CANCER DE TIROIDES

1. 904 Medicine. 2008;10(14):904-13
ACTUALIZACIÓN
Introducción
El carcinoma de tiroides (CT) es la neoplasia endocrina más
frecuente, aunque representa menos del 1% aproximada-
mente de todas las neoplasias malignas. Su incidencia varía
ampliamente a nivel mundial (por falta de registros adecua-
dos, distinto nivel asistencial y medios de detección, diversos
factores etiopatogénicos: genéticos y ambientales) entre 0,8-
5,0 para varones y 1,9-19,4 para mujeres por cada 100.000
habitantes1
. El aumento de la incidencia referido en las tres
últimas décadas en Europa y EE.UU. de 3,6 a 8,7 por
100.000 habitantes es significativo y debido fundamental-
mente a pequeños carcinomas papilares detectados por eco-
PUNTOS CLAVE
Incidencia. El carcinoma de tiroides representa el
1% de los tumores malignos y el tumor más
frecuente del sistema endocrino • Su incidencia ha
aumentado 2,4 veces últimamente sin repercusión
sobre la mortalidad.
Etiopatogenia. La irradiación externa, la
yododeficiencia y algunos oncogenes son los
únicos factores etiopatogénicos reconocidos.
Clasificación. La actualmente vigente es la de la
Organización Mundial de la Salud, de 2004 • La
mayoría de los carcinomas de tiroides proceden del
epitelio folicular (papilar el 85% y folicular el 15% en
el carcinoma diferenciado de tiroides) y tienen buen
pronóstico; el anaplásico es el más agresivo, y el
carcinoma medular procedente de las células C
(parafoliculares) posee una situación intermedia.
Presentación clínica. En la mayoría de los casos
aparece como nódulo cervical asintomático o
adenopatía, ocasionalmente con síntomas
compresivos de estructuras vecinas, raramente
como metástasis a distancia.
Diagnóstico. Es exclusivamente histológico • La
punción-aspiración con aguja fina y la
ultrasonografía son las herramientas más coste-
efectivas para el diagnóstico prequirúrgico (no del
carcinoma folicular) y el seguimiento del carcinoma
de tiroides • Los factores pronósticos adversos
son: estadio avanzado, extensión, tamaño, edad al
diagnóstico, histología y sexo.
Tratamiento. En el caso del carcinoma diferenciado
de tiroides consiste en: cirugía, ablación con 131
I,
supresión de tirotropina y seguimiento de por vida;
en el del carcinoma medular de tiroides: cirugía y
levotiroxina, no 131
I • El tipo de cirugía, la indicación
de ablación con 131
I, la dosis de 131
I, el nivel de
supresión de la tirotropina con levotiroxina y la
periodicidad del seguimiento dependen de las
características del paciente, del tumor y de la
experiencia del cirujano.
La tiroglobulina (estimulada) es el marcador tumoral
específico de recurrencia o persistencia en el
carcinoma diferenciado de tiroides, sólo en los
casos con tiroidectomía total completada con 131
I y
anticuerpos antitiroglobulina negativos • La
calcitonina y el antígeno carcinoembrionario son los
marcadores para el carcinoma medular de tiroides.
Carcinoma
de tiroides.
Clasificación.
Manifestaciones
clínicas.
Diagnóstico.
Actitudes
terapéuticas.TSHrh
y tiroglobulina
sérica en el manejo
del carcinoma
diferenciado
tiroideo
D. Rigopoulou, I. Gómez Lobo, S. Guadalix Iglesias
y M. Calatayud Gutiérrez
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Universidad Complutense. Madrid. España.
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2. grafía de alta resolución (US). La mitad de ellos es menor de
1 cm y el 90% menor de 2 cm y tienen buen pronóstico, per-
maneciendo la tasa de mortalidad igual, e incluso decrecien-
do (0,5 por 100.000 habitantes)2,3
. El curso muy lento e in-
dolente en la mayoría de los casos (supervivencia superior al
90% a los 10 años de seguimiento)4,5
y el poder metastati-
zante hasta 20-40 años postratamiento inicial6
condicionan la
inconsistencia de resultados de innumerables estudios debi-
do a series inhomogéneas y a la “corta” duración del segui-
miento7,8
. Por otro lado hay que destacar que aunque el peor
pronóstico se reserva para los pacientes en estadios avanza-
dos de la enfermedad (alto riesgo), a pesar de tratamiento ri-
guroso, dos tercios de las muertes observadas pertenecen a
los de curso “indolente” (bajo riesgo) porque estos represen-
tan el mayor número, casi el 80% de los CT3,9
. Para estos tu-
mores se aconseja hoy, tanto por la sociedad Europea (ETA)10
como por la Americana (ATA)11
, un tratamiento/seguimien-
to menos agresivo12
, como se expone a continuación.
Clasificación
La clasificación del CT que se sigue actualmente es la de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de 200413
. Con-
templa básicamente los cuatro grupos mayoritarios de carci-
nomas: papilar, folicular, indiferenciado (anaplásico) y me-
dular; está basada en criterios morfológicos y características
clínicas ya que además los avances en los estudios molecula-
res han mostrado la afectación de distintos genes en los cua-
tro grupos con escaso solapamiento. Una novedad en esta
clasificación es la eliminación del carcinoma oncocítico (de
células de Hürthle) como entidad, considerándolo dentro
de las variantes del carcinoma folicular.
Carcinoma papilar
Es un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de dife-
renciación folicular y características nucleares distintivas. In-
munohistoquímicamente sus células son positivas para tiro-
globulina (Tg) y el factor tiroideo de transcripción (TTF-1)14
.
Es la neoplasia tiroidea más frecuente, con una incidencia
mayor en el sexo femenino15
(4:1). Se caracteriza por ser una
neoplasia de baja malignidad, con una supervivencia superior
al 98% a los 5 años de seguimiento5
. Se descubre general-
mente por un nódulo palpable o una adenopatía cervical. La
punción-aspiración con aguja fina (PAAF) desempeña un pa-
pel fundamental en su diagnóstico prequirúrgico y de metás-
tasis cervicales. Metastatiza usualmente por vía linfática,
pero también puede producir metástasis hematógenas en ór-
ganos distantes.
