Capitulo 4_ Atencion Integral de la Mujer

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Capitulo 4 Atención Integral de la Mujer
Capitulo 4
Atención Integral de la Mujer
“Llegó entonces uno de los jefes de la sinagoga, llamado Jairo. Al ver a Jesús, se arrojó a sus pies, supli-
cándole con insistencia:<< -Mi hija se esta muriendo. Ven y pon tus manos sobre ella para que se sane y
viva>>. Jesús se fue con él, y lo seguía una gran multitud, la cual lo apretujaba. Había entre la gente una
mujer que hacia doce años padecía hemorragias. Había sufrido mucho a manos de varios médicos, y se
había gastado todo lo que tenia sin que le hubiera servido de nada, pues en vez de mejorar, iba de mal en
peor. Cuando oyó hablar de Jesús, se le acercó por detrás entre la gente y le tocó el manto. Pensaba: <<
Si logro tocar siquiera su ropa, quedaré sana>>. Al instante cesó su hemorragia, y se dió cuenta que su
cuerpo había quedado libre de aflicción.
Al momento también Jesús se dio cuenta de que de él había salido poder, así que se volvió hacia la
gente y preguntó: <<-¿Quien me ha tocado la ropa?. – Ves que te apretuja la gente- le contestaron sus
discípulos-,y aun así preguntas << ¿Quien me ha tocado>>. Pero Jesús seguía mirando a su alrededor
para ver quien lo había hecho. La mujer, sabiendo lo que le había sucedido, se acercó temblando de miedo
y, arrojándose a sus pies, le confesó toda la verdad.
<<-¡ Hija, tu fe te ha sanado!- le dijo Jesús-. Vete en paz y queda sana de tu aflicción.”
Todavía estaba hablando Jesús, cuando llegaron unos hombres de la casa de Jairo, jefe de la sinagoga,
para decirle: <<-Tu hija ha muerto. ¿Para qué sigues molestando al Maestro?>>. Sin hacer caso de la
noticia, Jesús le dijo al jefe de la sinagoga: <<-No tengas miedo; cree nada mas>>, No dejó que nadie lo
acompañara, excepto Pedro, Jacobo y Juan, el hermano de Jacobo. Cuando llegaron a la casa del jefe de
la sinagoga, Jesús notó el alboroto,y la gente lloraba y daba grandes alaridos. Entró y les dijo: <<¿Por
qué tanto alboroto y llanto? La niña no esta muerta sino dormida>>. Entonces empezaron a burlarse de
él, pero él los saco a todos, tomó consigo al padre y a la madre de la niña y a los discípulos que estaban
con él, y entro adonde estaba la niña. La tomo de la mano y le dijo: <<Niña, a ti te digo, ¡levántate!>>.
La niña que tenia doce años, se levanto en seguida y empezó a andar. Ante este hecho todos se llenaron de
asombro, El les dió ordenes estrictas de que nadie se enterara de lo ocurrido, y les mando que le diera de
comer a la niña “.
Marcos 5:22-42
“Háblale al corazón, conversa con el alma.
Mira al ser que tienes frente a ti y abarca toda su figura.
Escudriña sus profundidades con tus manos abiertas.
Háblale con resolución para infundirle la sabiduría, puesto que la vida es una gracia.
Establece la paz dentro de tu frágil serenidad.
Busca la comodidad de los ratos placidos.
Conoce el aspecto espiritual de la vida terrenal.”
John S. Berek.
Percy Pacora Portella
Alex Guibovich Mesinas
Gloria Cueva Vergara

Atención Primaria en el Perú: Principios y Estrategias.
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I. Introducción
La mujer es fuente de alimento para el ser humano y su salud esta ligada a la salud
del niño. Por tal razón, el embarazo constituye el evento más importante de toda la
humanidad ya que este proceso fisiológico significa la continuación de la vida y la
perpetuación de la especie (1).
La fecundación da inicio a la herencia, la unión de los gametos masculinos y feme-
ninos, el cual unido al medio ambiente bio-sico-social de los progenitores determi-
nan la calidad de vida intra-uterina prenatal y postnatal ( neonatal, infantil, ninez,
adolescencia y adultez). Estudios epidemiológicos y clínicos han demostrado que el
ser humano esta unido al estado físico, emocional ,social y espiritual de la madre
(58). De manera que todo lo que hagamos por el bienestar de la mujer redundará en
el bienestar de la humanidad.
II. Cuidado de la salud de la mujer
Puede ser dividido de acuerdo a su edad en : 1) Edad preconcepcional hasta los 19
años ;2) Edad entre los 20 a 39 años ; 3) Edad entre los 40 a 64 años y 4) Edad mayor
de 64 años.
1. Cuidado de la salud en la Edad Preconcepcional hasta los 19 años
La edad infantil representa la etapa crucial para el desarrollo biológico, anímico, social
y espiritual de la mujer; ya que en este periodo se establecen las bases hereditarias,
nutricionales, anímicas y espirituales para el desarrollo de la mujer adulta.
El cuidado preconcepcional significa el empleo del conocimiento humano en la
preparación de los padres para conseguir un recién nacido normal y sano. El efecto
del cuidado preconcepcional de la salud tiene su mayor repercusión en el bienestar
de la humanidad. Este concepto ha sido practicado por las civilizaciones antiguas.
Así, la cultura Inca empleó el cuidado preconcepcional, seleccionando a los mejores
hombres, dotados física y anímicamente (genotipo), para la unión conyugal con las
mujeres más saludables o hermosas del imperio. La belleza de la mujer andina (fe-
notipo) , representada por una mayor la talla y mejores proporciones corporales , era
el resultado de la buena nutrición de la niña adquirida desde la infancia.
Ancestralmente, el cuidado preconcepcional se realizaba mediante los matrimonios
arreglados por las familias, donde el padre de la novia y del novio se ponían de acuerdo
en cuanto a las condiciones materiales y financieras que asegurara la comodidad de
la futura familia.

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El cuidado de la salud en esta etapa incluye:
1) La alimentación del ser humano mediante la palabra de estimulo, aliento y esperanza
a fin de promover la autoestima y el autocuidado del ser humano desde la infancia.
2) Mejorar la educación de la mujer en el conocimiento de sus derechos humanos a
fin que pueda defenderlos. Estos derechos son treinta:
1.- Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, do-
tados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente
los unos con los otros.
2.-Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en la Declara-
ción Universal de los Derechos Humanos (1948-1998), sin distinción alguna
de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra
índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier
otra condición.Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición
política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción
dependa una persona, tanto si se trata de un país independiente, como de un
territorio bajo administración fiduciaria, no autónomo o sometido a cualquier
otra limitación de soberanía.
3.- Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su
persona.
4.- Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre, la esclavitud y la trata
de esclavos están prohibidas en todas sus formas.
5.- Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o de-
gradantes.
6.- Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su per-
sonalidad jurídica con un nombre.
7.- Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección
de la ley. Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación
que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discrimina-
ción.
8.- Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo ante los tribunales nacionales
competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamen-

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tales reconocidos por la constitución o por la ley.
9.- Nadie podrá ser arbitrariamente detenido, preso ni desterrado.
10.- Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oída
públicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la
determinación de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier
acusación contra ella en materia penal.
11.- Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia
mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio público
en el que se le hayan asegurado todas las garantías necesarias para su de-
fensa. Nadie será condenado por actos u omisiones que en el momento de
cometerse no fueron delictivos según el Derecho nacional o internacional.
Tampoco se impondrá pena más grave que la aplicable en el momento de la
comisión del delito.
12.- Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su
domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación.
Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales injerencias
o ataques.
13.- Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en
el territorio de un Estado.
14.- Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso del propio, y a
regresar a su país.
15.- En caso de persecución, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a dis-
frutar de él, en cualquier país. Este derecho no podrá ser invocado contra una
acción judicial realmente originada por delitos comunes o por actos opuestos
a los propósitos y principios de las Naciones Unidas.
16.- Toda persona tiene derecho a una nacionalidad. A nadie se privará arbitraria-
mente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de nacionalidad.
17.- Los hombres y las mujeres, a partir de la edad núbil, tienen derecho, sin
restricción alguna por motivos de raza, nacionalidad o religión, a casarse y
fundar una familia, y disfrutarán de iguales derechos en cuanto al matrimonio,
durante el matrimonio y en caso de disolución del matrimonio. Sólo median-
te libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podrá contraerse el

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matrimonio. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad
y tiene derecho a la protección de la sociedad y del Estado.
18.- Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente. Nadie
será privado arbitrariamente de su propiedad.
19.- Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de
religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creen-
cia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual
y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la
práctica, el culto y la observancia.
20.- Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este
derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de inves-
tigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitación
de fronteras, por cualquier medio de expresión.
21.- Toda persona tiene derecho a la libertad de reunión y de asociación pacíficas.
Nadie podrá ser obligado a pertenecer a una asociación.
22. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su país, directamente
o por medio de representantes libremente escogidos. Toda persona tiene el
derecho de accceso, en condiciones de igualdad, a las funciones públicas de
su país. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder público;
esta voluntad se expresará mediante elecciones auténticas que habrán de
celebrarse periódicamente, por sufragio universal e igual y por voto secreto
u otro procedimiento equivalente que garantice la libertad del voto.
23.- Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad
social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación interna-
cional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la
satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables
a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.
24.- Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo, a
condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la protección contra el
desempleo. Toda persona tiene derecho, sin discriminación alguna, a igual
salario por trabajo igual. Toda persona que trabaja tiene derecho a una re-
muneración equitativa y satisfactoria, que le asegure, así como a su familia,
una existencia conforme a la dignidad humana y que será completada, en

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caso necesario, por cualesquiera otros medios de protección social. Toda
persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa
de sus intereses.
Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una
limitación razonable de la duración del trabajo y a vacaciones periódicas
pagadas.
25.- Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure,
así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimenta-
ción, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus me-
dios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La
maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales.
Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen
derecho a igual protección social.
26.- Toda persona tiene derecho a la educación. La educación debe ser gratuita,
al menos en lo concerniente a la instrucción elemental y fundamental. La
instrucción elemental será obligatoria. La instrucción técnica y profesional
habrá de ser generalizada; el acceso a los estudios superiores será igual
para todos, en función de los méritos respectivos. La educación tendrá por
objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento
del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales;
favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las na-
ciones y todos los grupos étnicos o religiosos, y promoverá el desarrollo
de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la
paz. Los padres tendrán derecho preferente a escoger el tipo de educación
que habrá de darse a sus hijos.
27.- Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural
de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso cientí-
fico y en los beneficios que de él resulten. Toda persona tiene derecho a
la protección de los intereses morales y materiales que le correspondan
por razón de las producciones científicas, literarias o artísticas de que
sea autora.
28.- Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e interna-
cional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaración

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se hagan plenamente efectivos.
29.- Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que sólo en
ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad. En el ejercicio
de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estará
solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el único
fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades
de los demás, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden
público y del bienestar general en una sociedad democrática. Estos de-
rechos y libertades no podrán, en ningún caso, ser ejercidos en oposición
a los propósitos y principios de las Naciones Unidas.
30.- Nada en esta Declaración podrá interpretarse en el sentido de que confiere
derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona, para emprender y
desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresión de cual-
quiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaración.
3) Instruir a la mujer para que logre autonomía y determine el inicio de las rela-
ciones sexuales cuando ella se encuentre en estado óptimo de nutrición anímica,
espiritual y biológica. La mujer deber estar en capacidad de planificar el embarazo
y regular la fertilidad con la participación de su pareja a fin de asegurar el desa-
rrollo saludable del futuro hijo
4) Someterse a un chequeo médico para determinar si padecen de algún tipo de
enfermedad hereditaria o infecciones crónicas , y, en caso necesario, realizar un
estudio genético (cariotipo) para determinar el estado de portador de transloca-
ciones cromosómicas.
5) Sensibilizar a la población mediante la educación, desde la infancia, sobre
la necesidad de adoptar estilos de vida saludable que incluya la recreación , la
vida espiritual, la solidaridad y abandonar hábitos nocivos (fumar,beber alcohol,
“comida chatarra”, violencia física o verbal, etc.).
Es tarea de los profesionales de la salud:
1) enseñar a la población la utilidad de practicar deportes y realizar ejercicios
aeróbicos (caminatas, trotar) ;2) brindar un plan de alimentación que incluya el
alimento espiritual mediante la oración, la buena comunicación, el acompañamien-
to, el desarrollo habilidades sociales y la ingesta de adecuados contenidos de
proteínas, vitaminas, hierro, calcio, ácido fólico y zinc, por lo menos tres meses

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antes del embarazo programado. El sobrepeso de la futura gestante debe corregirse
pues se sabe que es un factor de riesgo para sufrir hipertensión arterial, diabetes, dolor
lumbar, y parto prematuro; 3) ofrecer cuidado odontológico a fin de curar caries y
gingivitis que se asocian con deficiente nutrición y desarrollo infantil y 4) Emplear las
vacunaciones con virus vivo atenuado para evitar la Rubéola, Varicela, Sarampión,
Paperas, Hepatitis durante la infancia o adolescencia con un margen de tres meses
antes del embarazo programado.
La comunicación efectiva
La comunicación efectiva se sustenta en las siguientes habilidades clave: 1) lenguaje
no verbal sintónico , 2) escucha en silencio interior 3) compasión y empatia 4) sim-
plicidad, 5) ser esperanzador. Estos aspectos han sido ya descritos en el capitulo 3.
La atención integral de la mujer se inicia con el empleo del lenguaje, el estilo y la
estrategia de comunicación que utilicemos. Ninguna intervención humana es más
importante para los niños del futuro que la educación de los futuros padres para el
cuidado preconcepcional. Este cuidado preconcepcional del la salud se inicia mediante
la comunicación efectiva de la mujer, su pareja y su familia.
El lenguaje
La palabra, su contenido, la manera en que se emite las palabras e incluso “el lenguaje
corporal” y el contacto ocular tiene un efecto tranquilizador y esperanzador hacia la
paciente y su familia. Las mujeres esperan ser tratadas con deferencia apropiada y
respeto por su intelecto. Dando seguridad y confianza a la paciente en su comunica-
ción con nosotros produce mejores resultados para el cuidado de la salud. La tabla
15 muestra la función del medico en la comunicación con la paciente.
Con el objeto que esta conversación tenga verdadera eficacia, la paciente debe sentir
que es capaz de hablar de sus problemas a plenitud.Además, si percibe que participa en
la toma de decisiones y se le da tanta información como es posible ofrecerle, reaccio-
nara al tratamiento propuesto con niveles mas bajos de ansiedad y depresión. Cuando
las entrevistas con el medico es un dialogo y no una conferencia, existen evidencias
que mejoran la comunicación la paciente y la comprensión de sus problemas.
Cuando se les escucha a las pacientes, se les comprende, se establece mayor comu-
nicación verbal con ellas y se es más inquisitivo, su salud mejora. Es esencial la
buena comunicación para conservar buenas relaciones entre paciente y medico que
propicien el autocuidado y el cuidado de la salud en forma sostenida. Las pacientes

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que se encuentran cómodas con su medico tenderán a planear sus pensamientos o sus
preocupaciones o a ofrecerle información sobre los riesgos potenciales para la salud.
Este grado de cordialidad promueve la eficacia en las modificaciones de la conducta.
Las llamadas por teléfono a las pacientes para asegurar el seguimiento y control
periódico de la paciente, garantizan que las pacientes vuelvan porque el médico esta
interesado genuinamente en el bienestar de la paciente.
Es importante darse cuenta que las pacientes enfermas se sienten vulnerables, im-
potentes y a merced de nosotros, los médicos. El poder del medico puede resultar
intimidante. Por lo tanto, es esencial que el medico se percate que esa disparidad de
modo que “el equilibrio del poder” no se aparte de la paciente. Hacerlo volver desde
el medico hacia la paciente ayudara a mejorar los resultados.
Existen tres características que se relacionan con mejores resultado de la atención de
la salud en enfermedades crónicas:
Medico comprensivo y más control de la entrevista por parte de la paciente.1.
Expresión de las emociones por parte tanto de la paciente como del medico.2.
Provisión de información por parte del medico como reacción a las solicitudes de la paciente.3.
Se logra mejores respuestas cuando un medico compasivo brinda tanta información
y aclaración como le es posible, responde a las preguntas de las pacientes de manera
abierta y con honestidad, y expresa toda gama de emociones, entre ellas el buen humor,
lo mismo que cuando la relación no estaba dominado por completo por el medico.
Los estudios de genero y lenguaje señalan que los varones tienden a hablar más que
las mujeres, las interrumpen con buenos resultados y controlan los temas de la con-
versación. Como consecuencia, los médicos varones pueden tender a tomar el control
y a ser más sentenciosos que la mujeres médicas. El lenguaje de los varones tiende a
caracterizarse por interrupciones , ordenes y lecciones, y el lenguaje de las mujeres
se caracteriza por el silencio, preguntas y propuestas.
Algunas pacientes pueden sentirse simplemente más reticentes en presencia de un
médico del sexo masculino, en tanto que otras se sentirán más adaptadas con un
médico varón que con una mujer. Aunque estas generalizaciones no se aplican para
todos los médicos, es probable que esta variación de género obedezca a los diversos
estilos de la comunicación.
Estas características indican la necesidad de todos los médicos, sin importar su genero,

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de ser atentos con su estilo de lenguaje porque puede afectar su capacidad para obtener
respuestas abierta con objeto de manifestar sus sentimientos y hacer que se validen y
se compartan en un intento de lograr comprensión sobre sus preocupaciones.
Es importante comprender que los diferentes estilos de comunicación pueden afectar
la capacidad del médico para percibir el estado de la paciente y para lograr la finalidad
de valoración óptima y la obediencia a los tratamientos médicos y quirúrgicos. La
naturaleza íntima y muy personalizada de muchos trastornos ginecológicos requiere
sensibilidad particular para producir una respuesta honesta. La tabla 16 muestra las
características de la relación efectiva del medico con el paciente basado en una en-
cuesta a 649 médicos oncólogos norteamericanos (91).
El estilo
El arte de la comunicación y la persuasión se basa en el respeto mutuo y en el desa-
rrollo de comprensión por parte de la paciente de las circunstancias de su salud. La
introspección se logra mejor cuando la paciente se anima a preguntar a su medico y
cuando no se encuentra bajo presión para tomar decisiones. Las pacientes que se sienten
“arrinconadas” son las que menos obedecerán a los tratamientos recomendados.
Las siguientes son técnicas que ayudaran a lograr relaciones amistosas con las pa-
cientes:
Utilizar lenguaje positivo (por ejemplo, acuerdo, aprobación, sonrisa y buen1.
humor)
Establecer compañerismo ( por ejemplo, reconocer que se le comprende, soli2.
citarle su opinión, parafrasear o interpretar las palabras de la paciente)
Plantear preguntas repetitivas3.
Ofrecer respuestas completas a la preguntas de la paciente4.
Tener buen humor5.
Hacer participar a la pareja y familiares en el cuidado de la paciente.6.
La manera en la que el médico guié la entrevista con la paciente determinará su nivel
de comprensión y su obediencia. Por ejemplo, cuando se emite una prescripción en
forma de “una orden” para tomar el medicamento sin hablar del fundamento nece-
sario, quizás las pacientes no obedezcan, en particular si quedaron confundidas con
respecto a las instrucciones. Es, por lo tanto, fundamental la participación de la pareja

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y familiares en el cuidado de la paciente. Los familiares formularan más preguntas
que requieran aclaración y se convencerán ellos, al igual de la paciente, del interés
genuino del medico porque la paciente recupere la salud, lo cual refuerza la relación
profesional-paciente y fortalece el deseo y la fe en la recuperación de la salud.
Para que la comunicación resulte eficaz es importante el modo en que se brinda. Es
importante evitar la actitud dominante; esto se da cuando la paciente esta colocada
en posición supina o de litotomía. Las conversaciones serias sobre las estrategias
diagnosticas y terapéuticas deben efectuarse cuando la paciente este totalmente
vestida y cara a cara con el médico, y en una habitación privada con un escritorio
intermedio o sin él (86).
Estrategias
Para mejorar la comunicación es necesario:
Escuchar mas y hablar menos1.
Animar la conversación sobre los temas planteados por las pacientes y que2.
son de importancia para ella
Volver mínimos los hábitos de control, del lenguaje como interrumpir,3.
ordenar y sermonear.
Abrirse a las preguntas y ofrecer respuestas completas y comprensibles.4.
Percatarse del malestar producido durante la entrevista, reconocerlo cuando5.
se origine en un intento del medico de hacerse cargo del control y redirigir
el intento
Garantizar a las pacientes que tiene la oportunidad de hablar a plenitud6.
sobre su problema.
Reconocer el momento en que las coagentes pueden estar buscando compren-7.
sión y validación de sus sentimientos, mas que una solución. En ocasiones
todo lo que se requiere es estar presente como un ser humano compasivo.
Se adquiere máxima información de la entrevista siguiendo los siguientes pasos:
Empezar con una pregunta “abierta”1.
Conforme la paciente comienza a hablar, prestar atención no solo a sus res-2.

