Anestesia laparoscópica

Anestesia para la cirugía
laparoscópica
Carlos Andres Valencia Velasquez
Residente primer año
Anestesiología - HUPEC

laparoscópica
Contenido
Antecedentes históricos
Definición
Consideraciones generales.
Neumoperitoneo con CO2 – alternativas.
Cambios fisiopatológicos.
Complicaciones.
Evaluación preoperatoria del paciente y
premedicación.
Colocación del paciente y
monitorización.
Técnicas anestésicas.
Conclusiones.

 Médico cirujano árabe Albukassim (1013 d.C.), se le atribuye la
primera revisión de una cavidad interna, empleando el reflejo de la
luz, a través de un espejo de vidrio dirigido hacia la vulva para
examinar el cuello uterino.
 Endoscopía moderna se inicio en el año de 1805, cuando Bozzini
en Frankfurt, Alemania utilizó por primera vez un espejo de
refracción, una vela y un catéter para visualizar la vejiga urinaria.
 Nitze (1897): Cistoscopio operatorio - Base del primer
laparoscopio.
laparoscópica
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Jayashree Sood, Anil Kumar Jain, anestesia en cirugía laparoscópica cap. 1, edición 2010. AMOLCA.

 Hans Christian Jacobaeus 1910 acuña el termino laparoscopia.
 En 1918 fue reconocida la importancia del neumoperitoneo lo que le permitió a Goetze -
Verees introducir su aguja de inflación.
 1924 Richard Zollikofer promovió Co2.
 La primera adherensiolisis abdominal laparoscópica fue realizada por Fervers en 1933.
 1936, Boesch, médico sueco realizó la primera esterilización tubárica.
 Desde principios de la década de 1970, empezaron a tratarse mediante laparoscopia
diversos cuadros patológicos ginecológicos con fines diagnósticos y quirúrgicos.
 Se extendió a la colecistectomía hacia finales de la década de 1980.
 Mouret (Lyon 1987): Primera Colecistectomía Laparoscópica.
laparoscópica
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág.
1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Jayashree Sood, Anil Kumar Jain, anestesia en cirugía laparoscópica
cap. 1, edición 2010. AMOLCA.

 Definición
 Raíz griega significa lapara = abdomen // skopein = examinar.
“ver dentro del abdomen”.
laparoscópica
Artículo de revisión Vol. 17 Núm. 2 Abr.-Jun. 2016 CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, Ciudad de México.

Equipo:
 VIDEOCAMARA
Las videocamaras actuales contienen chips (fotoceldas
receptoras)
 MONITOR
Alta resolución, equipo compatible, 20 pulgadas aprox.
 UNIDAD ELECTROQUIRÚRGICA
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Equipo:
 FUENTE DE LUZ
Sistema de luz fría: fuente generadora de energía que pasa a
través de un cable de fibra óptica. (pierde calor, no calidad).
 INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
 INSUFLADOR DE GAS.
Automáticos graduados a una determinada PIA.
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laparoscópica
 Gas ideal:
 Mínima absorción peritoneal.
 Mínimos efectos fisiológicos.
 Rápida excreción del gas absorbido.
 No combustible.
 Mínimos efectos por embolización intravascular.
 Alta solubilidad en sangre.

¿Por qué Co2?
 No es inflamable
 Amplia difusión en el organismo
 Eliminación fisiológica aún en condiciones de
absorción masiva.
 Es más soluble en la sangre que el aire, el oxígeno y
el N20.
 Más barato.
 La dosis letal de Co2 embolizado es
aproximadamente cinco veces mayor que la de aire.
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Gas ideal:
 Mínima absorción peritoneal.
 Mínimos efectos fisiológicos.
 Rápida excreción del gas absorbido.
 No combustible.
 Mínimos efectos por embolización
intravascular.
 Alta solubilidad en sangre.

