2.1.pdf pie diabetico

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO Y TRATAMIENTO
DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO
MÓDULO 2: ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO
E.U. Jazmín Vergara

FISIOPATOLOGÍA DE LAS UPD
NEUROPÁTICAS Y
ANGIOPÁTICAS

Pie Diabético Neuropático
• El daño neurológico en diabéticos afecta fibras motoras, sensitivas y autonómicas.
La combinación de la disfunción motora y sensitiva puede causar un estrés
anormal en el pie resultando en trauma.
• La neuropatía autonómica simpática provoca vasodilatación y disminución de la
sudoración, resultando en pies tibios y muy secos que son propensos a heridas,
así como a alteraciones funcionales en el flujo microvascular.
• El pie diabético neuropático no se ulcera espontáneamente, sino más bien en
combinación con alguna forma de trauma.
• La vía causal más común para la ulceración es la suma de neuropatía (pérdida
sensitiva), deformidad (ej: cabezas metatarsianas prominentes) y trauma (ej:
calzado mal adaptado).
• La neuropatía diabética altera el reflejo del axonal que depende de la función
nociceptiva de las fibras-C y provoca vasodilatación local en respuesta a un
estímulo doloroso, esto explica en parte por qué algunas úlceras en el pie
diabético neuropático son lentas o fracasan en cicatrizar.

Pie Diabético Angiopático
• La Enfermedad Arterial Oclusiva (EAO) se caracteriza por la estenosis y
oclusión.
• Es el resultado de la arterosclerosis avanzada que ocurre en diabéticos en
las arterias femorales, poplíteas, tibiales, peroneas y pedias.
• Los pacientes con EAO y diabetes son más propensos a desarrollar úlceras
isquémicas que los pacientes sin estas enfermedades.
• A pesar que la mayoría de las úlceras del pie diabético no se asocian a la
arterosclerosis de vasos de la pierna y la isquemia subsecuente, es
probablemente la principal causa evitable de amputación.
• Es importante la revascularización temprana en pacientes con úlceras del
pie diabético. Incluso si se produce una re-oclusión, la ventaja de
proporcionar una revascularización temporal es muy significativa, ya que
esto puede ser suficiente para que la herida cicatrice.

Fisiopatología Úlcera Arterial
Obstrucción en el
eje arterial de la
extremidad
Descenso a niveles
críticos de la presión
parcial de oxígeno
tisular (ppO2T)
Alteración en el
metabolismo tisular
con generación de
radicales libres
Fenómeno de
isquemia
reperfusión
Infarto tisular
Úlcera

Pie Neuropático
• Pérdida sensitiva
Pie Neuroisquémico
• Sensibilidad alterada + componente isquémico
Pie Isquémico
• Enfermedad arterial periférica (EAP)
R
E
S
U
M
E
N

FACTORES DE RIESGO DE LAS
UPD

En general…
• Historia de úlcera previa y/o amputaciones
• Tiempo desde el diagnóstico de DM2 mayor a
10 años
• Mal control metabólico persistente – HA1c >7%
• Sexo masculino
• Tabaquismo
• Retinopatía diabética con discapacidad visual
• Nefropatía diabética
Estos factores afectan el pronóstico de la enfermedad y aumentan
sustancialmente el riesgo de ulceración y amputación.
• Polineuropatía diabética (especialmente en
aquellos con deformidades neuropáticas y
limitación de movilidad articular)
• Enfermedad arterial periférica
• Desconocimientos sobre su enfermedad y sus
cuidados
• Condiciones psicosociales: vivir solo,
antecedentes de depresión
• Dificultad en el acceso al sistema de salud

• Un examen anual es mandatorio
para la identificación temprana y
oportuna del riesgo.
• La evidencia respalda como
mínimo un examen anual de los
pies, por médico y/o enfermera,
que incluya prueba de sensibilidad
protectora con Monofilamento 10
gramos y Diapasón de 128 Hz
estándar, si existe disponibilidad
de este último.

Evaluación anual de pie diabético
• Esta evaluación se debe realizar
en ambos pies.
• Es Meta Sanitaria: “Porcentaje
de personas con diabetes de 15
años y más con evaluación
anual de pie” cuya meta anual
de cobertura es de 90% del
total de pacientes con DM.
• Se mide a través del formulario
a continuación…

• Permite categorizar a los
pacientes en riesgo bajo,
moderado, alto y máximo
de ulceración, lo que
determina la frecuencia de
evaluación (última
columna).
• En la mayoría de los
sistemas informáticos de
gestión de datos de salud,
se encuentra inserta. En
caso de no estarlo, se
debe dejar registro de
manera manual.
• Esta estimación sólo se
realiza en pacientes SIN
ulceración actual.

PRINCIPALES FACTORES DE
RIESGO DE LAS UPD

1. Neuropatía periférica
• El componente causal mas común de la UPD es
la neuropatía diabética periférica (NDP).
• Su prevalencia oscila entre un 16% y 66%, la
cual aumenta a medida que existe mayor
antigüedad de DM o un peor control
metabólico de esta.
• Es la complicación crónica más frecuente que
se presenta de manera progresiva.
• Las intervenciones van dirigidas a retrasar su
velocidad de avance y evitar una posible
ulceración que podría llevar a una amputación
en un futuro.
• Su prevalencia aumenta dependiendo del
tiempo desde el diagnóstico de DM y la
existencia de un control metabólico deficiente.
• El mecanismo de acción (fisiopatología) por el
cual se genera una ulceración es por la
disminución de la sensación de dolor,
reducción de la percepción de presión y
desbalance muscular, lo que se traduce a la
larga en deformaciones anatómicas,
disminución de la sudoración con riesgo de
fisuras o grietas y alteraciones de la
microcirculación.