Además de la forma clásica, se conocen las siguientes va-
riantes histológicas: patrón folicular, macro folicular, onco-
cítica, de células claras, esclerosante y difusa, de células altas,
columnar, sólida, cribriforme, con estroma fascitis-like, con
componente insular focal, con carcinoma escamoso o mucoepi-
dermoide, con carcinoma fusiforme o de células gigantes,
con carcinoma papilar-medular combinado y microcarcino-
ma papilar, de las que las variantes difusa esclerosante, célu-
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIÓN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNÓSTICO. ACTITUDES TERAPÉUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SÉRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
Medicine. 2008;10(14):904-13 905
las columnares y de células altas (el 5-10% de los casos) sue-
len tener un comportamiento clínico más agresivo16
. La pre-
sencia de metástasis en ganglios se relaciona con recurren-
cia17
sin afectar la mortalidad en pacientes menores de 45
años, mientras que a partir de los 45 años la afectación gan-
glionar se asocia a mayor recurrencia y mortalidad. El mi-
crocarcinoma papilar, definido como un tumor que mide 1
cm o menos de diámetro, es la forma más común y su inci-
dencia ha aumentado sensiblemente en las últimas tres déca-
das en Europa y EE.UU., detectado fundamentalmente por
US2,3
, y su pronóstico es particularmente bueno2
, siendo ra-
ros los casos con comportamiento agresivo y características
inmunohistoquímicas diferentes18,19
. Estudios realizados en
autopsias mostraron una incidencia del 5-35%, siendo en Es-
paña del 22%20
, con una supervivencia indistinguible de la de
la población normal.
Las alteraciones genéticas más frecuentes del carcinoma
papilar son el reordenamiento RET/PTC y de TRK, muta-
ciones de RAS y mutaciones de BRAF. Se ha descrito la aso-
ciación del RET/PTC3 con las variantes sólida y de células
claras, y el antecedente de radiación21,22
. La poliposis adeno-
matosa familiar, los síndromes de Cowden y de carcinoma
papilar familiar y el complejo de Carney se consideran con-
diciones de susceptibilidad genética. Asimismo, aproximada-
mente el 5% de pacientes con carcinoma papilar suelen te-
ner al menos un familiar de primer grado afecto23
.
Carcinoma folicular
Es un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de di-
ferenciación celular folicular y carencia de los rasgos nuclea-
res diagnósticos de carcinoma papilar. Inmunohistoquímica-
mente sus células son Tg y TTF-1 positivas24
. Su incidencia
es del 10 al 15% de los tumores malignos clínicamente evi-
dentes. La incidencia es más elevada en áreas geográficas de-
ficitarias de yodo25
. Aparece más frecuentemente en mujeres
que en varones y usualmente en personas mayores, en la
quinta década, y son raros en niños. Además de la forma clá-
sica se consideran dos variantes histopatológicas: carcinoma
folicular oncocítico o de células de Hürthle, y carcinoma fo-
licular de células claras. Desde el punto de vista pronóstico
se distinguen dos categorías: el carcinoma folicular mínima-
mente invasivo y el carcinoma folicular extensamente invasi-
vo. Clínicamente se presentan como una tumoración que ge-
neralmente es de mayor tamaño que la de un carcinoma
papilar y metastatizan mayormente por vía hematógena. La
variante oncocítica, sin embargo, tiene una mayor propen-
sión a producir metástasis en los ganglios cervicales, a causar
la muerte por invasión de órganos vecinos, así como a pro-
ducir más frecuentemente metástasis (el 33 frente al 22%)
que los carcinomas foliculares convencionales. La PAAF no
es útil para su diagnóstico y tampoco la biopsia intraopera-
toria, dado que no distingue invasión vascular y/o capsular
que lo confirme.
Se han descrito alteraciones genéticas somáticas (dese-
quilibrio cromosómico, reordenamiento PPAR␥, mutacio-
nes RAS, TP53PTEN, ␤-catenina y variantes del mtADN).
Desde el punto de vista pronóstico, los carcinomas folicula-
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3. res mínimamente invasivos tienen una mortalidad a largo
plazo muy baja (3-5%), y las curvas de supervivencia se apro-
ximan a las de la población general. Los carcinomas folicula-
res extensamente invasivos tienen una morbimortalidad a
largo plazo de aproximadamente el 50%, y en algunos de
ellos existen antecedentes de cirugía conservadora varias dé-
cadas antes por carcinoma folicular microinvasivo.
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Es un tumor altamente maligno que histológicamente apare-
ce constituido total o parcialmente por células indiferenciadas
que exhiben inmunohistoquímicamente o ultraestructural-
mente características indicativas de diferenciación epitelial.
Se supone que se producen por desdiferenciación de carci-
nomas mejor diferenciados y es de suma importancia su de-
tección precoz26
.
Se presenta en personas mayores, en general de más de
60 años, y es más frecuente en el sexo femenino (1,5:1). Tie-
ne una incidencia baja, de menos del 5% de los tumores ma-
lignos de tiroides, pero presenta una mortalidad elevadísima,
del 90-100%, con un índice de supervivencia de 3-6 meses
tras el diagnóstico. Clínicamente casi siempre debuta como
una tumoración en el cuello, de rápido crecimiento, que pro-
voca síntomas locales por compresión e invasión de estruc-
turas vecinas (ronquera, disfagia, parálisis de cuerdas vocales,
disnea y dolor). Casi la mitad de los pacientes presenta ya
metástasis en el momento del diagnóstico, en pulmón, hue-
so o cerebro. Se caracteriza por presentar alteraciones cro-
mosómicas complejas, siendo lo más frecuente la fuerte aso-
ciación del carcinoma indiferenciado con mutaciones del
TP53. El tratamiento del carcinoma anaplásico casi siempre
es paliativo. Parece que el tratamiento combinado de radio-
terapia junto con doxorrubicina ha conseguido controlar
localmente la enfermedad en un porcentaje limitado de
pacientes.
