Manejo quirurgico de enfermedad acido péptica y sus complicaciones

1. Manejo Quirúrgico de la
Enfermedad Acido Péptica
Dr. Gildardo Rivera Magaña R3CG
Servicio de Cirugia Gastrointestinal
Hospital General Regional de Leon

2. EMBRIOLOGIA DIGESTIVA
4ª Semana
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

3. INTESTINO ANTERIOR
• Faringe
• Esófago Torácico
• Esófago Abdominal
• Estómago
• Duodeno
• Hígado
• Vías biliares
• Páncreas
INTESTINO MEDIO
• Mitad Inferior del Duodeno
• Yeyuno
• Ileon
• Ciego
• Apendice
• Colon Ascendente
• 2/3 Colon Transverso
INTESTINO POSTERIOR
• 1/3 Izquierdo del Colon Transverso
• Colon Descendente
• Colon Sigmoides
• Recto
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

4. ANATOMIA GASTRICA
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

5. Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

6. Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

7. Nervio Vago
 Faringe
 Esófago
 Laringe
 Tráquea
 Bronquios
 Corazón
 Estómago
 Páncreas
 Hígado
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

8. Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

9. Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

10. Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

11. Enfermedad Acido Péptica
 El conocimiento de la enfermedad, su fisiopatologia y
tratamiento médico.
 La introducción de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido
hasta un 50-80% de las cirugías en este tipo de
padecimientos.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

12.  El tratamiento quirúrgico de este trastorno esta
indicado principalmente por sus complicaciones.
 Hemorragia
 Perforación
 Obstrucción
 Ulcera no respondedora
a manejo medico
20% de los casos
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

13. Objetivos actuales en el tratamiento quirúrgico:
 Tratamiento de complicaciones anatómicas: estenosis
pilórica o perforación.
 Seguridad del paciente en la situación aguda de la
enfermedad.
 Reducir las complicaciones y la recurrencia de la
enfermedad.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

14. Hemorragia
 Incidencia: 1/1000
 Es la principal causa de muerte asociada a la úlcera péptica.
 La mayoría de las hemorragias no variciales son atribuidas a
ulceras pépticas (25-35%)
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

15.  75-85% remiten de manera es pontánea y no requieren
intervención
 Hemorragias persistentes se asocian a una mortalidad
entre el 10 y el 20%.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

16.  Criterios clínicos que predicen hemorragia persistente o
recidivante y una mortalidad más alta:
 Edad mayor a 60 años
 Hemoglobina < lOg/dl) en el momento del ingreso
 Choque
 Melena
Pacientes de Alto Riesgo
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

17.  Casi todos los pacientes con hemorragia digestiva alta
aguda deben someterse a endoscopia en 24 h (estado
hemodinamico)
 Es la prueba apropiada para diagnóstico inicial.
 Identifica el sitio y la fuente de hemorragia en más del
90% de los pacientes.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

18. Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

19.  Hasta un 30% de los pacientes que tienen estigmas de
hemorragia reciente presentan resangrado
La infusión continua de IBP
ha demostrado que
disminuye el resangrado.
La reduccion aguda de secreción de ácido
por los antagonistas de los receptores H2
o IBPno es suficiente para prevenir la
hemorragia recurrente.
Omeprazol: 80mg bolo. 8mg/hr-72h
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

20. Esomeprazol: 80mg bolo. 8mg/hr-72h

21. Terapia Endoscópica
 Coagulación térmica (electrocoagulacion o aplicación de
calor directa)
 Inyección de epinefrina en la base de la úlcera
sangrante
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

22.  Hemorragia activa,
 sangrado en chorro arterial
 Coágulo adherente
 Vaso visible dentro de la úlcera
 Sin hemorragia activa
 Sin vaso visible
 Base de úlcera limpia
Alto riesgo = Terapia endoscopica
Bajo riesgo = No terapia endoscopica
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

23. La endoscopia temprana ha demostrado tener
menos episodios de resangrado, menores tasas
de operación, menor consumo de recursos, y
hospitalizaciones más cortas.
• 10% resangrado
• 5-10% requiere cirugia
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