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puestas sino también a sus emociones y a su lenguaje corporal general.
Extender una segunda presunta o un comentario que anime a la paciente a3.
seguir hablando.
Permitir a la paciente responder sin interrumpirla, mediante el silencio,4.
moviendo la cabeza o pequeños comentarios facilitatorios, que la animen a
seguir hablando mientras el médico la escucha.
Resumir y expresar comprensión en todos los aspectos al terminar la en-5.
trevista
Preguntar por “el niño grande” y los niños pequeños.6.
Una forma de establecer la risa y el buen humor en la conversación con la paciente
consiste en preguntar sobre el comportamiento de la pareja , refiriéndose a él como
“el niño grande”. “¿Y como se porta su niño grande?”. Escuchemos con atención
lo que nos cuente la paciente y la forma como nos lo cuenta. Luego de escucharle,
digámosle : “Tráigalo para darle algunas instrucciones para que se porte bien”. Si hay
problemas de pareja, con seguridad , la paciente nos lo traerá en la próxima visita,
para ello le brindamos nuestro teléfono para que él mismo nos llame y establezca
la cita con nosotros. Si la pareja es un esposo modelo, de todos modos, también lo
llamamos. “Pero, doctor mi esposo es un padre ejemplar y se porta bien”. “De todos
modos, debo hablar con él porque deseo conocerlo para felicitarlo”. Las pacientes
usualmente están de acuerdo con nosotros y se ríen, y nos cuentan algunas anécdotas
graciosas que ocurren en el hogar. El buen humor y la risa nos permite romper el hielo
en la conversación y da calor y compañerismo a la conversación.
El cuerpo de una mujer es como la antena parabolica: en su cuerpo se refleja los males
y sufrimientos de todos los miembros de su familia, los amigos y los vecinos (“los
niños pequeños”) . Por lo tanto, preguntémosle también por el estado de salud de los
familiares, amigos y vecinos; y preguntémosle, además, como esto afecta su estado
de ánimo a fin de conocer el estado de ánimo actual de la paciente.
Cuando basados en el conocimiento de la verdad y la vida, infundimos o fortalecemos
la fe a nuestras pacientes , mediante nuestros actos de acompañamiento, nuestras
palabras y nuestro comportamiento y hacemos posible que otras personas, alrededor
de las pacientes, se interesen por ellas y las cuiden cuando no estemos físicamente
presente; y ellos recuerden nuestras instrucciones, estamos brindándole a la paciente
y familiares el tratamiento espiritual que el ser humano requiere para recuperar la

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salud. El tratamiento espiritual esta basado en la compasión y el amor que sentimos
por nuestro prójimo porque les reconocemos como hermanos dentro de la gran familia
universal que somos todos nosotros.
La tabla 17 muestra las variables que influyen en el estado de la paciente y que de-
bemos reconocer en la entrevista con la paciente.
Planificación Familiar
La panificación familiar debe ser entendida como un programa de formación de fa-
milias saludables donde el varón cumpla con su rol de cabeza de familia, como padre
amoroso, valiente y esforzado, que permita el desarrollo de niños y niñas saludables.
La planificación familiar se logra mediante la constitución de una verdadera familia.
Nuestra función como profesionales de la salud es la de fortalecer la familia para que
funcione en forma saludable.
Ancestralmente, la población ha reconocido que el médico es un instrumento de Dios.
Y efectivamente, los profesionales de la salud tenemos una función sacerdotal y de-
bemos actuar como discípulos de Jesús, soldados en defensa de la vida y seguidores
de la sabiduría divina.
Por tal motivo, es importante instruir a la mujer para que traiga a su pareja con la
finalidad de convertirle en un hombre valiente, amoroso y responsable. Esto se logra
más fácilmente cuando el médico varón habla cara a cara con la pareja y le pregunta
delante de su esposa si es capaz de dar la vida por ella y por sus hijos. Si él responde
afirmativamente, el siguiente paso es que él le declare su amor con sus palabras y
actitud. Previamente hemos averiguado su filiación religiosa. La pareja (Juan), sin
anteojos y sin oropeles que disminuyan su hombría (sombreros, aretes, audífonos,
etc.) le toma de ambas manos a su mujer (Maria) y mirándole fijamente a los ojos le
dice: “Yo, Juan, estoy ante ti ,Maria, en señal de amor y devoción a ti ; y prometo
estar contigo en la salud y la enfermedad hasta que la muerte nos separe. Saliendo
de este consultorio vamos a ir juntos al padre Marcos (sacerdote o pastor de la igle-
sia) para que nos prepare y nos una ante Dios para que el bendiga nuestro hogar,
bendiga a nuestros hijos, y me de la sabiduría para ser el padre de familia valiente y
esforzado. Te amo mucho”. Y le pedimos que le dé un beso y abrace a su mujer. Este
rito espiritual debiera realizarse con todas las parejas, aun con las casadas en forma
religiosa, debido a que con el tiempo ocurren muchas desavenencias conyugales que
muchas veces, por vergüenza, no se ventilan espiritualmente ante el sacerdote o el
pastor de la iglesia.

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Si la pareja no acude a nuestro llamado significa que la mujer esta en un estado de
privación social y abandono psicológico por el hombre. En estos casos, la mujer debe
empezar a quererse, cuidar de su salud, conocer sus derechos humanos y desarrollar
su autonomía con la ayuda profesional ( siquiatras, sicologos, trabajadoras sociales,
abogados y representantes del Ministerio Publico y Ministerio de la Mujer). Debemos
insistir en que es la propia mujer quien debe darse cuenta de su situación y decidir
por si misma,
Las parejas deben ser instruida para que en forma libre y voluntaria decida acerca
de cuántos hijos desean tener. Además, se debe tener en cuenta el tiempo entre los
nacimientos de los hijos, para lo cual sería importante que la pareja esté informada
y capacitada sobre los distintos métodos anticonceptivos para prevenir un embarazo
no deseado. La formación de familias basado en el amor y la obediencia a Dios inicia
la construcción de familias saludables.
La principal causa que explica alta frecuencia de familias disfuncionales y mala
planificación familiar en el Perú, es la ignorancia en nuestra educación para la for-
mación de familias saludables, la cual ha dejado desprovistos de conocimientos a
los jóvenes. Esta situación es bastante grave, pues ellos pronto pueden tener hijos,
sin haber tenido el tiempo suficiente de aprender a ser padres amorosos, valientes y
esforzados, cabeza de su propia familia.
La educación para promover la salud en los niños y adolescentes debe incluir el
desarrollo del espíritu cristiano para que los adolescentes desarrollen una actitud
responsable con el empleo de su sexualidad. El conocimiento de cómo funciona bio-
lógicamente el cuerpo humano no les asegura una mejor calidad de vida ni protección
contra enfermedades sociales como la violencia, los accidentes de tránsitos, los asaltos
, asesinatos , las adicciones, las conductas de riesgo para la salud y las infecciones de
trasmisión sexual. Solo el nacimiento espiritual como cristianos, discípulos de Jesús,
nos asegura la salud y la vida.
La estrategia más efectiva para planificar la familia es el retardo del inicio de las re-
laciones sexuales hasta que la mujer cuente con la autonomía suficiente para sostener
una familia y se asegure que su pareja es una persona valiente, responsable y le ama,
quien es capaz de dar su vida para protegerla a ella y a sus hijos. Desde la antigüedad
hasta nuestro tiempo, el matrimonio religioso ha constituido un compromiso de amor,
donde el hombre se compromete por velar por la mujer y los hijos hasta que la muerte
los separe. No hay mayor temor del hombre que el temor a Dios, cuya desobediencia
constituye vivir una vida de infierno, viviendo en la soledad, el desamparo y siendo

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victima de las enfermedades sociales.
Los padres de familia, los educadores y , particularmente, los profesionales de la salud
debemos educar , con el ejemplo, sobre el valor de amar a Dios y de amar al próji-
mo. El prójimo esta constituido por miembros de la familia, de la comunidad local y
extranjera. Debemos tener una actitud valiente y responsable para mejorar la calidad
de vida de la mujer y los niños antes de su concepción. Aceptar que el ser humano
tiene un componente espiritual, obliga a los padres a tener una actitud de compromiso
y de responsabilidad que les obliga a: 1) preparar el ambiente donde deberá nacer el
niño o niña y 2) moldear la figura paterna y materna hacia una actitud de amor y de
responsabilidad que permita a los niños crecer sanos y saludables.
Tecnología Anticonceptiva
La mujer y su pareja deben ser informados de los diferentes métodos anticonceptivos
que existen.
1.- Anticonceptivos orales combinados
Es un método efectivo y reversible.•
Requiere una toma diaria para ofrecer la mejor protección.•
Especialmente en los primeros meses, algunas mujeres han tenido efectos•
secundarios, no peligrosos, tales como malestar estomacal, sangrado entre
reglas, o goteo, aumento de peso, dolores de cabeza, o cambios de humor.
El método es seguro para casi todas las mujeres. Los efectos secundarios•
serios son muy raros.
Puede ser usado por mujeres de cualquier edad, con o sin hijos.•
Ayuda a prevenir algunos tipos de cáncer, anemia (niveles bajos de hierro•
en la sangre), cólicos y sangrado, y otras condiciones medicas.
Puede ser usado como un método de emergencia después de la relación•
sexual sin protección.
2.- Acetato de Medroxiprogesterona (DMPA, Depoprovera)
Método muy efectivo y seguro.•

78
Sólo requiere una inyección cada tres meses.•
Los cambios en los patrones de sangrado menstrual son comunes — goteo,•
sangrado leve entre los períodos, y, después de un año, con frecuencia ame-
norrea. Puede que ocasionen aumento de peso o dolores de cabeza leves.
Privacidad. Otras personas no se dan cuenta que la mujer lo esta usando.•
Cuando las mujeres dejan de usar el DMPA se demoran aproximadamente•
4 meses más de lo común para quedar embarazadas.
Es un método seguro durante la lactancia, comenzando a las 6 semanas•
después de haber dado a luz.
Ayuda a prevenir tumores uterinos y el embarazo ectópico.•
3.- Implantes de norplant®
Seis cápsulas pequeñas colocadas debajo de la piel del brazo.•
Muy efectivo por 5 años (y tal vez por más tiempo).•
La mujer puede pedir que le retiren los implantes cuando lo desee.•
Sí, la mujer puede quedar embarazada una vez que se retiran las capsulas.•
Cambios en sangrado vaginal son frecuentes —sangrado leve entre periodos,•
goteo o amenorrea. Puede ocasionar dolores de cabeza leves.
Seguro durante la lactancia materna, comenzando a las 6 semanas después•
de haber dado a luz.
Ayudan a prevenir la anemia y el embarazo ectópico.•
4.-Anticonceptivos orales sólo de progestágeno
Una buena alternativa para madres que están dando de lactar, comenzando•
a las seis semanas después del parto.
Muy efectivo durante la lactancia.•

79
Si es usado cuando no se está dando de lactar, el cambio en el patrón de•
sangrado es común, especialmente el goteo y sangrado entre períodos.
Puede ser usado como un método de emergencia después de la relación•
sexual sin protección.
5.- Condones
Puede prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el•
SIDA, y prevenir el embarazo.
Cuando los condones son necesarios para prevenir las ITS/SIDA, muchas•
parejas también los usan junto con otro método de planificación familiar.
Son fáciles de usar con muy poca práctica.•
Son efectivos si son usados correctamente cada vez. Sin embargo, habitual-•
mente sólo son algo efectivos porque algunos hombres no usan los condones
todo el tiempo.
Algunos hombres objetan que los condones interrumpen el sexo, reducen la•
sensación y les dan vergüenza.
Cuando se emplean correctamente, los condones de latex son bastante efectivos
para prevenir la trasmision sexual de la infeccion por el virus de inmunodeficiencia
humana ( VIH) .Así, parejas HIV negativas en relación heterosexual serodiscordante
en los cuales se empleaba el condón continuamente tenia 80% menos probabilidad
de convertirse en infectado por VIH comparado con personas con similar relación en
donde el condón no se empleaba y puede reducir el riesgo de otras ITS, incluyendo
chlamydia, gonorrhea, y trichomonas, y puede reducir el riesgo en las mujeres de
desarrollar la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). El empleo del condón podría
reducir el riesgo de trasmisión del virus herpes simplex -2 (HSV-2). El empleo del
condón podría reducir el riesgo de enfermedades asociadas al HIV ( verrugas genitales
y cáncer cervical ) y mitigar la consecuencias adversas de la infección por el virus del
papiloma humano (PVH), debido a que su empleo se ha asociado con altas tasas de
regresión de neoplasia cervical intraepitelial (NIC) y desaparición de la infección por
PVH en mujeres (87) y con regresión de las lesiones del pene asociadas al PVH (88).
Un limitado numero de estudios prospectivos han demostrado un efecto protector de
los condones para la adquisición de PVH genital; un estudio prospectivo en mujeres
universitarias sexualmente activas recientes demostraron que el empleo constante del
condón se asocia con reducción del 70% del riesgo de trasmisión del PV H (89).