 Alternativas al Co2
 Con un gas inerte (p. ej., helio, argón), evita el aumento de la Paco2 secundario a su
absorción.
 Los cambios hemodinámicos asociados al neumoperitoneo con un gas inerte son
similares a los observados cuando se utiliza Co2.
 Por desgracia, la escasa solubilidad de los gases inertes en la sangre plantea
problema de seguridad en caso de embolia gaseosa.
 Alternativa es la laparoscopia sin gas.
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 Cambios fisiopatológicos: en la ventilación
o Insuflación intraperitoneal con dióxido de carbono (CO2).
o El neumoperitoneo distensibilidad toracopulmonar 30-50% de
las personas sanas.
o Disminución de la capacidad residual
o Atelectasias debido a la elevación del diafragma.
o Aumento de presión intrapulmonar cambios de distribución de
la V/Q.
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 Cambios fisiopatológicos: en la ventilación.
o PaCo2 de manera progresiva hasta alcanzar una meseta a los 15-30 minutos desde el
comienzo de la insuflación del gas.
o La PaCo2 aumentan más en los pacientes de clase ASA II y III, pacientes con EPOC y en los
niños con cardiopatías congénitas cianóticas.
o La retención postoperatoria de CO2 en la cavidad peritoneal conlleva un aumento de la
frecuencia respiratoria.
o La absorción de un gas desde la cavidad peritoneal depende de su capacidad de difusión,
del área de absorción y de la perfusión sanguínea de las paredes de la cavidad.
o Si se deja salir el gas, el Co2 acumulado en los capilares peritoneales colapsados llega a la
circulación sistémica, provocando un aumento de la PaCo2.
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 Cambios fisiopatológicos: hemodinámicos
o Aumento transitorio del retorno venoso con PIA bajas (<10 mmHg)
o PIA comprime la VCI acumulación de sangre M. inferiores.
o PIA > 1O mmHg produce importantes alteraciones hemodinámicas.
o Disminución del gasto cardíaco.
o Elevación de la presión arterial.
o Aumento de las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas.
o Descenso del retorno venoso.
o Reducción del volumen telediastólico ventricular izquierdo.
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 Cambios fisiopatológicos: hemodinámicos
o La reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco puede atenuarse
aumentando el volumen circulatorio antes de practicar el
neumoperitoneo.
o La elevación de las presiones de llenado se logra administrando líquidos o
inclinando al paciente para colocarlo en una posición con la cabeza
ligeramente baja antes de iniciar la insuflación.
o Evitando la acumulación de sangre mediante un sistema de compresión
neumática secuencial intermitente o con vendas elásticas.
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 Cambios fisiopatológicos: hemodinámicos.
o El incremento de la resistencia vascular sistémica puede corregirse administrando
fármacos anestésicos como isoflurano, vasodilatadores directos como nitroglicerina
o nicardipina.
o La administración de agonistas alpha2-adrenérgicos, clonidina – dexmedetomidina.
o La administración de B-bloqueantes reduce de forma significativa los cambios
hemodinámicos y las necesidades de anestésicos.
o El remifentanilo a dosis altas elimina casi por completo los cambios
hemodinámicos.
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 Neumoperitoneo sobre la hemodinámica regional:
o El flujo sanguíneo de la vena femoral disminuye progresivamente al
aumentar la PIA desarrollo de complicaciones tromboembólicas.
o Disminución del flujo plasmático renal – TFG a valores inferiores al 50% de los
iniciales en la colecistectomía laparoscópica.
o Sigue debatiéndose el efecto sobre la circulación esplácnica y hepática.
o En un modelo animal de glaucoma, sólo indujo elevaciones leves de la presión
intraocular.
o La velocidad del FSC aumenta en respuesta a la elevación de la Paco2.
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Repercusiones hemodinámicas del neumoperitoneo en
los pacientes
cardíacos de alto riesgo
 Clase III o IV de la ASA, la SVO2 disminuyó en el 50% de los casos,
a pesar de la optimización hemodinámica preoperatoria efectuada
con ayuda del catéter de la arteria pulmonar.
 GC, PVC bajos, con una PAM – RVS elevadas, un perfil que indica
descenso del volumen intravascular.
 Las variables hemodinámicas no se normalizan al menos hasta 1
hora después de la intervención ICC Período postoperatorio
inmediato.
 Presiones intraperitoneales bajas 10 mmHg y velocidades de
insuflación lentas 1 l/min.
 Obesidad mórbida toleran bien los cambios hemodinámicos.