24. Indicaciones para manejo Qx??
 Hemorragia masiva que conduce a choque
 Pérdida de sangre prolongada que requiere transfusión
continua de mas de 5 PG en 24h
 Hemorragia recurrente durante la terapia médica o
después de la terapia endoscópica
La necesidad de cirugia aumenta la
tasa de mortalidad 10 veces mas.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

25.  El vaso que con mayor frecuencia sangra es la arteria
gastroduodenal, debido a erosión por una úlcera
posterior.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

27. Helicobacter Pilory
 Recidiva sin manejo: 20%
 Recidiva con manejo: 3%
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

28. PERFORACIÓN
 Mortalidad 15%
 Asociado en 50 % a la ingesta de AINES
 Requiere manejo quirurgico
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

29.  Perforaciones menores de 1cm se pueden reparar se
mediante cierre primario.
 Perforaciones más extensas, se realiza una reparación
con parche de Graham
PERFORACIÓN DE DUODENO
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

30.  Perforaciones de mayor tamaño (>3cm), el control del
defecto duodenal resulta a veces difícil.
 Colocacion de parche de epiplón o serosa yeyunal, con
colocación de un catéter de duodenostomía y drenaje
amplio
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

31.  En estomago la intervención quirúrgica depende más del
tipo de úlcera gástrica.
 En todos los casos, lo ideal es realizar la resección de la
úlcera y, además, vagotomía.
 Inestable: cierre + parche de Graham + biopsia
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

32. Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

33. • Menor dolor posoperatorio
• Estancia hospitalaria menor
(6.5 vs 8 dias)
• Mismas complicaiocnes posqx

34.  Negativos para H. pylori,
 No pueden interrumpir su
tratamiento crónico con A INE
 Pacientes que han recibido sin
éxito en el pasado tratamiento
médico para su enfermedad
ulcerosa
Se puede añadir, en el momento
de la reparación, una técnica
de reducción de ácidos.
Vagotomia (50%)
Antrectomia (50%)
Ambas (85%)
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

36. OBSTRUCCIÓN
 I.a inflamación aguda del duodeno puede conducir a
obstrucción mecánica, con obstrucción funcional de la
salida gástrica
 Retraso en el vaciamiento gástrico
 Anorexia
 Náuseas
 Vómitos
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

37.  La inflamación crónica del duodeno puede conducir a
episodios recurrentes de curación, con reparación y
cicatrización
 Fibrosis y estenosis de la luz duodenal.
La obstrucción del tracto de salida del
estómago por enfermedad ulcerosa es en
la actualidad menos frecuente que la
obstrucción por cáncer.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

38. Tratamiento
 La dilatación endoscópica y la erradicación de H. pylori
son los fundamentos del tratamiento.
 Los pacientes con obstrucción refractaria se controlan
mejor mediante antrectomía primaria y reconstrucción,
junto con vagotomía.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

39. ENFERMEDAD POR ULCERA PÉTICA
INTRATABLE
 Falta de curación de la úlcera después de una serie
inicial de 8 a 12 semanas de tratamiento o si el paciente
recae al cesar el tratamiento médico.
 Desacartar neoplasia
 Determinarse la concentración sérica de gastrina, con el
fin de descartar posibles gastrinomas.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

40.  Aunque se observa pocas veces en la actualidad, la
úlcera duodenal intratable debe abordarse mediante
una técnica quirúrgica de reducción de ácidos.
 Esta puede consistir en una vagotomía troncal o
altamente selectiva, con o sin antrectomía.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

41. TECNICAS QUIRURGICAS PARA
MANEJO DE ULCERAS PÉPTICAS Y
SUS COMPLICACIONES
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

42.  La identificacion y el tratamiento del H. pilory han
logrado disminuir la necesidad de manejo quirurgico en
pacientes con enfermedad acido-peptica.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

43.  Qx: Pacientes en los que no pueda
erradicarse el microorganismo o que
no puedan dejar de tomar AINE.
 Actualmente no existe una indicación
para el tratamiento quirúrgico de la
enfermedad ulcerosa no complicado.

