Intervenciones pre y perioperatorias en protocolos ERAS

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M. J. Scott, G. Baldini (2015) Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinalsurgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica 60 (2016) 289–334.
A. Feldheiser , O.Azi (2015) Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinalsurgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica 60 (2016) 289–334.

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M. J. Scott, G. Baldini (2015) Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinalsurgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 60 (2016) 289–334.

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• Prevenir el estrés y con ello minimizar la respuesta
metabólica al trauma
• Engloba todos los elementos asociados a la cirugía;
ansiedad, ayuno, daño del tejido, hemorragia,
hipotermia, reposo en cama, íleo y desequilibrio
cognitivo. Que debe ser tratado para volver a las
condiciones pre operatorias
Importancia
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Intervenciones PRE
operatorias

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• La evaluación preoperatoria ha cobrado relevancia en la última década,
principalmente debido a los siguientes hechos:
1. El aumento de pacientes añosos
2. El aumento de la cirugía ambulatoria
3. La necesidad de contención de costos
Kunste. E. [2017] . Evaluación preoperatoria en el siglo XXI. Revista medica Condes; 28(5) 661-670

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• Identificar pacientes con alto riesgo de complicaciones y muerte; el
80% de las muertes post operatorias pertenecen a este grupo.
ESTADIFICACION DE RIESGO
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• Clasificación ASA

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E Clasificación de Riesgo Cardiovascular Multifactorial de
Goldman y col.

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• Alcohol: mínimo 4 semanas de abstinencia.
• Cigarro: suspensión del tabaquismo 4 semanas
• Anemia preoperatoria: sebe ser corregida, por lo menos 3-4
semanas antes de la cirugía
• Reducción del riesgo cardiovascular, asma, EPOC, diabetes.
Optimización de condiciones pre existentes

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• Estado emocional, depresión y ansiedad; se asocian a una tasa de
complicaciones mas elevada, es un predictor para dolor post
operatorio, aumento de la convalecencia.
• Educación, consuelo y analgésicos o ansiolíticos
Medicamentos pre anestésicos

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• Ayuno a solidos 6 horas, ayuno a líquidos claros 3 horas
antes de la inducción a la anestesia.
• Un ayuno mayor a esto causa resistencia a la insulina, disconfort y
disminución del volumen intravascular.
• Tratamiento con carbohidratos (maltrodextrina al 12.5%)
• 800 ml- 100gr administrar la noche antes de la cirugía
• 400 ml -50 mg 2 horas antes de la inducción a la anestesia
• Incrementando los niveles de insulina preoperatoriamente,
reducir la insulino resistencia, mantener las reservas de
glucógeno, disminuir el estado catabólico y mejorar la fuerza
muscular.
Ayuno y manejo de carbohidratos
Anaesthesiologica Scandinavica 60 (2016) 289–334
Sanchez, A. Papapietro, K. (2017) Nutricion perioperatoria en protocolos quirúrgicos para una mejor recuperación postoperatoria. Rev Med Chile 145:
1447-153 .

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• Los cambios generados en el metabolismo de la glucosa y proteína
se conoce como “diabetes secundaria al trauma”
• Niveles de glucosa en ayuno arriba de 125 mg/dL o >200 aleatoria,
se asocian a un aumento en la hospitalización y riesgo de infección
de herida quirúrgica.
• la administración preparatoria de CHO mejora la sensibilidad de la insulina
en un 50%, hay menor riesgo de hiperglicemia y preservación de masa
corporal.
Metabolismo de los carbohidratos