Arritmias:
 No existe correlación entre las arritmias y la PaCo2.
 El aumento reflejo del tono vagal puede deberse a la distensión brusca del
peritoneo
 Bradicardia, arritmias cardíacas y asistolia.
 La estimulación vagal se acentúa cuando la anestesia es demasiado superficial o si
el paciente está tomando betabloqueantes.
 La embolia gaseosa puede a si mismo provocar arritmias.
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 Complicaciones
o Trendelemburg durante más de 2 hs puede aparecer quemosis de
párpados.
o Enfisema a subcutáneo por CO2, la complicación respiratoria más
frecuente de la laparoscopia.
o Retorno venoso, siendo este efecto más importante cuando se excede la
presión de la vena cava inferior (12 mmHg.).
o Puede haber arritmias por hipercapnia.
o Bradicardia por estiramiento del peritoneo.
o La complicación más temida pero, por suerte, muy infrecuente, es la de
una EMBOLIA GASEOSA.
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Complicaciones:
Enfisema a subcutâneo por Co2 insuflación extraperitoneal acidental.
 Elevaciones de la VCo2, la PaCo2 y la PEtCo2 cualquier aumento de la PETCO2 que
ocurra después de alcanzada la presión meseta.
 Deberá interrumpirse transitoriamente la laparoscopia para poder eliminar Co2.
 Aunque puede reanudarse una vez corregida la hipercapnia y utilizando una
presión de insuflación menor.
 Se recomienda mantener al paciente con VMC hasta que se corrija la hipercapnia,
sobre todo en los pacientes con EPOC.
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Complicaciones: Neumotorax, neumomediastino y neumopericardio
 Los defectos del diafragma y los puntos débiles de los hiatos aórtico y esofágico también
pueden permitir que pase gas al tórax.
 Neumotórax es capaz de desarrollarse a partir de desgarros pleurales provocados en la unión
gastroesofágica (fundoplicatura).
 Presiones en las vías respiratorias, la VCo2, la PaCo2 y la PETCo2.
 Cambios hemodinámicos y la desaturación de oxígeno sugerirían un neumotórax a tensión.
 Alternativa a tubo torácico aumento PEEP si es por laparoscopia.
 No debe aplicarse PEEP si el neumotórax es por rotura de bulla preexistente y será obligatorio
toracocentesis.
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Complicaciones: Intubación endobronquial
 Desplazamiento cefálico del diafragma y la carina durante el neumoperitoneo.
 Esta complicación provoca un a disminución de la saturación de oxígeno medida
con pulsioximetria (SPO2) asociada a un aumento de la meseta de presión en las
vías respiratorias.
 Se han descrito caso s de intubación endobronquial asociada a la laparoscopia en
intervenciones ginecológicas con el cabecero de la camilla hacia abajo y hacia arriba.
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Complicaciones: Embolia gaseosa
 La inyección intravascular de gas puede deberse a la colocación directa de la aguja
o el trocar en un vaso o puede ser consecuencia de la insuflación de gas en un
órgano abdominal.
 Sobre todo durante la inducción del neumoperitoneo y particularmente en
pacientes con cirugía abdominal previa.
 El edema pulmonar también puede ser un signo precoz de embolia gaseosa.
 Embolia (2 ml/kg de aire) pueden aparecer taquicardia, arritmias cardíacas,
hipotensión, elevación de la presión venosa central, alteración de los tonos
cardíacos (p. ej., soplo en rueda de molino), cianosis y alteraciones
electrocardiográficas del corazón derecho.
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Complicaciones: tratamiento embolia gaseosa
 Interrupción inmediata de la insuflación y la eliminación del neumoperitoneo.
 La camilla del paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo y con el cabecero
hacia abajo (posición de Durant).
 La hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y debe instaurarse a causa de la
expansión del espacio muerto fisiológico.
 Introducir un catéter venoso central o de arteria pulmonar para aspirar el gas.