80
Los condones son regulados como dispositivos médicos y son sujetos de prueba
al azar por la Administration de Drogas y Alimentos (FDA). Cada condón de latex
manufacturado en Estados Unidos de Norteamerica es probao electronicamente por la
presencia de agujeros antes de empaquetarlos. La frecuencia de rompimiento de condon
durante la relacion sexual y el retiro es de aproximadamente dos por 100 condones
empelados en Norteamérica. La falla del condón para evitar la ITS y embarazos no
deseados generalmente es el resultado de la falta de uso o uso incorrecto antes que
la rotura del condón.
Aunque la frecuencia de rotura o escurrimiento del condón de otro material es mayor
que el condón de latex es mas costoso, la frecuencia de embarazo entre mujeres
que emplean estos condones es igual al condon de latex. Existen dos categorías de
condón sin latex (90)). El primer tipo es hecho de poliuretano u otra material sintético
que brinda protección contra la ITS/VIH y embarazos al igual que los condones de
látex. Estos son útiles en personas alérgicas al látex. El segundo tipo es el condón de
membrana natural (llamado frecuentemente condón “natural” o, incorrectamanete,
condón de piel de oveja). Estos condones son generalmente fabricados del ciego de la
oveja y tiene poros de hasta 1500 nm in diametro. Mientras estos poros no permiten el
pasaje de espermatozoides, ellos son mas de 10 veces mayor del diámetro del HIV y
mas de 25 veces más grande que el virus de la hepatitis B (HBV). Aun mas, estudios
de laboratorio han demostrado que la transmisión sexual de virus de ITS puede ocurrir
con el empleo de los condones de membrana natural. No se recomienda el empleo de
estos condones para protección contra las ITS (92).
Se debe aconsejar el empleo frecuente y correcto del condón para que sea efectivo
en prevenir las ITS y se debe instruir del correcto uso del condon. Estas son las
recomendaciones para el correcto empleo del condón:
Emplear un nuevo condón en cada acto sexual oral, vaginal y anal.•
Cuidadosamente sostenga el condón para evitar dañarlo con las uñas, dientes•
u otros objetos cortantes.
Coloque el condón después que el pene este erecto y antes del contacto•
genital , oral, o anal con la pareja.
Emplee solo lubricantes que contengan agua (ej. K-Y Jelly™,Astroglide™,•
AquaLube™, y glicerina) con condones de látex. Los lubricantes de aceite
pueden debilitar al látex.

81
Asegure una adecuada lubricacion durante le sexo vaginal y anal, el cual•
podria requerir el empleo de lubricantes que contengan agua exógena.
Para prevenir el deslizamiento del condón y el escurrimiento del semen,•
sostenga firmemente el condón en la base del pene y retire el pene mientras
permanezca erecto.
6.- Dispositivo Intrauterino (DIU)
Pequeño dispositivo que es colocado en la cavidad uterina por un proveedor•
de planificación familiar especialmente capacitado en su inserción.
Muy efectivo y reversible. Es un método de larga duración.•
La T de Cobre 380A puede durar hasta por 10 años.•
Los periodos menstruales pueden ser más copiosos y prolongados en especial•
durante los primeros meses de uso. Sensación molesta breve después de la
inserción del DIU.
Ningún efecto sobre la lactancia materna. Un proveedor capacitado puede•
colocarlo después del parto.
Existe mayor posibilidad de inflamación pélvica si la usuaria contrae una•
enfermedad de transmisión sexual (ETS).
Puede salirse, especialmente durante el primer mes, por eso deben revisarse•
los hilos para asegurarse que están en su lugar.
7.- Métodos vaginales
Los espermicidas, el diafragma y el capuchón cervical son métodos que la•
mujer controla y decide usar cuando son necesarios.
Deben colocarse en la vagina antes de cada relación sexual. Colocándolo•
antes de la relación sexual se evitan las interrupciones durante el coito.
Puede ser efectivo cuando se usan correctamente. Sin embargo con frecuen-•
cia, no son tan efectivos debido al uso incorrecto en algunas mujeres.
Pueden ayudar en algo a prevenir algunas enfermedades de transmisión•
sexual (ETS).

82
Existe mayor posibilidad de contraer una infección de la vejiga.•
8.- Esterilización femenina
Método permanente para mujeres que están seguras que ya no desean tener•
más hijos. Piense con cuidado antes de tomar esta decisión.
La operación es simple y segura. Usualmente hecha sin tener que utilizar•
anestesia general. Los anestésicos locales previenen el dolor.
Es un método muy efectivo.•
No tiene efectos secundarios a largo plazo. Sin embargo, la operación puede•
causar
complicaciones a corto plazo. Complicaciones graves a consecuencia del
procedimiento son raras.
No tiene ningún efecto en la habilidad sexual ni en la sensación.•
9.- Vasectomía
Método permanente para hombres que están seguros que ya no desean tener•
más hijos.
La operación es simple, segura, y conveniente. La operación es hecha en una•
clínica u oficina en pocos minutos. Anestésicos locales previenen el dolor.
Muy efectivo después por los menos de 20 eyaculaciones o 3 meses. Durante•
este tiempo, es necesario usar un método alternativo.
No tiene efectos secundarios a largo plazo.•
No tiene ningún efecto en la habilidad sexual ni en la sensación.•
10.- Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad
La mujer aprende a determinar el período fértil de su ciclo menstrual.•
Una vez que sabe reconocer su periodo fértil, la pareja evita el sexo vaginal,•
o usa condones, o un método vaginal o el coito interrumpido.
Puede ser efectivo cuando se usa correctamente. Sin embargo, usualmente•

83
este método es sólo medianamente efectivo.
Usualmente requiere de la estrecha colaboración de la pareja. La abstinencia•
sexual por períodos prolongados puede resultar difícil.
No tiene efectos secundarios.•
Algunos métodos pueden ser difíciles de usar cuando hay fiebre o infección•
vaginal, después del parto o cuando se está dando de lactar.
11.- Método de la Lactancia-Amenorrea (MELA)
Un método de planificación familiar basado en la lactancia materna.•
Una mujer dando de lactar usa MELA cuando: a) su bebé recibe muy poco•
o ningún otro alimento además de la leche materna, y ella amamanta en
forma frecuente, tanto de día como de noche, y b) su período menstrual no
ha retornado, y c) su bebé es menor de 6 meses de edad.
Es efectivo hasta 6 meses después del parto.•
La mujer debe planear el uso de otro método para el momento en que deja•
de usar MELA.
Algunos métodos anticonceptivos no son aconsejables cuando existen ciertas condi-
ciones de salud (tabla 18). Durante los dos primeros años de uso, las mujeres menores
de 25 años experimentan mayor frecuencia de embarazos accidentales con el empleo
de métodos no hormonales. En cambio, después de los 34 años el condón tiene menor
frecuencia de embarazos accidentales durante los dos primeros años de uso, seguido
del método del ritmo (Figura 16). Los dispositivos intrauterinos y el acetato de me-
droxiprogesterona constituyen los métodos anticonceptivos con las menores frecuencia
de falla anticonceptiva y mayor empleo después del primer año de uso (tabla 19).
Sin embargo, la vasectomía del varón resulta el método más eficaz , de menor riesgo
para la salud de la mujer y de menor costo a largo plazo como método anticonceptivo
(tabla 20). Toda esta información nos señala que se debe impulsar un gran programa
de planificación familiar con la participación activa y responsable de los varones.
Debemos educar al varón que la forma práctica de demostración de amor a la mujer
y a sus hijos es que él participe activamente escogiendo el método, pudiendo ser la
vasectomía. Sin embargo, debemos de enseñar al varón que este método no le protege
de adquirir una ITS. Por tal motivo, el programa de planificación familiar a la pareja
debe incluir la enseñanza del amor con responsabilidad del cuidado de su propio

84
cuerpo cultivando la fidelidad hacia la pareja, manteniéndose ambos monógamos
como estilo de vida saludable (91).
Técnica para elaborar la historia clínica sobre el padecimiento actual
La técnica utilizada para elaborar la historia clínica del padecimiento1.
actual varía según la paciente, su problema y el médico. Permitir a la pa-
ciente hablar sobre su queja principal.Aunque esta queja puede presentar
o no el problema real (lo que depende de la valoración subsecuente), suele
ocupar el primer sitio de la mente de la paciente y más a menudo constituye
la base de la consulta con el médico.
Durante la etapa de la entrevista, establezca la relación temporal de la queja
principal con la duración total del padecimiento. Las preguntas como “…
entonces, hasta el momento que empezó a sufrir el problema del que se
queja ¿se sentía perfectamente bien?, pueden descubrir otros síntomas que
quizá se haya adelantado a la queja principal por los días, meses años. De
esta manera, la paciente puede recordar la fecha de la primera participación
de la enfermedad.
Anime a la paciente a expresarse con libertada y de manera espontánea sobre
su enfermedad a partir de la fecha establecida del comienzo. No interrumpa
su relato, salvo mediante refuerzos menores como “ ¿Cuándo empezó?” y
“ ¿Cómo empezó?”, que ayudarán a desarrollar el orden cronológico en la
historia de la paciente.
Una vez que la paciente ha ofrecido su relato espontáneo ( y antes de la si-
guiente etapa de la entrevista), es útil emplear preguntas como “ ¿Qué otros
problemas observó desde que cayó enferma?. La respuesta a esta pregunta
puede revelar otros síntomas que no habían aparecido durante la entrevista.
Por tanto, durante la primera etapa de la entrevista, el médico obtiene un relato
de los síntomas como los experimenta la paciente, sin ninguna desviación
introducida por las preguntas directas del examinador. Se revela también la
información relacionada con la importancia de los síntomas para la paciente
y la reacción emocional de ésta a sus síntomas.
En vista de que todos los datos disponibles sobre los síntomas no suelen2.
obtenerse con las técnicas mencionadas con anterioridad, la etapa inicial
de la entrevista debe ir seguida por una serie de preguntas directas y

85
detalladas relacionadas con los síntomas descritos por la paciente.
Ponga cada síntoma en su orden cronológico apropiado, y a continuación
valore cada uno según las direcciones para analizar los síntomas.
Al plantear preguntas directas sobre los detalles de un síntomas, tenga cuidado
de no sugerir la naturaleza de la respuesta. Esto se refiere en particular a las
preguntas que pueden responderse simplemente con un “si” o un “no”. Si se
debe hacer un a pregunta a la paciente para dirigirla la respuesta se valorara
con cuidado. Somete a la paciente a este examen de manera cruzada hasta
que esté completamente satisfecho de que la respuesta no se le ha dado nada
más por complacerlo.
Por último, antes abandonar el síntoma bajo estudio, inquiera sobre sus sínto-
mas que cabría esperar, razonablemente, bajo las circunstancias clínicas del
caso. Los síntomas que se buscan de manera específica pero que la paciente
rechaza se consideran síntomas negativos. Estos síntomas negativos pueden
confirmar o descartar posibilidades diagnósticas sugeridas por los síntomas
positivos.
Los datos obtenidos por las técnicas descritas en las dos primeras etapas3.
de la entrevista deben sugerir varias posibilidades diagnósticas. Someta
a prueba estas posibilidades más a fondo mediante interrogatorio sobre
otros síntomas o sucesos que pueden formar parte de evolución natural de
la enfermedad, o del grupo de enfermedades. O del grupo de enfermedades
que se sospechan.
Estas técnicas pueden aun no revelar todos los síntomas de importancia4.
relacionados con le padecimiento actual, sobre todo si ocurrieron de
manera remota y al parecer no se relacionaron con el problema que está
planteando la paciente. La revisión de los sistemas puede ser, en estos mo-
mentos, de ayuda considerable para obtener estos datos. La respuesta positiva
de la paciente a cualquier aspecto y cualquiera de los aparatos y sistemas
debe desencadenar de inmediato un interrogatorio más detallado.
Durante la parte de la entrevista relacionada con el padecimiento actual5.
, considere los siguientes factores:
Determine la existencia de los ocho factores patogénicos de la enfermedada.
(anatómico, vascular, emocional, infeccioso, metabólico, nutricional y