Carcinoma medular
Es un tumor neuroendocrino maligno que muestra diferen-
ciación de las células parafoliculares o células C y proceden
del último arco branquial. El carcinoma medular de tiroides
(CMT) se origina por una mutación en el protooncogén
RET, localizado en el cromosoma 10q11.2. RET es un re-
ceptor de membrana con actividad tirosinquinasa. El CMT
se asocia a determinados síndromes de neoplasia endocrina
múltiple (MEN 2A y MEN 2B). Se han encontrado muta-
ciones en la línea germinal en este oncogén en todos los pa-
cientes con CMT familiar, MEN 2A y MEN 2B. En más del
97% de los pacientes con MEN 2A (CMT, feocromocito-
ma, hiperparatiroidismo) las mutaciones están en los codo-
nes 609, 611, 618, 620 y 630 en los exones 10 y 11. Todas
implican sustitución de otros aminoácidos por cisteína. En
el CMT familiar se encuentran mutaciones similares. En el
MEN 2B (CMT, feocromocitoma, ganglioneuromatosis
múltiple y deformidad esquelética) la mutación presente en
la práctica totalidad de los casos implica la sustitución de
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
906 Medicine. 2008;10(14):904-13
treonina por metionina en el codón 918, exón 16. Por otra
parte, mutaciones somáticas en el RET están presentes en
más de la mitad de los pacientes con CMT esporádico y
se encuentran casi siempre en el codón 918. Las mutaciones
en este codón parecen asociarse a un peor pronóstico27
. Las
células neoplásicas son inmunorreactivas para calcitonina en
la mayoría de los casos. Comprende el 5-10% de las neo-
plasias tiroideas. El CMT se localiza típicamente en el ter-
cio medio de los lóbulos, que es donde normalmente son
más abundantes las células C. Además de la calcitonina, las
células neoplásicas secretan otras hormonas polipeptídicas
(antígeno carcinoembrionario [CEA], enolasa neuroespecí-
fica, histamina, péptido relacionado con la calcitonina, pép-
tido relacionado con la gastrina, hormona adrenocortico-
tropa [ACTH], factor liberador de corticotropina [CRF],
somatostatina, serotonina y polipéptido intestinal vasoacti-
vo [VIP]27
).
Son esporádicos en el 80% de los casos. El resto son fa-
miliares y aparecen en el contexto de un MEN 2A o 2B
(aproximadamente en el 10-20% de los casos) y se heredan
con carácter autosómico dominante, o de un CMT familiar
no MEN. Los CMT esporádicos y familiares no MEN afec-
tan a adultos con una incidencia máxima en la quinta o sexta
décadas y ligeramente superior en mujeres, en tanto que los
casos asociados a MEN 2A aparecen en personas más jóve-
nes y los asociados a MEN 2B en niños. En los CMT fami-
liares se encuentra una hiperplasia multicéntrica de células C
en el parénquima tiroideo adyacente al tumor, lo que debe
hacer sospechar que se trata de un caso familiar ya que no
suele encontrarse en los casos esporádicos y son más fre-
cuentes los nódulos múltiples. Clínicamente los carcinomas
esporádicos se manifiestan usualmente como una tumora-
ción que a veces provoca síntomas compresivos. En algunos
casos las manifestaciones iniciales se deben a la secreción de
hormonas peptídicas (diarrea por secreción de VIP). Virtual-
mente todos los pacientes con CMT producen calcitonina. A
pesar de las elevadas concentraciones de calcitonina no existe hiper-
calcemia. Hasta un 50% de los pacientes presenta metástasis
linfáticas y hasta el 15% metástasis a distancia en el momen-
to del diagnóstico. Los CMT familiares no MEN son neo-
plasias de crecimiento algo más lento; los casos esporádicos
y los asociados a MEN 2A presentan una agresividad inter-
media y los asociados a MEN 2B presentan peor pronóstico.
La secreción de calcitonina por las células del CMT se in-
crementa marcadamente tras la infusión de calcio y/o penta-
gastrina. Este procedimiento se ha utilizado para el estudio
de familiares con CMT para establecer el diagnóstico. El es-
tudio genético ha desplazado a la prueba de pentagastrina,
dado que la sensibilidad y especificidad son mayores en los
casos de MEN o familiares, pero sigue vigente en los casos
en que no es posible el estudio genético e incluso comple-
mentario en casos aislados. Con respecto al tratamiento del
CMT (aunque fuera del alcance de esta actualización), el he-
cho de que al menos un 20% de las formas de CMT se pre-
sente como síndromes hereditarios (CMT familiar, MEN
2A y MEN 2B)28
hace necesario el estudio genético del pa-
ciente y sus familiares, así como la detección de la coexisten-
cia de hiperparatiroidismo y/o de feocromocitoma preopera-
toriamente aun en las formas aparentemente esporádicas.
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4. Por otra parte, al tratarse de síndromes de herencia autosó-
mica dominante, habrá que considerar no sólo el tratamien-
to del paciente, sino también el de sus familiares. El trata-
miento de elección es la cirugía: tiroidectomía total (TET)
con linfadenectomía28
seguido de tratamiento sustitutivo con
levotiroxina (LT4). No está indicado el radioyodo (131
I), ni
rastreos con 131
I, ni tratamiento supresor. La radioterapia po-
dría estar indicada en pacientes con cirugía incompleta con
extensión extratiroidea y linfática. En caso de enfermedad
metastásica estaría indicada la radioterapia y la quimioterapia
con dacarbazina o combinaciones que incluyan este fármaco;
también pueden ser útiles los análogos de la somatostatina
para el control de las manifestaciones gastrointestinales y los
bifosfonatos en el tratamiento de las metástasis óseas (hiper-
calcemia).
Si se demuestra enfermedad a nivel locorregional se debe
realizar tratamiento quirúrgico y puede ser necesaria la ra-
dioterapia postoperatoria o como primera opción en lesiones
irresecables. En el caso de metástasis a distancia sintomáticas
se deben considerar diferentes tratamientos locales (resec-
ciones paliativas, ablación mediante radiofrecuencia u otras
técnicas, o radioterapia). Si estas lesiones fuesen asintomáti-
cas se puede mantener una actitud expectante y considerar
tratamientos locales, especialmente si la enfermedad es pro-
gresiva. El hiperparatiroidismo primario, en caso de coexis-
tir, debe tratarse en el mismo acto quirúrgico, mientras que
la cirugía del feocromocitoma debe realizarse previamente a
la preparación especializada del paciente.
En familiares portadores de las diferentes formas de mu-
tación del protooncogén RET se debe realizar TET profilác-
tica. En el caso de portadores de la mutación para MEN 2B
la tiroidectomía se debe realizar durante el primer año de
vida, y en los portadores de la mayoría de mutaciones para
MEN 2A y CMT familiar la tiroidectomía se realizará a la edad
de 5 años. En todos los casos de mutaciones para MEN 2B
se debe completar la cirugía con disección bilateral del com-
partimento cervical central.
El seguimiento del CMT se inicia a los 3-6 meses de la
cirugía con determinaciones basales de calcitonina y CEA.