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Consecuencias postoperatorias
 Dolor postoperatorio.
 Disfunción pulmonar.
 Náusea y vómito.
 Respuesta al estrés.
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Dolor postoperatorio:
 La laparotomía, los pacientes se quejan más de dolor parietal.
 Colecistectomía laparoscópica refieren también dolor visceral y
dolor a punta de dedo en el hombro debido a la irritación
diafragmática.
 El neumoperitoneo residual con Co2 contribuye al dolor
postoperatorio, la evacuación cuidadosa del gas que persiste tras
desinflar el peritoneo es eficaz para reducir ese dolor.
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 Respuesta al estrés:
 Abordaje laparoscópico reacción de fase aguda.
 La concentración plasmática de PCR y de IL-6 que reflejan la magnitud de la
lesión hística, son significativamente menores tras la laparoscopia.
 La respuesta metabólica también es menor en la laparoscopia.
 El balance nitrogenado y la función inmunitaria se conservan mejor.
 La anestesia combinada general y epidural para laparoscopía no conlleva una
reducción de la respuesta al estrés.
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 Disfunción pulmonar:
 La analgesia epidural torácica no mejora la función pulmonar
después de la colecistectomía laparoscópica.
 En pacientes ancianos, obesos, fumadores y con EPOC se
describen reducciones mayores de los volúmenes espiratorios
y una recuperación más lenta de la función pulmonar.
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Náuseas y vómitos postoperatorios
 Pueden persistir más de 48 horas y retrasar de forma significativa el alta de los
pacientes ambulatorios.
 Opiáceos intraoperatorios aumentan la incidencia de NVPO.
 El drenaje del contenido gástrico también reduce la emesis.
 Anestesia con Propofol puede reducir de forma notable la elevada incidencia de estos
efectos secundarios.
 La fluidoterapia E.V. abundante en el perioperatorio también contribuye a disminuir
estos síntomas y mejora la recuperación en el postoperatorio.
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Beneficios:
 La recuperación es mejor y más rápida, la fatiga postoperatoria es menor.
 PCR – IL-6, respuesta metabólica reflejan la magnitud de la lesión hística, son
significativamente menores.
 Ileo y el ayuno postoperatorios, la duración de la infusión intravenosa y la estancia
hospitalaria son significativamente menores.
 Las concentraciones urinarias de los metabolitos del cortisol y las catecolaminas y
las necesidades anestésicas son similares en ambos procedimientos.
 La administración preoperatoria de agonistas alfa-2 puede reducir la respuesta al
estrés intraoperatorio
 La alteración de la función respiratoria es menos intensa y la recuperación es más
rápida tras la laparoscopia.
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Evaluación preoperatoria:
No es deseable en:
 Pacientes con hipertensión intracraneal.
 Hipovolemia.
 ICC grave e insuficiencia valvular terminal > cardiopatía isquémica corren
mayor peligro de desarrollar complicaciones cardíacas durante la
laparoscopia Laparotomía? Laparoscopia sin gas?
 Pacientes con insuficiencia renal optimizar la hemodinámica durante el
neumoperitoneo, evitar fármacos nefrotóxicos.
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 Evaluación preoperatoria y Premedicación:
 Enfermedades respiratorias, parece que la laparoscopia sería una
técnica más idónea que la laparotomía debido a la menor
alteración funcional respiratoria postoperatoria.
 La administración preoperatoria de AINE puede ayudar a mitigar el
dolor postoperatorio y las necesidades de opiáceos.
 La administración preoperatoria de clonidina y dexmedetomidina
disminuye la respuesta al estrés intraoperatorio y mejora la
estabilidad hemodinámica.
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 Colocación del paciente:
o Depende del lugar en que se vaya a efectuar la intervención.
o Para la cirugía pélvica y abdominal baja se inclina el cabecero