86
social). No menosprecie las afirmaciones de la paciente sobre los factores
causales. Considere cada una de sus aseveraciones con cuidado, y utilícela
como base para la investigación ulterior. Cuando los síntomas indican una
infección específica, interrogue directamente sobre agua, leche y alimentos
ingeridos; exposición a enfermedades de transmisión sexual, y residencias
o viajes por los trópicos u otras regiones en los que se sabe hay infecciones.
En cada uno de los casos mencionados verifique, en todo lo posible, fecha
de exposición, periodo de incubación y síntomas de invasión (síntomas
prodrómicos).
Considere la gravedad de la enfermedad de la paciente a su enfermedadb.
de la paciente a juzgar por la presencia de síntomas generales, como
debilidad, fatiga, pérdida de peso o cambios en los hábitos personales.
En esto último se incluyen cambios en ele sueño, alimentación, ingestión
de líquidos, evacuaciones, actividades sociales, ejercicio o trabajo.Averigüe
las fechas en que la paciente dejó de trabajar o cayó en cama ¿se encuentra
encamada continuamente?
Determine la reacción psicológica de la paciente a su enfermedadc.
(ansiedad, depresión, irritabilidad, miedo) observando de qué manera
hace su relato lo mismo que su conducta no verbal. Toda enfermedad
somática se asocia a síntomas emocionales. Haga dos preguntas de rutina:
1) “En el ultimo mes, que tan a menudo se siente usted decaída, triste o sin
esperanza?” y 2) “En el ultimo mes, que tan a menudo usted siente poco
interés o poco placer en hacer las cosas?”. La respuesta positiva a estas dos
preguntas nos identifican síntomas depresivos mayores con una sensibilidad
del 96%. La respuesta a la pregunta como “¿ tiene usted alguna teoría en
particular sobre lo que le pasa o tiene miedo por este problema?” puede
ofrecer indicios importantes relacionados con lo que entiende y siente la
paciente sobre su enfermedad. La respuesta puede ayudar al tratamiento del
problema de la paciente, y permitirá al médico ofrecerle consejo según lo
que ella comprende de su padecimiento.
Determine el desarrollo de la paciente.d. Determine el numero de hermanos,
el funcionamiento de familia (uniparental, padres unidos o separados), si
hubo maltrato infantil o abuso sexual en la infancia. Determine si la primera
relación sexual fue consentida o fue contra su voluntad, el numero de parejas
sexuales, la causa de las separaciones y establezca eventos traumáticos en
la vida de la paciente.

87
Establezca el tipo de ocupación (trabajo manual, el grado de esfuerzo físi-e.
co), horas de trabajo, horas de descanso y sueño, si disfruta de su trabajo
o si se
siente tensionada. Pregunta si existe algo que le preocupa o no le deja tran-
quila. Pregúntele sobre sus creencias y percepciones sobre el origen de sus
molestias.
El examen fisico debe valorar en primer lugar el estado de conciencia, el
peso , la talla de la paciente a fin de calcular el indice de masa corporal (peso
en kg/[talla en mt]2
), los signos vitales (pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria y temperatura). El examen de la cabeza, incluido la cavidad oral
y garganta, el cuello y torax.
Examen de mamas
En posición sentada , delante de nosotros, se debe inspeccionar ambas mamas des-
cribiendo cuatro cuadrantes en cada mama teniendo como centro la areola mamaria
a fin de describir la ubicación de cualquier anormalidad en cada mama. Luego palpar
cada mama con los pulpejos de los dedos en sentido centrípeto y luego centrifugo
con respecto a la areola mamaria y se dirige el examen por palpación en sentido de
las manecillas del reloj, buscando bultos. Se exprime el pezón en busca de secreción.
Luego se examina las regiones axilares en busca de adenomegalias. Posteriormente,
se le ordena a la paciente colocarse en posición decúbito dorsal colocando una mano
derecha debajo de la nuca y examinando la mama izquierda en la misma forma en
que se examino la mama en posición sentada. Antes de examinar la mama derecha
se le instruye a la paciente como debe examinarse la mama con los pulpejos de sus
propios dedos para que la paciente lo haga cada vez que se bañe o cuando este
recostada descansando. Luego de procede a examinar la mama derecha colocando
previamente la mano izquierda debajo de la nuca de la paciente. Y se le enseña a la
paciente a examinar su propia mama derecha. Es fundamental que la paciente en
la primera consulta con nosotros aprenda a examinarse la mamas para que lo haga
cada vez que se bañe o cuando este descansando. Instruirle que cuando note alguna
anormalidad acuda a nosotros. La detección de tumores pequeños mamarios menor
de 1 cm depende del reconocimiento parte de la paciente durante el examen habitual
de mama que toda mujer debiera realizar.
Examen abdominal
Se mide la circunferencia abdominal, la cual normalmente debiera ser menor de 35
cm al nacer, menor de 80 cm antes de los 12 años, menor de 85 cm antes de los 14

88
años y menor de 90 después de los 20 años (tabla 5). Se le pide que tosa. Normal-
mente no debe sentir dolor abdominal al toser. El dolor intra-abdominal provocado
por la tos es una señal de inflamación de las vísceras abdominales. El dolor en la
pared abdominal es señal de infección de heridas de la pared o hernias de la pared
abdomino-inguinal.
En posición, se le pide a la paciente que se relaje y coloque la cabeza con suavidad
sobre una almohada, de modo que relaje los músculos abdominales. Se inspecciona-
ra en busca de signos de lesiones intraabdominales que ocupen espacio, tales como
organomegalia o distensión. Este último sugerirá ascitis u obstrucción intestinal. La
palpación inicial del abdomen se efectúa para valorar el tamaño y la configuración
del hígado, bazo y otras vísceras abdominales. Es indispensable percibir las pruebas
de “plenitud” o efecto de lesión que ocupa espacio. Esto tiene particular importancia
en las pacientes que pueden tener una tumoración pélvica, lo mismo para determinar
la extensión de la afección epiploica ,por ejemplo, cáncer de ovárico metastático.
La plenitud en la parte alta del abdomen podría indicar “empastamiento epiploico”.
Deben palpalse con mucho cuidado los cuatros cuadrantes abdominales en busca de
tumoraciones ,resistencia, irregularidad. Se empezará la palpación en sentido de las
manecillas del reloj a partir del cuadrante superior derecho. Se efectuará la percusión
para medir las dimensiones del hígado. Se pedirá a la paciente que inhale y exhale
durante la palpación del borde hepático.
Debe efectuarse la auscultación para verificar la naturaleza de los ruidos intestinales.
Se tomará nota de la frecuencia y la cualidad de estos ruidos. En la paciente que
experimenta obstrucción intestinal puede escucharse “borborigmos”, lo mismo que
ruidos de tono alto. Los ruidos intestinales acompañantes del “ïleo” pueden ser menos
frecuentes, pero escucharse con el mismo tono que los ruidos intestinales normales.
Es importante ubicar la patología en los cuatro cuadrantes teniendo como centro el
ombligo. En caso de hallarse una tumoración es importante describir su forma, tamaño
consistencia, movilidad, superficie, ubicación y dolorabilidad.
Se pide a la paciente que vacié la vejiga. A continuación se coloca en la posición de
la litotomía y se cubre de la manera a adecuada. La mano derecha del examinador
tiene colocada un guante, o si es zurdo la tendrá en la izquierda. Se ilumina la región
pélvica bien, y el examinador se coloca frente a esta región. Se sugiere el siguiente
orden del procedimiento para el examen pélvico.

89
Genitales externos.A.
Inspección de monte de Venus, labios mayores, labios menores, cuerpo1.
perineal y región anal , para verificar las características de la piel, la
distribución del pelo, el contorno y la presencia de inflamación palpe
cualquier anormalidad observada.
Separe los labios mayores con los dedos índice y medio de la mano2.
cubierta con guantes, e inspeccione las características epidérmicas y
mucosas y la configuración anatómica de las siguientes estructuras en
el orden que se indica:
Labios menoresa.
Clítorisb.
Orificio uretralc.
Entrada vaginal (introito)d.
Himene.
Cuerpo perinealf.
Ano.g.
Si se sospecha enfermedad de las glándulas de Skne, pálpelas en busca3.
de excreciones anormales, exprimiéndolas por debajo de la superficie de
la uretra a través de la pared vaginal anterior. Examines las excreciones
exprimidas mediante microscopio y cultivo.
Si hay antecedentes de tumefacción de los labios vulgares, palpe la
región en busca
De una gandula de Bartholin trastornada con el pulgar sobre la parte
posterior de los labios mayores y el dedo índice en orificio vaginal. Por
añadidura, se pueden percibir en los labios menores los quistes sebáceos
cuando los hay.
IntroitoB.
Con los labios aún separados por los dedos

90
Medio e índice, pida a la paciente que haga esfuerzo. Observe la presencia
de la pared anterior de la vagina cuando hay sístole, o el abombamiento de la
pared posterior cuando hay rectocele o enterocele. El abombamiento de am-
bas paredes puede ser una manifestación de prolapso uterino completo.
Se valora más a fondo el tejido de sostén del estrecho pélvico cuando se
efectúa el examen bimanual.
Vagina y Cuello UterinoC.
La inspección de vagina y cuello uterino con el espéculo debe preceder
siempre la palpación.
El instrumento debe entibiarse con agua tibia ordinaria, no lubricarse, si
se van obtener frotis vaginales o cervicales o si se van tomar materiales
para cultivo.
Seleccione el espéculo de tamaño apropiado entibiado y lubricado ( a menos
que esté contraindicado hacerlo). Introduzca el instrumento en el orificio
vaginal con las hojas cerradas y orientadas en sentido oblicuo, para lo cual
ejerce presión contra el perineo. Desplace el espéculo a lo largo de la pared
vaginal posterior y, después de haberlo insertado por completo, gire las
hojas hacia la posición horizontal ábralas. Maniobre con el espéculo hasta
que quede expuesto al cuello uterino entre las hojas. Gire con suavidad el
espéculo alrededor de su eje largo hasta que haya visto todas las superficies
de la vagina y el cuello uterino.
Inspeccione la vagina en busca de los siguientes:1.
Presencia de sangre.a.
Secreción: ésta debe estudiarse para identificar la presencia de tricomonia-b.
sis, monilias y células indicio, y para obtener cultivos, primordialmente de
gonococos y clamidias
Características de la mucosa ( es decir, color, lesiones vascularidad super-c.
ficial y edema) La lesión puede ser:
Inflamación: enrojecida, tumefacta y con exudados, úlceras o vesículas.1.
Neoplásica2.

