Capitulo 2_ Factores Determinantes de la Salud , la Enfermedad y la Muerte en el Nino Peruano

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Capitulo 2 Factores determinates de la Salud, la Enfermedad y la muerte en el Niño Peruano
Capitulo 2
Factores Determinantes de la Salud , la Enfermedad y la
Muerte en el Niño Peruano
“La vida se inicia con la palabra y la palabra tiene tanto poder que, bien utilizada
y empleadas con amor, es capaz de crear mentes brillantes en los seres humanos
desde el vientre materno”.
(Percy Pacora , Miguel Oliveros , Rommy Kendall, Manuel Ticona y Diana
Huanco.)
Introducción
El humano o ser humano, Homo sapiens, (Del Latin: hombre sabio u hombre que
conoce) tiene cuatro componentes: 1) el ser biológico, 2) el ser anímico, 3) el ser
social y 4) el ser espiritual. Figura 7.
Biológicamente, el hombre es un primates bípedo de la familia Hominidae.
Los estudios de ADN señalan que los humanos se originaron en el Africa hace
200,000 años.(39) Los humanos tienen un cerebro altamente desarrollado, capaces
de razonar abstractamente, hablar, analizarse y sufrir. Esta capacidad mental
combinada con la deambulación erecta le permitió liberar las extremidades
superiores para manipular objetos y hacer mayor uso de herramientas que cualquier
otra especie. La población humana mundial es mayor de 6.6 billones hasta Mayo
del 2008 (40).
El ciclo de la vida humana es similar a la de otros mamíferos placentarios. El
huevo fertilizado (concebido) dentro del útero materno se convierte en un niño
no nacido. Comparado con otras especies, el nacimiento del niño es peligroso.
Las contracciones del parto son dolorosas y pueden durar mas de 24 horas (parto
prolongado) , lo que puede conducir a la muerte de la madre o del neonato. Esto
se debe a la cabeza relativamente grande del niño y la relativa estrecha pelvis de
la madre (41).
Actualmente debido a los análisis genéticos, sabemos que evolutivamente habría
existido un antepasado común masculino y otro femenino de la especie humana
actual; conocidos comoAdán cromosomal -Yy Eva mitocondrial, respectivamente
(42). El componente biológico del Homo sapiens está dado por los diferentes
sistemas que constituyen su organismo .

Atención Primaria en el Perú: Principios y Estrategias.
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El componente anímico del ser humano está dado por la función cortical cerebral que
le permite desarrollar la mente, percibir sensaciones, aprender , conocer y tener una
actitud hacia la vida. La mente se refiere colectivamente a aspectos del entendimiento
y conciencia que son combinación de capacidades como el raciocinio, la percepción,
la emoción, la memoria, la imaginación y la voluntad. La mente es un resultado de la
actividad del cerebro en relación a su medio ambiente. El pensamiento define todos
los productos que la mente puede generar incluyendo las actividades racionales del
intelecto o las abstracciones de la imaginación. Todo aquello que sea de naturaleza
mental es considerado pensamiento, bien sean estos abstractos, racionales, creativos
o artísticos.
El componente social del ser humano le permite llegar a ser un hombre o una mujer
adulta, a vivir en sociedad para poder ser y estar en el tiempo. Este componente
social es desarrollado por la familia, la escuela, la comunidad y la sociedad quienes le
brindan los patrones hereditarios y culturales necesarios, que le permiten moldear la
conducta, autoestima, lenguaje , pensamiento, valores éticos, responsabilidad cívica
y en conjunto lograr la educación que le permita ser útil para la sociedad.
El componente espiritual del hombre le ha facilitado sobrevivir en el tiempo, y está
dado por la inteligencia (razonar, planear, resolver problemas, pensar de manera
abstracta, comprender ideas y lenguajes, y aprender lo que hay sobre los hechos
actuales), la invención y creación , la sabiduría (que le permite conocer y comprender
la naturaleza) mediante la comunicación con Dios, su sentido de trascendencia, el
conocimiento de su inmortalidad y la capacidad para transformar su naturaleza
humana y su medio ambiente.
Mente, cuerpo, espíritu y sociedad son los componentes inseparables del ser humano
que le han permitido ser, estar, actuar, crear y transformar su medio ambiente.
Factores Determinantes de la salud
La salud es el estado de equilibrio del ser humano con su medio ambiente, en sus
dimensiones física, anímica, social y espiritual (Figura 8). En talleres realizados con
350 profesionales de la salud durante los años 2006 y 2007 dentro del “Modulo de
Atención Integral de la Mujer Victima de Violencia” del Programa de Capacitación
Permanente deAtención a Victimas de Violencia de la Facultad de Medicina Humana
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en las localidades de Huaycán,
Huamanga, Huancavelica, Sicuani y Satipo se analizaron en cada una de estas
localidades cuatro casos clínicos de mujeres en edad adolescente, adulta joven , adulta