de la mesa quirúrgica hacia abajo, mientras que para la
cirugía abdominal alta se prefiere inclinar el cabecero hacia
arriba.
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 Colocación del paciente:
o Evitar las lesiones nerviosas; la compresión nerviosa debería prevenirse con un
almohadillado cuidadoso de todos los salientes óseos.
o La inclinación del paciente debe reducirse al máximo posible, 15 – 20°.
o La creación y la retirada del neumoperitoneo deben ser suaves y paulatinas.
o Debe aspirarse antes de colocar los trocares para evitar que pueda perforarse el
estómago, sobre todo en las intervenciones laparoscópicas supramesocólicas.
o La vejiga debería vaciarse antes de una laparoscopia pélvica o de intervenciones
prolongadas.
o Evacuación de la vejiga.
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Colocación del paciente:
 Trendelenburg aumenta la presión venosa central y el gasto cardíaco.
 Atelectasias, reduce la CRF, CPT y la distensibilidad pulmonar.
 La respuesta refleja de los baroreceptores al ascenso de la presión hidrostática consiste en
vasodilatación sistémica y bradicardia.
 Anti-tren disminución del retorno venoso conlleva un descenso del gasto cardíaco y de la
PAM, estasis venoso en miembros inferiores.
 Evitar cualquier factor adicional que contribuya a la disfunción circulatoria, presión sobre
zona poplítea.
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 Monitorización
o P.A - FC - FR - SPO2 – ETCO2 - EKG.
o En cardiópatas puede necesitarse una monitorización hemodinámica más
intensiva, PVC – P.A.P.
o La ecocardiografía transesofágica podría ser más útil en los pacientes con
cardiopatías graves.
o PETCO2 y la Sp02 reflejan con fiabilidad la Paco2 y la saturación de
oxígeno de la sangre arterial.
o Pacientes con patologías cardíacas y pulmonares, la canulación de una
arteria radial resulta útil para medir directamente la Paco 2.
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Técnicas anestésicas:
 Anestesia general con IOT, VM-A/C constituye la técnica más segura, por lo que es la
recomendada en los pacientes hospitalizados y en las intervenciones laparoscópicas de larga
duración.
 PETCO2 entre 35 y 40 mmHg.
 Aumento no mayor del 15-25% de la ventilación minuto.
 Pacientes con EPOC o con antecedentes de neumotórax espontáneo o enfisema bulloso puede
ser preferible aumentar la frecuencia respiratoria.
 PIA < 20 mmHg
 Fluidoterapia perioperatoria abundante.
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Técnicas anestésicas:
 La anestesia local ofrece varias ventajas: recuperación más rápida, menor incidencia de
náuseas y vómitos postoperatorios, diagnóstico precoz de las complicaciones y menos
cambios hemodinámicos.
 Técnica quirúrgica precisa y suave.
 Ansiedad en el paciente, así como aumentar el dolor y las molestias durante la manipulación
de las vísceras pélvicas y abdominales.
 Complementa de forma sistemática con sedación intravenosa.
 Los procedimientos laparoscópicos complejos no deben efectuarse bajo anestesia
 local.
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 Técnicas anestésicas:
 Anestésicas regionales, como la epidural y la raquídea, combinadas con una
posición de Trendelenburg, puede utilizarse en las laparoscopias ginecológicas sin
que se produzcan alteraciones importantes antes la ventilación.
 Buenos resultados usando anestesia epidural en pacientes con EPOC.
 Ventaja de que disminuye la necesidad de sedantes y opiáceos, mejora la relajación
muscular.
 Se precisa un bloqueo sensitivo amplio (T4-L5).
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 Conclusiones
o El neumoperitoneo con CO2 provoca cámbios ventilatórios y respiratórios.
o La laparoscopia conlleva múltiples ventajas postoperatorias, entre ellas una
agresión traumática menor, menos dolor, menos disfunción pulmonar, una
recuperación más rápida y una estancia hospitalaria más breve.
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