cancer de mama

1. CANCER DE MAMA
Cajas Montenegro Carlos Michaell

2. INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente
en el sexo femenino y uno de los más comunes en el
mundo junto con el cáncer de pulmón y el cáncer de
colon. Constituye un problema de salud pública
mundial, fundamentalmente en los países
desarrollados.
Una de cada 8 o 10 mujeres lo padecerá a lo largo de su
vida, se ha conseguido una reducción en la mortalidad
mediante la detección oportuna, y la evolución en los
tratamientos y calidad de vida, aunque continúa siendo
la primera causa de muerte por cáncer en la mujer.

3. Un gran numero de neoplasis de la mama surgen en el interior
de los ductos debido a la transformación clonal de una célula
epitelial, infiltrando en una fase posterior los conductos

4. CLASIFICACIÓN
La clasificación histológica se basa en la anatomía de la glándula mamaria. Los carcinomas se clasifican
fundamentalmente en dos grupos: in situ e infiltrantes. Carcinomas in situ Los define el hecho de que las células
tumorales no sobrepasan la membrana basal, por lo que no invaden el estroma adyacente. Hay dos subtipos que
enumeramos a continuación.
• El carcinoma ductal in situ (CDIS) se origina en el epitelio ductal.
• No tiene capacidad de invasión ganglionar.
• En un tercio de los casos suele ser multicéntrico (varios focos tumorales en más de un cuadrante de la
mama) y multifocal (varios focos en un solo cuadrante) en un 20%.
• Se distinguen cinco tipos: comedo, cribiforme, micropapilar, papilar y sólido.
• El tiempo medio de evolución hacia un carcinoma infiltrante es de 6 a 10 años.
Carcinoma
ductal in situ
• El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) proviene del epitelio de la unión ducto-lobulillar.
• Al igual que el CDIS, no se disemina a los ganglios de la axila.
• No se considera una lesión premaligna, sino un marcador de riesgo en el desarrollo del cáncer de mama
• Habitualmente es multicéntrico y bilateral, a diferencia del CDIS en el que solo lo son un 3% de los casos.
• El tiempo medio de transformación en invasivo es de 10 a 15 años.
Carcinoma
lobulillar in situ

5. CARCINOMAS INFILTRANTES
Carcinoma ductal 70-
80% Suele tener
asociado CDIS. Su
forma de
presentación
habitual es una masa
palpable. Se
caracteriza por
invadir precozmente
los ganglios axilares,
pese a no alcanzar un
gran tamaño
Carcinoma lobulillar
infiltrante 5-10%. Se
origina en los
pequeños conductos
terminales. Tiende a
ser multifocal y
bilateral, metastatiza
con frecuencia en los
ganglios de la axila, y
se disemina por vía
sanguínea a las
leptomeninges,
peritoneo,tracto
gastrointestinal,
aparato ginecológico
y huesos.
Carcinoma medular
1-10%. Suelen tener
un gran tamaño y ser
de alto grado de
malignidad, su
pronóstico es más
favorable que el
carcinoma ductal
infiltrante en la
mayoría de los casos,
salvo el medular
atípico (mutación del
BCRA1).
Carcinoma tubular
(2%), su incidencia
aumenta al 10-20%
de los casos, infiltran
el estroma. Tiene un
buen pronóstico,
siendo infrecuente la
afectación ganglionar
y a distancia.
Carcinoma mucinoso
o coloide Representa
el 1-2% de los
carcinomas
infiltrantes y parece
ser más común en
mujeres ancianas.
Suelen ser lesiones
bien circunscritas de
crecimiento lento y
gran tamaño y, al
igual que los
tubulares, de buen
pronóstico.
Carcinoma
micropapilar Descrito
recientemente,
supone el 2% de los
casos. Es una entidad
de peor pronóstico
que invade con
frecuencia los
ganglios de la axila.