Niveles de calcitonina y CEA elevados a los 3-6 meses tras
la cirugía son indicativos de enfermedad residual y un mar-
cador de mal pronóstico28
. En este caso se deben realizar
técnicas de imagen para la localización de la lesión: ecogra-
fía cervical, tomografía computarizada (TC) torácica y ab-
dominal, gammagrafía ósea, octreoscan (111
Indi). Se debe re-
alizar despistaje anual para feocromocitoma en los casos de
MEN 2A y 2B (catecolaminas en orina 24 h), e incluso en
esporádicos, y para hiperparatiroidismo en los de MEN 2A.
Otros carcinomas tiroideos
La clasificación incluye, además, los siguientes carcinomas
tiroideos que son muy infrecuentes: carcinoma epidermoide,
carcinoma mucoepidermoide, carcinoma mucoepidermoide
esclerosante con eosinofilia, carcinoma mucinoso, carcinoma
mixto de células medulares y foliculares, tumor de células fu-
siformes con diferenciación parecida al timo (thymus-like) y
carcinoma mostrando diferenciación thymus-like13
.
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIÓN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNÓSTICO. ACTITUDES TERAPÉUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SÉRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
Medicine. 2008;10(14):904-13 907
Linfoma tiroideo
La mayoría son de células B y con frecuencia se consideran
linfomas MALT (tejido linfoide asociado a mucosas). El
riesgo de desarrollarlos es unas 60 veces mayor en pacientes
con tiroiditis de Hashimoto. Aparecen con mucha más fre-
cuencia en mujeres. La diferenciación por PAAF entre lin-
foma y tiroiditis de Hashimoto puede ser de gran dificultad.
Los linfomas MALT pueden requerir inmunohistoquímica
para su diagnóstico y en ocasiones es necesaria la realización
de biopsia29
. El tratamiento de elección consiste en quimio-
terapia combinada (por ejemplo, la triple terapia CHOP
más rituximab) seguida de radioterapia del lecho tiroideo29
.
La cirugía no parece procurar beneficios en este tipo de
tumores.
Metástasis de otros carcinomas en el tiroides
Los melanomas, los carcinomas de mama, pulmón, gástrico,
pancreático, renal, colon, los linfomas y los tumores de ca-
beza y cuello pueden presentar metástasis en la glándula
tiroidea.
Manifestaciones clínicas
La mayoría se descubren incidentalmente por el paciente o
por un facultativo como una tumoración en el cuello, o por
un hallazgo fortuito en una prueba complementaria. Un nó-
dulo tiroideo es altamente sospechoso de malignidad si es de
consistencia dura, tamaño mayor de 4 cm, adherido a estruc-
turas vecinas, de rápido crecimiento, con signos compresivos
de estructuras vecinas (disfonía, dificultad para deglución),
historia familiar de cáncer tiroideo o de radiación previa y
adenopatías locorregionales. Generalmente no cursan con
síntomas de disfunción tiroidea. Ocasionalmente debutan
con nódulos metastásicos cervicales o síntomas pulmonares
por metástasis o con fractura ósea patológica. El CMT pue-
de presentarse como un nódulo tiroideo, como metástasis o
como manifestaciones sistémicas por la cosecreción de calci-
tonina y otros péptidos (diarrea, flushing) y más raramente
por producción ectópica de ACTH.
Diagnóstico
Se basa en la historia clínica, exploración física y datos com-
plementarios.
Pruebas de laboratorio
La determinación de tirotropina (TSH) sérica, tiroxina libre
(T4L), triyodotironina libre (T3L) y los anticuerpos antipe-
roxidasa ofrecen escaso valor al diagnóstico diferencial de los
nódulos tiroideos. La Tg sérica no tiene valor en el diagnós-
tico ya que sus niveles se correlacionan con el tamaño y no
con la naturaleza del nódulo30
. Con respecto a la calcitonina,
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5. los valores elevados son casi sinónimos de CMT31
. A la luz
de varios estudios prospectivos de nódulos tiroideos, última-
mente se recomienda medir la calcitonina sérica en la evaluación
diagnóstica inicial de los nódulos tiroideos31
.
Ecografía cervical de alta resolución
Es la técnica de imagen más exacta para el diagnóstico de nó-
dulos tiroideos y es el procedimiento obligatorio al descubrir
un nódulo por palpación. Sirve para identificar las caracte-
rísticas y el tamaño del nódulo dominante y de otros nódu-
los no palpables, así como de guía para realizar citología por
PAAF. Además identifica ganglios linfáticos cervicales sospe-
chosos, aunque apenas midan unos milímetros de diámetro.
Los aspectos ecográficos que indican nódulos tiroideos ma-
lignos son: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, ausencia
de halo periférico, bordes irregulares, hipervascularización
intranodular y linfadenopatía regional32
.
Punción-aspiración con aguja fina
Es la prueba coste-efectiva más importante (en especial junto
con US) para el estudio de todo nódulo tiroideo solitario
igual o mayor a 1 cm como se ha revisado más ampliamente
en “Protocolo diagnóstico del nódulo tiroideo” en esta revis-
ta. La sensibilidad del método depende en gran medida de la
experiencia del citólogo. Cuando la citología es claramente
positiva se recomienda TET o subtotal32
. Cuando es de pro-
liferación folicular se debe descartar hiperfunción (TSH baja,
T4L alta). Si hay normofunción se debe repetir o proceder a
comprobación histológica. Si la muestra es insuficiente tam-
bién debe repetirse. La PAAF no es diagnóstica para el carci-
noma folicular (el 15-20% de los casos), ni siquiera la biopsia
intraoperatoria. El diagnóstico de carcinoma folicular es ex-
clusivamente histológico32
. Los micronódulos (< 1 cm) sólo
deben remitirse para la PAAF si presentan un hallazgo eco-
gráfico sospechoso. En el caso de bocio multinodular se rea-
lizará PAAF en los nódulos dominantes y se procederá a su
seguimiento si no se obtiene diagnóstico concluyente.
Pruebas isotópicas
En general, las pruebas isotópicas tienen utilidad en circuns-
tancias especiales en el preoperatorio y sobre todo en el ma-
nejo y seguimiento postoperatorio. El galio-67 tiene utilidad
para identificar depósitos de carcinoma anaplásico y linfomas.
La 131
I metayodobencilguanidina (MIBG) y el 111
Indio pente-
treótido (octreoscan) pueden detectar metástasis en el CMT.
