Protocolo ERAS

1. PROTOCOLO ERAS

2. ANTECEDENTES
•HENRIK KEHLET - 1990
•HOSPITAL UNIVERSITARIO DE HVIDOVRE,
DINAMARCA.
•CONCEPTO - "FAST -TRACK SURGERY".
•DISMINUCIÓN DEL STRESS QUIRÚRGICO.
•HOY EN DÍA ---> CONCEPTO ERAS.
•2010 - PRIMER PROGRAMA ERAS---> HOSPITAL
UNIVERSITARIO OREBRO (SUECIA).

3. ELEMENTOS QUE COMPONEN EL
PROTOCOLO ERAS

4. Preoperatorio
Transoperatorio
Postoperatorio

5. Protocolo ERAS- Equipo
Auditoría
Fisioterapeuta
Enfermería
Anestesiólogo
Cirujano

6. ACCIONES EN EL PRE-OPERATORIO
- Asesoría pre-admisión al paciente.
- Evitar el ayuno pre-operatorio.
- Carga de carbohidratos.
- No realizar preparación intestinal.
- Profilaxis antimicrobiana adecuada.
- Trombo-profilaxis.
- Sin pre-medicación.

7. ACCIONES EN EL TRANS-OPERATORIO
- Anestésicos de acción corta
- Anestesia y analgesia epidural.
- Cirugía de mínima invasión
- No drenajes.
- Evitar sobrecarga hídrica.
- Normotermia
* Calentador
* Soluciones tibias

8. ACCIONES EN EL POST-OPERATORIO
- Analgesia epidural.
- No sonda nasogástrica.
- Retiro temprano de sondas y catéteres.
- Evitar sobrecarga hídrica.
- Profilaxis de náusea/vómito.
- Nutrición oral temprana.
- Estimular motilidad GI.
- Analgésicos orales
* Evitar opiodes
- Movilización
- Auditoría

9. IMPLEMENTACIÓN Y AUDITORÍA DEL
PROTOCOLO ERAS
- CUATRO TALLERES DE 8 A 10 MESES AL TODO EL PERSONAL DEL HOSPITAL.

10. SISTEMA INTERACTIVO PARA AUDITAR
- Software interactivo en línea.
- Facilita y monitora el cumplimiento
de protocolo ERAS.
- Control de calidad de atención
quirúrgica.
- Análisis de resultados.
- Motivación para el personal.

11. MEDIDAS PARA PREVENIR LA DESNUTRICIÓN
PERIOPERATORIA

12. AYUNO PREOPERATORIO
- El Dr. John Snow en 1847, recomendó
ayudo a alimentos y líquidos por 7 a 8 horas
antes de la cirugía para evitar regurgitación.
* Desarrolló la anestesia con cloroformo.
- Es una rutina desde mediados del siglo XIX.

13. AYUNO PREOPERATORIO
- Hace dos décadas, nuevas
recomendaciones en niños y adultos,
podían tomar una comida ligera de 6 hrs
antes de la inducción de anestesia y
líquidos claros hasta 2 hrs antes.
- Líquidos claros no cambia el estado de
ayuno metabólico.

14. PAPEL DEL AYUNO PREOPERATORIO EN EL EQUILIBRIO
METABÓLICO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
C
• Impacta negativamente el bienestar general.
• Aumenta la sed preoperatoria, hambre y
ansiedad.
• Aumenta la resistencia a la insulina
postoperatoria.
• Aumenta la náusea y vómito postoperatorio.
• Afecta el funcionamiento de las mitocondrias.

15. PROTOCOLO ERAS
• Enfoque multimodal y multidisciplinario para el
cuidado quirúrgico.
• Involucra un equipo compuesto por cirujanos,
anestesistas, un médico coordinador de ERAS
(enfermera o asistente médico) y personal de las
unidades que atienden al paciente quirúrgico.
• Programas de atención perioperatoria que han
demostrado mejoría en los resultados después de
una cirugía mayor.

16. Incluye múltiples
intervenciones que atenúan
el estrés quirúrgico
Mantienen la función
fisiológica
Aceleran el retorno a la
línea basal.

