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EVALUACIÓN
PREANESTESICA
Por: Pablo Andrés Lara Portacio.
Rotación Anestesia
2015-I
DEFINICIÓN
Acciones que ejecuta el anestesiólogo
previo a la realización de un
procedimiento que requiera anestesia o
sedación, con el fin de reunir la
información suficiente que le permita
orientar un plan de manejo perioperatorio
adecuado.
Consiste en la consideración de
información de múltiples fuentes que
pueden incluir los registros médicos del
paciente, entrevista, examen físico, y los
resultados de las pruebas médicas y
evaluaciones.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Iniciar relación paciente-anestesiólogo
2. Conocer HC
– Patología que amerite anestesia o sedación.
– Id factores de riesgo especiales: con anestesia
Alergias
Enfermedades
coexistentes
Medicamentos
habituales
Alcohol
Psicofarmacos
Embarazo?Anestesias
previas y
complicaciones
AF relacionados
con anestesia
(hipertermia
maligna) Susceptibilidad
al vomito-vertigo
3. Definir de acuerdo a la anamnesis y EF, las
interconsultas, y exámenes auxiliares necesarios.
4. Determinar clasificación ASA y riesgos adicionales.
5. Información al paciente, familia o acudientes sobre el
manejo anestésico general y los riesgos inherentes
Disminuye ansiedad.
6. Diseñar e informar el plan anestésico con instrucciones
precisas de preparación como el ayuno y la medicación.
7. Proporcionar claridad sobre interrogantes o dudas que
tenga el paciente, sus acompañantes o acudientes.
8. Diligenciar el consentimiento informado.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
PROPOSITO FINAL
Descubrir o identificar enfermedades que puedan
afectar el cuidado anestésico perioperatorio
Verificar o valorar enfermedades preexistentes,
trastornos, tratamientos médicos o alternativos que
puedan afectar el cuidado anestésico perioperatorio
Formular planes específicos y alternativos para el
cuidado anestésico perioperatorio
Disminuir la morbi-mortalidad relacionada con las
intervenciones quirúrgicas
Id F de R modificables, definir interconsultas o ex
adicionales, intervenir stress y enf.
PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA EN
EL EXAMEN FISICO
Se tienen en cuenta:
CLASIFICACIÓN MALLAMPATI
EXTENSIÓN DEL CUELLO
Mide el espacio laríngeo anterior.
Es la distancia que hay entre la
prominencia del cartílago tiroides y
el borde inferior de la sínfisis
mandibular, con la boca cerrada y
la cabeza en hiperextensión. <6,5
cm se considera predictivo de VAD
DISTANCIA TIROMENTONIANA
NORMAL: >35°
PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA
EN EL EXAMEN FISICO
CLASIFICACIÓN ASA
• Da una aproximación al riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia.
• Aplicación real ha sido controvertida descarta aspectos intraoperatorios
de vital importancia
• Permite un punto definido de comunicación entre el grupo de
anestesiólogos, y facilita estudios estadísticos y registros hospitalarios.
Clase Características
I Paciente sano
II Enfermedad sistémica leve
III Enfermedad sistémica grave
IV Enfermedad sistémica grave que constituye amenaza constante a
la vida del paciente
V Moribundo quien no se espera que sobreviva sin la operación
VI Paciente con muerte cerebral a quien se le removerán sus órganos
con fines de donante
PARACLINICOS-PACIENTE
PROGRAMADO PARA CIRUGIA
DE RUTINA NINGUNO!!!