En pacientes con DM y NDP se deben descartar otras causas de neuropatías como:
• Toxinas (Alcohol)
• Hipotiroidismo
• Enfermedad renal
• Neurotoxicidad secundaria a fármacos (Quimioterapia)
• Deficiencia de Vitamina B12
• Cáncer (mieloma múltiple, cáncer de pulmón)
• Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
• Enfermedades desmielinizantes inflamatorias crónicas
• Neuropatías congénitas
• Vasculitis
• Intoxicaciones por metales pesados

Manifestación Clínica
• Puede manifestarse como: una incapacidad para detectar cambios de temperatura,
vibración, propiocepción, presión y, lo más grave, dolor. Algunos pacientes tienen
una forma de neuropatía sensorial dolorosa que incluye síntomas como dolor
urente, disestesia, y parestesia.
• Existen pacientes muy sintomáticos los que podrían llegar hasta el 50%, refiriendo
síntomas como hormigueo, hiperestesia, ardor, alodinia, sensaciones eléctricas o
punzantes, entre otros.
• En los pacientes asintomáticos podría haber historia de sensación de
entumecimiento, debilidad muscular en extremidades inferiores no atribuibles a
complicaciones de la diabetes, por lo cual se debe indagar en este punto en los
controles Cardiovasculares y al mismo tiempo, realizar pruebas neurológicas
simples para ayudar a la detección precoz.
• En los pacientes con antecedente de neuropatía crónica, no es necesario realizar
pruebas de diagnóstico precoz, ya que no aportan mayor información si están
alterados, e incluso, podrían llevar a confusiones si resultan dar un falso negativo.

Pruebas de tamizaje para la detección
temprana de la NDP
Monofilamento 10 g Diapasón 128 Hz Temperatura Dolor

Test de sensación de presión de contacto
con Monofilamento
• El monofilamento es un instrumento médico compuesto por un
filamento de nylon unido a un mango que al doblarse aplica una
presión constante de 10 gramos, que actúa independientemente de la
fuerza que el examinador aplique sobre la zona a evaluar.
• Es una prueba de bajo costo y simple que permite medir la
sensibilidad táctil en una zona determinada.
• Se utiliza para el diagnóstico precoz de NPD sensitiva.
• Se recomienda siempre realizar esta prueba sumada con una de las
otras opciones tales como Diapasón o prueba de sensación de
temperatura.

Prueba de Monofilamento
1. Explicar al paciente en qué consiste el procedimiento.
2. Aplicar el monofilamento en el antebrazo del paciente para
que sepa qué esperar.
3. Pedir al paciente que responda “Si” cuando sienta que se le
está tocando el pie con el monofilamento (No preguntar:
¿Sintió eso?).
4. Solicitar que cierre los ojos y proceder con el examen.
5. Aplicar el monofilamento de manera perpendicular a la
piel, presionando hasta que éste se curve. Mantener uno a
dos segundos y retirar.
6. Aplicar en los 4 puntos principales de cada pie: pulpejo del
1er dedo del pie, base del 1er, 3er y 5to metatarso.
En caso de presentar hiperqueratosis en alguno de los puntos
principales, utilizar puntos alternativos (señalados en blanco).

Interpretación de resultados:
• Normal: paciente responde “Si” al total de los 8 puntos (4 puntos por pie).
• Anormal: paciente responde al menos un “No” del total de 8 puntos (4 puntos por pie).
Cuidados en la utilización del monofilamento:
• Después de la utilización del dispositivo en diez (10) pacientes en un día, se lo deje sin uso, en
reposo durante 24 horas; esto permite la recuperación de la fibra y la mantención de la precisión.
• Reemplazar el monofilamento después de 10.000 veces de uso; es decir, si se realiza una
evaluación de 4 puntos por pie en total serian 8 puntos; por lo tanto, se necesitará reemplazar el
monofilamento después de 1.250 pacientes evaluados.
• Idealmente, en la práctica, se debe alternar entre dos monofilamentos.
• A modo general, el monofilamento debe ser reemplazado cada 6 meses para uso frecuente y
cada 12 meses para uso infrecuente.
• Debe reemplazarse si el filamento se daña o se dobla.

Test de pérdida de sensibilidad vibratoria
• El diapasón de 128 Hz es un instrumento
metálico formado por dos ramas
paralelas unidas en su base.
• Al golpear dichas ramas, emitirán un
sonido determinado que va a depender
de su grosor, de acuerdo al cual vibrará
mas rápido o más lento, determinando
una cierta frecuencia de sonido.

Prueba de Diapasón
1. Realice demostración en una prominencia ósea de la
mano, antes de pedirle que cierre los ojos.
2. Pida al paciente que cierre los ojos.
3. Coloque los pies del paciente sobre una superficie plana y
toque el diapasón haciéndolo vibrar.
4. Coloque la horquilla vibratoria en el hallux distal del
paciente (dedo gordo del pie), y pregúntele si puede sentir
la vibración.
5. Haga que el paciente responda si o no cuando se le
pregunte si puede sentir la vibración.
6. Si no puede sentir la vibración en el hallux, continúe
revisando las prominencias óseas, moviéndose
proximalmente hasta que el paciente sienta la vibración.
Interpretación umbral de percepción de vibración:
• Normal: Si distingue la vibración.
• Disminuido: Distingue parcialmente la vibración.
• Anormal: No distingue vibración.

Prueba de sensibilidad a la temperatura
Esta prueba se puede realizar con un Tip Therm o con un tubo con agua
fría (5-10°C) y otro con agua tibia (35-45°C).
Técnica:
• Se debe poner directamente en la piel del dorso del pie del paciente y
preguntar qué siente.
• La prueba de sensación de temperatura se califica como normal, débil o
pérdida de sensación de temperatura.
• Recordar que la sensación de temperatura se pierde a la par de la
sensación de dolor, por ende, si el paciente ha perdido la sensación de
temperatura, generalmente la de dolor también está ausente.
Interpretación:
• Normal: siente la diferencia entre temperatura ambiente y sensación de
frío.
• Débil o pérdida de sensación: existe dificultad en sentir la diferencia, se
demora en contestar.
Tip Therm: es un instrumento para la
prueba rápida de la percepción de la
temperatura para el diagnóstico precoz de la
polineuropatía simétrica distal mediante la
prueba de sensibilidad a la temperatura.

