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anestesia y transtornos hipertensivos en el embarazo
- 1. ANESTESIA Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO DR. VLADIMIR BETEANCUR VARGAS MR1 ANESTESIA Y REANIMACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN ROQUE VILLAZON
- 2. INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo se asocian con una alta incidencia de morbilidad y mortalidad maternal, fetal y neonatal. El manejo de la Preeclampsia es un reto para el anestesiólogo, debido a su vasoconstricción sistémica, depleción de proteínas y volumen intravascular y además retención de sodio extravascular y agua.
- 3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS • Hipertensión del embarazo se refiere a un conjunto de desordenes • Preeclampsia / Eclampsia • Hipertensión gestacional • Hipertensión crónica • Hipertensión crónica con Preeclampsia sobre agregada • Algunas veces de difícil diagnóstico • Presentación clínica similar • Etiología y pronostico diferente
- 4. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL • Trastorno hipertensivo mas común • Elevación de PA después de la semana 20 de gestación y resuelve 12 semanas post – parto • Mayoría de los casos después de 37 semanas de gestación
- 5. PREECLAMPSIA • Aparición de Hipertensión y proteinuria ( > 0.3 g de proteína en orina en 24 hrs) después de las 20 semanas de gestación. • Proteinuria puede estar ausente si se encuentran los siguientes hallazgos • Epigastralgia persistente, o dolor en HD • Síntomas cerebrales persistentes • Restricción de crecimiento fetal • Trombocitopenia • Enzimas hepáticas elevadas
- 6. PREECLAMPSIA, COMPLICACIONES • ECLAMPSIA: Aparición de convulsiones en una mujer diagnosticada con Preeclampsia (afectación de SNC) • Síndrome de HELLP, • Hemolisis • Enzimas hepáticas elevadas • Low platelets (bajas plaquetas)
- 7. HIPERTENSIÓN CRÓNICA • Valores de PA previo al embarazo • PS >140 y / o PD >90 • Elevada PA que no se disminuye luego del parto
- 8. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBRE AGREGADA • SE desarrolla Preeclampsia en la mujer con Dx de Hipertensión crónica antes del embarazo • Diagnostico, con proteinuria de inicio reciente • Incremento súbito de proteinuria e hipertensión • Mortalidad mayor
- 9. PREECLAMPSIA • Enfermedad multisistemica • Etiología desconocida • Manejo de soporte • Parto, tratamiento definitiva • Leve en el 75% de casos, cerca del termino de gestación • Severa, mayormente antes de las 34 semanas de gestación, asociada a peor pronostico
- 10. PREECLAMPSIA FACTORES DE RIESGO • No asociados al embarazo • Relacionados a la pareja, exposición maternal a antígeno espermático paterno • No relacionados a la pareja, • Historia previa • Edad> 35 anos • Historia familiar • Asociados al embarazo
- 11. PREECLAMPSIA COMORBILIDADES MATERNAS Y ESTILO DE VIDA • Obesidad, elevado IMC • Hipertensión crónica • Diabetes Mellitus • Síndrome metabólico (obesidad, hiperglicemia, Resistencia a la insulina, hipertensión ) • Tabaquismo
- 12. PREECLAMPSIA PATOGÉNESIS • Desconocida • Placenta, involucrada en la patogénesis • Enfermedad en dos estadios • I. Asintomático, etapa temprana de la gestación, por falla del trofoblasto falla de angiogénesis normal isquemia placentaria • II. Sintomático disfunción endotelial y respuesta inflamatoria sistémica acentuada, con o sin restricción de crecimiento fetal intrauterino
- 13. PREECLAMPSIA PATOGÉNESIS • En ausencia de Preeclampsia, el endotelio saludable, • previene la activación de plaquetas • Activa anticoagulantes circulantes • Amortigua al respuesta a los Vasopresores • Mantiene el fluido dentro del compartimiento intravascular
- 14. PREECLAMPSIA PATOGÉNESIS • Durante el Segundo estadio sintomático se desarrolla: • Hipertensión y proteinuria • Se aumenta el riesgo de manifestaciones severas como el HELLP, Eclampsia o daño a órgano blanco • Síntomas a las 20 semanas • Desbalance tromboxano A2 – prostaciclina • Tromboxano causa • Vasoconstricción • Agregación plaquetaria • Disminución de flujo sanguíneo útero/ placentario
- 15. ISQUEMIA ÚTERO PLACENTARIA • Se producen sustancia similares a renina y tromboplastina • Renina, promueve liberación de angiotensina y aldosterona hipertensión y edema • VASOESPASMO, característica principal de la Preeclampsia a consecuencia del aumento de Renina, aldosterona, angiotensina y catecolaminas