Necesarios en las siguientes
situaciones:
1. Hx positivo en HC o EF
2. Necesidad de datos basales que
se prevé puedan tener cambios
significativos después de cx
3. Inclusión del paciente en una
población de alto riesgo
ASINTOMATICO O HC NEGATIVA
Cx menor ninguno
Cx mayor Paciente <50a Albúmina
Cx mayor Paciente >50a EKG, HTO, BUN,
Cr, Glu, RxTorax,
Albúmina
SINTOMATICOS O HC POSITVA
EXAMEN O TEST COMENTARIOS
Hemoglobina
Hematocrito
Neonatos, sospecha o historia de sangrado o anemia, enfermedades complejas
que se acompañan de anemia, programados para procedimientos quirúrgicos
mayores
Parcial de orina Sx de vías urinarias o con enfermedad renal conocida, a
quienes se les va a implantar material protésico a nivel cardíaco, vascular,
articular, o en tejidos blandos
Glicemia Neonatos, embarazadas, muy obesos, historia de hipoglucemia, ayuno
prolongado, e historia familiar de DM 1° grado de consanguinidad.
Pruebas de función
renal
Creatinina y depuración: utiles en ptes con historia clínica conocida o sg
sugestivos de IR y pacientes con enf. sistémicas o ingesta crónica de
medicamentos asociados con riesgo de lesión renal
Pruebas de
coagulación
Pes con historia conocida o sugestiva de enfermedad hemorrágica, con
anticoagulantes o van a requerir anticoagualación en el perioperatorio
Prueba embarazo Mujeres en edad reproductiva que refieren dudas sobre embarazo o uso
inapropiado de anticonceptivos.
Electrolitos en
sangre
Pacientes con enfermedad renal, ingesta crónica de diuréticos, y diabéticos.
EKG Hria de enf. cardiovascular o F de R importantes, medicamentos con posible
toxicidad cardiaca, >50 años + cx mayor
Rx Torax Sospecha o dx enf pulmonar activa, y programados para cx de tórax
INTERCONSULTA
Orientada a la búsqueda de soluciones a problemas
específicos.
Utilidad
• Se busca esclarecer un diagnóstico con implicaciones
en el manejo anestésico
• Se necesita optimiza el estado clínico de un paciente
con diagnóstico conocido
RIESGO CARDIOPULMONAR
PERIOPERATORIO
CLASE FUNCIONAL NIVEL DE ACTIVIDAD
QUE PROVOCA
ANGINA O DISNEA
LIMITACION
FUNCIONAL
I Ejercicio prolongado NINGUNA
II Caminar más de dos
cuadras.
LEVE
III Caminar menos de dos
cuadras.
MODERADA
IV Mínimo o en reposo. SEVERA
CLASE FUNCIONAL CARDIACA
Se puede saber el grado de tolerancia al esfuerzo medido por el
ejercicio. Si hay limitaciones
FACTOR DE RIESGO PUNTAJE
Edad > 70 años. 5
Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10
Galope por S3 o ingurgitación yugular. 11
Estenosis aórtica significativa. 3
Ritmo diferente al sinusal o extrasístoles auriculares en el último ECG 7
> 5 extrasístoles ventriculares / minuto documentadas en cualquier momento antes de la
cirugía
7
Cirugía de urgencia 4
Cirugía mayor (intratorácica, intrabdominal o de aorta ). 4
Malas condiciones generales:cualquiera de los siguientes
- PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 Mg.
- Potasio sérico < 3 mmol/L.
- Bicarbonato sérico < 20 mmol/L.
- Signos de enfermedad hepática crónica.
- Elevación de las transaminasas ( SGOT,SGPT ): el doble del valor normal
Paciente en cama , incapacitado por causas no cardiacas
3
RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO
CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
CATEGORIA PUNTOS MORBILIDA
D
MORTALIDA
D
I (bajo) 0 – 5 0.7 0
II (intermedio) 6 – 12 5 2
III (alto) 13 – 25 11 2
IV (muy alto) > 25 22 56
CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
FACTOR BAJO INTERMEDIO ALTO
Edad <70 ≥70 ≥70
Enf coronaria Negativa Clase I o Clase II Clase III o Clase IV
Goldman I II III o IV
Negativos ( ++ ) ( +++ )
F de R coronario > 5 mets < 5 mets Indeterminada
Capacidad de ejercicio Conservada Compensada Descompensada
Fnx ventricular izda Tipo Ic. plástica Tipo II y tipo IIIc.
próstata, c. oftalmología
Tipo IV y tipo V Cabeza y
cuello, vascular,
ortopédica,
intratoracica,
intrabadominal.