Evaluación del dolor neuropático
• Se estima que entre 3 a 25% de las personas diabéticas han tenido dolor neuropático, siendo muchas veces
inhabilitante, reduciendo su movilidad y capacidad para trabajar lo que impacta directamente en su calidad
de vida.
• Por esta razón, es de suma importancia identificar el dolor neuropático en todo paciente diabético.
• Es necesaria una evaluación clínica que considere tanto anamnesis como examen físico.
• Existen cuestionarios de tamizaje de dolor neuropático que permiten orientar en la detección de este tipo de
dolor.
• Los cuestionarios Douleur Neuropathique 4 (DN4) y Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) son los mas
adecuados para uso clínico.
• El Cuestionario DN4 tiene sensibilidad de 80-83%, especificidad de 90-92% y valor predictivo positivo de 82-
89,5%, siendo el instrumento de elección, dada su fácil aplicación y validación al español.
• Se debe tener presente que estos cuestionarios de detección no deben reemplazar una evaluación clínica
exhaustiva.

2. Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
• Es una de las complicaciones más severas de la DM,
principalmente producto de sus consecuencias
devastadoras a nivel macrovascular, lo que
contribuye a isquemia de las extremidades y por
ende, a la incapacidad de curar.
• Se produce debido a un estrechamiento y
endurecimiento de las arterias, lo que provoca una
disminución del flujo sanguíneo.
• Esta patología se origina por una obstrucción de
etiología ateroesclerótica que afecta principalmente
los grandes vasos de las extremidades inferiores,
reduciendo el flujo sanguíneo hacia distal.
Presente
en el 50%
de los DM
Generalmente
se asocia a
NDP
1/3 de los
DM >50 años
presenta EAP
Contribuye
al mal
pronóstico
de la UPD
Mayor Riesgo de:
- Cronicidad
- Recurrencia
- Amputación (4x)

Aterosclerosis
Reducción
del pulso
Claudicación
intermitente
Dolor incluso en
reposo
Úlcera
Oclusión progresiva
Aumento de la
demanda de oxígeno
• La Aterosclerosis se trata de una enfermedad degenerativa de las capas elásticas y musculares de las
arterias, caracterizada por la formación de placas de ateroma que consisten en la proliferación de células
musculares lisas e inflamatorias, fibras de tejido conectivo, calcio y acumulación de lípidos en la capa íntima,
con el resultado de una progresiva disminución de la luz arterial con alteración del flujo y posible trombosis
asociada, hemorragia intraplaca, ulceración del endotelio con embolización distal o degeneración
aneurismática de la pared arterial con posible ruptura de la misma.

Concepto de Isquemia Crítica
• La UEI debe clasificarse en el estadio clínico de la isquemia crónica,
denominado “isquemia crítica crónica (ICC)“.
• La ICC se define como “la persistencia de dolor en reposo en la
extremidad, que precisa analgesia continuada un periodo superior a
las dos semanas; y/o úlcera o lesión necrótica en la pierna; y/o el
pie, en la que se evidencia una presión sistólica en el tobillo < a 50
mmHg”.
• Esta situación se correlaciona con un índice tobillo-brazo < a 0,30.
• El concepto de ICC-ICE debe utilizarse para todos los pacientes con
dolor en reposo secundario a isquemia crónica, úlceras y/o
gangrena, atribuible a una enfermedad arterial oclusiva en la
extremidad y demostrada de forma objetiva.
• La denominación ICC-ICE implica cronicidad y debe diferenciarse de
la isquemia aguda de la extremidad de otras etiologías (p. ej.: el
embolismo). ICE: Isquemia crítica de la extremidad – ICC: Isquemia crítica crónica

Sintomatología
La EAP da lugar a 2 tipos característicos de dolor: la
claudicación intermitente y el dolor isquémico en reposo.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
• Consiste en una molestia o incapacidad asociada al
ejercicio.
• Dependiendo del nivel y extensión de la enfermedad
arterial oclusiva, el paciente puede presentar claudicación
en el pie, pantorrilla, muslo y nalga, bien por separado o en
zonas contiguas.
• La presentación más común (claudicación en la pantorrilla)
se reconoce fácilmente como un dolor tipo “calambre” en la
pantorrilla que puede reproducirse siempre con el mismo
nivel de ejercicio y que el reposo alivia rápida y
completamente.

Sintomatología
DOLOR ISQUÉMICO EN REPOSO
• Suele ser un dolor nocturno, de gran intensidad, que afecta de forma difusa
al pie en la zona distal a los huesos del tarso, aunque el dolor puede estar
muy localizado en la vecindad de una úlcera isquémica o dedo gangrenoso.
• Los pacientes que duermen con la pierna afectada en una posición
horizontal, debido a la disminución de la presión de la perfusión tisular que
se produce, suelen experimentar un dolor intenso que les despierta y les
fuerza a sacar la pierna de la cama y ponerla hacia el suelo, a levantarse e
incluso a deambular para calmar el dolor.
• Esta presión aumenta con el acto de levantarse, al incrementarse el efecto
de la gravedad sobre la columna de sangre.
• Aunque los pacientes intentan encontrar el alivio frotando el pie,
intentando caminar o incluso mediante el uso de un analgésico, finalmente
optan por dormir con el pie en declive o incluso sentados en un sillón.

Sintomatología
PRESENCIA DE LESIONES TRÓFICAS
El grado más grave de EAP viene definido por la presentación de
lesiones tróficas asociadas que consisten en úlceras de larga evolución
que no cicatrizan o áreas de necrosis distal, siendo denominada esta
situación como isquemia crítica (que incluye dolor en reposo con o sin
ulceración).

Sintomatología
• En un 50% de los casos hay ausencia de síntomas, cifra que
aumenta en aquellos en que coexisten EAP y DM probablemente
por la neuropatía sensitiva concomitante que lleva a una
percepción disminuida del dolor isquémico.
• Solo en un 25-30% de los pacientes diabéticos, la EAP se presenta
como claudicación.
• Las personas con DM que presentan claudicación intermitente se
caracterizan por presentar debilidad en las piernas y/o dolor del
muslo o pantorrilla al caminar, por lo que se debe considerar el
diagnóstico de EAP hasta demostrar lo contrario.
• Es importante recordar que los pacientes que presentan NPD
pueden presentar síntomas similares, la diferencia esta en que
estos últimos sienten alivio después de comenzar a caminar.