6. ETIOPATOGENIA
Es multifactorial, en dos terceras partes de los casos no se reconocen factores de
riesgo, aunque se identifican diversas alteraciones genéticas que dan lugar a células
somáticas malignas con un alto, se puede iniciarse por una serie de carcinógenos
químicos, ambientales y fisiológicos
Factores hormonales y reproductivos una menarquia temprana (antes de los 12 años), una menopausia tardía, la
nuliparidad, la edad tardía en el primer embarazo y la terapia hormonal sustitutiva.
Dieta y estilo de vida El sobrepeso en pacientes posmenopáusicas aumenta en 2-3 veces el riesgo de padecer
cáncer de mama, una dieta baja en grasas y un control adecuado del peso contribuyen a disminuir el riesgo de
recidiva en las mujeres que lo han padecido.
Edad y género Es un tumor 100 veces más frecuente en mujeres que en hombres (menos del 1% de los casos)
y su incidencia aumenta con la edad hasta los 50-60 años.
Historia familiar y personal Las pacientes que han padecido un cáncer de mama tienen un riesgo aumentado (2
a 6 veces). El 10% de las enfermas tienen antecedentes familiares, duplicándose el riesgo cuando una mujer
tiene un familiar de primer grado con esta enfermedad
Factores ambientales Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia y la adolescencia, son factores
de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama, siendo el período de latencia de 10 a 15años.
Factores genéticos: Los genes conocidos más importantes son BCRA1 y BCRA25 . Ambos son genes supresores de tumor
que se localizan en los cromosomas 17 y 13, respectivamente
.El gen BCRA1 tiene herencia
autosómica dominante y se
asocia a un mayor riesgo de
padecer cáncer de mama
(riesgo aumentado del 37 al
85%), cáncer de ovario (15 al
40%), cáncer de páncreas,
vesícula biliar, estómago, colon,
próstata y trompas. Los
portadores de mutaciones en el
gen BCRA2 tendrán aumentado
el riesgo de padecer cáncer de
ovario, páncreas, vesícula o vía
biliar, estómago, próstata y
faringe, además de cáncer de
mama. Los varones portadores
de BCRA2 tienen un riesgo del
6% de padecerlo

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación más
habitual es una masa
indolora que
descubre la paciente
(dos tercios de las
pacientes).
También pueden
referir dolor
secreción por el
pezón
masa dura fija o no
a planos profundos
con/sin retracción
de la piel
retracción del
complejo areola-
pezón
edema y eritema
cutáneo con
«piel de
naranja»
adenopatías
axilares o en
fosa
supraclavicular.
aumento de
tamaño de la
mama
eritema y calor
En las pacientes
con metástasis:
son disnea
dolor óseo
fracturas
patológicas
dolor abdominal neurológicos
hepatomegalia o
ictericia en la
exploración en el caso
de diseminación
hepática

8. Historia natural
Los órganos afectados con
más frecuencia son el
hueso, el pulmón y el
hígado y, con menor
frecuencia, la piel, el
cerebro, las meninges, el
peritoneo, las glándulas
suprarrenales, el aparato
digestivo y los órganos
genitales internos.
Algunos grupos
celulares
pueden
desplazarse por
el torrente
sanguíneo y
colonizar
órganos a
distancia.
Los tumores
situados en los
cuadrantes
internos pueden
invadir los
ganglios de la
mamaria interna,
asociándose su
invasión a la de
los axilares.
La
afectación
de los
ganglios
supraclavic
ulares se
produce a
partir de la
cadena
axilar.
Los ganglios
axilares son la
principal área
de drenaje,
especialmente
en los tumores
que se
localizan en el
CSE.
Paralelame
nte, al
invadir los
conductos
linfáticos,
puede
metastatiza
r en los
ganglios.
Si el tumor
no es
diagnostica
do en esta
etapa,
puede
afectar la
piel o la
pared
torácica.
En esta fase,
las células
tumorales
pueden invadir
los conductos
galactóforos y
los vasos
linfáticos y
sanguíneos del
estroma.
La neoplasia se
origina en el
epitelio
glandular
atravesando
posteriormente
la membrana
basal y el
estroma
subyacente.

9. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
• Ante una mujer con sospecha clínica de cáncer de mama
debemos realizar las siguientes pruebas diagnósticas .
Mamografía El cáncer de mama se presenta como una masa espiculada e irregular en el
90% de los casos, detectando lesiones de 1 cm. En un 60% de las pacientes se observan
microcalcificaciones agrupadas. Esta exploración no debe realizarse a mujeres menores de
35 años porque la densidad de la mama impide una evaluación adecuada.
Ecografía Es una técnica complementaria de la mamografía, muy útil en diferenciar las masas
sólidas de las quísticas y como guía para los procedimientos diagnósticos. Es superior a la
mamografía en el diagnóstico de tumores en mamas muy densas, como es el caso de las
mujeres jóvenes. No detecta tumores menores de 5 mm ni microcalcificaciones
Resonancia magnética: la mayoría de los carcinomas invasivos se realzan con gadolinio,
siendo su sensibilidad del 91%. Sin embargo, su especificidad es limitada debido al realce de
lesiones benignas. La resonancia magnética es muy útil en la detección de carcinomas
ocultos en pacientes con metástasis axilares, recidivas tras tratamiento conservador en la
mama y para valorar la respuesta a un tratamiento sistémico primario
Técnicas invasivas para el diagnóstico
histológico
Punción aspiración con aguja fina es de
gran utilidad en la evaluación de masas
sólidas y quísticas en la mama y en casos
de adenopatía axilar palpable, puede
determinarse el tipo histológico y el grado,
así como los RH, el Her2, el índice de
proliferación (Ki 67) y el p53. Tiene una
tasa de falsos negativos del 2 al 10%.
Biopsia con aguja gruesa Con esta técnica
se obtiene más tejido tumoral para su
estudio, tiene mayor especificidad, su
análisis nos informará sobre el subtipo
histológico, la sobreexpresión o no de los
RH y el Her2 y el grado de diferenciación.

10. FACTORES BIOLÓGICOS RECEPTORES HORMONALES
Her2 En el 10-15% de los carcinomas invasivos de mama está amplificado el oncogén cerbB2 (localizado en el cromosoma 17) o sobre expresado
el receptor HER-2/neu.
Otros La aneuploidía y el alto grado nuclear son factores de mal pronóstico.
Perfiles de expresión génica El desarrollo de microarrays de ADN c
Perou y Sorlie identificaron 5 subtipos principales: El subtipo A tiene mayor expresión de RE mientras que el B es menos
hormonosensible y por ello tiene peor pronóstico. El subtipo luminal B también incluye tumores HER2 positivo y RH positivos.
Basal. También conocido como triple negativo (RH-/HER2-), aunque estos conceptos no son totalmente equiparables. Los tumores
BRCA1 son en su mayoría basales y los BRCA2 luminales. Supone en torno al 15% del total de los pacientes con cáncer de mama.
HER2+/RE negativos. Se asocian con marcadores de mal pronóstico como alteraciones en genes de angiogénesis, proteolisis y con la
enzima topoisomerasa II_.
Normal. Son tumores con características similares a las del tejido mamario sano. En la actualidad, se dispone de varios perfiles de expresión
génica que han demostrado su utilidad para predecir la supervivencia y la sensibilidad del tumor a la quimioterapia (QT).

11. Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el tratamiento
local de elección en el cáncer
de mama. el cáncer de mama
es una enfermedad sistémica
ya en estadios precoces, por
lo que se realizará cirugía
conservadora siempre que sea
posible, debiendo recibir la
paciente posteriormente
radioterapia adyuvante.
Mastectomía radical
modificada
Incluye la mama y la fascia del
pectoral mayor. Otra técnica
es la ahorradora de piel que se
realiza en las pacientes que
desean ser reconstruidas,
pudiendo conservarse el
complejo areola-pezón en
pacientes seleccionados.
Está indicada en los siguientes
casos:
1. Tumores multicéntricos, es
decir, cuando hay afecto más
de un cuadrante.
2. Microcalcificaciones
sospechosas difusas.
3. Radioterapia previa
sobre la mama o pared
costal.
4. Lesión difusa que no
puede ser extirpada con
márgenes negativos y un
resultado cosmético
aceptable.
5. Márgenes positivos tras
repetidas resecciones.
6. Desproporción entre el
tamaño del tumor y la
mama.
7. Higiénica o de limpieza.
8. Esclerodermia o lupus
activos
Tumorectomía o
cuadrantectomía
Es la técnica más empleada en la
actualidad. Está contraindicada de forma
relativa en:
1. Pacientes con tumores de 5 cm o mayores.
2. Mujeres de 35 años o
menos o premenopáusicas
con mutaciones BRCA 1 y 2
debido a que tienen mayor
riesgo de (también tienen
más riesgo de cáncer de
mama contralateral).
3. Gestacion
Consiste en la resección del
tumor con márgenes
microscópicos
negativos: a) en los
carcinomas infiltrantes,
«no tumor
en la tinta» (no ink on
tumor)19,20; b) en los
carcinomas in
situ, los márgenes deben
ser de 2 mm,
El abordaje terapéutico del
cáncer de mama, controvertido
con frecuencia, se basa en la
cirugía, radioterapia, QT,
hormonoterapia y terapias
biológicas