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pre-menopáusica y adulta mayor. Los participantes, llegaron a la conclusión que los
factores determinantes de la salud humana eran dependientes del individuo, de la
familia, de la comunidad y de la sociedad. Estos factores se muestran en la Tabla 8.
Enfermedad y Dolencia, manifestaciones de la pérdida de salud
La pérdida de la salud se manifiesta por la enfermedad y la dolencia según puede
observarse en la figura 9. Los factores estresantes que condicionan la pérdida de la
salud pueden ser origen hereditario o medio ambiental , es decir que pueden en-
contrarse dentro (factores internos) o fuera del individuo (factores externos). Los
factores internos comprenden la herencia del individuo y su historia personal, los
que determinan la predisposición hereditaria o adquirida del individuo para enfer-
mar. Los factores externos comprenden el estrés psico-social, todo tipo de violencia,
los agentes tóxicos, contaminantes físicos, químicos y biológicos. Los factores
estresantes de naturaleza bioquímica y biofísica también pueden ser patogénicos al
producir cambios fisiológicos. Todos estos factores estresantes etiológicos y patogé-
nicos actúan sobre el organismo humano, el cual mantiene el equilibrio de su medio
interno (homeostasis) a fin de conservar la salud. Sin embargo, cuando estos factores
estresores son de intensidad creciente y persisten en el tiempo pueden romper este
equilibrio del organismo humano con su medio ambiente, lo cual altera la fisiología
y obliga a desarrollar mecanismos fisiopatológicos para mantener la homeostasis.
La alteración fisiopatológica produce cambios anatómicos. Por ejemplo, si no hay
circulación vascular no hay desarrollo del tejido. Si no hay ejercicio del pensamiento
y la memoria, no se mantiene las interconexiones neuronales y se atrofia la corteza
cerebral. Cuando hay cambios funcionales (de la conducta) y anatómicos (alteración
tisular) existe enfermedad. Por ejemplo, una persona violenta o alcohólica (alteración
de la conducta) y otra persona con cáncer in situ de cuello uterino o de mama están
enfermas. Cuando la enfermedad se hace conciente en la paciente, mediante síntomas,
decimos que la paciente tiene una dolencia (43). Figura 9.
El amor parental, la ayuda social y la menor exposición a los contaminantes físicos,
químicos e infecciosos, representan el “medio ambiente”. Herencia y medio ambiente
son los determinantes de la salud y de la enfermedad en el ser humano (24).
Herencia
Muchas enfermedades humanas son de origen hereditario, pueden evitarse o retardar
su aparición si las detectamos a tiempo. Por lo tanto, es importante averiguar con la
familia la existencia de los siguientes sucesos:

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1) Peso al nacer de la mujer y sus hermanos
2) Partos pretérminos (nacimiento antes de los 8 meses)
3)Abortos espontáneos (perdidas antes de los 5 meses)
4) Antecedente de parto por cesárea y la causa.
5) Antecedente de natimuertos (nacido muertos) y cuál fue la causa
6) Historia de niños que murieron poco tiempo después de nacer y la causa
7) Historia de niños que murieron antes de los diez años y cuál fue la causa
5) Niños con defectos congénitos (ej. deformaciones, labio leporino, etc.)
6) Familiares con enfermedad vascular : diabetes mellitas, hipertensión arterial,
infarto cardiaco, hemorragia cerebral (“perdida del conocimiento y parálisis”),
hiperlipemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia), trombosis venosa.
7) Familiares con trastorno de conducta (adicciones al alcohol, drogas), con
trastorno del animo (suicidas, homicidas), enfermedades mentales (esquizo-
frénicos, epilépticos)
8) Familiares con tumores o cancer (ej. Leucemia)
Esta información debe averiguarse con: 1) la madre, 2) el padre, 3) las tías, 4)
las hermanas mayores, 5) la suegra y las cuñadas.
Es importante interrogar sobre los pensamientos, estado de ánimo , conducta y lasitua-
ción por la que atravesaban las personas enfermas. Esta información deberá traerla en
la próxima consulta. Una vez identificado la enfermedad y la forma cómo se produjo el
médico debe establecer las medidas preventivas junto con la familia.
Una forma sencilla de graficar la historia familiar consiste en identificar a las mujeres
como círculo y a los hombre como rectángulo, como se muestra en la figura 10.
A fin de realizar una adecuada consejería genética es importante tener información
confiable de las pérdidas fetales y neonatales, particularmente el estudio del cariotipo,
enfermedades nutricionales , metabólicas, sociales y de las conductas asociadas a las
enfermedades.
Es importante la información veraz y confiable para prevenir la recurrencia, y esta-
blecer una buena comunicación profesional-paciente a fin de disminuir la ansiedad
de las parejas en busca de asesoramiento. Las figuras 11,12 y 13 dan tres ejemplos

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de historia familiar.
La historia familiar como instrumento para cuidar y conservar la salud
Las enfermedades hereditarias con grave repercusión en la salud de las personas
son: la violencia, las enfermedades mentales y de la conducta, la malnutrición, la
hipertensión arterial, la epilepsia, el embarazo gemelar, la diabetes mellitus y las
neoplasias (44-47). Tabla 9.
Muchas de las actitudes negativas hacia la vida son producto de patrones de conductas
aprendidos desde la infancia en el hogar. Si una mujer y un hombre se conocieran
mejor desde el punto de vista del desarrollo conductual, lograrían una relación de
pareja mas saludable. Esto se logra no solamente viviendo con la persona, sino cono-
ciendo a su familia. Si un varón desea saber como lucirá su futura esposa después de
la menopausia, él debiera observar a su futura suegra. Viceversa, si una mujer desea
saber como lucirá su futuro esposo en la madurez, ella debiera observar a su futuro
suegro. Si los suegros no han vivido lo suficiente para conocerlos, averigüen la edad
de fallecimiento y la causa. Una persona que vive hasta la ancianidad saludablemente
es una persona bendecida porque, con buen juicio, ha cuidado su cuerpo de la expo-
sición cotidiana con su medio ambiente y ha gozado de los cuidados de la familia. Es
importante saber la causa y las circunstancias que rodean la muerte de una persona
joven porque, con frecuencia, la causa de muerte es de origen hereditario.
Actualmente, la gente se une sin conocer la historia de las enfermedades que existen
en la familia y sin conocer tampoco los patrones de conducta que tiene la otra persona.
Esto crea inestabilidad en la convivencia o matrimonio y trae, como consecuencia,
la violencia familiar, la separación y el divorcio. El conocer la historia familiar es
la herramienta más importante que tiene el ser humano para tomar las medidas más
convenientes a fin de evitar enfermedades hereditarias y la violencia en el matrimo-
nio. El amor no es solo un sentimiento, es particularmente, la decisión voluntaria y
conciente de vivir plenamente al lado de otra persona, con respeto, cariño y cuidado
mutuo porque, de esa manera , uno llega a sentirse realizado y logra constituir una
familia saludable capaz de alimentar, cuidar , proteger y educar a niños también
saludables.