17. PROTOCOLO SOCIEDAD ERAS PARA CIRUGÍA ELECTIVA
DE COLON
- Preoperatorio
• Información detallada, educación y consentimiento.
• No fumar, no beber alcohol.
• Prehabilitación metabólica y nutricional.
• Detección del estado nutricional y terapia nutricional con VO,
nutrición enteral o parenteral.
• Manejo de la anemia.
• Prevención de náusea y vómito.

18. PROTOCOLO SOCIEDAD ERAS PARA CIRUGÍA ELECTIVA
DE COLON
- Transoperatorio
• Técnica anestésica estándar, para mantener la homeostasis y
reducir estrés.
• Terapia de líquidos y electrolitos intraoperatoria, cristaloides,
coloides y vasopresores.
• Prevenir hipotermia.
• Acceso quirúrgico, mínima invasión (Laparoscópica, robótica o
transanal).

19. PROTOCOLO SOCIEDAD ERAS PARA CIRUGÍA ELECTIVA
DE COLON
-Postoperatorio
• Analgesia postoperatoria.
• Tromboprofilaxis.
• Terapia de líquidos y electrolitos postoperatorio.
• Drenaje urinario.
• Prevenir el íleo postoperatorio: evitar opiodes.
• Suplementos nutricionales por vía oral.

20. NUTRICIÓN PREOPERATORIA
• Determinar riesgo nutricional. Tamizaje nutricional: Albúmina
sérica, perdida de peso de 5 a 10% en 3 a 6 meses.
• Los pacientes desnutridos severos se benefician con
tratamiento nutricional preoperatorio.
• 7 a 10 días antes de la cirugía.

21. CARGA DE CARBOHIDRATOS
* Administrar líquidos claros en forma segura hasta
dos horas y una comida ligera hasta en seis horas
antes de procedimientos electivos que requieran
anestesia.

22. CARGA DE CARBOHIDRATOS PREOPERATORIOS
• Infusión de glucosa a 5mg/kg/min, IV.
• Bebida de maltodextrina al 12.5% isoosmolar.
- 800ml (100g) la noche previa.
- 400ml (50g) 2 a 3 hrs. Previa a cirugía.
• Aumento de insulina comparable a comida
completa.
• Vaciamento gástrico en menos de 90min.

23. CARBOHIDRATOS PREOPERATORIOS
-RESULTADOS
Náusea y vómito postoperatorios
Resistencia a la insulina (50%).
Días de estancia hospitalaria.
Cortisol sérico.
Degradación de proteínas y pérdida de fuerza
muscular.
Respuesta catabólica inducida por ayuno nocturno y a
la cirugía.

24. PROTOCOLO DE ANESTESIA Y USO
ADECUADO DE SONDAS Y DRENAJES.

25. PREOPERATORIO
• Premedicación.
• Hidratación.
• Control de glicemia.
• Control de temperatura.

26. PREOPERATORIO/PREMEDICACIÓN
• Sedación para optimizar estado
hemodinámico, disminuir efectos adversos.
• Midazolam 20mcg/kg/IV.
• Beta bloqueadores.
- Menor efecto de catecolaminas.
- Mejor estabilidad hemodinámica.
- Efecto anticatabólico.
• Alfa agonistas.
- Mejor glicemia.
- Menor riesgo isquémico.
* Dexmedetomidina.
- Disminuye N/V.
• Clonidina IV/ epidural.
- Mejor analgesia.
- Menor íleo.

27. PREOPERATORIO/HIDRATACIÓN
• Cirugías programadas en AM.
- Estómago vacío.
• Líquidos VO 2-3h previas.
- Laparoscopia
- Obesos.
- Líquidos con carga calórica,
disminuye resistencia a insulina.
• Corrige deshidratación
preoperatorio.
- Ayuno, preparación intestinal,
enfermedad de base.
• Puntos clave:
- Cantidad (ml).
- Tipo de CH.
- Tipo de cirugía.

28. PREOPERATORIO/CONTROL GLUCÉMICO
• Sin homeostasis transoperatoria
hay hiperglucemia.
- Mayor riesgo de infecciones,
neurológicos, cardíacos.
- Morbilidad/mortalidad en
pacientes cirugía cardíaca.
• Normoglucemia tiene mejores
resultados postoperatorios.
- Menor inflamación.
• Uso de esteroides puede
provocar hiperglucemia.

