2. PRIMERA PARTE – ANAMNESIS
Nombre y Apellido
N° C.I.
Edad
N° de Expediente
Profesión
Ocupación
Diagnostico Medico
Derivación
Tiempo de evolución y forma de la E/L – Etapa
Diagnostico Kinesico
3. SEGUNDA PARTE – EVALUACIÓN INICIAL
Fecha
Signos vitales PA FR FC
Estado de Conciencia – Glasgow
Dolor – Escala de EVA
Fuerza muscular – Daniels
Tono
Tropismo
Reflejos
Rango articular – Goniometría
Sensibilidad – Superficial y profunda
Equilibrio – Romberg
Coordinación
Marcha - conservada - auxiliar
Dependencia
4. TERCERA PARTE – OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Objetivos a corto plazo – 0 a 3 /4 semanas
Objetivos a mediano plazo – 1 a 3/6 meses
Objetivos a largo plazo – 3 a 6/12 meses en
adelante
Plan de tratamiento
Interconsultas
Derivaciones
Observaciones
Orientaciones
5. CUARTA PARTE – EVOLUCIÓN DEL
TRATAMIENTO
Fecha
Tomar los signos vitales al inicio de cada sesión
Tratamiento efectuado diariamente por sesión
Modificaciones al tratamiento
Destacar mejoría o desmejora
2° Re – evaluación
Plantear nuevos objetivos al tratamiento
3° Re – evaluación
Plantear nuevos objetivos al tratamiento
Orientaciones generales al cuidador y/o pac.
Alta temporal o definitiva
6. FICHA TÉCNICA NEUROLÓGICA
Nombre y Apellido: CI: Legajo Nº:
Diagnóstico Medico: Derivación de: Edad:
Terapeuta: Dx. Kinesico:
Tiempo de Evolución de la enfermedad – lesión: Etapa:
Evaluación Inicial Fecha:
PA: FR: FC: Conciencia: conservada - alterada - nula
Tono: Hiper – Hipo - normal
Tropismo: Hiper – Hipo - normal
Reflejos: Hiper – Hipo - normal
Zona a tratar:
Dolor: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Fuerza: 1-2-3-4-5
Rango articular: Sensibilidad: conservada - aumentada - disminuida - abolida
Dependencia: ninguna - parcial - total Equilibrio: conservado – abolido- alterada
Coordinación: conservada – abolida -
alterada Marcha: normal - alterada - auxiliares - silla de ruedas
Objetivos a corto plazo Objeticos a mediano plazo Objetivos a largo plazo
Plan de Tratamiento Sesiones Nº: Plan de Tratamiento Sesiones Nº: Plan de Tratamiento Sesiones Nº:
Observaciones:
Orientaciones:
Evolución del Tratamiento
2º Evaluación Fecha: 3º Evaluación Fecha:
PA: FR: FC:
Zona a tratar: Zona a tratar:
Dolor: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Fuerza: 1-2-3-4-5 Dolor: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Fuerza: 1-2-3-4-5
Rango articular:
Sensibilidad: conservada -
aumentada - disminuida –
abolida Rango articular:
Sensibilidad: conservada -
aumentada - disminuida -
abolida
Dependencia: mínima -
parcial total
Equilibrio: conservado –
abolido
Dependencia: mínima - parcial
total
Equilibrio: conservado -
abolido
Coordinación: conservada –
abolida
Marcha: normal - alterada -
auxiliares - silla de ruedas
Coordinación: conservada -
abolida
Marcha: normal - alterada -
auxiliares - silla de ruedas
7. EVALUACIÓN ASIA
Evaluación realizada por la American Spinal Injury
Association
Describe la exploración evaluando la sensibilidad y
movilidad, permitiendo determinar la extensión de
la lesión como completa o incompleta:
Nivel sensitivo, lado izquierdo y lado derecho
Nivel motor, lado izquierdo y lado derecho
Zona de preservación parcial, lado izquierdo y lado
derecho
8.
9.
10. CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE LA LESIÓN
A completa: Función motora y sensitiva no
conservada en los segmentos sacros S4 – S5
B incompleta: Función sensorial pero no motora
conservada por debajo del nivel neurológico e incluye
a los segmentos sacros S4 – S5
C incompleta: Función motora conservada por
debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los
músculos clave por debajo del nivel neurológico
tienen un grado muscular menor de 3
D incompleta: Función motora conservada por
debajo del nivel neurológico, y al menos la mitad de
los músculos clave por debajo del nivel neurológico
tienen un grado muscular > = a 3
E normal: Función sensitiva y motora son normales.