91
Vascular.3.
Pigmentada: Coloración azulosa del embarazo (signo de chadwick)4.
De otros tipos (endometriosis, lesiones traumáticas y quistes)5.
Anomalías estructurales ( congénitas y adquiridas)d.
Inspeccione el cuelo uterino con respecto a los mismos factores señalados con2.
anterioridad en relación con la vagina: observe los siguientes comentarios en
relación con la inspección del cuello uterino.
La hemorragia poco común por el conducto cervical salvo durante la menstrua-a.
ción, requiere valoración en busca de neoplasias cervicales o uterinas.
Las lesiones inflamatorias se caracterizan por secreción mucopurulenta por elb.
hocico de tenca y enrojecimiento, tumefacción y ulceraciones superficiales de
la superficie.
Puede surgir pólipos desde la superficie del cuello uterino proyectándose haciac.
la vagina, o por el conducto cervical. Los pólipos pueden ser inflamatorios o
neoplásicos.
Palpación bimanualD.
Se puede identificar el contorno de los órganos pélvicas mediante palpación bi-
manual; el examinador coloca una mano sobre la parte baja de la pared abdominal
y los dedos (por lo general dos) de la otra mano en la vagina (o en la vagina y
el recto en el examen rectovaginal) para la palpación vaginal puede emplearse
la mano derecha o la mano izquierda.
Introduzca los dedos índices y medio cubiertos con guante y bien lubricados en la1.
vagina a nivel de la superficie posterior, cerca del perineo. Someta a prueba de la
resistencia del perineo haciendo presión hacia abajo sobe le mismo y pidiendo a
la paciente que haga un esfuerzo. Este procedimiento puede descubrir un sístole
o un rectocele ocultos hasta ese momento., lo mismo que descenso del útero.
Haga avanzar los dedos a los largo de la pared posterior hasta que se encuentren
el cuello uterino. Observe cualquier anomalía de la estructura o la hipersensibi-
lidad en vagina o cuello uterino.
Haga presión con la mano abdominal, que está en reposo sobre la región infraum-2.

92
bilical, con mucha suavidad hacia abajo, con un movimiento de barrido de
las estructuras pélvicas hacia los dedos vaginales con lo que esta haciendo
la palpación.
Coordine la actividad de ambas manos para valorar el cuerpo uterino e
identificar:
Posición.a.
Estructura, tamaño, forma, simetría, tumorb.
Consistencia.c.
Hipersensibilidad.d.
Movilidade.
Si se encuentran tumores se valoran localización estructura, consistencia,
hipersensibilidad, movilidad y número.
Prosiga con la palpación bimanual y valore la posición. La estructura, la con-3.
sistencia y la hipersensibilidad del cuello uterino, en especial su movilidad.
En este momento debe identificarse si hay hipersensibilidad de rebote. Los
dedos intravaginales explorarán a continuación los fondos de saco anterior,
posterior y laterales.
Cloque los dedos “vaginales” en el fondo del saco lateral y la mano “abdo-4.
minal” sobre el cuadrante anterior derecho. Manipule la mano abdominal
con suavidad hacia abajo en dirección a los dedos vaginales para percatase
del contorno de los anexos.
La trompa normal no es palpable. Tampoco suele serlo el ovario normal (
del diámetro de casi 4x2x3 cm, sensible, firme y libremente movible). Si se
encuentra una tumoración en el anexo, valore su localización en relación con
útero y cuello uterino, y su estructura, su consistencia, su hipersensibilidad
y su movilidad.
Palpe la región del anexo izquierdo con las misma técnica descrita en el pá-5.
rrafo anterior, pero coloque los dedos vaginales en el fondo de saco izquierdo
y la mano abdominal sobre el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
Prosiga con el examen bimanual rectovaginal y abdominal. Inserte el dedo6.

93
índice en la vagina y el dedo medio en el recto con mucha suavidad. Colo-
que la otra mano sobre la región infraumbilical esta técnica hace posible el
examen del parte más alta de la pelvis, puesto que en el fondo de saco no
limita la profundidad del dedo examinador.
En las mujeres que tiene himen intacto, se examinan los órganos pélvicos7.
por la técnica rectoabdominal.
Tacto RectalE. .
Se realizara tacto rectal a las mujeres a partir de los 40 años y en todas las
mujeres premenopausicas en que se encuentren dificultades para verificar los
anexos. También se realizara el examen recto vaginal para excluir la posi-
bilidad de enfermedad rectal concurrente. En las mujeres posmenopáusicas
que se someten al tacto rectal ,puede efectuarse la prueba de guayaco con el
excremento residual en el guante. Durante el tacto rectal se verifican cualidad
de los músculos esfínteres, apoyo de la pelvis e indicios de tumoraciones
como hemorroides o lesiones intrinsecas del recto.
Inspeccione la región perianal y anal la región pilonidal (sacrociccígea) y el1.
perineo para identificar los siguientes aspectos.
Color de la región (observe si la región perianal es más pigmentada que laa.
piel circundante de las regiones glúteas, y si esta distribuida en pliegues a
manera de rayos).
Lesionesb.
Las regiones perianal y perineal son sitios frecuentes de prurito. Suele identi-1.
ficarse que la paciente tiene prurito anal porque la región perianal y las zonas
adyacentes se caracterizan por engrosamiento, excoriaciones y eccema.
La abertura anal suele ser a menudo sitio e fisuras, fístulas y hemorroides2.
externas
La región pilonideal, la fosa isquiorrectal, el perineo y la región perianal3.
antes de insertar el dedo cubierto con guantes en el conducto anal. . Observe
la presencia de cualquier indicación oculta o de hipersensibilidad en cuales
quiera de estos sitios.
Palpe el conducto anal y el recto con un dedo índice cubierto con guante4.

94
que esté bien lubricado. Descanse el pulpejo del dedo índice contra el
orificio anal y pida a la paciente que puje. De manera concomitante con
el esfuerzo de la paciente (que ejerza presión hacia arriba hasta que per-
ciba que el esfínter cede. A continuación, con un movimiento rotatorio
ligero, haga pasar el dedo palpador debe examinar sistemáticamente el
conducto anal antes de explorar el recto.
Valore el conducto anal5.
Tono del esfínter externo y del anillo ano-rectal a nivel de la unión ano-a.
rectal.
Hipersensibilidad (suelen ser las causas esfínter apretado, fisura anal ob.
hemorroides dolorosas)
Tumores o irregularidades, en especial a nivel de la línea pectinea.c.
Superficie superior: llegue lo más lejos que pueda con el dedo. Losd.
esfuerzos leves de la paciente puedan hacer que algunas lesiones, nor-
malmente fuera de alcance del dedo, desciendan lo suficiente para que
se identifiquen mediante palpación.
Prueba en busca de sangre oculta: examine el excremento adherido ale.
dedo después de retirarlo en busca de pruebas de sangre franca, pus u
otros trastornos de color consistencia: haga un frotis con este excremento
y sométalo a la prueba de guayaco.
Valore el recto.6.
Pared anterior.a.
Cuello uterino: tamaño, forma simetría consistencia e hipersensibilidad,1.
particularmente con la manipulación.
Tumoraciones uterinas o de los anexos2.
Hipersensibilidad o presencia de implantes en la fosa rectoutreina3.
En las vírgenes que tienen el himen intacto, la exploración de la pared
anterior del recto es el método ordinario para examinar los órganos
pélvicos.

95
Pared lateral derecha. Pared lateral izquierda, pared posterior, superficieb.
posterior y prueba de sangre oculta.
Luego de terminado el examen de la paciente, encontrándose nuevamente
sentada y vestida delante del medico, debemos verle directamente a los ojos
y preguntarle si hay algo más que desea contarnos en relación a sus molestias
y que nos diga las ideas que tiene la paciente sobre el origen de sus males.
Es revelador comprobar que las pacientes confiesan sus más intimas pre-
ocupaciones y hasta los secretos mejor guardados cuando ella se da cuenta
que estamos genuinamente interesados en ella recupere la salud. El acto de
confesión de la paciente al profesional y la escucha compasiva del profesional
de la salud forma parte de la curación y rehabilitación de la paciente.
Consideraciones Especiales en el Examen
Niña
Esta indicado el examen cuidadoso cuando la niña manifiesta quejas genitales. El
examinador debe estar familiarizado con los aspectos normales de los genitales pre-
puberales. Es posible que se encuentren ligeramente eritematosos el anillo himeneal y
el vestíbulo normales que no han recibido aún una influencia estrógena importante. La
técnica del examen en estos casos es distinta a la empleada para examinar a la mujer
adulta, y quizá tenga que ajustarse a la niña en particular con relación a su edad, su
tamaño y su comodidad con el examinador. La niña pequeña suele poderse examinar
mejor en la posición de “ancas de rana” sobre la mesa de exploraciones . Algunas
niñas muy pequeñas (menor de cinco años) se prestaran mejor cuando las sostiene
su madre en brazos. En ocasiones se podrá colocar a la madre cubierta sobre al mesa
de exploraciones (con los pies en los estribos , la cabecera de la mesa elevada) con
la niña en el regazo montada a horcajadas sobre ella. Puede ser de utilidad también
la posición genu-pectoral para el examen. La niña que esta relajada y advertida de
que se va a hacer contacto con ella solerá tolerar satisfactoriamente la exploración.
Algunas niñas que han sido abusadas y que han experimentado exploraciones previas
traumáticas o que no pueden tolerar el examen podrían ser examinadas bajo anes-
tesia, aunque siempre debe intentarse primero una exploración con delicadeza en el
consultorio. Si no es visible una causa manifiesta de hemorragia de manera externa o
dentro de la parte distal de la vagina, puede estar indicada la exploración bajo anes-
tesia para ver la vagina y el cuello uterino completo. Se puede usar histeroscopio,
un citoscopio u otro instrumento endoscópico para lograr amplificación ayudado de
una buena fuente luminosa.

96
Adolescente
Debemos ganarnos la confianza de la paciente, explicándoles los pasos de la ex-
ploración y se debe emplear una técnica muy cuidadosa y delicada. Es importante
verificar si la paciente se ha sometido con anterioridad a examen pélvico y cual
fue su experiencia. Es importante que durante el examen ella sea acompañada
por otra mujer (su madre o una auxiliar de enfermería), quien le dará la confianza
durante el examen.
La adolescente debe ser sometida a examen pélvico solo si: 1) ya ha tenido rela-
ciones sexuales, 2) hay sospecha de embarazo, 3) tiene dolor abdominal, 4) esta
muy anémica, 5) si sangra abundantemente por vía vaginal o 6) tiene flujo vagi-
nal no transparente asociado o no con mal olor y otras molestias genitales , tales
como prurito, molestias vulgares o molestias urinarias. Se puede diferir el examen
pélvico en adolescentes que tienen la historia de ciclos irregulares después de la
menarquia, que no presentan anemia , niegan haber tenido relaciones sexuales y
que volverán para la consulta posterior de vigilancia.
Antes de efectuar el primer examen pélvico, será de utilidad ofrecer a la paciente
una explicación breve del examen planeado ( que puede necesitar el uso del es-
peculo), lo mismo que instruirla sobre las técnicas de relajación y utilización de
jalea con lidocaina. Se animará a la paciente a participar en el examen mediante
relajación voluntaria de los músculos del introito o mediante un especulo si ella lo
desea. Si se sospecha traumatismo importante o la paciente encuentra demasiado
dolorosa la exploración y es verdaderamente incapaz de colaborar, en ocasiones
se requerirá la exploración bajo anestesia. Deben valorarse los riesgos de la
anestesia general y compararse con el valor de la información que se obtendría
al examinar la paciente.
La confidencialidad es un aspecto muy importante de la atención de la salud de la
adolescente. La adolescente tiene el derecho a una atención medica confidencial.
En particular con respecto a los aspectos muy sensible como la actividad sexual,
es de importancia critica que la adolescente se entreviste solo, sin la presencia
de ninguno de sus padres en el consultorio. Se preguntará a la paciente si se ha
enfrascado en la actividad sexual, si ha usado algun método de anticoncepción y
si cree que hay alguna posibilidad de que se encuentre embarazada.
Los adolescentes se involucran más en conductas de riesgo para la salud y en una
edad más temprana se implican en múltiples conductas riesgosas que simultánea-
mente amenazan su salud y bienestar personal. La población adolescente entre