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• La incidencia de TVP asintomática en pacientes con cirugía
colorectal sin tromboprofilaxis es de hasta el 30%, con TEP en el 1%
• Todos los pacientes deben recibir trombo profilaxis mecánica :
• Medias de compresión
• Compresión neumática intermitente
• HBPM
TROMBO PROFILAXIS
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• Después de iniciar la cirugía; se liberan hormonas catabólicas,
mediadores de la inflamación, retención de sal y agua, disminución
la temperatura para minimizar el consumo de oxigeno.
• La retención hídrica; afecta la integridad de las anastomosis, íleo,
complicaciones PO, aumento en la estancia intrahospitalaria
• Complicaciones se aumentan cuando hay una ganancia de peso de 2.5 kg
en el PO
Cirugía y balance de líquidos
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• Evitar el ayuno prolongado y la preparación mecánica del intestino
así como la administración de líquidos con alto contenido de CHO,
reduce los requerimientos de líquidos intra operatoriamente.
Periodo peri operatorio
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• El objetivo de la terapia hídrica es lograr un balance neutro, evitar la
ganancia de peso de mas de 2.5 kg.
• Los requerimientos de soluciones cristaloides van de 3 +/- 2
ml/kg/h (manejo restrictivo)
• La solución salina debe ser evitada siendo preferible soluciones
cristaloides balanceadas. En pacientes con hipercloremia y acidosis
debe ser restringida.
Periodo intra operatorio
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• Alimentación temprana, si esta es bien tolerada descontinuar
líquidos intravensosos.
• Necesidades fisiológicas 25-35 ml/kg d agua por día (1.75-2.75 L)
Periodo post operatorio
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• Esta practica ha demostrado tener efectos fisiológicos adversos
atribuidos a la deshidratación, estrés y malestar para el paciente
además de asociarse a íleo prolongado PO.
PREPARACION MECANICA DEL INTESTINO

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Intervenciones intra-
operatorias

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• Hipotermia perio-operatoria: temperatura <36 °C
• Prevalencia de hipotermia inadvertida es de 50-90%
• Redistribución de la temperatura reduce de .5 a 1.5 °C
en los primeros 30 min de la inducción de la anestesia.
• La prevención de la hipotermia reduce las infecciones de la
herida, las complicaciones cardiacas, sangrado y
requerimiento de transfusiones.
• Uso de dispositivos de calentamiento
Prevención de hipotermia

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• Laparoscopia vs cirugía abierta.
• Días de estancia intrahospitalaria, morbilidad disminuida en el PO,
disminución de los requerimientos de analgésicos y disminución del íleo PO
• El objetivo de ERAS se basa en el manejo menos invasivo, minimizar la
herida, el manejo de los tejidos y el sangrado.
Técnica quirúrgica

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La incisión y manipulación de tejidos hace que se liberen mediadores
celulares como: k, adenosina, bradiquinina, citocinas, sustancia P, etc.
• Clínicamente se manifiesta por hiperalgesia, alodinia y dolor . La
respuesta de los nociceptores contribuye a activar y potenciar la
respuesta al estrés asociado a la cirugía.
• La estimulación simpática y la liberación de citosinas pro
inflamatorias son determinantes mayores para la resistencia a la
insulina y si no son atenuados pueden llevar a disfunción
mutiorganica.
Manejo del dolor
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Manejo del dolor
• Analgesia epidural: sigue siendo el Gold
standard para manejo post operatorio
del dolor.
• Provee mejor analgesia en las primeras
72 horas, acelera la recuperación de la
función GI, reduce la resistencia a la
insulina, disminución en
complicaciones cardiopulmonares.
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• La utilización de analgesia
intra lesional reduce el dolor
post operatorio, mejora la
recuperación y disminuye el
uso de opioides.
Analgesia local intraperitoneal
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• Régimen basado en AINES, COX-2 y paracetamol con el objetivo de
recudir el uso de opioides y sus complicaciones.
Multimodal analgesia
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• La descompresión con SNG para una laparotomía electiva debe ser
evitada; fiebre, complicaciones orofarigeas así como pulmonares
son mas frecuentes en pacientes con sondas.
• Uso profiláctico de SNG no esta recomendada en cirugía colorectal, en
gastrectomías y esofagectomias es debatible.
• Pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico se debe valorar colocación
de sonda.
SONDAS NG
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• El drenaje peritoneal se ha usado para prevenir la acumulación de
liquido en sitios donde se realizo una disección, hay infección o
anastomosis.
• No se ha demostrado ventajas o desventajas en; dehiscencia de
herida, infección del sitio quirúrgico, re operación, complicaciones
extra abdominales o mortalidad.
DRENAJES
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Intervenciones post-
operatorias