Clasificación de la EAP
• En base a éste signo/síntoma “claudicación-dolor de reposo–lesiones tróficas” están establecidas las
clasificaciones de este proceso, las más usadas son las de Fontaine y Rutherford.

Factores
de Riesgo
para EAP
> Edad
Sexo
Masculino
Raza negra Tabaco (+)
Diabetes Hipertensión Dislipidemia
Hiper-homo-
cisteinemia
Marcadores
Inflamatorios*
Insuficiencia
Renal Crónica
*PCR y Fibrinógenos

Diagnóstico EAP
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA
• Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca
de úlceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, así como
otras alteraciones que se presentan en la enfermedad
arterial periférica como son: la disminución de la
temperatura del miembro afectado o las alteraciones
tróficas como la alteración en el crecimiento de las uñas,
la disminución de vello o la sequedad de la piel.
• Se debe realizar una palpación cuidadosa de los pulsos y
auscultación de soplos, de esta forma puede ayudar a
determinar la localización o la gravedad de la enfermedad
oclusiva, sobre todo cuando esta información guarda
relación con la distancia que puede recorrer el paciente
hasta que aparece la claudicación y la localización del
dolor.

Métodos diagnósticos
NO INVASIVOS
 Palpación de pulsos (ausencia de pulsos)
 Índice Tobillo Brazo (ITB)
 Foto pletismografía (FPG)
 Ergometría o Prueba de esfuerzo
 Eco-Doppler arterial
 Angiotomografía computarizada (AngioTAC)
 Angiorresonancia magnética nuclear (AngioRNM)
INVASIVOS
 Arteriografía

Ausencia de pulsos periféricos
Método de evaluación clínica
• La isquemia leve a moderada puede presentarse con algunos signos en las extremidades inferiores como
disminución o falta de vellos en las piernas debajo de la rodilla, atrofia de la grasa subcutánea, engrosamiento
de las uñas, enrojecimiento de la piel y pulsos disminuidos.
• Si un paciente presenta isquemia grave de los pies, ésta se denomina “isquemia crítica” y se caracteriza por
presentar dolor de reposo, a veces de predominio nocturno, y/o úlcera y/o gangrena.
• La palpación de pulsos tibial posterior y pedio es obligatoria.
• En personas sanas, el pulso pedio esta ausente en el 8% de los casos, mientras que el pulso tibial no se
encuentra en un 2%, por estas razones, la palpación de pulsos periféricos no ha sido asociada con certeza al
riesgo de ulceración.
• La palpación de pulsos periféricos es una buena aproximación al estado vascular del paciente y la ausencia de
pulsos pedios y tibiales posteriores sugieren fuertemente la presencia de EAP.
• Es el examen recomendado como tamizaje de primera línea en las distintas Guías de Práctica Clínica, dejando
para una etapa posterior la evaluación más exhaustiva con pruebas de mayor complejidad.

Diagnóstico
A. Pulso pedio B. Pulso tibial posterior
• Se deben palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.
Los pulsos se deben graduar según sus características, así podemos
clasificarlos de una forma simple en: ausentes (-), disminuidos (+) y
presentes (++).
• La forma más usada de representación de la exploración de pulsos es la
mostrada en la figura de tu derecha:
Resultado de la palpación de pulsos:
•Pulso arterial fuerte (0, no isquemico)
•Palpable, pero ligeramente disminuido
(1, leve)
•Filiforme y pulsos palpables (2,
moderados)
•No palpables (3, grave).

Índice Tobillo Brazo (ITB)
• Es una de las pruebas no invasivas más confiables
para evaluar la presencia de EAP.
• Evalúa la perfusión arterial en EEII
Materiales:
• 1 esfigmomanómetro de mercurio o reloj
• 1 doppler vascular (Mhz)
• Gel transductor
• Papel para limpiar
• Este examen tiene una curva de aprendizaje, sin
embargo, en personas capacitadas, es factible de
realizar en la atención primaria, lo que sería de
gran utilidad para descongestionar la demanda
de este examen en las unidades de cirugía
vascular en hospitales.
• Actualmente se está implementando el integrar
enfermeros y TENS que manejen la técnica para
tomar un ITB, pero aún no se logra a nivel
nacional.
ITB =
> Presión Arterial Sistólica Pedia o Tibial posterior
> Presión Arterial Sistólica Braquial La técnica se explicará en otro módulo.
*No invasivo

Valores ITB
Valores ITB Resultado
> 1,3 Calcificación
1,3 – 0,9 Normal
0,8 – 0,5 Isquemia Leve
< 0,5 Isquemia Crítica

FOTOPLETISMOGRAFÍA (FPG)
• La Fotopletismografía (PPG, por sus siglas en inglés) es un método
diagnóstico que usa células fotoeléctricas para captar la circulación capilar
distal en los dedos. Se trata de un método cualitativo, en el que se
representa una curva de llenado/vaciado capilar. Una curva plana se
considera patológica.
ERGOMETRÍA O PRUEBA DE ESFUERZO
• Se realiza en pacientes con claudicación intermitente y consiste en caminar
en una cinta rodante a una velocidad de 3,2 km/h con una pendiente del 10-
12% durante 5 minutos o hasta que el paciente presente dolor. Se mide el
ITB antes y después del ejercicio y existe un descenso del 15-20% en su
valor, es diagnóstico de EAP. Contraindicada en enfermedad coronaria grave,
fallo cardíaco descompensado o alteraciones importantes de la marcha.
*No invasivo

ECO-DOPPLER ARTERIAL
• La ecografía bidimensional con efecto Doppler (Eco-doppler)
es una técnica ecográfica no invasiva que aporta información
sobre la estructura anatómica de los vasos sanguíneos y,
además, permite medir el flujo sanguíneo a través de los
vasos estudiados, determinando su resistencia a través de
una escala de colores predeterminada por el programa
informático, que se relaciona con una morfología de onda en
modo B.
• Actualmente es considerada como la técnica de primera
elección para el diagnóstico y seguimiento de la patología
arteriosclerótica, debido a su alta sensibilidad y
especificidad, así como inocuidad para el paciente y
explorador al no utilizar radiaciones ionizantes.
*No invasivo