INDICE DETSKY mal estado médico general, cirugía de urgencia y estenosis aórtica severa
FACTORES DE RIESGO CLINICOS
RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS MAYORES
• Enfermedad coronaria
– Deben pasar >60 días luego de un IAM antes de cx no cardiaca
– Un IAM reciente (<6 m) es FR independiente para ECV perioperatoria que ↑ 8
veces tasa de mortalidad perioperatoria
• Falla cardiaca activa
– F. eyección <40% mayor riesgo de eventos cardiacos
• Cardiomiopatías
• Arritmias o desordenes de conducción:
– FA
– Bloqueo AV completo o III grado
• Enf Valvular:
– Estenosis aortica – mitral!!
• HTP:
– PSAP >70 mmHG
– dilatación mod-severa VD
– RVP >3 wood
– NYHA III o IV
RIESGO PULMONAR
COMPLICACIONES
• Atelectasias
• Bronquitis
• Neumonía
• Broncoespasmo
• Exacerbación EPOC
• Falla respiratoria que requiera VM
FACTORES DE RIESGO CLINICOS
 Sitio QX predictor de riesgo mas
importante CX TORACICA Y
DE ABDOMEN SUPERIOR
Cx >3 Horas
Cx laparoscopia ↓ riesgo a 0.3-0.4%
Después de evaluar todo esto
• Alto riesgo perioperatorio:
– Cardiologia?
– Exámenes adicionales?
RIESGO CARDIOPULMONAR
PERIOPERATORIO
APNEA OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO
Ronca
Fatiga durante
el día
Observado
haciendo
apnea
PA ↑
IMC >25
Edad >55 años
Circunferencia
cuello >40 cm
Genero
femenino
≥3: alta probabilidad
COMO EVALUAR A UN PACIENTE
HIPERTENSO?
• Severidad de la Hipertensión (HTA)
• Tiempo de evolución
• Compromiso de órganos blanco
• Tratamiento antihipertensivo
• Grado de control de la enfermedad
HTA SEVERA
(>180/110)
Mayor riesgo de
complicaciones
NIVEL OPTIMO
PA
<140/90
(solo lo logran el
20%)
CANCELAR
PROCEDIMIENTO SI ES
ELECTIVO Y
REPROGRAMAR CUANDO
TENGA NIVELES OPTIMOS
PAS 160-180
PAD100-110
PROCEDIMIENTOS
DE BAJA
COMPLEJIDAD
EXAMENES
ADICIONALES:
•Pruebas Fxn renal
•Ionograma
•Diuréticos
•EKG
AYUNO
Permite el vaciamiento gástrico completo, y disminuya así el riesgo
de regurgitación y bronco aspiración.
Tiempo antes de cirugía Ingesta de comida y líquidos
Hasta 8 horas Comida y liquidos como desee
Hasta 6 horas Comida ligera ( tostadas,
leche fórmula )
Hasta 4 horas Leche materna
Hasta 2 horas Liquidos claros ( aromática, agua de
panela, jugos sin pulpa)
URGENTES, si el retraso no compromete la vida o condición médica
del paciente, debe tratarse de manejar este esquema
EMERGENTE (esta comprometida la vida) se asume la anestesia
como paciente con estómago lleno.