Las gammagrafías con 201
talio, 99m
tecnecio-sestamibi y el oc-
treoscan pueden resultar útiles para identificar metástasis del
carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) que han perdido
capacidad para concentrar yodo. Finalmente, la tomografía
por emisión de positrones con 18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa
(18
F-FDG-PET) ha mostrado su utilidad diagnóstica en pa-
cientes con niveles de Tg elevados y rastreo terapéutico ne-
gativo28
; se aconseja su realización con TSH alta.
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
908 Medicine. 2008;10(14):904-13
Radiografía de tórax
Puede aportar datos que orienten el diagnóstico, como me-
tástasis pulmonares o desviación traqueal en lesiones de gran
tamaño.
Tomografía computarizada y resonancia
magnética
En ocasiones son de utilidad en la evaluación global de car-
cinomas con sospecha de metástasis. Cuando se han utiliza-
do para la imagen radiológica medios de contraste que con-
tengan yodo, toda gammagrafía o tratamiento con yodo
radiactivo debe posponerse de dos a tres meses.
Pronóstico
La historia natural de los carcinomas de tiroides es diferente
según el tipo histológico. En el SEER (Surveillance, Epide-
miology and End Results), con una base de datos de 15.698 pa-
cientes, las tasas de supervivencia a 10 años en carcinomas
derivados del epitelio folicular, corregidas por edad y sexo,
fueron del 98% para pacientes con carcinoma papilar, del
92% para pacientes con carcinoma folicular y sólo del 13%
para pacientes con carcinoma anaplásico33
. Por convención,
la determinación del estadio del CDT se basa en la evalua-
ción anatomopatológica y la información adicional derivada
del rastreo corporal total (RCT) con 131
I postquirúrgico10,34
.
Existen varios sistemas de puntuación pronóstica en los
diversos centros para categorizar el riesgo del CDT, como:
AGES, SCORE, AMES y MACIS SCORE. La ETA y la
ATA han aceptado el criterio TNM representado en la tabla 1
según la sexta edición de la American Joint Commission of Can-
cer/Union Internationale Contre Cancer (AJCC/UICC). Se
basa principalmente en la extensión del tumor y la edad. Para
la edad de 15-45 años existen sólo estadio I y II. La intro-
ducción de edad crítica en menos de 15 años no es aceptada
TABLA 1
Estadificación de los carcinomas diferenciados de tiroides, según la
AJCC/UICC, 6th edition (2002)
Edad < 45 años Edad ≥ 45 años
Estadio I T1 N0 M0 Tx Nx M0 T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M1 Tx Nx M1 T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1-3 N1a M0
Estadio IVa T4a N0-1a M0
T1-4a N1b M0
Estadio IVb T4b Nx M0
Estadio IVc Tx Nx M1
Estadificación anatomopatológica del estadio tras la cirugía: estadio I: bajo riesgo; estadios
II, III y IV: alto riesgo.
AJCC/UICC: American Joint Commission of Cancer/Union Internationale Contre Cancer.
T1: diámetro ⱕ 2 cm; T2: diámetro > 2 y < 4 cm limitado al tiroides; T3: diámetro > 4 cm
limitado al tiroides o cualquier tamaño con mínima extensión extratiroidea; T4a: extensión a
tejido subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio recurrente; T4b: extensión a fascia
prevertebral, carótida o vasos mediastínicos; Tx: imposibilidad de determinar el tamaño del
tumor primario; N0: ausencia de ganglios metastásicos; N1a: afección de nivel VI;
N1b: afección laterocervical o mediastínica; Nx: ganglios regionales no determinados;
M0: sin metástasis a distancia; M1: metástasis a distancia.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Página 908

6. universalmente y hay muchos clínicos que siguen aún el es-
tadiaje de Robbins: estadio I: tumor intratiroideo; estadio II:
metástasis locorregionales; estadio III: invasión de tejidos
adyacentes, y estadio IV: metástasis a distancia. Los princi-
pales factores de riesgo están representados en la tabla 2. El
estadio postoperatorio permite valorar el riesgo individual
del paciente con CDT con vistas al tratamiento/seguimien-
to ulterior: reintervención, ablación con 131
I, supresión con
LT4. Según este sistema, los pacientes se dividen en tres ca-
tegorías de riesgo tras el tratamiento inicial28
: riesgo muy es-
caso: T1 unifocal (ⱕ 1 cm) N0 M0 sin extensión más allá de
la cápsula tiroidea; riesgo bajo: T1 (> 1 cm) N0 M0 o T2 N0
M0 o T1 N0 M0 multifocal; riesgo alto: cualquier T3 o cual-
quier T, N1 o cualquier M1.
Actitudes terapéuticas del carcinoma
diferenciado de tiroides
Se trata de una enfermedad que necesita un abordaje multi-
disciplinario, de la mano de cirujanos expertos, endocrinólo-
gos, especialistas en Medicina Nuclear, patólogos, etc.
Cirugía
Los objetivos del tratamiento quirúrgico del CDT son, por
una parte, la eliminación completa del tejido tumoral y de las
metástasis linfáticas, y por otra, el diagnóstico de aquellos
nódulos con citología “sospechosa de malignidad” o “no
diagnóstica” y la estadificación postoperatoria del tumor, de-
terminante para el seguimiento34
. La técnica quirúrgica de
elección es la TET o casi-total, y requiere un cirujano muy
experto para evitar complicaciones comprometedoras para la
calidad de vida del enfermo. Está indicada en todos aquellos
nódulos con diagnóstico histológico de malignidad y en nó-
dulos mayores de 4 cm, con histología “sospechosa de carci-
noma papilar” o atipias marcadas, enfermedad nodular bila-
teral o en pacientes con antecedentes de riesgo, debido a la
alta probabilidad de que se trate de lesiones malignas28
. La
lobectomía con istmectomía ipsilateral se reserva únicamen-
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIÓN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNÓSTICO. ACTITUDES TERAPÉUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SÉRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
Medicine. 2008;10(14):904-13 909
te para carcinomas papilares o foliculares con histología de
bajo riesgo, menor de 1 cm, unilateral, en ausencia de me-
tástasis linfáticas y en pacientes sin antecedentes personales
o familiares de riesgo28
. En nódulos con citología “no diag-
nóstica” o “sospechosa de neoplasia folicular o de células de
Hürthle” menores de 4 cm y unilaterales, se puede plantear
la lobectomía como primera opción quirúrgica para obtener
un diagnóstico definitivo. Pero esta debe completarse con
TET una vez se obtenga el diagnóstico postoperatorio de
malignidad, en todos los casos que no cumplan las caracte-
rísticas antes descritas. Las ventajas de la TET son que dis-
minuye el riesgo de recurrencia local, facilita la ablación con
radioyodo y el seguimiento mediante la medición de Tg sé-
rica. Las ventajas de la lobectomía son una cirugía menos
agresiva y con menor tasa de complicaciones. En pacientes
de bajo riesgo, el pronóstico es también excelente. La disec-
ción linfática rutinaria del compartimento cervical central es
un tema a debate; muchos autores consideran que podría es-
tar recomendada en todos los carcinomas papilares y de cé-
lulas de Hürthle28
, dada la alta frecuencia de micrometástasis
linfáticas en este tipo de tumores y su utilidad en el estadia-
je postoperatorio. En cualquier caso, la microdisección por
compartimentos de los ganglios linfáticos se debe realizar en
caso de sospecha preoperatoria y/o evidencia intraoperatoria
de metástasis ganglionares. Las principales complicaciones
quirúrgicas son la parálisis del nervio recurrente y el hipopa-
ratiroidismo. Su frecuencia depende de la experiencia del ci-
rujano y afectación prequirúrgica de estructuras vecinas, que
debe ser evaluada; la parálisis del nervio es raramente per-
manente (< 2%). La hipocalcemia (transitoria) aparece en
la tercera parte de los casos, pero sólo persiste durante más
de tres meses en menos del 2% de los pacientes, que pre-
cisan tratamiento de por vida con calcio y derivados de vita-
mina D.