ANGIOTAC
• Se trata de una técnica de imagen que permite valorar no
solo la anatomía del vaso, sino también la relación con las
estructuras adyacentes.
• La posibilidad de realizar reconstrucción tridimensional
sobre los cortes, permite obtener imágenes dinámicas que
simulan a las obtenidas con la arteriografía.
• Tiene una sensibilidad que llega al 98% para estenosis
superiores al 50%.
• Sus inconvenientes son el uso de contraste iodado, la
exposición a radiación y los posibles artefactos debidos a
calcificaciones arteriales.
*No invasivo

ANGIORMN
• Presenta una sensibilidad y especificidad del 93 y del
100%, respectivamente.
• Presenta como inconvenientes que puede
sobredimensionar lesiones debido a las interferencias
producidas por la calcificación del vaso.
• Se puede usar en 2 ó 3 dimensiones y con o sin
contraste.
• Todas estas técnicas de imagen, sobre todo las de
carácter invasivo, deben ser indicadas cuando se
plantea la posibilidad de realizar un procedimiento
revascularizador.
*No invasivo

*Invasivo
ARTERIOGRAFÍA
• La arteriografía es un procedimiento médico invasivo en el cual
se inyecta contraste en el interior de las arterias del organismo
que se deseen evaluar y se visualizan con un equipo de rayos X.
• La arteriografía preoperatoria ha pasado a ser una técnica
indicada en casos donde al TAC o la Resonancia no acaban de
ser concluyentes.
• Puede presentar complicaciones en forma de reacción grave al
contraste (0,1%), muerte (0,16%), fallo renal secundario al uso
de contraste, disección arterial, y complicaciones locales del
punto de punción (1%) como: pseudoaneurisma, fístula
arteriovenosa o hematoma (8), por lo que este procedimiento
ha sido relegado a situaciones en las que estaría indicado un
procedimiento de revascularización.

3. Deformidad del pie
• Se considera deformidad de pie a aquellas contracturas
irreductibles, que no pueden ser corregidas manualmente, como
hallux valgus, dedos en martillo, dedos en garra, prominencia de
cabezas metatarsales y caída del arco plantar anterior.
• Éstas deformidades aumentan la presión plantar y se asocian con
lesiones de la piel. Junto a un calzado inadecuado generan el
componente traumático que inicia la úlcera.
• Su rol como factor de riesgo independiente es contradictorio; éste ha
sido demostrado para las deformidades severas y evidentes como
dedos en garra/martillo, pero ha sido discrepante para hallux valgus
y prominencias óseas o prominencias de cabezas metatarsales, entre
otras; sin embargo, han sido utilizadas en todos los sistemas de
riesgo de ulceración creados hasta hoy.

Neuro osteoartropatía de Charcot
• El Pie de Charcot (Osteoartropatia de Charcot) es la complicación más
desastrosa del PDM.
• Es un problema crónico y progresivo, donde hay una severa neuropatía
pero con flujo distal conservado, es decir, pulsos presentes, lo que lleva a
que ante una micro fractura exista gran irrigación lo que puede simular
una erisipela que se caracteriza por un pie inflamado con los signos
clásicos de eritema y aumento de volumen pero sin dolor.
• Los pacientes diabéticos con neuropatía periférica de larga duración están
en riesgo de desarrollar esta condición. A medida que la artropatía
progresa, las articulaciones colapsan y el pie se deforma.
• A menudo no se detecta a tiempo ya que en sus etapas tempranas puede
ser confundido con una infección.
• El 7,5% de los pacientes con DM y neuropatía presentan artropatía de
Charcot del pie y el tobillo; de ellos, 9%-35% muestran compromiso
bilateral.

Clasificación
de Eichenholtz
• El profesional de salud debe buscar
signos presentes en el Sistema de
Clasificación de Eichenholtz.
• El pie presenta marcado descenso
de la bóveda plantar,
ensanchamiento con prominencias
óseas en la región plantar y en los
bordes interno y externo que
pueden dar lugar a la aparición de
úlceras plantares.

CLASIFICACIÓN DE LAS UPD

Introducción
• Hasta ahora hemos visto el pie diabético sin lesiones, es decir, cómo se clasifica según sus características
previas a la ulceración.
• Para las siguientes diapositivas, clasificaremos de acuerdo a las escalas conocidas como Wagner y la valoración
de heridas del INH, así como también introduciremos las nuevas escalas de valor pronóstico y diagnóstico, que
son la escala de Texas y San Elián.
• Según un estudio de España del 2018 (RB Clasificaciones pie diabético 2018 en sus archivos), encontraron 25
sistemas de clasificación de la UPD, pero en la última orientación técnica de pie diabético solo se mencionan
los nombrados anteriormente, por lo cual solo se verán éstos ya que se ajusta a nuestra realidad local.
• Las escalas, formularios o diagramas de valoración SIEMPRE nos van a servir, como principio de enfermería,
para estandarizar el lenguaje, además de dar continuidad de los cuidados que otorgamos a esta lesión en este
paciente. Por otra parte, cada vez que aplicamos uno de estos sistemas de valoración/clasificación, debemos
registrarlo debidamente en la Ficha Clínica Única del paciente para saber cómo va avanzando la lesión en
términos de cicatrización.