Si es necesaria la toma de medicamentos previo a cirugía, puede
hacerse un hora antes del procedimientos con 30 ml de agua
FACTORES DE RIESGO
NAUSEAS Y VOMITO POP
Adultos
1. Antecedentes
anestesicos/NVPO
2. Mujer
3. Opiodes POP
4. No fumador
Niños
1. Antecedentes familiares (1° grado),
cinetosis, NVPO
2. Cx estrabismo
3. <3 años
4. Cx >30 min
0: 10% riesgo NVPO
1: 20%
2:40%
3:60%
4:80%
PROFILAXIS NVPO
INDUCCIÓN:
• Dexametasona: 4 mg/IV 1 hr
antes de cx (lento)
-8 mg cuando se quiere
analgesia
-Niño: 0.1 mg/kg
AL FINAL:
• Haloperidol: 1-2 mg IV
• Ondansetrón: 2-3 mg IV (20
min antes de terminar cx)
TRATAMIENTO
NVPO
• Haloperidol: 1-2 mg IV
• Ondansetrón: 1-2 mg c/6 hrs
• Metoclopramida
RIESGO DE
BRONCOASPIRACIÓN
Factores de riesgo:
• Cirugía de Urgencias.
• Embarazo.
• Obesidad.
• Alteraciones neurológicas que
comprometen la conciencia.
• Dificultad en el manejo de la vía
aérea.
• Patología gastro-intestinal: hernia
hiatal, reflujo, obstrucción, etcétera.
• Diabetes.
• ERC
1.Metoclopramida:
Amp 10 mg IV
0.15 mg/kg IV
1 hr antes
2. Ranitidina:
Amp 50 mg IV
2 mg/kg IV
Horas antes
3. Bicarbonato Na y citrato Na:
30 ml, 30 min antes
Favorece el vaciamiento
gastrico y eleva el pH
gastrico
ANSIOLITICOS
• Iniciada desde la noche anterior al procedimiento con el fin de
generar ansiolisis, sedación, y amnesia
• La selección del medicamento apropiado
– Poca alteración fisiológica (depresión cardiovascular)
– Animo vigilante luego de cirugía se recupere fácilmente.
MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIO PRESENTACION
Midazolam Adultos: 0.04 mg/kg IV
7.5 mg oral
Niños: 0.2 - 0.5 mg/kg
oral máximo 7.5 mg
Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una
hora antes de cirugía.
La dosis intravenosa debe dejarse para la premedicación
minutos antes de entrar a salas de cirugía cuando no se ha
hecho por vía oral.
Tabletas 7.5 Mg
Ampollas 15 mg/3 ml.
Ampollas 5 mg/5 ml
Lorazepam Vía oral: 1 – 2
mg
Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una
a dos horas antes de cirugía.
Tiene una vida media mucho mas larga que el midazolam
por lo tanto no debe usarse en pacientes ambulatorios
Tabletas de 1 y 2 mg.
ANTICOLINERGICOS
Atropina:
• Cuando se va a realizar
manipulación quirúrgica de
la vía aérea que se facilita
controlando la salivación
• Cuando se prevé
respuestas vágales
importantes.
ANTICOAGUNALANTES
Heparina profiláctica:
5000 UI cada 12 horas SC
HBPM: con F de R
• Historia TVP o TEP
• Enfermedad maligna
concomitante
• Obesidad
• Cx mayor con reposo en
cama de >3 días
• Cx de reemplazo de
cadera o rodilla, etcétera.
Prevenir la endocarditis en
pacientes con valvulopatias
-ampicilina
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-vancomicina
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ANTIBIOTICOS
USO CIGARRILLO
EFECTOS
• Disminución del aporte de
oxígeno a los tejidos
• Respuesta adrenérgica con
vasoconstricción y
aumento de frecuencia
cardíaca
• Hipoxemia tisular favorece
infección y altera
cicatrización
• Suspender 8 semanas
previas a cx: mejora
depuración mucociliar
• Suspensión 12 hr antes de
cx: disminuye CoHb
• Detectar compromiso
pulmonar cuando su uso ha
sido prolongado y excesivo
(>40 paquetes año)factor
de riesgo conocido de
enfermedad coronaria.
