complicaciones del embarazo

1. PREECLAMPSIA Y
COMPLICACIONE
S GRAVES
Dr. Miguel Chung Sang
Médico Clínico Intensivista
Coordinador de UCI – H. Universitario de
Guayaquil
Coordinador de UCI – Clínica Panamericana
Profesor Postgrado de Medicina Crítica – UEES
Profesor de Clínica de la U. Guayaquil y U.C.S.G

2. INTRODUCCIÓN
• El proceso del parto debería ser un momento de
celebración, pero para más de medio millón de
mujeres cada año, una por minuto, el embarazo y
el parto terminan en muerte y luto a nivel mundial.
• 1 de cada 16 pacientes con preeclampsia desarrolla
al menos una complicación sistémica importante.
Muchas muertes maternas o casos “near miss” están
asociados con un proceso de atención deficiente

3. OBJETIVOS
• Comprender las complicaciones de la preeclampsia.
• Conocer y prevenir estas complicaciones.
• Identificación temprana y manejo apropiado
• Aprendizaje basado en problemas

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Complicación del 5 al 8% de todos los embarazos.
• Esto representa 8,5 millones de casos al año en
todo el mundo.
• Entre las tres causas de muerte materna.
• La mayoría esta relacionada con hemorragia
cerebral secundaria a hipertensión mal controlada

5. COMPLICACIONES
Obstetrica
s
Maternas Fetales

6. Maternas
CNS
• Convulsiones
• Edema Cerebral
• Hemorragia Cerebral
• Ictus
Hepatico
• Falla Hepática Aguda
• Ruptura Hepática.
• Hemorragia Subcapsular
Hematologica
• CID
• Síndrome HELLP
Renal
• Falla Renal
• Oliguria
• Proteinuria
)
Pulmonar
• Edema Agudo de
Pulmon
Fetales
Parto
pretermino
Mortinato
Distress fetal intraparto
Abrupto
placentario
Insuficiencia Uteroplacentaria
•Hipoxia neurologíca
•Oligohidraminos
•Restricción del crecimiento
intrauterino

7. OBSTETRICAS
• Mayor riesgo de cesárea
• Desprendimiento de placenta
• Trabajo de parto prematuro

8. COMPLICACIONES AGUDAS
• Complicaciones del SNC, incluida la eclampsia
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Síndrome de HELLP
• Complicaciones Uteroplacentarias
• Lesión renal aguda
• Complicaciones hematológicas
• Complicaciones hepáticas

9. COMPLICACIONES DEL SNC

10. ECLAMPSIA
• Es la complicación más común.
• Preparto (38-53%).
• Intraparto (18-36%).
• Posparto (11-44%).
• Eclampsia atípica
• <20 semanas
• Convulsiones a pesar de MgSo4 adecuado.
• 48 horas después del parto (eclampsia posparto tardía)

11. ⮚ Infarto
⮚ Edema Cerebral
⮚ PRES
⮚ Ceguera
Convulsiones
Signos
focales
neurológicos
Coma
Prolongado
Convulsiones
atípicas o
recurrentes
Epilepsia
HEMORRAGIA INTRACRANEAL

12. SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA
POSTERIOR REVERSIBLE (PRES)
• Debido edema vasogénico secundario a un
aumento agudo de la presión arterial, que abruma
la autorregulación cerebral, causando
vasodilatación y disfunción endotelial, lo que lleva
a la extravasación de líquido.
• (Thackeray and Tielborg, 2007)
• Un episodio agudo de hipertensión que causa
vasoconstricción cerebral con isquemia y edema
posteriores.
• (Thackeray and Tielborg, 2007)

13. SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA
POSTERIOR REVERSIBLE (PRES)

14. Teorías
• Edema cerebral vasogénico
• Isquemia del tejido cerebral
Circulación posterior
• Más susceptible
• Menor inervación simpática de la
vasculatura vertebrobasilar para
proteger el parénquima de aumentos
rápidos de la presión arterial
• Dolor de cabeza, náuseas, vómitos.
• Confusión, cambios de
comportamiento.
• Alteración del nivel de conciencia (de
somnolencia a estupor)
• Trastornos de la visión (visión
borrosa, hemianopsia, ceguera
cortical)
• Manifestaciones epilépticas
(principalmente ataques focales con
generalización secundaria)
• Las funciones mentales se
caracterizan por una disminución de
la actividad y la reactividad,
confusión, pérdida de concentración y
un tipo leve de amnesia.
SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA
POSTERIOR REVERSIBLE (PRES)