Tratamiento con radioyodo
El objetivo de la administración postoperatoria de dosis abla-
tivas de 131
I es la destrucción del tejido tiroideo residual, lo
que permite disminuir el riesgo de recurrencia local7
y facili-
ta el seguimiento posterior mediante la medición de Tg sé-
rica y el RCT. Para que el tratamiento con 131
I sea efectivo
es necesario que la TSH esté estimulada y alcance niveles
mayores de 30 ␮UI/ml; para ello, la dosis de yodo radiactivo
debería administrarse idealmente a las 3-4 semanas tras la
cirugía, sin utilizar durante ese tiempo tratamiento sustituti-
vo. Alternativamente, se puede iniciar tratamiento sustitu-
tivo con LT4 que debe interrumpirse durante las 4-5 semanas
previas a la administración del I131
, comenzando entonces
tratamiento con T3 durante tres semanas que ha de suspen-
derse dos semanas antes de la ablación. En algunos casos
concretos la estimulación de TSH puede realizarse sin nece-
sidad de retirada del tratamiento hormonal, mediante la ad-
ministración de TSH recombinante humana (TSHrh), como
veremos posteriormente. Es recomendable seguir una dieta
pobre en yodo (menos de 50 ␮g/día) durante al menos los
7-14 días previos y los 4 posteriores a la ablación, para aumen-
tar la efectividad del tratamiento, debiéndose evitar huevos,
TABLA 2
Principales factores de riesgo en el carcinoma diferenciado de tiroides
Factores de alto riesgo en CDT Factores de bajo riesgo en CDT
> 45 años < 45 años (> 15?)
Tumor > 4 cm Tamaño < 4 cm
Enfermedad bilateral Monofocal y unilateral
Extensión extratiroidea No extensión extratiroidea
Invasión (vascular No invasión (vascular
y capsular/extracapsular) y capsular/extracapsular)
Metástasis linfáticas o a distancia No metástasis linfáticas o a distancia
Variantes: células altas, células Tumor encapsulado y papilar quístico
columnares, esclerosante difuso, insular
Poco diferenciado: atipias, necrosis, etc. Grado histológico bien diferenciado
Tg aumentada (evolución) Buena captación de yodo por el tumor
Varón Tg no dectectable o descendiendo
Historia familiar de carcinoma de tiroides
CDT: carcinoma diferenciado de tiroides; Tg: tiroglobulina.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Página 909

7. pescados, lácteos y algas, así como
el uso de contrastes yodados y de
fármacos ricos en yodo (amiodaro-
na, povidona yodada, etc.).
Actualmente, dada su escasa uti-
lidad y la posibilidad del fenómeno
de stunning o “aturdimiento”, que
disminuye la efectividad del trata-
miento ablativo posterior, no se
recomienda el uso rutinario del ras-
treo diagnóstico previo34
. La admi-
nistración de 131
I tiene una indica-
ción clara en el grupo de pacientes de alto riesgo: pacientes
con metástasis a distancia, resección tumoral incompleta o
resección completa pero con alto riesgo de recurrencia por
extensión tumoral fuera de la cápsula tiroidea o afectación de
los ganglios linfáticos. En estos casos está indicada la admi-
nistración de 100-200 mCi de 131
I tras retirada del trata-
miento con hormona tiroidea. En pacientes de bajo riesgo se
puede plantear una dosis de 131
I más baja, de 50-100 mCi, y
la estimulación de TSH con TSHrh. La ablación con 131
I po-
dría no estar indicada en pacientes de muy bajo riesgo, es de-
cir, aquellos con tumores unifocales menores o iguales a 1 cm
de diámetro (microcarcinomas), con histología favorable y
sobre los que se ha realizado resección tumoral completa. En
este grupo de pacientes no se ha demostrado que disminuya
la tasa de recidivas ni la mortalidad10
. En cualquier caso el
paciente debería ser informado e incluso participar en la de-
cisión a tomar.
Las complicaciones son poco frecuentes. Puede producir
trombopenia y leucopenia transitorias. Otras complicaciones
agudas pueden ser tiroiditis en pacientes con restos tiroideos
importantes, sialoadenitis y pérdida transitoria de gusto.
También se ha observado hipoespermia transitoria e inferti-
lidad masculina con dosis acumuladas altas.
Entre 3-5 días después de la ablación debe realizarse un
RCT, tras el cual se iniciará el tratamiento con pequeñas do-
sis de LT4 (en especial en personas mayores) y se aumenta-
rá la dosis de 25 a 50 ␮g cada 2-3 meses hasta alcanzar la do-
sis óptima. El rastreo con dosis terapéuticas de 131
I puede
detectar metástasis a distancia, lo que será útil para la estadi-
ficación tumoral y el seguimiento. El 131
I está contraindicado
en el embarazo y lactancia, por lo que hay que evitar la ges-
tación hasta pasados 6-12 meses.