MEDICAMENTOS
PERIOPERATORIOS
Antidepresivos, ansiolíticos,
anticonvulsivantes
AntiHTA
Med Asma, cardiacos
Estatinas
Esteroides
Med tiroideos
CONTINUAR HASTA EL DIA DE LA CX
DESCONTINUAR 7 DIAS ANTES DE
CX
•ASA: excepto en prevencion 2° o cx
del espacio cerrado
•Clopidrogel
•Herbales y suplementos no
vitamínicos
DESCONTINUAR 5 DIAS ANTES DE
CX
•Warfarina control TP e INR
DESCONTINUAR 48 HRS ANTES DE
CX
•AINES
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Evaluación preanestesica

  • 1. EVALUACIÓN PREANESTESICA Por: Pablo Andrés Lara Portacio. Rotación Anestesia 2015-I
  • 2. DEFINICIÓN Acciones que ejecuta el anestesiólogo previo a la realización de un procedimiento que requiera anestesia o sedación, con el fin de reunir la información suficiente que le permita orientar un plan de manejo perioperatorio adecuado. Consiste en la consideración de información de múltiples fuentes que pueden incluir los registros médicos del paciente, entrevista, examen físico, y los resultados de las pruebas médicas y evaluaciones.
  • 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Iniciar relación paciente-anestesiólogo 2. Conocer HC – Patología que amerite anestesia o sedación. – Id factores de riesgo especiales: con anestesia Alergias Enfermedades coexistentes Medicamentos habituales Alcohol Psicofarmacos Embarazo?Anestesias previas y complicaciones AF relacionados con anestesia (hipertermia maligna) Susceptibilidad al vomito-vertigo
  • 4. 3. Definir de acuerdo a la anamnesis y EF, las interconsultas, y exámenes auxiliares necesarios. 4. Determinar clasificación ASA y riesgos adicionales. 5. Información al paciente, familia o acudientes sobre el manejo anestésico general y los riesgos inherentes Disminuye ansiedad. 6. Diseñar e informar el plan anestésico con instrucciones precisas de preparación como el ayuno y la medicación. 7. Proporcionar claridad sobre interrogantes o dudas que tenga el paciente, sus acompañantes o acudientes. 8. Diligenciar el consentimiento informado. OBJETIVOS ESPECIFICOS
  • 5. PROPOSITO FINAL Descubrir o identificar enfermedades que puedan afectar el cuidado anestésico perioperatorio Verificar o valorar enfermedades preexistentes, trastornos, tratamientos médicos o alternativos que puedan afectar el cuidado anestésico perioperatorio Formular planes específicos y alternativos para el cuidado anestésico perioperatorio Disminuir la morbi-mortalidad relacionada con las intervenciones quirúrgicas Id F de R modificables, definir interconsultas o ex adicionales, intervenir stress y enf.
  • 6. PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FISICO Se tienen en cuenta:
  • 8. EXTENSIÓN DEL CUELLO Mide el espacio laríngeo anterior. Es la distancia que hay entre la prominencia del cartílago tiroides y el borde inferior de la sínfisis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensión. <6,5 cm se considera predictivo de VAD DISTANCIA TIROMENTONIANA NORMAL: >35°
  • 9. PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FISICO
  • 10. CLASIFICACIÓN ASA • Da una aproximación al riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia. • Aplicación real ha sido controvertida descarta aspectos intraoperatorios de vital importancia • Permite un punto definido de comunicación entre el grupo de anestesiólogos, y facilita estudios estadísticos y registros hospitalarios. Clase Características I Paciente sano II Enfermedad sistémica leve III Enfermedad sistémica grave IV Enfermedad sistémica grave que constituye amenaza constante a la vida del paciente V Moribundo quien no se espera que sobreviva sin la operación VI Paciente con muerte cerebral a quien se le removerán sus órganos con fines de donante