12. • .
ABORDAJE DE LA AXILA
linfadenectomía
Cuando hay ganglios afectos, se realizará la linfadenectomía con el objetivo de informar sobre el pronóstico de la enfermedad más que de controlar localmente la
enfermedad, pues cuando hay metástasis ganglionares existe una alta probabilidad de diseminación a distancia. Debe incluir los niveles I y II y se extraerán al menos 10
ganglios para considerar adecuado el vaciamiento axilar. La técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es el procedimiento de elección para la
estadificación axilar del cáncer de mama, y permite seleccionar un subgrupo de pacientes en los que la linfadenectomía axilar no aporta ningún beneficio. Consiste en
extirpar el primer ganglio de drenaje axilar y se continuará de linfadenectomía en el caso de estar infiltrado por el tumor. Se identifica inyectando un radiotrazador
alrededor del tumor, pudiendo utilizarse la técnica mixta que asocia un colorante vital al radiotrazador. Este migra a la axila y se detecta con una gammacámara. Está
indicada en:
a) carcinomas infiltrantes T1, T2 y
T3, siempre que la axila sea clínica,
ecográfica y patológicamente
negativa (si procede, ya sea
citológica o histológicamente)
b) carcinoma intraductal con indicación
de mastectomía, o alto riesgo para
microinfiltración o infiltración en caso
de que el tumor tenga un diámetro de 3
cm o mayor, sea palpable, tenga un alto
grado histológico o comedonecrosis.
Se realizará con la técnica del
ganglio centinela o con una

13. RADIOTERAPIA
Es una terapia básica en el tratamiento del cáncer de mama tanto en estadios precoces como
en enfermedad metastásica. Puede tener finalidad adyuvante (complementaria a cirugía)
Enfermedad
Localizada
Carcinoma in situ
Un ensayo demostró que la cirugía conservadora
seguida de radioterapia de la mama es una terapia
aceptable para el tratamiento del CDIS. Márgenes
entre 1 y 10 mm se consideran adecuados, pero
parece que los márgenes menores de 1 mm han
demostrado tener un grado de recurrencia local no
aceptable, aun con radioterapia, aconsejando
rescisión
Carcinoma infiltrante
precoz
Habitualmente, se emplea después de realizarse una
cirugía conservadora. También puede indicarse en
pacientes que han sufrido una mastectomía. El
objetivo principal de la radioterapia adyuvante es
erradicar la enfermedad residual La radioterapia como
parte del tratamiento conservador consiste en radiar a
toda la mama tras la operación con dosis de 45 Gy a
50 Gy, en fracciones diarias de 1.8 Gy a 2.0 Gy durante
un período de 5 semanas. Después del tratamiento
sobre la mama se suele administrar una
sobredosificación en el lecho del tumor
Enfermedad en
estudios avanzados
La radioterapia tiene un papel muy importante en la paliación de las metástasis sintomáticas
localizadas. Debe valorarse su indicación en pacientes tras la exéresis de recidivas
locorregionales, metástasis óseas dolorosas, síndrome de compresión medular, metástasis
irresecable o inoperable del sistema nervioso central, obstrucción bronquial y lesiones de la
pared torácica o lesiones exofíticas o dolorosas

14. Tratamiento hormonal del cáncer de
mama
El subtipo tumoral más frecuente es el luminal, es decir, tumores con RH
positivos y sin sobreexpresión del Her2
Hormonoterapi
a adyuvante
El tratamiento hormonal adyuvante es uno
de los pilares fundamentales del abordaje
de las pacientes con expresión de RE o
RP26. Si la paciente debe recibir QT, la
hormonoterapia comenzará una vez finalice
aquella. Pacientas con sobreexprecion se
puede usar junto a trastuzumab.
Pacientes
Premenopáusicas
Tamoxifeno (20 mg diarios) es el fármaco estándar en estas enfermas. Es un
antiestrógeno no esteroideo que modula selectivamente los RE (SERM). Ejerce su
actividad por competitividad, inhibiendo la unión del estrógeno al receptor.
Además de su efecto antineoplásico, tiene efectos beneficiosos en hígado y hueso
La duración recomendada del tratamiento es de 5 años, observándose una
reducción del riesgo de recidiva entre un 30% y un 50% hasta 9 años después de la
cirugía, riesgo de cáncer contralateral lo reduce en un 50%. pacientes
premenopáusicas de alto riesgo y en las que no queden amenorreicas tras la QT es
la adición de análogos LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone) a
tamoxifeno. Estos fármacos inhiben la secreción hipofisaria de LH y FSH,
provocando una pablación ovárica reversible.
Pacientes
posmenopáusicas
En la mujer posmenopáusica se
producen los estrógenos en la
periferia, fundamentalmente en la
glándula suprarrenal y en el tejido
adiposo Los IA bloquean esta enzima
disminuyendo los niveles circulantes
de estrógenos mecanismo de acción,
se clasifican en dos grupos:
Esteroides: Se unen de
manera irreversible a la
aromatasa (exemestano)
No esteroides: Cuya unión
es potencialmente
reversible (anastrozol y
letrozol).
Respecto a sus efectos secundarios, hay que destacar el aumento de osteoporosis La duración del tratamiento con IA debe ser
de 5 años, debiendo considerar el cambio (switch) a IA en aquellas pacientes en tratamiento con tamoxifeno tras 2-3 años