29. PREOPERATORIO/CONTROL DE TEMPERATURA
• Hipotermia transoperatoria
- Mayor infección.
- Pérdida de sangre.
- Mayor EIH.
• Normotermia.
- Menor morbilidad.
• Soluciones IV e irrigación caliente.
• Gases húmedos y calientes.
- Disminuye dolor
- Opioides.
- Disminuye N/V.

30. TECNICAS ANESTESICAS EN ERAS
• Anestesia local.
• Anestesia regional.
• Cuidados/monitoreo anestésico.
• Anestesia general.

31. TECNICAS ANESTESICAS EN ERAS/ANESTESIA LOCAL
• Analgesia, procedimientos
superficiales:
- Mama. Hernia, anorecto.
• Disminuye riesgo de retención
urinaria.
• Ambulación temprana.

32. TECNICAS ANESTESICAS EN ERAS/ANESTESIA REGIONAL
• Anestesia IV regional
- mano
• Bloqueo de nervios periféricos.
• Mini bloqueo neuraxial.
• Menor costo.
• Menor uso de opiodes.
• NO diferencia en EIH.
• Analgesia local en casa.
• Catéter de infusión perineural.
• Analgesis epidural infusión/PCA.

33. TECNICAS ANESTESICAS EN ERAS/ANESTESIA GENERAL
• Preferencia del cirujano/anestesiólogo.
• Propofol 1.5-2.5mg/kg/ inducción.
• Beta bloqueadores como alternativa de analgésicos de corta
duración.
• Mascarilla laríngea.
• Antieméticos
• AINES meor que opiodes.

34. SONDAS Y DRENAJES
• SNG de rutina sin beneficio
- Evitar en ERAS
- Mayor riesgo de:
- Atelectasia.
- Neumonía.
- Tiempo EIH
• Inicio de VO antes de 6h PO.
• Drenajes
- Aumentan dolor
- Retrasan actividad intestinal.
* SNG 1:20 no necesaria.

35. RECUPERACIÓN POST-OPERATORIA MEJORADA
(PROTOCOLO ERAS)
PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO E ÍLEO POST-OPERATORIO

36. TROMBOPROFILAXIS
* El tromboembolismo (TE), es el resposable
cerca del 10% de todas las muertes
hospitalarias.
• La cirugía mayor es uno de los factores más
importantes.

37. *La cirugía tiene como respuesta fisiológica inducir un estado
protrombótico.
• Aumenta si se combina con reducción de movilidad y
hemoconcentración.
• Tipo de cirugía y la indicación contribuyen al riesgo.
• Sin profilaxis la incidencia aumenta hasat 40% a 60% en cirugía
ortopédica mayor.

38. TROMBOPROFILAXIS
- FUTURO
Nuevos anticoagulantes orales
• Los NACOs se han vuelto más populares como alternativa a la warfarina.
• Estudios comparando NACOs/warfarina muestran eficacia similar pero
menor complicación.

39. PREVENCIÓN DEL ILEO POST-OPERATORIO
• El IPO es común después de Qx. Gastrointestinal, pero también en
procedimientos ortopédicos, ginecológicos y urológicos.
• Un estudio nacional en EU, mostró que 19% de los procedimientos
abdominales generan IPO prolongado, asociado con morbilidad, estancia
hospitalaria y costos incrementados.

40. BIBLIOGRAFÍA
• Carrillo-Esper R, Espinoza de los Monteros-Estrada I, Pérez-Calatayud A. Una nueva propuesta de la medicina
perioperatoria. El protocolo ERAS. Rev Mex Anest. 2013;36(Suppl: 1):296-301
• Chalhoub BYD, Álvarez CMA, Velázquez GJ. Protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía. Rev Latinoam Cir.
2013;3(1):5-11
• Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory Surgery in the United States 2006. National Health Statistics Reports.
No 11. Revised. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2009
• Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative
care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS.) Society recommendations. Clin Nutr.
2012;31(6):783-800.
• Nelson G, Kiyang LN, Crumley ET. Implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Across a Provincial
Healthcare System: The ERAS Alberta Colorectal Surgery Experience. World J Surg 2016;40:1092-1103.
• Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schäfer M, Mariette C, Braga M, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)
Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)
Society recommendations. Br J Surg 2014; 101 (10): 1209-29.
• Kehlet H, Slim K. Future of fast-track surgery. Br J Surg.2012;99:1025-6

41. ¡GRACIAS!