Tratamiento supresor de tirotropina
La TSH favorece el crecimiento del tejido tiroideo y tam-
bién tumoral (si existiera), por lo que se debe mantener en
niveles bajos, con LT4 (de por vida). El nivel de supresión se
exageró hace unas décadas causando efectos propios de hi-
pertiroidismo iatrogénico (pérdida de masa ósea y complica-
ciones cardíacas). Hoy en día todas las guías (ETA, ATA)
aconsejan supresión más leve (TSH 0,1-0,5 ␮UI/ml) para los
individuos de bajo riesgo, e inferiores a 0,1 ␮UI/ml para los de
alto riesgo. Hay que tener en cuenta utilizar siempre la dosis
mínima de LT4 para un efecto óptimo y no cambiar la do-
sis en espacios de tiempo cortos e incluso repetir la determi-
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
910 Medicine. 2008;10(14):904-13
nación de THS y T4L antes de modificarla. En pacientes
con enfermedades concomitantes importantes el nivel de su-
presión se traslada a un segundo plano.
Otros tratamientos en enfermedad persistente
Cirugía
Siempre que se pueda es el método de elección (metástasis
cerebrales, óseas, pulmonares solitarias, y sobre todo adeno-
patías cervicales).
Quimioterapia
Poco útil en el CDT, a veces se utiliza doxorrubicina sola o
en combinación con cisplatino en carcinomas indiferencia-
dos que no captan yodo.
Radioterapia
Podría ser útil sobre todo en metástasis óseas dolorosas (tra-
tamiento paliativo). En la tabla 3 se resume el tratamiento
del CT.
Seguimiento del CDT
Consiste en anamnesis, exploración física y datos comple-
mentarios; debe realizarse por un equipo interdisciplina-
rio10,11
y mantenerse de por vida. Tiene como objetivo vigilar
la posibilidad de recurrencia tumoral (para tratar precoz-
mente) por un lado, y por otro identificar a los pacientes li-
bres de enfermedad para evitarles sobretratamiento con 131
I,
o supresión excesiva con LT4. En la figura 1 se expone el se-
guimiento postquirúrgico del CDT actualmente consensua-
do10,34
. Se realiza mediante las pruebas complementarias que
se citan a continuación.
Tg sérica
La Tg es producida por tejido tiroideo normal y tumoral. Es
el marcador específico para CDT en pacientes con TET y
completada con 131
I y anticuerpos antitiroglobulina (AcTg)
negativos (los AcTg positivos interfieren en los inmunoen-
sayos), pasados 2-3 meses (inicialmente postcirugía se man-
tienen elevados) deberían tener niveles indetectables. La
sensibilidad de los ensayos ha mejorado en los últimos años,
aunque hay aún amplias diferencias entre varios laboratorios.
TABLA 3
Resumen del manejo del cáncer de tiroides
Tipo Frecuencia Supervivencia 10 años Tiroidectomía Supresión TSH Terapéutica adyuvante
Papilar 75% 92 Total Sí Radioyodo
Folicular 15% 75-85% Total Sí Radioyodo
(y Hürthle)
CMT 5% 30-50% Total No QT, RT
Anaplásico 5% < 2% Paliativa No QT, RT
Linfoma < 1% 40-50% Paliativa No QT, RT
Metástasis < 1% Variable Paliativa No QT, RT
CMT: carcinoma medular de tiroides; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TSH: tirotropina.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Página 910

8. La Tg debe ser medida por un análisis inmunorradiométrico
(IRMA) sensible (sensibilidad funcional < 1,0 ng/ml), nor-
malizado al estándar europeo (CRM 457) y en el mismo la-
boratorio. Tanto los AcTg (20-25%) como concentraciones
excesivamente altas de Tg (efecto hook) invalidan su valor
diagnóstico. Los anticuerpos disminuyen y desaparecen en
los pacientes con remisión completa, aunque pueden trans-
currir varios años hasta su desaparición. La persistencia, o el
aumento de su título pueden ser indicativos de recurrencia.
El aumento gradual35
en los niveles de Tg tiene un mayor va-
lor predictivo positivo (> 80%) que una determinación aisla-
da36
, que es del 50%. Además la TSH modula su producción
y así su sensibilidad diagnóstica, por lo que también debe de-
terminarse a la vez que la Tg y AcTg. Por otro lado estimu-
la la captación de yodo, razón por la cual el 131
I se administra
en situación hipotiroidea (aumento de la TSH tras retirada
de la LT4), que es muy molesta para los pacientes, especial-
mente para los de mayor edad.
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIÓN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNÓSTICO. ACTITUDES TERAPÉUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SÉRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
Medicine. 2008;10(14):904-13 911
Tirotropina recombinante
humana
La introducción de la TSHrh en la
última década ha supuesto un gran
avance en el seguimiento del CDT,
con respecto a la mejoría de la cali-
dad de vida. Se trata de una forma
recombinante altamente purificada
de TSH denominada Thyrogen®
(Genzyme) –tirotropina alfa–, que
aumenta los niveles séricos de
TSH sin retirada de la LT4, evi-
tando así las molestias del hipoti-
roidismo. Ofrece una estimulación
de la Tg de eficiencia similar a la
retirada a efectos diagnósticos. Se
administra por vía intramuscular:
0,9 mg/día dos días seguidos obte-
niendo la máxima estimulación de
Tg el quinto día tras la primera in-
yección (uso diagnóstico). Los
efectos adversos (cefalea, náuseas,
etc.) son raros, mínimos y transito-
rios. Desde el año 2005 también
está indicado su uso terapéutico en
pacientes de bajo riesgo para esti-
mulación preterapéutica con 131
I
manteniendo la terapia con LT4. En la tabla 4 están expues-
tas las indicaciones principales para su utilización. El au-
mento de los niveles de Tg indica recidiva de la enferme-
dad37
. Un incremento de la Tg estando el paciente con LT4 es
indicativo siempre de recidiva (aunque no visualizable con otros
métodos de imagen), y susceptible de tratamiento con 131
I seguido de
RCT terapéutico. Un RCT diagnóstico previo (que se hacía
antes) apenas se utiliza hoy10
. Si la Tg es detectable pero baja
se debe estimular con TSHrh, y según la respuesta (Tg > 2
ng/ml) se procederá a tratamiento con 131
I y/u otros procedi-
mientos diagnósticos de imagen. Si la Tg no se estimula, se
seguirá con la revisión anual con US y Tg basal.
Ecografía cervical
La US es la técnica de imagen más sensible a la hora de
detectar metástasis locorregionales. La combinación de Tg
estimulada con TSHrh y US cervical es la prueba diagnósti-
ca con mayor sensibilidad (96%) y valor predictivo negativo
(> 99%) en la monitorización de pacientes con CDT38,39
.