15. Hormonoterapia
en enfermedad
avanzada
Es el tratamiento a
considerar en primera línea
en pacientes con subtipo
luminal, excepto en aquellas
enfermas con una crisis
visceral
Pacientes
Posmenopáusicas
Los IA son los fármacos de elección de primera línea en base a
su mayor eficacia medida en términos de respuesta, tiempo a
la progresión y supervivencia global. En segunda y tercera
línea, las alternativas son fulvestrant en altas dosis
(antiestrógeno puro SERD o downregulator selectivo del RE sin
efecto agonista)34 y la combinación de exemestano con un
inhibidor de la vía mTOR-everolimus. la combinación de
fulvestrant con anastrozol en primera línea ha mostrado
ventaja en la supervivencia libre de progresión. palbociclib
(inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina 4/6)
administrado con letrozol ha conseguido mejorar la tasa de SLP
en comparación con letrozol solo en primera línea. En segunda
linia palbociclib combinado con fulvestrant mejora la SLP en
comparación con fulvestrant en monoterapia
Pacientes
premenopáusicas
El tratamiento de primera línea es la
combinación de tamoxifeno y la ablación
ovárica con análogos LHRH. En líneas
sucesivas, se valorará la combinación de
ablación ovárica con IA o fulvestrant con o sin
palbociclib

16. Quimioterapia
La QT es uno de los pilares del tratamiento sistémico del cáncer de mama
junto a la hormonoterapia
Quimioterapia
adyuvante
En la enfermedad precoz, la QT
adyuvante reduce
significativamente el riesgo anual
de muerte y de recidiva. En
pacientes con sobreexpresión de
Her2 y en el subtipo triple
negativo, independientemente de
si tienen o no afectación
ganglionar, siempre
consideraremos la QT adyuvante
debido al alto riesgo de recidiva.
La QT adyuvante debe iniciarse en
las 3-4 semanas siguientes a la
cirugía y su duración óptima es de
4 a 6 meses.
En base a los ensayos clínicos y los
metaanálisis sabemos que:
Es superior la poliquimioterapia.
No se debe reducir la dosis.
. Hay beneficio tanto si los ganglios están afectos como si
no, aunque es mayor cuantos más ganglios están afectados.
En mujeres jóvenes, en especial menores de 50 años, y
RH negativos es mayor el beneficio de la QT adyuvante.
La edad no debe ser el criterio que lleve a no
administrarla en pacientes mayores.
. La primera generación de QT está representada por el
esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexate y 5-fluorouracilo),
la segunda por la asociación de una antraciclina y la tercera
por la llegada de los taxanos (paclitaxel y docetaxel). El
tratamiento estándar actual es un esquema que contenga
antraciclinas y taxanos, ya sea en combinación o administrados
secuencialmente.
Los efectos secundarios de la QT son muy numerosos. A corto plazo, hay que destacar la alopecia, las náuseas y los vómitos, la neutropenia y
la mucositis.
La cardiotoxicidad de las antraciclinas (dosis acumulativa para adriamicina de 450 mg/m2 y para epirrubicina de 1.000 mg/m2) limita su
administración en enfermas mayores de 65 años, con hipertensión arterial (HTA), cardiopatía y/o radioterapia torácica previa. En estas
pacientes, se considerará la administración de otros esquemas como el TC (docetaxel y ciclofosfamida) y antraciclinas liposomales41. En
pacientes triple negativas, además del esquema estándar con taxanos y antraciclinas, ha de considerarse la inclusión de un platino.

