Pie Diabetico, manejo, traumatología y su enfoque, complicaciones, especialidad en pie y tobillo

1. www.usat.edu.pe
Dr. Jesús Alonso Custodio Marroquín
Cirujano Tórax y Cardiovascular
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
PIE DIABÉTICO

2. Caso clínico
• Paciente varón 58 años.
• Ocupación: vigilante
• Atc: DM hace 5 años en tratamiento irregular
• Motivo de consulta: Herida en pie.

5. Epidemiología
• Prevalencia global de DM: 2010: 285 millones; para el año 2030: 438
millones.
• Alrededor del 15% de pacientes diabéticos han desarrollada una úlcera en
el pie a lo largo de su vida.
• Según la International Diabetes Federation:
• Cada 30 s, se pierde una pierna por causa de la DM en alguna parte del mundo.
• Por semana: 100 pacientes pierden un dedo del pie, el pie o una extremidad.
• 70% de los pacientes fallecen dentro de los 5 años posteriores a una amputación.

6. Fisiopatología
Úlcera
Neuropatía Infección Isquemia
Reflejo nociceptor disminuído
Hiperglicemia y dislipemia

7. Neuropatía diabética
• Prevalencia: 20 – 40% de pacientes diabético.
• Mecanismo: combinación entre enfermedad microvascular -> hipoxia
nerviosa + efectos directos de la hiperglicemia.
• Forma de presentación más frecuente: polineuropatía sensitiva distal.
• Control glicémico intensivo, reduce en un 60% la neuropatía clínica y
en un 44% la conducción nerviosa anormal.

8. Manifestaciones clínicas.
• Mayoría son inconsciente de su
marcada pérdida sensorial.
• Dolor tipo quemazón.
• Percepción alterada de la
temperatura.
• Parestesias.
• Entumecimiento.

9. Neuropatía diabética
• Neuropatía
principalmente
motora
los
afecta
músculos
intrínsecos del pie -> altera la forma
del pie.
• Aumenta el riesgo de sufrir traumas
externos -> lesiones repetitivas e
indoloras -> formación de úlceras ->
infección.

10. Tratamiento médico.
• Primera línea:
• Duloxetina, comenzando con 60mg/24h, hasta 120 mg/24h
• Si está contraindicado: amitriptilina 10mg/día, máximo 75 mg/día.
• Segunda línea:
• Si en la primera línea la duloxetina, cambiar a amitriptilina o pregabalina, o combinar
con pregabalina.
• Si en la primera línea la amitriptilina, cambie a combinar con pregabalina.
• Tercera línea:
• Considere el tramadol o lidocaína local.
• Consulte con un especialista de dolor.

11. Úlcera neuropática
• Pie cálido y bien perfundido.
• Pulsos presentes.
• Localización: Zonas de
traumatismo repetitivo y área de
alta presión: bajo la cabeza de
metatarsianos.
• Úlcera puede estar oculta bajo
un callo.

12. Manejo
• Descarga y alivio de la presión.
• Cambiar el calzado.
• Tratamiento ortopédico: bota yeso
de contacto completo.
• Debridamiento del callo y del
tejido necrótico.

13. Enfermedad vascular periférica
• La enfermedad vascular, en todas sus formas, representa el 44% de
mortalidad en pacientes con DM tipo 1, y el 52% de los pacientes con
DM tipo 2.
• La EAP está presente en el 49% de los pacientes con una úlcera de
pie.
• Compromiso más frecuente es infrapoplíteo.

14. Manifestaciones clínicas
• Menor capacidad para
desarrollar circulación colateral.
• Claudicación intermitente por
coexistencia de neuropatía.
• Úlceras dolorosas en extremos
de dedos de los pies.
• Ausencia de pulsos.
• ITB > 1.3

15. Pruebas de imágenes
• Ecografía Doppler. • Arteriografía

16. Úlcera isquémica / neuroisquémica
• Sitios típicos: dedos, talones,
cabeza del primer metatarsiano.
• Úlcera rodeada de un borde
isquémico, con centro necrótico.
• Presencia de dolor depende del
grado de neuropatía.

17. Manejo
• Control del dolor.
• Tratamiento antibiótico.
• Limpieza: amputación del dedo,
amputación de rayo (dedo y
metatarso), amputación
amputación
transmetatarsiana,
del miembro.

18. Complicaciones
INFECCIÓN
• Desde infección superficial hasta infección de tejidos blandos y hueso.
• Manifestaciones
• Fiebre, dolor, edema.
• Presencia de pus en herida.
• Presencia de crepitantes
•Leucocitosis y elevación de
reactantes de fase aguda.

19. Infección
• Polimicrobiana
• Estafilococos
• Estreptococos
• Bacilos gram negativos: Proteus y Pseudomonas.
• Anaerobios: bacteroides

20. Osteomielitis
• Es un factor predisponente importante de amputación.
• Presente en el 22 a 66 % de pacientes diabéticos con úlcera.
• Prueba de imagen de primera línea: radiografía
• Los cambios característicos de destrucción ósea toman 2 sem en aparecer.
• Ocurren cuando el 30-50% del hueso ha sido destruído.

21. Tratamiento antibiótico
• Infecciones leves: contra cocos gram positivos: amoxicilina/ac.
Clavulánico, clindamicina oral.
• Se puede agregar ciprofloxacino cuando se sospecha de infección por
gram negativos.
• En infecciones severas: el tratamiento empírico inicial
Amox./Ac. Clavulánico, cefalosporinas de amplio espectro.
O combinación de clindamicina con ciprofloxacino.
incluye

22. Curación de heridas
• Debridamiento de tejido necrótico y desvitalizado.
• Mantener herida húmeda.
• Manejo de los exudados.
• Protección de piel intacta.

23. Amputación mayor (Revascularización
imposible/ pie no viable)
¿Posibilidad de caminar?
SÍ NO
Amputación
supracondílea o
desarticulación de
cadera
Pantorrilla bien perfundida y
rodilla saludable?
SÍ
NO
Amputación
supracondílea
Amputación
infracondílea

26. Paciente
con pie
diabético
Endocrinól
ogo
Cirujano
Vascular
Tramumató
logo
Médico
general
Radiólogo
Personal
de
enfermería
/ técnico
Nutricionis
tas
Podólogo

32. Bibliografía
• Beard J, Gaines P
, Loftus I. Cirugía Vascular y Endovascular
. 5ta
edición. España: Amolca; 2015.