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En realidad, la enfermedad del ser humano se origina por factores hereditarios y am-
bientales. Estos factores son de ocho tipo de naturaleza: 1) nutricional, 2) vascular,
3) infecciosa, 4) social, 5) afectiva, 6) tóxica , 7) anatómica y 8) metabólica. (24)
Figura 6.
Medio Ambiente
Los factores medio ambientales que intervienen en la patogenia de la enfermedades
son de naturaleza nutricional, ,tóxica, infecciosa, anímica y social.
1. Nutrición
La palabra empleada con aliento, fe, esperanza, y cariño constituye el mejor alimento
para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central del ser humano. La palabra
empleada con amor contribuye al desarrollo del ser humano desde la concepción y
se transforma en una bendición. El acompañamiento físico y anímico constituyen el
principal alimento del ser humano, particularmente en la mujer.
La mitad de las mujeres en edad reproductiva son deficientes en micronutrientes,
particularmente, de hierro y el 40% presentan sobrepeso (5). El 75% de los infantes
mayores de un año presentan deficiencia de hierro; y se ha encontrado que mujeres
escolares en Villa el Salvador tienen pérdidas sanguíneas aumentadas durante la
menstruación. La anemia en gestantes se asocia a otras deficiencias de micro nutrientes
como el ácido fólico, zinc y calcio. Estos hechos señalan que la anemia en la mujer
constituye realmente un problema de salud pública en el Perú.
Existe una relación directa entre grado de pobreza y desnutrición (correlación Pearson
0,96). Los departamentos con mayor grado de desnutrición son los departamentos más
pobres economicamente : Huancavelica, Apurimac, Cajamarca y Amazonas.
Se recomienda mejorar el estado nutricional de los niños, con la adquisición de estilos
de vida saludables, lo que comprende mejorar la calidad de los alimentos del infante,
mejorar la autoestima, realización de deportes al aire libre, recreación, desarrollo del
arte y la oración a fin de desarrollar una vida disciplinada. De esta manera se logra
mantener un peso pre-gestacional adecuado para la talla en la mujer y un estado
nutricional normal antes de la concepción.
2. Toxinas
La maldición o palabras mal empleadas, el humo del cigarrillo, el alcohol, las drogas
ilícitas y los disruptores endocrinos constituyen los tóxicos más importantes que

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atentan contra la salud del ser humano. La palabra empleada con violencia o burla
contra la madre debilita al niño desde la concepción; ya que la palabra mal emplea-
da en la mujer daña la autoestima y la somete a situación de estrés intenso desde la
concepción. El estrés afecta la función de las proteínas esenciales en todas las células
y tiene consecuencias neurológicas y de alteraciones en otras enfermedades que pue-
den resultar de un procesamiento aberrante de las proteínas (48-51). Esta situación
favorece el desarrollo de anomalías anatómicas y funcionales del ser humano desde
la concepción (8). La palabra de desaliento o desesperanza es el principal tóxico
contra la salud del ser humano.
Las amenazas para la salud de las adolescentes están relacionadas sobre todo con la
conducta más que con el aspecto biomédico. Muchas adolescentes inician conductas
de riesgo que ponen en peligro la salud y bienestar. Por ejemplo, el inicio temprano de
la actividad sexual y las prácticas sexuales sin protección se acompañan de consumo
de sustancias ilegales. Las adolescentes sexualmente activas tienen 6 veces mayor
riesgo de consumir alcohol, 4 de consumir sustancias ilegales distintas a la marihuana
y 10 de ser pasajeras de un vehiculo de motor conducido por un conductor drogado,
que las adolescentes que no ha tenido actividad sexual.
El humo del cigarro en parejas fumadoras retarda en 50% la fecundidad, altera la
reserva ovárica, disminuye la motilidad espermática y disminuye la tasa de éxito en la
reproducción asistida. El crecimiento de la cabeza y el abdomen fetal disminuye con
la aspiración del humo del cigarrillo, el cual produce una restricción de crecimiento
fetal simétrico que puede observarse a partir de la semana 28 de gestación (52)
La exposición prenatal a la cocaína, el alcohol y cigarrillos se ha asociado a menor
peso y talla al nacer. Minnes y colaboradores (53) estudiaron la antropometría y
dismorfia en 154 niños de seis años de edad, expuestos prenatalmente a la cocaina y
en 131 controles de alto riesgo, de similar raza y estrato social. Estos investigadores
encontraron que: 1) la exposición materna a la cocaína se asocia a bajo peso del niño
para su edad; 2) la ingesta excesiva de alcohol se asocia a menor circunferencia cefálica
y peso bajo; 3) el abuso de la marihuana se asocia a baja talla para la edad y mayor
peso para talla; 4) el mayor consumo de cigarrillos se asocia a mayor incidencia de
anormalidades cráneo-faciales ; 5) el consumo de alcohol en el primer trimestre se
asocia a mayor frecuencia de anormalidades del oído; y 6) el consumo de marihuana
en el tercer trimestre se asocia a mayor frecuencia de anormalidades en la forma de la
cabeza y el tórax. La exposición prenatal a la cocaína tenía efectos negativos sobre
el crecimiento fetal, pero no existía un patrón de anormalidades definido (16).