Clasificación de la UPD
La última orientación técnica de manejo de pie diabético recalca lo siguiente:
• Es importante que al momento de abordar una UPD se evalúe prolijamente si el
paciente presenta o no signos de isquemia.
• Un conocimiento adecuado de la etiopatogenia de la lesión aportará las claves para
comprender el diagnostico y tratamiento de la misma.
Según resultados del examen las UPD se dividen en:
a. UPD Neuropática
b. UPD Neuroisquémica
c. UPD Isquémica

UPD Neuropática
Neuropática
Sensibilidad Afectada
Localización Plantar, zonas de presión
Piel circundante Hiperqueratosis
Lecho Granulación, fibrina
Coloración Normal
Temperatura Normal
Dolor No – dolor neuropático
Pulsos Conservados
Revascularización No

UPD Isquémica
Isquémica
Sensibilidad Intacta
Localización Dorso, borde lateral, sobre
ortejos.
Piel circundante Frágil, cianótico
Lecho Pálido, necrótico, esfacelado
Coloración Pálido, cianótico
Temperatura Disminuida
Dolor Si
Pulsos Ausentes
Revascularización Si

UPD Neuroisquémica
Neuroisquémica
Sensibilidad Afectada
Localización Periférica, interdigital, talón, canto
del pie
Piel circundante Sana o frágil
Lecho Granulatorio, esfacelo o fibrina
Coloración Palidez, cianosis
Temperatura Normal o disminuida
Dolor No o leve
Pulsos Débil, ausente
Revascularización Si

ESCALAS
• Wagner
• Texas
• San Elián

Wagner Grado Característica
Grado
0
Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
Grado I Superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no
tejidos subyacentes
Grado
II
Profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no
compromete el hueso o la formación de abscesos.
Grado
III
Profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con
osteomielitis
Grado
IV
Gangrena localizada.
Grado
V
Gangrena extensa que compromete todo el pie
• La Escala de Wagner,
históricamente la más usada a
nivel nacional, es una escala
diagnóstica.
• A pesar de su uso conocido,
actualmente no se recomienda
por no evaluar isquemia y ni
infección.
• Por lo tanto, está en desuso.

Escalas diagnósticas
Texas
La Escala de Texas, considera sitio, isquemia, neuropatía, infección bacteriana,
area y profundidad, sin embargo, es una herramienta diagnóstica y no
pronóstica.

Escala de San Elián
 Escala pronóstica
 Valorar al ingreso, luego cada
7 días si está infectada y cada
15 – 30 días si no lo está.

1. Localización de la Herida Primaria:
• Localización inicial de la lesión
• Se determina con pregunta directa al paciente respecto
al lugar donde comenzó la lesión, es una respuesta
retrospectiva.
• Se entiende por:
• Falanges: dedos del pie
• Metatarsal: de los dedos hasta la mitad del pie
• Tarsal: zona del talón

2. Localización Topográfica:
• Segmento del pie donde está ubicada la úlcera al
momento de aplicar la escala.
• Nota: tobillo es lateral (2 puntos), dedo del pie o falange
es considerada 1 punto.

3. Número de zonas afectadas:
• Número de zonas del pie que están afectadas por la
UPD.
• Nota: Las lesiones que están a 3 o menos de 3 cm de
distancia entre una y otra se consideran como una sola.

4. Isquemia:
• Se evalúa midiendo los pulsos o ITB (si está disponible
este último, preferirlo, en caso contrario basta con
palpación de pulsos).
• En este ítem la puntuación puede ser 0 (cero) si el
paciente no tiene signos ni síntomas de isquemia, con
pulso pedio y/o tibial palpable de intensidad normal.
• Nota:
• Si el examinador los palpa inmediatamente, pero
están levemente disminuidos, se le asignará 1
punto a este ítem
• Si tiene que concentrarse en encontrarlos y logra
percibirlos, se le darán 2 puntos.
• Si definitivamente no logra palparlos, se le asignan
3 puntos.

5. Infección:
• Nota: Se da puntaje 0 si no tiene signos ni
síntomas de infección.
• Se clasifica en 3 categorías:
• En la categoría grave se deben ocupar criterios
de SIRS para evaluar compromiso sistémico,
evaluando 2 o más signos de infección
sistémica (SIRS):
• Temperatura >38°C o <36°C
• Frecuencia cardíaca >90/min
• Frecuencia respiratoria >20/min ó PaCO2<32 mmHg
• Recuento de leucocitos >12.000 mm3 o <4.000
mm3 o >10% formas inmaduras (baciliformes) (sólo
si está disponible).

6. Edema
• Nota: se da puntaje 0 si no tiene
edema.
• Se clasifica como:

7. Neuropatía:
• Nota: se da puntaje 0 si tiene sensibilidad conservada.
• Se valora como:

8. Área Herida:
• Se mide en cm cuadrados, es decir, se deben multiplicar
los perímetros de la lesión, o bien, puede calcularlo de
acuerdo a los ejemplos que da el MINSAL.

9. Profundidad:
• Es valorada como:

10. Etapa de Cicatrización:
• Nota: La etapa de cicatrización define las características
propias de la herida en el momento en el cual el
profesional evalúa.

 De acuerdo al puntaje se podrá
clasificar en grados de
severidad: Leve (I), Moderado
(II), Severo (III).

Valoración y Clasificación de la lesión
Diagrama de valoración de heridas
en desuso.
Grado Puntaje
Grado 1 10 – 14 puntos

Valoración
 Lecho
 Bordes
 Piel Circundante
¿Cuántos lechos hay?
• Si entre lecho y lecho hay más de 3 cm,
entonces se cuentan como dos lechos.
• En este caso, es solo uno.

VALORACIÓN DE LA CARGA
BACTERIANA DE LA LESIÓN

Como principio…
• Todas las heridas, sean crónicas o agudas, van a estar “Contaminadas”, ya que aún el ser humano no ha descubierto
cómo deshacerse de todas las bacterias que conviven con nosotros, es decir, nuestra microbiota residente.
• Nuestro problema en las UPD van a ser las bacterias que componen la microbiota transitoria, las que van a dar origen a
colonización crítica y luego a infección como tal. Esto no quiere decir que la microbiota residente no cause daño, porque
en un paciente con un déficit inmunitario crítico, podríamos encontrarnos con una infección por este tipo de patógenos.
• Una herida colonizada, colonizada críticamente o infectada, va a estar estancada en la fase Inflamatoria del proceso de
cicatrización.
• En una UPD hay múltiples factores que ayudan a las bacterias proliferar, dentro de los conocidos tenemos:
- Déficit inmunitario, propio de los pacientes Adultos Mayores, fumadores, sometidos a diálisis, quimioterapia o
radioterapia, con VIH, entre otros factores que afectan el sistema inmunitario del paciente y que lo someten a
mayor exposición bacteriana.
- Déficit de factores de crecimiento y/o exceso de metaloproteasas: este factor lo vimos en la primera clase, donde
explicamos también los tejidos detersivos. Este factor tiene que ver con que la lesión se estanca en la fase
Proliferativa, cuando tenemos tejidos granulatorio. El problema está en que la lesión permanece abierta y, por lo
tanto, expuesta. Esto es muy común en una Úlcera neuropática, que permanece abierta con 100% de tejido
granulatorio.
• A continuación, veremos algunas diapositivas que muestran de manera general cómo avanzan las bacterias hacia la
infección, independiente si es una UPD o no.