15. • Los síntomas clínicos y la evidencia radiológica
respaldan el diagnóstico.
• Debe reconocerse de inmediato para que se pueda
iniciar el tratamiento.
• Mantenimiento de funciones vitales maternas.
• Control de convulsiones y presión arterial.
• Prevención de convulsiones recurrentes.
• Buen pronostico, los síntomas desaparecen luego
de días o semanas.
SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA
POSTERIOR REVERSIBLE (PRES)

16. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
/EDEMA PULMONAR
• Acumulación excesiva de líquido en los espacios
intersticiales y alveolares pulmonares.
• Puede desarrollarse en hasta el 2,9% de los
embarazos complicados por preeclampsia.
• Factores de Riesgo
• Post parto.
• Multiparidad
• Edad materna avanzada
• Trastornos médicos asociados

17. • Sintomatología
• Disnea
• Ortopnea
• Taquipnea
• Crepitantes audibles
• Hipoxemia
• Estudios imagenológicos.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
/EDEMA PULMONAR

18. • Oxígeno
• Posición Fowler o semiFowler
• Diuréticos
• Restricción de fluidos
• Balance hídrico estricto.
• Resolución de la causa desencadenante.
• En casos refractarios,
• Intubación – ARM – Monitoreo Hemodinámico avanzado.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
/EDEMA PULMONAR

19. SINDROME DE HELLP
HELLP:
• Hemólisis (frotis anormal),
• Elevación de las enzimas hepáticas (SGOT en
suero> 70 U / LDH en suero > 600 U / L
• Trombocitopenia (<100000)
• 6% - una anormalidad
• 12% - dos anormalidades
• 10% - tres anormalidades

20. SINDROME DE HELLP
• Ocurre en aproximadamente el 10% de las mujeres
embarazadas con preeclampsia o eclampsia.
• Un tercio de todos los casos de síndrome HELLP
ocurre después del parto, y solo el 80% de estos
pacientes fueron diagnosticados con preeclampsia
antes del parto.

21. SINDROME DE HELLP
Causas:
• Se cree que surge como consecuencia de:
• Una lesión endotelial y microvascular.
• Un aumento del tono vascular.
• Agregación plaquetaria.
Clin Perinatol 2004,31:807-33
Am J Obstet Gynecol 1993,168

22. SINDROME DE HELLP
• La gravedad varía desde un curso leve y
autolimitado hasta un proceso fulminante que
conduce a la insuficiencia de múltiples órganos.
• En casos raros, ocurre en el embarazo
normotensivo, solo con dolor epigástrico y
sensibilidad a la palpación en el hipocondrio
derecho como síntomas iniciales.
En la mayoría de los casos, se resuelve espontáneamente
dentro de las 48 horas posteriores al parto.
Esan K, Moneim T, Page IJ. Postpartum HELLP syndrome after a normotensive pregnancy.
Br J Gen Pract 1997;47:441−229 .

23. SINDROME DE HELLP posparto
• La disminución de LDH y el aumento del recuento
de PLT se deben observar de forma rutinaria en el
cuarto día posparto.
• Las mujeres que no muestran una recuperación
significativa deben ser sospechosas de TTP ...
• Coagulograma normal
• LDH muy elevado 20,000 UI / L
• Signos y síntomas neurológicos.

24. SINDROME DE HELLP
• El 30% de los casos ocurren después del parto.
• Mayoría en 48 h.
• El riesgo de insuficiencia renal y edema pulmonar
aumenta significativamente en comparación con el
inicio prenatal de HELLP.
Clin Perinatol 2004,31:807-
33 Am J Obstet Gynecol
1993,168
Cuidado con el posparto

25. SINDROME DE HELLP
• Estabilización
• Interrupción del embarazo
• Papel de los esteroides ?????
Con o sin corticosteroides, la gran mayoría de las
mujeres con síndrome de HELLP se recuperarán
dentro de las 96 horas posteriores al parto.
• Plasmaféresis???

26. SINDROME DE HELLP
• El riesgo reportado varía de 3% a 27%.
• Los embarazos futuros también tienen un mayor riesgo
de otros eventos adversos:
• Preeclampsia
• Parto prematuro
• Restricción del crecimiento fetal
• Desprendimiento placentario
• Parto por cesárea.
• El riesgo general de tales complicaciones es del 19 al
43%.