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Covingson y colaboradores (54) estudiaron a 540 mujeres Afro-americanas, siete
años después del parto. Se investigó en estas mujeres HIV negativas, si durante el
embarazo habían consumido cocaína, alcohol, cigarrillos y otras drogas ilícitas . Luego
de ajustar las variables confusoras, estos investigadores encontraron que la exposición
a la cocaína, alcohol y cigarrillos, independientemente, predecían el peso y talla al
nacer. A la edad de 7 años los niños de madres que habían consumido cocaína fueron
hasta 2.5 centimetros más pequeños y presentaban 2 veces mayor probabilidad de
tener una talla por debajo del percentil 10 para la edad en comparación con los niños
control. Los niños de madres mayores de 30 años expuestas a la cocaína eran hasta
cinco centímetros más bajos y presentaban cuatro veces mayor probabilidad de talla
baja a la edad de 7 años. Los niños de mujeres de edad similar expuestas al consumo
de alcohol en forma moderada a severa presentaban hasta 6 kilogramos menos y
tuvieron 5 veces mas probabilidad de tener peso por debajo del percentil 10 para la
edad comparado con los niños control.
Un disruptor endocrino es cualquier sustancia química, contaminante medioambien-
tal que, una vez incorporada al organismo, puede alterar la homeostasis endocrina y
tener consecuencias para la salud en el individuo expuesto o en su descendencia.Aun-
que cualquier sistema hormonal puede verse afectado, lo cierto es que la información
existente sobre los mimetizadores de las hormonas esteroideas, fundamentalmente
los estrógenos, es proporcionalmente más abundante. La exposición humana a los
disruptores endocrinos estrogénicos, especialmente durante el desarrollo intrauterino
y la infancia, tiene múltiples fuentes.
Los disruptores endocrinos estrogénicos se encuentran en la dieta en forma de es-
trógenos naturales como fito- y mico-estrógenos y también como contaminantes
ambientales. Investigaciones de los años 1960 demostraron la estrogenicidad de un
gran número de compuestos empleados en las prácticas agrícolas como pesticidas
organoclorados ( DDT), metoxicloro y mezclas de organo-halogenados bifenilos
policlorados con actividad insecticida. Posteriormente otros contaminantes ambien-
tales se han añadido y se cuenta, en la actualidad con antioxidantes, plastificantes,
dioxinas-organoestánicos ,alquilfenoles, monómeros del plástico, ftalatos, bisfenoles
, parabenes y resinas epoxi usadas en los selladores dentales . A la vez que se descu-
bren nuevos compuestos con actividad hormonal y capacidad disruptora, al menos
en potencia, se evidencia nuevas formas de exposición y aumentan las sospechas de
los efectos aditivos y sinérgicos entre compuestos (55).
Un ejemplo conocido del efecto negativo de un disruptor hormonal sobre la esperma-
togénesis en la etapa adulta, la constituyen los estrógenos. Se sabe que la exposición