Tipos de
carga
bacteriana
• En la actualidad se ha eliminado el
término de “Colonización Crítica”
según las normas europeas, aunque
en Chile recién se estaba comenzando
a utilizar por lo que se mantendrán los
conceptos durante la clase hasta que
las normas chilenas se actualicen.
• En Europa una herida pasa de estar
contaminada a colonizada y luego a
infectada.

Niveles de Infección
LEVE
• Eritema < 2 cm, inflamación, dolor local, induración, calor, secreción purulenta de la
úlcera y que afecta solamente al tejido subcutáneo.
MODERA
DA
• Eritema ≥ de 2 cm, con exposición de músculo, tendón, articulación o hueso,
abscesos.
GRAVE
• Signos anteriores más compromiso sistémico del paciente, puede presentar
hiperglicemia o hipoglicemia secundaria y/o respuesta inflamatoria sistémica.
Se deben evaluar 2 o más signos de infección sistémica (SIRS)
• Temperatura >38°C o <36°C
• Frecuencia cardiaca >90/min
• Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2<32 mmHg
• Recuento de leucocitos >12.000 mm3 o <4.000 mm3 o >10% formas inmaduras (baciliformes)
(solo si esta disponible).
Orientación técnica manejo integral del pie diabético, 2018

Componentes de la infección local
La presencia de estos componentes en la
herida:
• Mantienen un entorno ideal para la
proliferación de bacterias y la formación de
biofilms.
• Crean una “barrera física” que puede limitar el
acceso del ión plata
• Se distinguen 2 clases de bacterias: bacterias
sésiles y bacterias planctónicas.

BACTERIA PLANCTÓNICA BACTERIA SÉSIL
No fermentadora. Fermentadora
(hay no fermentadora).
No formadora de biofilm. Exceso de Metaloproteasas (bacterianas).
Bacterias en pH óptimo para vivir, pero no para
colonizar.
Productoras de MEC de azúcar.
No crece. Viven y crecen en pH óptimo.
No se reproduce. Aerobios (+): ambiente ácido, con mucho oxígeno
No son móviles. Anaerobios (-): ambiente alcalino, con poco o sin oxígeno

DETRITUS
DETRITUS = Basura = Desechos
• Apósitos (Alginato).
• Bacterias muertas.
• Células muertas.
• Derivados de la cicatrización.
• Leucocitos.
• Exudado.
• Proteínas.
• Azúcares.
Entorpece el
proceso normal de
cicatrización.
Dificulta la
identificación de la
infección.
Sirve de nutriente
para los
microorganismos.
Incrementa el
riesgo de infección.
Dificulta hacer el
frotis para análisis
microbiológico.
No permite evaluar
la extensión y la
profundidad de la
úlcera.

EXUDADO CALIDAD
• Para mantener ambiente húmedo, no macera, transparente.
SEROSO
• De origen bacteriano, 2 a 3x más
• Turbio: Colonización Crítica, amarillo-café, puede ser verdoso.
• Purulento: Infección (denso), amarillo claro, casi blanco, puede ser verdoso.
INFLAMATORIO
• Venoso
• Linfático
VASCULAR

EXUDADO CANTIDAD
• La cantidad de exudado se mide en base a los apósitos, es decir, cuántas capas de apósitos sobrepasa el exudado.
Apósito primario
intacto
Sin exudado/
nulo
Exudado
Escaso
Exudado
Moderado
Exudado
Abundante
Apósito primario
manchado
Apósito primario
pasado y
Apósito secundario
manchado
Apósito primario
pasado y
Apósito secundario
pasado

BIOFILM
Composición:
• Exopolisacáridos secretados por las propias bacterias.
• La arquitectura de un biofilm no es sólida, existiendo canales para
permitir el flujo de: nutrientes, agua, y oxígeno.
¡Cambian el color de tejido granulatorio!
Bacterias Sésiles
+
Exopolisacáridos
▼
BIOFILM
24 horas para
formarse
nuevamente el
Biofilm
VER VIDEO “FORMACIÓN BIOFILM”

¿Por qué nos preocupa el Biofilm?
• Los biofilms están presentes en el:
70% de heridas crónicas (también presente en agudas).
80% de las infecciones.
• En condiciones favorables todas las bacterias pueden formar un biofilm.
• Generalmente son microscópicos y no se ven a simple vista.
• Los biofilms son menos susceptibles a nuestro sistema inmune, por lo que una infección asociada a
un biofilm puede persistir por un largo periodo de tiempo.
• Los biofilms pueden ser 1.000 veces más resistentes a los agentes antimicrobianos que las bacterias
en estado planctónico.

Consecuencias del Biofilm
Protege a las bacterias de tratamientos
externos (barrera física)
Retrasa la cicatrización al actuar como una
barrera física para la reepitelización
Evita que agentes antimicrobianos,
anticuerpos y macrofágos penetren y actúen
Estimula la inflamación, lo que incrementa la
permeabilidad vascular , la producción de
exudado y la formación de nuevo de tejido
desvitalizado

Valoración de la carga bacteriana
Colonización Baja
• Las especies microbianas transitorias logran crecer y
multiplicarse, pero en cantidades bajas.
• 100% de tejido granulatorio
• Exudado seroso.
• Exudado bajo.
• Se puede encontrar exudado moderado a abundante en
UPD con pie edematoso.