17. • Situaciones especiales. En pacientes jóvenes (menores de 40 años) debe considerarse la preservación ovárica previa al inicio
de la QT y la valoración en una unidad de consejo genético, en especial en las menores de 35 años
Enfermedad Her2
positiva
Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido frente al
dominio extracelular del receptor HER2
Infrarregulación de expresión de HER2 en la superficie celular
Bloqueo parcial de la activación de los heterodímeros HER2/HER3
Sensibilización de las células tumorales frente al factor de necrosis tumoral
inhibición de angiogénesis
Papel en la respuesta inmune vía células natural killer
Sensibilización de las células neoplásicas a la QT.
. Los esquemas más utilizados son los secuenciales con antraciclinas y trastuzumab concomitante a los taxanos o TCH (docetaxel-
carboplatino y trastuzumab)41. La duración del tratamiento es de un año y debe monitorizarse la cardiotoxicidad cada 3 meses con un
ecocardiograma
. En neoadyuvancia debe realizarse un doble bloqueo anti Her2 con trastuzumab y pertuzumab asociados a docetaxel
. Pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante dirigido específicamente contra el dominio de dimerización
extracelular (subdominio II) de la proteína receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2)

18. • Quimioterapia en la enfermedad metastásica
El cáncer de mama metastásico se considera una enfermedad incurable, aunque en ciertos subtipos (Her2 positivo y luminal A) se
podría hablar de enfermedad crónica gracias al aumentoen supervivencia global que han conseguido las nuevas
• Terapias
La QT siempre está indicada en las enfermas con
subtipo triple negativo y en las luminales en las que se
han agotado las opciones de hormonoterapia o se
necesita una respuesta rápida (crisis visceral). Las guías
de consenso recomiendan monoterapia secuencial
hasta la progresión de la enfermedad o la intolerancia
por toxicidad
En las enfermas que no hayan recibido antraciclinas y
taxanos en adyuvancia, esta será la primera opción
opciones terapéuticas en primera línea en las pacientes
tratadas en adyuvancia con antraciclinas y taxanos son
citostáticos como vinorelbina, capecitabina, nab-
paclitaxel y la combinación de paclitaxel con el
antiangiogénico bevacizumab. En el subtipo triple
negativo, como primera opción, se deben considerar
las sales de platino, ya sea en monoterapia o en
combinación con otros fármacos. En líneas posteriores
también se dispone de eribulina, gemcitabina y las
antraciclinas liposomales

19. Enfermedad Her2 positiva
El doble bloqueo con trastuzumab y pertuzumab junto a docetaxel es el tratamiento de primera
línea estándar en este subgrupo de enfermas segunda línea, T-DM1, un conjugado anticuerpo-
fármaco, compuesto por el anticuerpo anti-HER2 trastuzumab, y por el agente citotóxico
antimicrotúbulos, DM1, es el tratamiento estándar. En tercera línea y sucesivas, se considerará la
combinación de capecitabina y lapatinib (pequeña molécula con actividad tirosinquinasa que
inhibe de forma dual el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR/HER1) y el HER2),
trastuzumab y lapatinib, o trastuzumab con otros citostáticos. posmenopáusicas con RH positivos
y enfermedad de bajo riesgo, la combinación de un anti-Her2 (trastuzumab o lapatinib) y un
inhibidor de la aromatasa

20. Tratamiento de las metástasis en el
sistema nervioso central
En el 10% de las enfermas con cáncer de mama
diseminado se diagnostican metástasis cerebrales.
Esto ocurre habitualmente en fases avanzadas de la
enfermedad y se asocia a enfermedad metastásica en
otros órganos. El tratamiento habitual es la
radioterapia holocraneal, reservándose la cirugía o
radiocirugía en casos muy seleccionados gometástasis
(3 o menos metástasis) y enfermedad sistémica
controlada.
Tratamiento de las metástasis óseas
Los bifosfonatos (pamidronato y ácido zoledrónico)
han demostrado retrasar las complicaciones de las
metástasis óseas del cáncer de mama (dolor,
hipercalcemia y fracturas patológicas), por lo que
deben asociarse a las terapias sistémicas específicas.
Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano
inhibidor del ligando RANK que comparado con ácido
zoledrónico es más eficaz en la reducción del número
de eventos relacionados con el esqueleto,