27. SINDROME DE HELLP:
Experiencia en el H.U.G.

28. SINDROME DE HELLP:
Experiencia en el H.U.G.
Descenso de Transaminasas

29. ENFERMEDAD RENAL AGUDA
• ERA puede ocurrir en el
contexto de
preeclampsia severa.
• En la preeclampsia,
debido a la disfunción
endotelial subyacente,
las anomalías
predominantes
observadas en la
histología renal son el
endotelio y los
glomérulos.

31. ENFERMEDAD RENAL AGUDA
• La terapia de apoyo incluye el control de la presión
arterial, corregir el desequilibrio de líquidos y
electrolitos.
• Si se requiere diálisis en el embarazo, se prefiere la
hemodiálisis sobre la diálisis peritoneal.
• Terapia de hemodiafiltración continua

32. ENFERMEDAD RENAL
AGUDA: HFVVC en el
HUG
• 12 Casos / 6 meses
• 10 Casos por IRA en el
curso de HELLP
• 3 Fallecidas
• De las 7 sobrevivientes
todas recuperaron la
función renal después
de aproximadamente
15 días
• Técnica Usada: HFVVC
y HDVVC

33. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES.
• Miocardiopatía periparto
• Complicación rara
• El paciente con HDP pulmonar puede ser etiquetado
erróneamente como un caso de miocardiopatía
periparto.
• Ecocardiograma vital.
• Miocardiopatía de Takot-subo
• Alteración electrocardiográfica
• No elevación enzimática
• Diagnostico de exclusión
• Disfunción ventricular característica.

34. COMPLICACIONES HEPATICAS
• Transaminasas frecuentemente elevadas
• Dolor epigástrico / subcostal .
• Coagulopatía.
• Hígado graso agudo
• Bilirrubina sérica: factor importante para predecir
la mortalidad materna

35. RUPTURA HEPATICA - HEMATOMA
• La mortalidad es alta.
• Primero estabilizar hemodinámicamente.
• Laparotomía exploratoria.
• Opciones quirúrgicas incluyen:
• Empaquetamiento
• Agentes coagulantes tópicos
• Incorporación de pedículos omentales o malla quirúrgica
• Ligadura de la arteria hepática
• Embolización radiológica de la arteria hepática
• Lobectomía hepática

36. COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
En la preeclampsia hay vasoconstricción
que afecta el flujo sanguíneo al hígado. El
hígado libera factores de coagulación

37. COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
• La CID se caracteriza por:
• Aumento en la formación de fibrina como en la
fibrinólisis
• Consumo excesivo de factores de coagulación
• Diátesis hemorrágica.
• Las causas:
• Pérdida de sangre excesiva con reemplazo inadecuado.
• Desprendimiento de la placenta
• Embolia de líquido amniótico
• Síndrome de preeclampsia / HELLP grave.

38. CID MANEJO
• CID en contexto de preeclampsia severa / síndrome
HELLP - Interrupción del embarazo.
• La decisión depende de:
• Capacidad de la UCIN
• Gravedad de la DIC.
• ´Trombocitopenia: cesárea sea una opción más
apropiada.

39. ✔ Mantener un volumen intravascular
adecuado es fundamental.
✔ Reposición de hemocomponentes, y
factores de coagulación, de la mano de
resultados de laboratorio.

40. COMPLICACIONES POR FARMACOS
• Uso antihipertensivo: hipotensión materna y
desprendimiento placentario
• Sobrecarga de líquidos y betamiméticos: edema
pulmonar.
• Los cristaloides también son medicamentos.
• Los diuréticos pueden causar pancreatitis,
especialmente en pacientes con ERA.
• Los diuréticos no producen orina, no antihipertensivos –
medicina del diablo.
Marcovici y cols, Am J Perinatol 2002
• La nifedipina sublingual puede provocar hipotensión
súbita e infarto de miocardio y, por lo tanto, NO DEBE
USARSE.

41. EMPEZAMOS CON PREECLAMPSIA,
TERMINEMOS CON PREECLAMPSIA
• El manejo de la hemodinámica materna y la
prevención de la eclampsia son claves para un
resultado favorable
• MgSO4
• Labetalol
• Metas:
• Control presión arterial
• Prevenir convulsiones
• Interrupción del embarazo no emergente.

42. PARA LLEVAR….
• Busque complicaciones en la evaluación primaria y
secundaria del paciente.
• La evaluación continua de riesgos, la vigilancia
continua y las intervenciones deben ofrecerse a
través de la atención crítica integral.
• Evite complicaciones iatrogénicas: drogas, líquidos.
• Gestión de la atención terciaria y enfoque de
equipo multidisciplinario.