Rastreo corporal total
Se realiza 2-3 días después de la administración de 2-5 mCi
de I131
(diagnóstico) tras estimulación de TSH; es poco sen-
sible, por lo que no se recomienda su uso rutinario10,11
. El
RCT con dosis terapéuticas de I131
(RCT terapéutico) tiene
doble utilidad: mayor sensibilidad para la detección de me-
Retirar LT4; tratamiento con gran
actividad de 131
I y RCT
postratamiento (y/o cirugía)
Repetir TSHhr con Tg
a intervalos > anuales
Disminuir la dosis de LT4;
evaluación anual,
en tratamiento de LT4,
con determinaciones TSH, T3L,
T4L y Tg y ecografía cervical
Tg indetectable
sin otras anomalías
Tg detectable > límite
convencional
y/u otras anomalías
3 meses: control del adecuado tratamiento LT4, TSH, LT4 (T3L) mientras recibe LT4
Tiroidectomía total
Ablación con 131
I y RCT postratamiento
Carcinoma tiroideo
Tg detectable < límite
convencional
sin otras anomalías
6-12 meses: TSHhr-Tg* y ecografía cervical mientras recibe LT4
Indetectable Aumento
Disminución, pero detectable:
continuar la supresión de TSH,
repetir el estudio al cabo de 1 año
Fig. 1. Algoritmo del seguimiento del cáncer tiroideo tras el tratamiento inicial (cirugía y ablación con 131
I).
*Si la tiroglobulina (Tg) basal es detectable, no es necesaria la estimulación con tirotropina recombinante
humana (TSHrh) y el paciente necesita técnicas de imagen y/o tratamiento. LT4: levotiroxina; RCT: rastreo
corporal total; TSH: tirotropina; T3L: triyodotironina libre; T4L: tiroxina libre. Tomada de Pacini F et al10
.
TABLA 4
Indicaciones para el uso de tirotropina recombinante humana
Hipotiroidismo secundario
Cardiopatía isquémica grave o enfermedad cardíaca o pulmonar grave
Historia previa de alteración psiquiátrica precipitada por el hipotiroidismo
o existencia de enfermedad psiquiátrica importante
Existencia de metástasis funcionales que supriman TSH
Enfermedad avanzada. Existencia de metástasis en lugares que puedan comprometer
la vida del paciente
Mala tolerancia a la retirada de LT4
LT4: levotiroxina; TSH: tirotropina.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Página 911

9. tástasis a distancia y es el único tratamiento posible de las
mismas, como se ve en la figura 2. Otras pruebas diagnósti-
cas para la detección de metástasis a distancia cuando la Tg
es elevada y el RCT terapéutico negativo que pueden ser de
utilidad son la TC cervicotorácica, la resonancia magnética
ósea y cerebral y la 18
F-FDG-PET.
Seguimiento en pacientes sometidos
a lobectomía
La anamnesis, exploración física, ecografía y PAAF son las
herramientas fundamentales en estos casos. Se realizan ini-
cialmente a los 6 meses y a continuación, si son anodinas,
anualmente. La Tg tiene menor valor dado que existe tejido
tiroideo remanente.
Seguimiento a corto plazo
A los 6-12 meses del tratamiento quirúrgico y ablativo se de-
ben valorar Tg, AcTg basales y con TSH estimulada por en-
cima de 30 ␮U/ml y se debe realizar la primera ecografía
cervical.
Son criterios de remisión: niveles de Tg indetectables
con TSH suprimida y estimulada, con AcTg negativos, RCT
terapéutico negativo y sin evidencia clínica de tumor10
. En el
caso de Tg detectable, es decir igual o inferior a 2 ng/ml, o
AcTg positivos, habrá que repetir estas determinaciones con
TSH estimulada al año y valorar su tendencia.
En pacientes con ecografía cervical negativa y niveles de
Tg superiores a 2 ng/ml se debe administrar una nueva do-
sis ablativa de I131
tras retirada de LT4, con RCT posterior10
.
Seguimiento a largo plazo
En los pacientes que permanezcan en remisión se determi-
narán cada 6-12 meses: Tg, AcTg y TSH con tratamiento
hormonal supresor y se realizará ecografía cervical anual, al
menos durante los primeros 3-5 años y/o ante hallazgos sos-
pechosos.
En los pacientes con Tg superior a 2 ng/ml y RCT tera-
péutico negativo está indicada la realización de otras pruebas
de imagen incluida la 18
F-FDG-PET, más sensible si se rea-
liza con TSH estimulada, para localizar las metástasis a
distancia.
En los pacientes con recurrencia local y regional el trata-
miento se basa en la combinación de cirugía y I131
, si se trata
de lesiones que captan en el rastreo. Cuando no hay capta-
ción significativa y no es posible realizar una exéresis quirúr-
gica completa puede estar indicada la radioterapia. En el caso
de metástasis pulmonares, cuando existe captación de I131
,
este se debe administrar tras retirada de la hormona tiroidea.
El RCT tras la administración del 131
I es de utilidad para eva-
luar la respuesta al tratamiento junto con la monitorización
de la Tg sérica. Las metástasis óseas deben ser tratadas con
cirugía cuando sea posible, y tratamiento con 131
I si hay cap-
tación en la lesión. Pueden ser útiles tratamientos locales,
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
912 Medicine. 2008;10(14):904-13
como la embolización, y la radioterapia como tratamiento
resolutivo o paliativo para el control del dolor. El tratamien-
to de elección de las metástasis cerebrales es el quirúrgico; si
no son operables la radioterapia puede ser útil como trata-
miento paliativo.
El empleo de la quimioterapia está restringido a pacien-
tes con enfermedad progresiva, no controlada por la cirugía,
ni 131
I. La respuesta a este tratamiento suele ser parcial y
transitoria, sin prolongar la supervivencia. En los casos de
mal pronóstico, la supervivencia no ha variado en las últimas
décadas, por lo que se buscan nuevas estrategias terapéuti-
cas, como son los nuevos tratamientos dirigidos contra dia-
nas específicas de vías implicadas en la patogénesis del cán-
cer, que han logrado buenos resultados en otro tipo de
cánceres40
.
Fig. 2. Rastreo corporal
total con 131
I en un pa-
ciente con múltiples me-
tástasis óseas en claví-
cula izquierda, columna
dorsal y lumbar, costillas
y huesos pélvicos. Cap-
tación normal en glándu-
las salivares, estómago,
colon y vejiga.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Página 912

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