97
10 y 19 años de edad es de aproximadamente 5´749,220 de peruanos y peruanas,
de los cuales el 61.4% viven en área urbana y 38.6% en zona rural. El 50.5% de los
adolescentes y jóvenes presentan algún grado de pobreza. Los hogares que tienen un
adolescente reflejan mayor pobreza de los que no lo tienen (49.5% vs. 41.9%). Los
hogares conformados por niños y adolescentes presentan pobreza en un 71.6%. (38).
Los principales problemas de nuestros adolescentes son:
1) La población de adolescentes entre 15 y 19 años que sólo trabajan es del
18.3%; el 47% sólo estudian, el 21% estudia y trabaja y el 13% ni estudia
ni trabaja (41). Por otro lado, el Ministerio de Educación reporta que el 34.4
% de adolescentes que debería asistir a la escuela no lo hace. (38)
2) El 21,3% de los adolescentes presentan sobrepeso u obesidad que se
incrementa con la edad preferentemente en las mujeres. El 29,2% de los
varones presentan anemia
3) Los adolescentes presentan el siguiente perfil de estados anímicos: triste
14.3%, tenso 18.2%, angustiado 11.1%,irritable17%,preocupado33.8%,
tranquilo 68.9%, alegre 74.7 % y aburrido 22% (38).
4) Con respectos a las ideas suicidas, el 29,1% alguna vez han pensado
en suicidarse, 15,3% lo han considerado en el último año , 6,9% lo ha
considerado en el último mes y 3,6% ha intentado suicidarse alguna vez y
2,4% ha intentado suicidarse en el último año . El 28% de los adolescentes
que intentaron hacerse daño consideran volverlo a hacer
5) El 60% de embarazos en adolescentes se origina por incesto o por violación
y se estima que 8 de cada 10 casos de abuso sexual tienen como agresor a
un miembro del entorno familiar (38).
6) Sobre un total de 19 hospitales se reportaron 4717 casos de maltrato a
adolescentes, de los cuales el 55% correspondieron a mujeres adolescentes.
La tasa más alta se dio en adolescentes de 15 a 19 años y en segundo lugar,
entre niñas de 7 a 11 años. Un estudio realizado en escuelas secundarias,
nacionales de Lima en 1997 se encontró que el 9% de varones y 22,2% de
las mujeres se iniciaron sexualmente por violación. El abuso a los varones
se produjo en una edad promedio entre 9 y 11 años y en las mujeres, entre
los 5 y 8 años.
7) El 93,5% de los adolescentes manifiestan haber consumido alcohol y
70, 4%, haber consumido tabaco. Este hábito es más frecuente entre los
varones. El consumo de tabaco varía según los diferentes estratos (77,4%

98
en el alto, 74,8% en el medio y 68,0% en el bajo), mientras que el consumo
de alcohol es similar en todos ellos (95,1% en el alto, 95,6%, en el medio y
92, 9% en el bajo).
8) Los sentimientos de pena, tristeza o depresión de los adolescentes frente
a los problemas nacionales son mas frecuentes en los departamento de la
sierra, donde la tercera parte de los adolescentes manifiestan sentimientos
de depresión (38)
Por lo tanto, durante la evaluación de la mujer adolescente debemos indagar sobre
su estructura familiar , el apoyo social con el que cuenta y el estado de animo. El
cuestionario de Edimburgo nos permite establecer síntomas depresivos en la paciente.
Un puntaje mayor de 12, es indicador de depresión emocional (Tabla 23). Si detec-
tamos que la paciente desea hacerse daño y realiza conducta riesgosa para su salud,
debemos tratarla con ayuda de médicos psiquiatras y colocarla bajo custodia familiar
si cuenta con una familia funcional o bajo custodia comunal bajo la supervisión de
una trabajadora social en caso de no contar con una verdadera familia.
La tabla 21 muestra las actividades que se debe realizar para la atención integra de
la mujer adolescente.
2. Cuidado de la Salud entre los 20 a 39 años
Historia clínica.1.
En la mujer nulípara es muy importante obtener la historia familiar sobre la
historia familiar de parto pretérmino o mala historia reproductiva (natimuerto,
muerte neonatal pretérmino, anomalías congénitas, o desnutrición fetal) y
enfermedad vascular (hipertensión arterial y diabetes mellitus). Esta informa-
ción generalmente se adquiere en las siguientes visitas cuando la paciente y su
pareja han averiguado con la familia. Se debe tener presente que toda mujer
con pareja sexual que acude a chequeo médico o busca consejería en planifi-
cación familiar tiene un 30% de posibilidad de embarazarse en los próximos
2 años. Es fundamental determinar los siguientes riesgos a la salud:
1) Trastorno del animo
El trastorno del ánimo tales como la depresión y la ansiedad tiene profundo
efecto en la conducta y la salud de la mujer y su hijo aun no nacido. El au-
tocuidado en el embarazo, la alimentación saludable, el amamantamiento,
la protección y el cuidado de su hijo solo es posible cuando la madre esta

99
mentalmente sana. La salud mental de la madre depende directamente del
ambiente social y afectivo que recibe en su hogar donde vive y el que le
brinda su familia.
A toda mujer se le debe preguntar directamente sobre su estado de animo y
si es victima de agresión física o sicológica por la pareja, por algún miembro
del hogar o en el trabajo. Debemos averiguar si se siente triste, apagada,
nerviosa. Es importante averiguar si sufre de insomnio, falta de apetito, de
interés o esperanza en la vida o si ha tenido un cambio de peso súbito. Lue-
go preguntaremos por la causa. Se recomienda el empleo del cuestionario
sobre violencia domestica (tabla 22) y el cuestionario de Edimburgo para
identificar síntomas depresivos actuales (tabla 23) . Es preferible que las
pacientes respondan a ambos cuestionarios mientras esperan ser atendidas por
el profesional. La encuesta de violencia domestica nos permite identificar la
existencia de violencia sicológica, física y sexual. El puntaje mayor de 12 en
el cuestionario de Edimburgo nos permite identificar estado de depresión ma-
yor que requiere un manejo interdisciplinario. Ambos cuestionarios ahorran
tiempo en la entrevista. Sin embargo, debemos asegurarnos que las pacientes
entiendan las preguntas de la encuesta y las respuestas posibles.
En caso de encontrarse la paciente embarazada, se recomienda aplicar el
cuestionario sobre síntomas depresivos en el embarazo, lo cual nos permite
determinar la existencia de depresión leve, moderada o severa siete días antes
de la entrevista (tabla 24). Los casos de depresión moderada o severa deben
ser manejados en forma interdisciplinaria para rehabilitarlas espiritualmente
con la participación de profesionales de la salud (psicólogos y siquiatras) y
un sacerdote o pastor de la iglesia que profese la paciente.
2) Historia de violencia domestica
Dentro de la historia personal en el desarrollo infantil se debe interrogar
episodios de maltrato infantil o abuso sexual.
Se debe preguntar sobre la edad de inicio de las relaciones sexuales y si esta
primera experiencia fue consentida o contra su voluntad (violación). El 30%
de las mujeres en el cono sur de Lima manifiestan que han sido abusadas
sexualmente. Luego debemos hacer un recuento de cómo esta experiencia
violenta repercutió en su desarrollo sexual, tal como presencia de dismeno-
rrea, dispaurenia, alteraciones del regimen catamenial y estado de animo,
tales como síntomas depresivos e intenciones suicidas.

100
Durante la recolección de la historia obstétrica, se debe interrogar si el emba-
razo fue planeado, y la presencia de apoyo familiar y social. Se debe registrar
el peso al nacer de los hijos y la edad de nacimiento en semanas y establecer
el estado de salud actual de los hijos, la pareja y la familia.
3) Traumatismo cervical
El traumatismo del cervix uterino es la principal causa de las perdidas fetales
en el segundo trimestre del embarazo y del nacimiento muy prematuro. El
origen de estas lesiones cervicales es el aborto electivo, la biopsia cervical en
cono para tratar las displasias cervicales, y las laceraciones cervicales luego
del parto. Una terminación electiva del embarazo antes de las 10 semanas de
gestación no parece aumentar el riesgo de parto pretérmino. Si el cuello ha
sido forzado a más de 10 mm del tiempo del embarazo, el riesgo aumenta. La
dilatación progresiva del cervix en el momento del aborto con la laminaria o
con el misoprostol son menos probable que traumaticen al cervix comparado
con el parto a término. Las pacientes con historia de varios abortos en el primer
trimestre del embarazo o con una terminación en el segundo trimestre del
embarazo son consideradas como de alto riesgo de nacimiento prematuro.
La incidencia del parto pretérmino y la incompetencia cervical aumenta 2 a
3 veces luego de un tratamiento quirúrgico preconcepcional de la neoplasia
intraepitelial cercical (ej. biopsia cervical en cono, crioconización, cono
con laser o con asa de alambre). El riesgo parece ser proporcional con la
cantidad de tejido removido. La fácil realización del cono cervical con el
asa de alambre (LEEP) para anormalidades menores del cervix ha llevado
a mayor injuria cervical que la que se observaba con los casos de la biopsia
en cono clásico.
El traumatismo obstétrico es a menudo un riesgo subestimado de pérdidas
fetales en el segundo trimestre y partos pretérminos. Cuando la paciente relate
una historia de laceración cervical, con frecuencia ellas no están advertidas
de la seriedad del daño. Muchas veces no hay descripciones precisas sobre
la lesión del cervix en el parto. En tales casos el obstetra debe depender de
la inspección del cervix , los exámenes seriados del cervix con medición
ultrasonográfica de la longitud del cervix. Las cicatriz que se extiende en más
del 50% del cervix visible sugiere que la paciente se encuentra en alto riesgo
de una perdida en el segundo trimestre del embarazo.
Se debe obtener el reporte escrito del procedimiento quirúrgico realizado en
el cervix. El reporte debe incluir la indicación, la localización, la profundidad
y el volumen de la muestra extirpada. Se debe instruir a la paciente sobre las
potenciales complicaciones del embarazo.
4) Infección de la via genital

101
Lamujerjovenqueesdiagnosticadacon gonorrea,chlamydia,otrichomoniasis
tiene un riesgo aproximado de 25% de reinfeccion en los siguientes 12 meses.
Todos estos microorganismos están asociados al nacimiento pretérmino si
están presentes en el embarazo. La vaginosis bacteriana (VB) se ha asociado
con un aumento del 50% en el parto pretérmino.La VB tiende a ser una
infección recurrente y el 25% de las pacientes tratadas exitosamente tienen
recurrencia de la VB 12 semanas después de la terapia. Realizar pruebas de
infección de gonorrea, chlamidia o tricomonas, syphilis, y VB en la primera
visita y a la semana 34-36 de gestación.
5) Historia previa de parto pretérmino
La Historia de una perdida fetal en el segundo trimestre coloca a la paciente
en gran riesgo de recurrencia. La historia de alto riesgo obstétrico incluye las
perdidas sugestivas de un cervix incompetente o nacimientos de menos de 37
semanas o peso al nacer menor de 2500 gramos. De todos los predictores del
nacimiento pretérmino, la historia obstétricas anterior permanece como uno
de los predictores más fuertes de la recurrencia del parto. Dado una linea de
base de riesgo de 8%, el riesgo de un nacimiento prematuro luego de 1, 2, y 3
nacimientos consecutivos es 15%, 30%, y 45%, respectivamente. El consejo
preconcepcional afecta la incidencia del nacimiento prematuro alentando a los
pacientes a tomar decisiones informadas concernientes a futuros embarazos.
A menudo, el mejor momento para aconsejar a la paciente es en el chequeo
4 a 6 semanas postparto.
6) Perdidas fetales en el segundo trimestre
Determinar la existencia de los ocho factores patogénicos de las muerte
fetales, las cuales incluyen : infección (ej. ITS, sífilis, VB), vascular
(trombofilia, sindrome antifosfolípido), metabólico (prediabetes-diabetes,
síndrome plurimetabolico, enfermedades de la tiroides), toxico (abuso de
substancias), anatomicos (enfermedades genéticas de los progenitores,
anormaliadades anatómicas del útero, traumatismo cervical e incompetencia
cervical), anímico (violencia sicologica, depresion, ansiedad), social (violencia
domestica, escasa educación, falta de cuidado prenatal, estrés laboral) y
nutricional (deficiencia de proteinas, oligoelementos, desnutrición, obesidad).
Se debe solicitar el informe medico de las hospitalizaciones anteriores y el
resultado de la autopsia de los fetos y la anatomía patológica de la placenta
de los embarazos anteriores . Desafortunadamente, muchas pérdidas en
el segundo trimestre permanece sin explicación debido a que no se indaga
la existencia de los ocho factores patogenicos y no se realizan los estudios
anatopatologicos. .