- 16. PREECLAMPSIA PROFILAXIS • Aspirina en dosis baja, inhibe síntesis de tromboxano A2 • Evita el desbalance tromboxano (vasoconstrictor – prostaciclina (vasodilatador) • Calcio suplementario, reduce la incidencia de Preeclampsia • Antioxidantes suplementarios Todavía no esta demostrado) • Vit C y Vit E
- 17. PREECLAMPSIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Mayormente en nulíparas y tercer trimestre • Se puede presentar hasta 7 días post parto • Sistema nervioso Central (perdida de autorregulación vascular y barotrauma) • Cefalea • Trastornos visuales • Hiperreflexia • Coma
- 18. PREECLAMPSIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Vía aérea • Disminución del calibre de la vía aérea edema faríngeo / laríngeo • Edema subglótico • Pulmonar • Edema pulmonar, puede darse en el 3% de los casos • Disminución de la presión subglotica (↓ albumina ) y mayor permeabilidad vascular • Multíparas añosas • Hipertensión crónica o enfermedad renal
- 19. PREECLAMPSIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Cardiovascular • Tono vascular aumentado • Mayor sensibilidad a Vasopresores • Vasoespasmo • Isquemia de órgano blanco • ↑ PA
- 20. PREECLAMPSIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hematológico • Trombocitopenia, Ocurre en 15% a 20% • Plaquetas <100 000 en preeclampsia severa o HELLP • Leve, estado hipercoagulable • Severa, estado hipocoagulable • Coagulación intravascular diseminada,
- 21. PREECLAMPSIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hepático • Hemorragia periportal • Depósitos de fibrina en sinusoides hepáticos • Necrosis hepatocelular cirrosis y ruptura hepática • Renal • Endoteliosis capilar glomerular • Proteinuria persistente • Cambios de TFG, 34% menor que en gestación normal • Hiperuricemia • Oliguria
- 22. PREECLAMPSIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Flujo sanguíneo útero placentario • Aumentada Resistencia en el lecho útero placentario • Restricción del crecimiento intrauterino
- 23. PREECLAMPSIA MANEJO OBSTÉTRICO • Metas: • Vigilancia maternal y fetal • Tratamiento de la hipertensión • Profilaxis de convulsiones • Toma de decisión sobre el tiempo y la forma de parto • Corticoesteroides en casos de preeclampsia severa y HELLP • PARTO, es la única cura
- 24. VIGILANCIA MATERNAL Y FETAL • Detección temprana de la progresión de leve a severa y sus complicaciones • Evaluar • Cefalea • Trastornos visuales • Alteración del estado mental • Disnea • Dolor epigástrico • Nausea y vomito • oliguria
- 25. VIGILANCIA MATERNAL Y FETAL • Plaquetas < 100 000, requieren exámenes de coagulación • Pruebas de función hepática • Evaluación de movimientos fetales • Ultrasonido • Doppler
- 26. HIPERTENSIÓN AGUDA, TRATAMIENTO • Meta, evitar secuelas maternas adversas • Encefalopatía hipertensiva • Hemorragia cerebrovascular • Isquemia del miocardio • Falla cardiaca • No hay evidencia que el uso de antihipertensivos, detenga el avance de la enfermedad • Titulación cuidadosa del antihipertensivo para evitar cambios abruptos de PA
- 27. HIPERTENSIÓN AGUDA, TRATAMIENTO • Meta de la terapia farmacológica • Disminución de PAM no mas de 15% a 25% • PD de 100 a 105 mmm Hg • Medicamentos usuales • Hidralazina • Labetalol • Esmolol • Nitroprusiato de sodio
- 28. PROFILAXIS DE CONVULSIONES • Sulfato de magnesio, • Mejor agente para prevención de convulsiones • No disminuye la incidencia de mortalidad maternal o desprendimiento de placenta • No reduce la muerte perinatal • Dosis de carga 4 a 6 g en 20 a 30 min • Dosis de mantenimiento 1 a 2 g/ hr, se continua hasta 24 hrs post parto • Precaución en falla renal
- 29. MANEJO DE LA TOXICIDAD DE MAGNESIO • Efectos secundarios, • Dolor torácico • Palpitaciones • nauseas • Hipotensión transitoria • Visión borrosa • Descontinuación inmediata • Gluconato de calcio 1 g en 10 min
- 30. PARTO VAGINAL VS CESÁREA • Parto vaginal, de elección en todas las Pacientes • Parto por Cesárea, cuando exista la indicación obstétrica
- 32. MOMENTO INDICADO PARA EL PARTO • Se debe evaluar el riesgo / beneficio • Parto siempre es la mejor opción terapéutica para la madre, pero no para el feto pre término • Se debe realizar el parto siempre si la enfermedad severa se desarrolla después de las 34 semanas de gestación • En cualquier situación donde el tratamiento antihipertensivo no ha sido efectivo o con síntomas de vasoespasmo luego de 24 – 48 hrs de tx. con sulfato de magnesio • Restricción de crecimiento intrauterino, falla orgánica múltiple, desprendimiento de placenta