44.  Impidiendo la estimulación vagal por
vagotomía
 Inhibiendo la secreción de HCl
promovida por la gastrina realizando
una antrectomía
 Ambas técnicas
Objetivo del tratamiento quirúrgico:
• Reducir la secreción de ácidos gástricos.
50%
50%
85%
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies

45. Vagotomia
Piloroplastia
Antrectomia
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

46. Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

47. VAGOTOMIA
 Vagotomía troncular con piloroplastia
 Vagotomía troncular con antrectomia
 Vagotomía gástrica proximal (supraselectiva)
Más utilizados en el
tratamiento quirúrgico
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de
úlcera péptica complicada se dirige cada vez más en la
corrección del problema inmediato sin denervación gástrica.
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

48. Tipos
 Vagotomia troncular
 Vagotomia selectiva
 Vagotomia supraselectiva (de celulas parietales o
gastrica proximal)
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

49. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

50. VAGOTOMIA TRONCULAR
 Seccion de nervios vagos 5cm por arriba de la union
gastroesofagica
 Requiere de drenaje gastrico
 Piloroplastia
 Gastroyyunoanastomosis
 Antrectomia
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

51. VAGOTOMIA SELECTIVA
 Seccion de nervio vago por debajo de la rama hepatica y
celiaca
 Disminuye Sx de Dumping
 Requiere procedimiento
de drenaje
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

52. VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA
 La denervación vagal se limita a los dos tercios
superiores del estómago, mientras que la inervación se
deja intacta a la tercera inferior, así como en el tracto
biliar y el intestino delgado.
No requiere procedimiento de
drenaje
Tecnicamente mas dificil y
consume mas tiempo
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

53. TECNICA QUIRURGICA
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

54. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

55. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

56. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

57. Vagotomia Selectiva
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

58. Vagotomia Supraselectiva
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

60. PILOROPLASTIA
 Se utiliza cuando la inervación del vago del estómago se ha
interrumpido, ya sea por la vagotomía troncular o selectiva
 La piloroplastia asegura el drenaje del antro gástrico después
de la vagotomía
 Hay 3 tipos
 Heineke-Mikulicz
 Finney
 Jaboulay
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

61.  La piloroplastia se debe evitar en la presencia de una
reacción inflamatoria marcada o fibrosis severa y
deformidad en el lado duodenal de la salida gástrica.
 Bajo estas circunstancias, el procedimiento Jaboulay se
debe considerar.
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

62. HEINEKE-MIKULICZ

63. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

64. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

65. FINNEY
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

66. JABOULAY
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

67. Antrectomia
Reseccion de la
ulcera o
gastrectomia
total
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.

68. ANTRECTOMIA
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

69.  Billrroth I
 Billrroth II
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

70. BILRROTH I
 Es el tipo más fisiológico de la resección gástrica.
 Restaura la continuidad de la normal.
 Preferida en el tratamiento de la úlcera gástrica o
carcinoma antral.
 Su uso para la úlcera duodenal es menos favorable.
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

71.  Control del factor de ácido por vagotomía y antrectomía
ha permitido tener la tasa de recurrencia de la úlcera
más bajo de todos los procedimientos . Reduce ca.
 Fácil anastomosis sin tensión
 Permite CPRE o endoscopia intestinal
 Retrasa el vaciado gástrico y reduce el sx de
vaciamiento rapido
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

72. Tecnica Quirurgica BI

73. Maniobra de Kocher-Voutrin
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

74. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

75. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

76. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

77. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

78. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

79. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

80. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

81. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

82. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

83. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

85. Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011

86. Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

87. BILLROTH II
 Más comúnmente realizados para malignidad del
estómago
 Indicada en ulceras duodenales o inflamacion del
duodeno
 Mayor recurrencia que Bilrroth I
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

88. Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

89. Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

90. Cual reconstruccion usar
¿?

91. Y Roux
 Buenos resultados a 12-
21 años
 Disminuye el reflujo
biliar
 Sx de asa aferente de
la y de roux
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

92. Omega de Braun
 Menor incidencia de reflujo biliar
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

93. GASTRECTOMIAS ATIPICAS
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

94. Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013

95. SINDROMES POSGASTRECTOMIA
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013