102
La ultrasonografía bidimencional es un método sensible para la detección de
anomalías uterinas. Sin embargo, solo brinda una visión limitada del fondo
uterino y, por lo tanto, no es confiable para diferenciar el utero arcuato,
bicornual,y el subseptado. La ultrasonografía de tercera dimensión ha vencido
estas limitaciones brindando un vista coronal del útero, el cual rara vez puede
observarse mediante ultrasonografía bidimensional. La visión coronal permite
al clínico examinar la cavidad endometrial y el fondo uterino, brindando
toda la información necesaria para determinar completamente la morfología
uterina. En casos de mujeres con historia abortos recurrentes o infertilidad,
donde la asociación entre anomalías uterinas y resultado reproductivo adverso
es muy probable, el ultrasonido de tercera dimensión es más beneficioso
(costo-efectivo) y más exacto que los procedimientos invasivos, tales como
la histeroscopía y la histerosalpingografía .
Se debe examinar el cariotipo de los padres luego de dos pérdidas fetales en
el segundo trimestre ó en el caso de una perdida fetal en el segundo trimestre
que presente una anomalía congénita y realizar la historia familiar, tal como
se señala en el capitulo 2.
7) Determinación de conducta de riesgo para la salud de la paciente y
su pareja
Se debe registrar la historia previa de enfermedad inflamatoria pélvica, ITS, el
numero de parejas sexuales y su ocupación, el flujo vaginal anormal (amarillo,
marron, flujo aumentado
con olor a “podrido”o “pescado”), infección urinaria, parto pretérmino
o mala historia reproductiva (abortos,muerte fetal o neonatal temprana,
desprendimiento placentario, placent
a previa, cesárea previa). Registre la existencia de estrés laboral, violencia
familiar, abuso sexual, el apoyo socio-familiar con que cuenta la paciente,
empleo de drogas, actividad física, tipo de trabajo, tiempo de permanencia
de pie, o trauma abdominal.
Registrar el nombre, edad, ocupación y hábitos de la pareja. Debemos
entrevistaralaparejaparadeterminarmolestiasyhábitosnocivos(alcoholismo,
drogadicción, adicciones, promiscuidad sexual y manías). El tratamiento
integral de la paciente incluye la evaluación de la pareja y su participación
en el proceso del cuidado, curación y recuperación de la paciente.
Las actividades para el cuidado de la salud de las mujeres entre 20 y 39 años
se muestran en la tabla 11.

103
3. Cuidado durante el Embarazo
Cerca del 50% de los embarazos se pierden en forma espontánea (15) y 60%
de los embarazos que continúan en forma espontánea en el Perú no han sido
deseados, ni planificados por los padres y constituyen embarazos de muy alto
riesgo para la salud materna y del ser humano por nacer (12).
Establecimiento de la edad gestacional del feto
La edad gestacional del concebido se determina mediante la fecha de última regla de la
madre calculando la edad menstrual (Fig. 17). La fecha de ultima regla asume que dos
semanas después de ella (semana 0) ocurrió la ovulación, la copula y la fecundación
del óvulo por el espermatozoide (semana 2).Ala tercera semana ocurre la implantación
(semana 3) y es posible detectar concentraciones sanguíneas de hormona gonado-
tropina corionica sub unidad beta (beta-hCG) mayores de 15 mUI /mL. A partir de la
semana 4 ocurre la ausencia de la menstruación y es posible detectar beta- hCG en
la orina. A partir de semana 5 es posible detectar la presencia de un saco gestacional
en la cavidad uterina por ultrasonido transvaginal . A partir de la semana 6, la madre
suele presentar transtorno del animo, hipersomnia y nauseas, la beta- hCG sanguínea
es mayor 2000 mUI /mL, la ultrasonografia trasnvaginal permite observar al embrión
visible con presencia de latidos cardiacos .Apartir de la semana 7, el tamaño del cuer-
po uterino por palpación bimanual corresponde en centímetros a la edad gestacional
(siempre y cuando haya un solo embrión, no hay tumoraciones uterinas o placentarias)
y la medida por ultrasonido de la longitud corono nalga del feto en centímetros + 6,5
corresponde a la edad gestacional en semanas. En semana 13 a 32 la medición de la
altura uterina en centímetros corresponde a la edad gestacional en semanas, las mu-
jeres multíparas perciben diariamente los movimientos fetales a partir de la semana
16 y las nulíparas, a partir de la semana 22. La medición por ultrasonido del diámetro
biparietal , la longitud del fémur y el perímetro cefálico fetal permite determinar la
edad gestacional con certeza. En semana 29 a 36, la medición por ultrasonido de la
longitud de fémur , el diámetro transverso del cerebelo y el perímetro cefálico fetal
nos permite determinar la edad gestacional. Luego del nacimiento, el examen físico
del recién nacido permite determinar la edad gestacional.
Si la edad gestacional por última regla coinciden en ± 1 semana con la medición
del concebido por ultrasonido, la fecha de última regla que refiere la paciente debe
tomarse en cuenta para el cálculo del tiempo de gestación. Si esta diferencia es ma-
yor de 1 semana, se debe calcular la última regla con la medición del concebido por
ultrasonido. Este cálculo debe realizarse antes del nacimiento.

104
Manejo del embarazo
1. Mantener la homeostasis. Debemos alentar a la paciente con nuestra actitud
y palabras esperanzadoras. Debemos evitar palabras peyorativas y estigmatizantes
(“gestante añosa”) y preocupantes (“embarazo de riesgo”, “alto riesgo”). Debemos
hacer participar a la pareja y la familia en el cuidado de la mujer gestante y su niño.
Comprometamos a toda la familia y a la comunidad para que cuiden de la mujer y
su niño en formación de la siguiente forma:
1) El trabajo domestico es el trabajo mas extenuante que tiene toda mujer. Por
lo tanto, el esposo y los miembros del hogar deben participar activamente a
fin que la mujer gestante disfrute de la comodidad del hogar y realice labores
que le recreen y le agrade.
2) Se debe evitar que la mujer permanezca de pie por más de 6 horas al día
3) Evitar que cuando trabaje, trabaje más de 42 horas a la semana
4) Si la mujer trabaja, debe hacerlo en un ambiente donde ella disfrute lo que
hace y en horas diurnas.
5) A partir de la semana 26, toda mujer debe descansar de trabajar y se le
debe dar licencia de trabajo pagado por un ano hasta los 6 meses después
del parto; salvo que el trabajo sea una fuente de recreación y gozo para la
mujer gestante.
2. Brindar alimento a la paciente y su niño. Debemos asegurar el alimento
físico, anímico y espiritual que asegure el desarrollo saludable del niño.
El alimento físico esta dado por el alimento calórico o energético dado por los ma-
cronutrientes (proteinas, carbohidratos y lipidos) y los micronutrientes, constituido
por los oligoelementos y la vitaminas.
La mujer en el embarazo requiere energía adicional para el crecimiento de los tejidos
maternos, fetales, placentarios y para continuar con la actividad física diaria que
realiza. A partir de la semana 12, ocurre en la mujer expansión del líquido extrace-
lular (volumen plasmático), crecimiento uterino, desarrollo mamario y depósito de
nutrientes de reserva en forma de grasa. Es decir que, en la primera mitad del embarazo
se construye los tejidos energéticos de reserva que permitirán el posterior desarrollo
fetal en la segunda mitad del embarazo, en caso de escasez o restricción de nutrientes.
Por lo tanto, los primeros meses del embarazo deben ser aprovechados por la mujer

105
desnutrida o adolescente para aumentar los tejidos de reserva que serán requeridos
posteriormente para el desarrollo de un feto de tamaño normal
Un embarazo a término requiere 2500 kcal (104 600 kJ). Esto significa un requeri-
miento energético adicional de sólo 90 kcal (376 kJ) por día. La mujer embarazada
no necesita “comer por dos”, solo necesita comer lo suficiente para que su hijo en
el útero tenga un crecimienro normal y ella pueda defenderlo de cualquier factor
patógeno durante el embarazo.
Estudios longitudinales en mujeres bien nutridas generalmente indican un ligero
incremento en la ingesta calórica de 70-240 kcal/día. Las mujeres usualmente consi-
guen esto reduciendo su actividad física y realizando pequeños ajustes en la ingesta
de alimentos. La incertidumbre de las calorías adicionales requeridas y necesarias
durante el embarazo obligan a la individualización y vigilancia de los requerimientos
individuales para que cada mujer alcance la ganancia ponderal deseable. No todas
las mujeres necesitan incrementar su ingesta calórica durante el embarazo como se
creía antiguamente. Es importante que la pacienta reciba el consejo nutricional de
una nutricionista colegiada.
Aunque la ingesta calórica y la ganancia de peso son importantes indicadores del
estado nutricional, los nutrientes son más importantes que la ingesta calórica sola. La
densidad de los nutrientes -la cantidad de proteínas, vitaminas y minerales por 100
calorías de alimentos- es un concepto importante, porque el incremento en calorías
recomendada es de 17%, comparado con incremento de 20% para vitaminas y mi-
nerales. Por ejemplo, un incremento de 300 calorías puede lograrse con uno de los
siguientes alimentos: 1) medio litro de leche desgrasada, 2) un emparedado de pan
integral con mantequilla de maní, 3) seis galletas pequeñas ó, 4) 360 mL, de bebida
gaseosa y 10 pedazos de papas fritas. La leche o el emparedado tiene una densidad
nutricional superior, brindando excelentes cantidades de nutrientes además de calorías;
en cambio, las galletas y la bebida gaseosa con papas fritas no son nutritivas. Dado que
en la actualidad la alimentación antes del embarazo de muchas mujeres no es óptimo
en densidad nutricional, comer “por dos” o “hasta la saciedad” y sin restricción en el
embarazo, sin educación y sin orientación nutricional ocasiona ingestas alimentarias
deficientes en nutrientes, pero excesivas en calorías, grasa y sodio (93).

Capitulo 4_ Atencion Integral de la Mujer

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