- 33. CORTICOESTEROIDES PARA PREECLAMPSIA SEVERA O HELLP • Entre la semana 24 a 34 de gestación, se debe administrar a toda mujer que desarrolla Preeclampsia severa o síndrome de HELLP • Acelera la maduración del pulmón fetal
- 34. MANEJO ANESTÉSICO PRE MEDICACIÓN • Evaluación de • Vía aérea • Estado hemodinámico materno • Coagulación • Balance de líquidos
- 35. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA • Monitorización hemodinámica, a través de línea arterial • Presión arterial maternal mal controlada • Necesidad de evaluación constante de gases arteriales (edema pulmonar) • Vasodilatador de rápida acción (Nitroprusiato • Monitorización constante de PA durante inducción
- 36. ANALGESIA NEUROAXIAL PARA LA LABOR Y EL PARTO • Analgesia epidural temprana, se recomienda durante la labor • Evitar la anestesia general y el manejo difícil de la vía aérea • Optimiza el tiempo de la colocación de catéter epidural • Beneficios para la perfusión útero placentaria • Analgesia Epidural continua, de preferencia • Analgesia de alta calidad, disminuye la respuesta hipertensiva al dolor • ↓ Catecolaminas y hormonas de estrés • Mejora el flujo sanguíneo intervelloso • Facilidad para anestesia neuroaxial de urgencia
- 37. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA ANALGESIA EPIDURAL EN PREECLAMPSIA • Evaluación del estado de la coagulación, evitar hematoma en sitio de punción • Hidratación previa • Tratamiento de la hipotensión, alta sensibilidad a Vasopresores
- 38. ANESTESIA NEUROAXIAL • Primera elección • Disminuye el riesgo de hemorragia intracraneal • Respuesta a la intubación • Edema de vía aérea • Anestesia Epidural • Mejor manejo de la PA maternal • Optimización de perfusión uteroplacentaria • Fácil titulación de anestésico local • Disminuye posibilidad de sobrecarga de líquidos y edema pulmonar
- 39. ANESTESIA NEUROAXIAL • Anestesia espinal • Se puede utilizar en Preeclampsia severa • Riesgo de hipotensión, no la contraindica • Vasopresores en menores dosis (sensibilidad)
- 40. ANESTESIA GENERAL • Mayores desventajas • Intubación difícil por edema de la vía aérea • Hipertensión transitoria que acompaña a la intubación • Indicaciones: • Hemorragia materna severa • Bradicardia fetal sostenida • Trombocitopenia severa o coagulopatía
- 42. SULFATO DE MAGNESIO Y SUS EFECTOS • Principales consideraciones • Interacción con relajantes musculares no despolarizantes (potencia efecto) • Efecto sobre el tono uterino • Interacción con bloqueadores de calcio (severa hipotensión) • Interacción con relajantes musculares • Inhibe liberación de acetilcolina • Disminuye sensibilidad de la unión neuro -muscular a acetilcolina • Disminuye la excitabilidad del musculo
- 43. ANALGESIA POST QUIRÚRGICA • Opioides intravenosos y neuroaxiales • Analgesia epidural, con opioides y anestésicos locales
- 44. MANEJO POST PARTO • Riesgo de • Edema pulmonar, por aumento del volumen intravascular desde el extracelular • Hipertensión sostenida • ECV • Tromboembolismo • Obstrucción de vía aérea - hipoventilación
- 45. ECLAMPSIA • Aparición súbita de convulsiones o coma inexplicable durante el embarazo o post parto en una mujer con signo y síntomas de Preeclampsia y sin un desorden neurológico preexistente • Mayormente las convulsiones ocurren intraparto o pos parto desde 48 horas hasta menos de 4 semanas • Convulsiones de inicio súbito • Se inician en la cara, luego generalizadas de 1 min con periodos de apnea
- 46. ECLAMPSIA, MANEJO OBSTÉTRICO • Metas inmediatas: • Detener la convulsión • Asegurar la vía aérea • Prevenir otras complicaciones • Metas secundarias • Terapia de antihipertensivos • Inducción de la labor • Parto expedito
- 47. RESUCITACIÓN Y CONTROL DE LAS CONVULSIONES • Oxigeno suplementario • Tratar de colocar dispositivo de vía aérea • Oximetría de pulso • Evaluar EKG y PA • Establecer acceso IV • Evitar mas convulsiones Sulfato de magnesio
- 49. ECLAMPSIA, MANEJO ANESTÉSICO • Control de la convulsión y función neurológica • Balance de líquidos • Control de PA • Oximetría • Se puede considerar anestesia Neuroaxial en pacte estable
- 50. MANEJO ANESTÉSICO • Considerar técnica de neuroanestesia en caso de convulsión presente y riesgo de aumento de presión intracraneal • Propofol y pentotal pueden detener la convulsión • Evitar bajar bruscamente la PA
- 51. BIBLIOGRAFÍA • D. Chestnut; OBSTETRIC ANESTHESIA, PRINCIPLES AND PRACTICE; Mosby Elsevier, 2009 • A. Reed, F. Yudkowitz; CLINICAL CASES IN ANESTHESIA 3rd edition; Elsevier, 2005 • D. Longnecker, et al; ANESTHESIOLOGY; Mc Graw Hill; 2008 • CHESTNUT ANESTESIA OBSTÉTRICA PRINCIPIOS y PRÁCTICA Sexta edición