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Cirugía y disfunción intestinal
• En la cirugía abdominal mayor se
induce un estado de respuesta
inmuno -inflamatoria .
• Resultando en alteraciones de la
permeabilidad intestinal, edema
intersticial, retraso en la
funcionalidad del intestino y
alteraciones en la anastomosis.
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• Es definido como la reducción de la motilidad del intestino que
impide el transito efectivo del contenido intestinal así como la
tolerancia a la vía oral posterior a una intervención quirúrgica.
• Se asocia a prolongación de la estancia intrahospitalaria.
ILEO POST OPERATORIO
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• Íleo primario es una complicación inevitable, la presentación cínica
y la duración puede ser muy diferente.
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Scott,
G.
Baldini
(2015)
Enhanced
Recovery
After
Surgery
(ERAS)
for
gastrointestinalsurgery,
part
1:
pathophysiological
considerations.
Acta
Anaesthesiologica
Scandinavica
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289–334.
A.
Feldheiser
,
O.Azi
(2015)
Enhanced
Recovery
After
Surgery
(ERAS)
for
gastrointestinalsurgery,
part
2:
consensus
statement
for
anaesthesia
practice.
Acta
Anaesthesiologica
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• Incidencia de hasta 20-30%
• Factores de riesgo: femenino, historial previo, uso de opioides,
abstinencia del cigarro
• Múltiples fármacos son mas eficaces que uno solo.
• Ondansetron 4mg IV al finalizar la cirugía
Prevención y tratamiento de nauseas y vomito
post operatorios

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Alimentación temprana

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• Los pacientes confinados a cama experimentan un descenso del
gasto cardiaco de 1% porcada dos días de estancia en cama.
• Complicaciones:
• Atrofia y debilidad muscular
• Perdida de masa ósea
• Disminución de la sensibilidad a insulina
• Enfermedad tromboembolia
• Atelectasias
• Ulceras por presión
• Movilización temprana.
Deambulación temprana
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• El trauma quirúrgico provoca una respuesta neuroinflamatoria
resultando en una transitoria y reversible o persistente alteración
en la cognición.
• Delirium PO: inatención, pensamiento desorganizado, alteración en los
niveles de consciencia.
• Disfunción cognitiva PO: es de naturaleza crónica y se caracteriza por déficit
en la atención, concentración, funciones ejecutivas, memoria, abstracción
viso espacial y función psicomotora.
• Prevención: adecuado manejo del dolor, uso limitado de
benzodiacepinas y opioides, alta temprana.
Cirugía y disfunción cognitiva
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• Es definido como una condición donde hay alteración dela
consciencia, orientación, memoria, percepción, comportamiento y
patrón del sueño, se desarrolla de manera aguda.
• Tres subtipos:
• Hiperactivo, hipoactivo y mixto.
• Si no es detectado o no recibe tratamiento incrementan la tasa de
complicaciones, estancia intrahospitalaria y mortalidad.
• Factores agravantes: ayuno prolongado, anestesia, alteraciones en el ciclo
sueño vigilia, uso de BDZ
• Tx: halorepidol
Delirium PO
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Blibliografia
• M. J. Scott, G. Baldini (2015) Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinalsurgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta
• A. Feldheiser , O.Azi (2015) Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinalsurgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta
• Nematihonar B, Salimi S, Noorian V, Samsami M. Early Versus Delayed (Traditional) Postoperative Oral Feeding in Patients Undergoing
Colorectal Anastomosis. Adv Biomed Res 2018;7:30.
• Sanchez, A. Papapietro, K. (2017) Nutricion perioperatoria en protocolos quirúrgicos para una mejor recuperación postoperatoria. Rev
Med Chile 145: 1447-153 .
• Kunste. E. [2017] . Evaluación preoperatoria en el siglo XXI. Revista medica Condes; 28(5) 661-670

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Notas del editor