  • 11. PARACLINICOS-PACIENTE PROGRAMADO PARA CIRUGIA DE RUTINA NINGUNO!!! Necesarios en las siguientes situaciones: 1. Hx positivo en HC o EF 2. Necesidad de datos basales que se prevé puedan tener cambios significativos después de cx 3. Inclusión del paciente en una población de alto riesgo
  • 12. ASINTOMATICO O HC NEGATIVA Cx menor ninguno Cx mayor Paciente <50a Albúmina Cx mayor Paciente >50a EKG, HTO, BUN, Cr, Glu, RxTorax, Albúmina
  • 13. SINTOMATICOS O HC POSITVA EXAMEN O TEST COMENTARIOS Hemoglobina Hematocrito Neonatos, sospecha o historia de sangrado o anemia, enfermedades complejas que se acompañan de anemia, programados para procedimientos quirúrgicos mayores Parcial de orina Sx de vías urinarias o con enfermedad renal conocida, a quienes se les va a implantar material protésico a nivel cardíaco, vascular, articular, o en tejidos blandos Glicemia Neonatos, embarazadas, muy obesos, historia de hipoglucemia, ayuno prolongado, e historia familiar de DM 1° grado de consanguinidad. Pruebas de función renal Creatinina y depuración: utiles en ptes con historia clínica conocida o sg sugestivos de IR y pacientes con enf. sistémicas o ingesta crónica de medicamentos asociados con riesgo de lesión renal Pruebas de coagulación Pes con historia conocida o sugestiva de enfermedad hemorrágica, con anticoagulantes o van a requerir anticoagualación en el perioperatorio Prueba embarazo Mujeres en edad reproductiva que refieren dudas sobre embarazo o uso inapropiado de anticonceptivos. Electrolitos en sangre Pacientes con enfermedad renal, ingesta crónica de diuréticos, y diabéticos. EKG Hria de enf. cardiovascular o F de R importantes, medicamentos con posible toxicidad cardiaca, >50 años + cx mayor Rx Torax Sospecha o dx enf pulmonar activa, y programados para cx de tórax
  • 14. INTERCONSULTA Orientada a la búsqueda de soluciones a problemas específicos. Utilidad • Se busca esclarecer un diagnóstico con implicaciones en el manejo anestésico • Se necesita optimiza el estado clínico de un paciente con diagnóstico conocido
  • 15. RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO CLASE FUNCIONAL NIVEL DE ACTIVIDAD QUE PROVOCA ANGINA O DISNEA LIMITACION FUNCIONAL I Ejercicio prolongado NINGUNA II Caminar más de dos cuadras. LEVE III Caminar menos de dos cuadras. MODERADA IV Mínimo o en reposo. SEVERA CLASE FUNCIONAL CARDIACA Se puede saber el grado de tolerancia al esfuerzo medido por el ejercicio. Si hay limitaciones
  • 16. FACTOR DE RIESGO PUNTAJE Edad > 70 años. 5 Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10 Galope por S3 o ingurgitación yugular. 11 Estenosis aórtica significativa. 3 Ritmo diferente al sinusal o extrasístoles auriculares en el último ECG 7 > 5 extrasístoles ventriculares / minuto documentadas en cualquier momento antes de la cirugía 7 Cirugía de urgencia 4 Cirugía mayor (intratorácica, intrabdominal o de aorta ). 4 Malas condiciones generales:cualquiera de los siguientes - PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 Mg. - Potasio sérico < 3 mmol/L. - Bicarbonato sérico < 20 mmol/L. - Signos de enfermedad hepática crónica. - Elevación de las transaminasas ( SGOT,SGPT ): el doble del valor normal Paciente en cama , incapacitado por causas no cardiacas 3 RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