Colonización Crítica
multiplicarse en cantidades más altas que en el anterior.
• Producen daños al huésped, sin llegar a la infección.
• 1 a 100% tejido fibrina, esfacelo/necrótico, sin presentar
los signos clásicos de infección.
• Exudado turbio.
• Retraso en cicatrización y aumento dolor  infección
manifiesta.
• Con 3 o más signos se categoriza la lesión como
colonización critica:
N Non-Healing (inglés)
No Cicatriza (español)
E Exudate increase (inglés)
Exudado aumentado (español)
R Red+Bleeding (inglés)
Eritema+Sangrado (español)
D Debris (inglés)
Tejido desvitalizado (español)
S Smell (inglés)
Fetidez (español)
Valoración de la carga bacteriana

HERIDA
COLONIZADA

Infección
multiplicarse en cantidades más altas que en la
colonización critica, con daños al huésped.
• 25% a 100% tejido fibrina, esfacelo/necrótico, con
dolor, edema, calor local, exudado purulento y
eritema perilesional.
• Con 3 o más signos se categoriza la lesión como
Infectada:
S
Size is bigger (inglés)
Aumento tamaño (español)
T
Temperature increase (inglés)
Aumento de la temperatura)
O
Os (probes, exposed) (inglés)
Prueba ósea positiva, o exposición ósea
N
New breakdown (inglés)
Nuevas ulceraciones (español)
E
Exudate increase (inglés)
Aumento del exudado (español)
E
Erythema, Edema (inglés)
Eritema, Edema (español)
S
Smell (inglés)
Fetidez (español)

HERIDA INFECTADA
LOCALMENTE

Valoración de carga
bacteriana (VACAB)
Epitelización Colonización
Baja
Colonización
Crítica
Infección
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido Esfacelado
más Necrótico
Piel cicatrizada 0% ≥ 1% - 100% ≥ 25% - 100%
Piel circundante Sana,
pigmentada,
descamada
Sana, pigmentada,
descamada o
macerada
Sana, pigmentada,
descamada o
macerada
Eritematosa
Calor local NO NO NO SI
Fase de Cicatrización Maduración Proliferativa Inflamatoria Inflamatoria
* Evaluar DOLOR!
* Aplicar este diagrama cada 7 días en infección y cada 15 días en colonización critica o baja
TARDIO

COMPLICACIONES DE LA
INFECCIÓN

Celulitis
• Extensión de la infección a la piel y tejido celular
subcutáneo circundante que cursa con eritema, edema y
dolor.
• Puede acompañarse de fiebre y en ocasiones de
linfangitis.
• De forma excepcional puede afectar a tejidos más
profundos, dando lugar a fascitis o miositis necrotizante,
cuadro de suma gravedad.

Osteitis/osteomielitis
• Infección del periostio y/o del hueso que deberá
descartarse mediante pruebas diagnósticas
cuando exista exposición del hueso o retraso
manifiesto de la cicatrización.
• Cursa con signos inflamatorios, pero a veces es
asintomática, siendo a menudo difícil de
establecer su diagnóstico, ya que es necesario
que el hueso pierda entre un 40-50% del
contenido mineral para hacer un diagnóstico
radiológico

Bacteremia y Sepsis
•Infección sistémica que precisará de un
tratamiento con antibióticos sistémicos, de amplio
espectro de forma empírica e inmediata para
posteriormente adecuarlo al germen causante.
•Una sepsis necesita atención médica urgente,
especialmente en ancianos en los que puede que
no se presenten todos signos y síntomas.
•En el 25% de los casos es polimicrobiana y tiene
alta tasa de mortalidad.

Preparación del lecho de la herida
Herramienta TIME DEFINICIÓN
“…Ofrece un enfoque global de
la herida para la eliminación de
los obstáculos para la
cicatrización y para la
estimulación de ésta con el fin
de maximizar los beneficios de
dichos avances…”
(Moffatt Ch.(2004). Preparación del lecho de la
herida en la práctica. Documento de
posicionamiento.)

Hallazgo Acciones
T Destrucción dérmica.
Tipo de tejido.
Desbridamiento
Control isquemia
Reparación cutánea
I Signos de infección.
Edema.
Dolor.
Agente responsable
Control de edema y analgesia
M Exudado cantidad y calidad.
Maceración.
Olor.
Control exudado y olor
Protección piel circundante
E Bordes solventados.
Bordes definidos.
Redistribución de presión
Reducción presión por coberturas
Herramienta TIME

• Los principios del acrónimo TIME (tejido, infección /
inflamación, balance hídrico y borde de la herida) son
sólo una parte de la evaluación sistemática e integral de
cada paciente en cada evaluación de la herida.
• Recientemente (2017) Steven S. Gale y sus colaboradores
presentaron un protocolo práctico que guía al profesional
en una secuencia sistematizada donde se revisan las
prioridades de actuación bajo el acrónimo DOMINATE
WOUND que describe de forma sencilla todos los
parámetros a valorar pudiendo aplicarse en la mayoría de
las fases de la herida como una guía de comprobación
para asegurar el uso de medidas eficaces y estimular la
cicatrización; implica la progresión ordenada a través de
4 fases: hemostasia, inflamación, proliferación
(reparación) , y maduración (remodelación).

Dominate Wound
• El concepto DOMINATE integra
el TIME compartiendo áreas
de análisis, y aborda el
concepto de preparación del
lecho de la herida (PLH) con
más amplitud, actuando sobre
la lesión dentro de la
valoración general del
paciente.
• De forma ordenada descarta y
detecta deficiencias en
factores de la herida crónica y
su consecuente control-
dominio en la prevención y
tratamiento.

Valoración Integral
Una valoración integral será aquella que incluya:
• Paciente: en su complejidad humana, es decir, su
entorno, red de apoyo, comorbilidades, entre
otros antecedentes que nos sirvan para apoyarlo
en la educación del cuidado de su úlcera o de su
extremidad en riesgo.
• Extremidad: valorar pulsos, hidratación, forma,
coloración, pigmentación, entre otros.
• Úlcera: signos de infección, aspecto del lecho,
extensión, profundidad, etc.

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