  • 17. CATEGORIA PUNTOS MORBILIDA D MORTALIDA D I (bajo) 0 – 5 0.7 0 II (intermedio) 6 – 12 5 2 III (alto) 13 – 25 11 2 IV (muy alto) > 25 22 56 CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO FACTOR BAJO INTERMEDIO ALTO Edad <70 ≥70 ≥70 Enf coronaria Negativa Clase I o Clase II Clase III o Clase IV Goldman I II III o IV Negativos ( ++ ) ( +++ ) F de R coronario > 5 mets < 5 mets Indeterminada Capacidad de ejercicio Conservada Compensada Descompensada Fnx ventricular izda Tipo Ic. plástica Tipo II y tipo IIIc. próstata, c. oftalmología Tipo IV y tipo V Cabeza y cuello, vascular, ortopédica, intratoracica, intrabadominal. INDICE DETSKY mal estado médico general, cirugía de urgencia y estenosis aórtica severa
  • 18. FACTORES DE RIESGO CLINICOS RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS MAYORES • Enfermedad coronaria – Deben pasar >60 días luego de un IAM antes de cx no cardiaca – Un IAM reciente (<6 m) es FR independiente para ECV perioperatoria que ↑ 8 veces tasa de mortalidad perioperatoria • Falla cardiaca activa – F. eyección <40% mayor riesgo de eventos cardiacos • Cardiomiopatías • Arritmias o desordenes de conducción: – FA – Bloqueo AV completo o III grado • Enf Valvular: – Estenosis aortica – mitral!! • HTP: – PSAP >70 mmHG – dilatación mod-severa VD – RVP >3 wood – NYHA III o IV
  • 19. RIESGO PULMONAR COMPLICACIONES • Atelectasias • Bronquitis • Neumonía • Broncoespasmo • Exacerbación EPOC • Falla respiratoria que requiera VM FACTORES DE RIESGO CLINICOS  Sitio QX predictor de riesgo mas importante CX TORACICA Y DE ABDOMEN SUPERIOR Cx >3 Horas Cx laparoscopia ↓ riesgo a 0.3-0.4%
  • 20. Después de evaluar todo esto • Alto riesgo perioperatorio: – Cardiologia? – Exámenes adicionales? RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO
  • 21. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Ronca Fatiga durante el día Observado haciendo apnea PA ↑ IMC >25 Edad >55 años Circunferencia cuello >40 cm Genero femenino ≥3: alta probabilidad
  • 22. COMO EVALUAR A UN PACIENTE HIPERTENSO? • Severidad de la Hipertensión (HTA) • Tiempo de evolución • Compromiso de órganos blanco • Tratamiento antihipertensivo • Grado de control de la enfermedad HTA SEVERA (>180/110) Mayor riesgo de complicaciones NIVEL OPTIMO PA <140/90 (solo lo logran el 20%) CANCELAR PROCEDIMIENTO SI ES ELECTIVO Y REPROGRAMAR CUANDO TENGA NIVELES OPTIMOS PAS 160-180 PAD100-110 PROCEDIMIENTOS DE BAJA COMPLEJIDAD EXAMENES ADICIONALES: •Pruebas Fxn renal •Ionograma •Diuréticos •EKG
  • 23. AYUNO Permite el vaciamiento gástrico completo, y disminuya así el riesgo de regurgitación y bronco aspiración. Tiempo antes de cirugía Ingesta de comida y líquidos Hasta 8 horas Comida y liquidos como desee Hasta 6 horas Comida ligera ( tostadas, leche fórmula ) Hasta 4 horas Leche materna Hasta 2 horas Liquidos claros ( aromática, agua de panela, jugos sin pulpa) URGENTES, si el retraso no compromete la vida o condición médica del paciente, debe tratarse de manejar este esquema EMERGENTE (esta comprometida la vida) se asume la anestesia como paciente con estómago lleno. Si es necesaria la toma de medicamentos previo a cirugía, puede hacerse un hora antes del procedimientos con 30 ml de agua
  • 24. FACTORES DE RIESGO NAUSEAS Y VOMITO POP Adultos 1. Antecedentes anestesicos/NVPO 2. Mujer 3. Opiodes POP 4. No fumador Niños 1. Antecedentes familiares (1° grado), cinetosis, NVPO 2. Cx estrabismo 3. <3 años 4. Cx >30 min 0: 10% riesgo NVPO 1: 20% 2:40% 3:60% 4:80%
  • 25. PROFILAXIS NVPO INDUCCIÓN: • Dexametasona: 4 mg/IV 1 hr antes de cx (lento) -8 mg cuando se quiere analgesia -Niño: 0.1 mg/kg AL FINAL: • Haloperidol: 1-2 mg IV • Ondansetrón: 2-3 mg IV (20 min antes de terminar cx) TRATAMIENTO NVPO • Haloperidol: 1-2 mg IV • Ondansetrón: 1-2 mg c/6 hrs • Metoclopramida
  • 26. RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN Factores de riesgo: • Cirugía de Urgencias. • Embarazo. • Obesidad. • Alteraciones neurológicas que comprometen la conciencia. • Dificultad en el manejo de la vía aérea. • Patología gastro-intestinal: hernia hiatal, reflujo, obstrucción, etcétera. • Diabetes. • ERC 1.Metoclopramida: Amp 10 mg IV 0.15 mg/kg IV 1 hr antes 2. Ranitidina: Amp 50 mg IV 2 mg/kg IV Horas antes 3. Bicarbonato Na y citrato Na: 30 ml, 30 min antes Favorece el vaciamiento gastrico y eleva el pH gastrico
  • 27. ANSIOLITICOS • Iniciada desde la noche anterior al procedimiento con el fin de generar ansiolisis, sedación, y amnesia • La selección del medicamento apropiado – Poca alteración fisiológica (depresión cardiovascular) – Animo vigilante luego de cirugía se recupere fácilmente. MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIO PRESENTACION Midazolam Adultos: 0.04 mg/kg IV 7.5 mg oral Niños: 0.2 - 0.5 mg/kg oral máximo 7.5 mg Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una hora antes de cirugía. La dosis intravenosa debe dejarse para la premedicación minutos antes de entrar a salas de cirugía cuando no se ha hecho por vía oral. Tabletas 7.5 Mg Ampollas 15 mg/3 ml. Ampollas 5 mg/5 ml Lorazepam Vía oral: 1 – 2 mg Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una a dos horas antes de cirugía. Tiene una vida media mucho mas larga que el midazolam por lo tanto no debe usarse en pacientes ambulatorios Tabletas de 1 y 2 mg.
  • 28. ANTICOLINERGICOS Atropina: • Cuando se va a realizar manipulación quirúrgica de la vía aérea que se facilita controlando la salivación • Cuando se prevé respuestas vágales importantes. ANTICOAGUNALANTES Heparina profiláctica: 5000 UI cada 12 horas SC HBPM: con F de R • Historia TVP o TEP • Enfermedad maligna concomitante • Obesidad • Cx mayor con reposo en cama de >3 días • Cx de reemplazo de cadera o rodilla, etcétera. Prevenir la endocarditis en pacientes con valvulopatias -ampicilina -gentamicina -vancomicina -sulbactam ANTIBIOTICOS
  • 29. USO CIGARRILLO EFECTOS • Disminución del aporte de oxígeno a los tejidos • Respuesta adrenérgica con vasoconstricción y aumento de frecuencia cardíaca • Hipoxemia tisular favorece infección y altera cicatrización • Suspender 8 semanas previas a cx: mejora depuración mucociliar • Suspensión 12 hr antes de cx: disminuye CoHb • Detectar compromiso pulmonar cuando su uso ha sido prolongado y excesivo (>40 paquetes año)factor de riesgo conocido de enfermedad coronaria.
  • 30. MEDICAMENTOS PERIOPERATORIOS Antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes AntiHTA Med Asma, cardiacos Estatinas Esteroides Med tiroideos CONTINUAR HASTA EL DIA DE LA CX DESCONTINUAR 7 DIAS ANTES DE CX •ASA: excepto en prevencion 2° o cx del espacio cerrado •Clopidrogel •Herbales y suplementos no vitamínicos DESCONTINUAR 5 DIAS ANTES DE CX •Warfarina control TP e INR DESCONTINUAR 48 HRS ANTES DE CX •AINES •Med. Disfunción erectil:hipotensiones severas por vasodilatación DESCONTINUAR 4-6 SEM ANTES DE CX •Terapia de reemplazo hormonal

Notas del editor

  1. Y