51
prenatal o neonatal de fetos machos a altas concentraciones de estradiol resulta en
una disminución del número de células de Sertoli, deficiencia de la espermatogénesis
y aumento de la apoptosis (dependiente de la concentración) en la etapa adulta. El
uso de dietiletilbestrol en la prevención del parto prematuro, se encontró claramente
asociado a un aumento de cáncer testicular, criptorquidia e hipospadia en los hijos
varones de las mujeres tratadas. Paralelamente, se ha observado una disminución en
el número de espermatozoides en los últimos cincuenta años, asociado al aumento
del uso y presencia ambiental de numerosos compuestos con actividad estrogéni-
ca. Estos resultados demuestran claramente que la exposición a concentraciones
suprafisiológicas de estrógenos durante el período prenatal, es crítica e induce una
reprogramación permanente del eje hipotalamo-hipófisis-gónada, que se va a traducir
en una alteración de la función testicular en el adulto (56). La tabla 11 muestra los
compuestos disruptores endócrinos (CDE) y su efecto en la programación del eje
reproductivo en modelos animales (56).
3. Infección
Los agentes biológicos , tales como virus, bacterias, parásitos constituyen causa de
enfermedad (6). En el año 2003, se ha reportado 32,329 casos de tuberculosis pulmo-
nar en el Peru, siendo los departamentos con tasas mayores de 65 casos por 100,000
habitantes : Madre de Dios, Lima, Callao, Tacna, Ucayali, Loreto, Ica Moquegua ,
la Libertad, Cajamarca, Arequipa y Lambayeque.
Desde 1983 hasta el 2003 se han reportado 14,640 casos del síndrome de inmunode-
ficiencia adquirida (SIDA) ocasionado por el virus (VIH). El índice hombre /mujer
de la infección ha disminuido de 23,3 en 1983 a 2,6 en el 2003. Su prevalencia es
mayor del 5% en grupos de alta frecuencia de enfermedades de transmisión sexual
y es menor del 1% en gestantes. El mayor números de casos de infección VIH se
concentran en Lima y en el 96% de los casos la vía de transmisión es sexual. El grupo
mas afectado son los menores de 46 años.
La malaria es producida por el Plasmodium vivax, el dengue es producida por el
virus Flaviviridae, la bartonelosis por la Bartonella baciliforme y la hepatitis B por el
virus de la hepatitis B. Los casos notificados de malaria, dengue, bartonelosis,fiebre
amarilla y hepattis B en el año 2003 en el Perú se muestran en la tabla 12.
La tos ferina es una infección de las vías respiratorias altas ocasionada por la Bordetella
pertusis, el carbunco es ocasionado por el Bacillus anthrasis y la peste es originada
por la Yersinia pestis. Los casos identificados de tos ferina, carbunco y peste en el
año 2003 en el Perú se muestra en la tabla 13.

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La enfermedad de Chagas es originada por el Trypanosoma cruzi. El mismo año se
identificaron sesentaicuatro casos de enfermedad de Chagas en el Perú.
La infección bacteriana en la mujer mas frecuente es la infección de las vías urinarias
debido a Escherichia coli. Por lo menos 10% de las mujeres en edad reproductiva
presentan bacteriuria asintomática en el Perú (57).
4. Privación social
La privación social se manifiesta por la pobreza, falta de educación e inequidad
de genero a la que está expuesta la mujer (1,58). La violencia sicológica, física y
sexual afecta a 60% de las mujeres en el Perú (1,57). Estas mujeres tienen diez veces
mayor posibilidad de padecer trastorno del ánimo (59) y tener dos veces más riesgo
de enfermedad somática (75).
5. Privación afectiva
La privación social se une a la privación afectiva en la mujer. La frecuencia de la
depresión es casi dos veces la del varón y es mayor en la etapa reproductiva que en
otro momento de la vida de la mujer (58). Por otro lado, el embarazo en si constituye
una situación de permanente estrés en la madre y la depresión emocional constituye la
complicación más frecuente en el embarazo.Así, la frecuencia de la depresión durante
el embarazo varía de 7 a 15% en países económicamente desarrollados y entre 19
a 25% en los países más pobres. Escobar en un estudio de cien mujeres limeñas con
niños sanos ha encontrado depresión mayor, luego de 30 dias del parto, en 17% de
ellas (59) . La frecuencia de recurrencia en gestantes con historia de trastorno del
ánimo es de alrededor de 50%. Se desconoce, sin embargo, si la alta prevalencia de la
depresión antenatal es consecuencia de la recurrencia o también refleja una incidencia
aumentada de depresión en el embarazo.
En todas las latitudes, la pobreza, la falta de educación y la inequidad de genero
predispone a la mujer a la depresión en el embarazo . Esto se refleja por las altas
tasas observadas en los países de bajos ingresos económicos donde la depresión en
el embarazo varia de 19 a 25% (60). La exposición a la violencia doméstica también
aumenta en 10 veces el riesgo de desarrollar depresión postparto(24). Similares efec-
tos de adversidad social se han observado en mujeres que viven en pobreza relativa
en Europa y América (26).
Las mujeres con falta de apoyo social (privación social) , y embarazos no planeados, si
son solteras o adolescentes, son más vulnerables a la depresión durante el embarazo.

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Existen muchas razones para la alta prevalencia de depresión durante el embarazo.
Las mujeres provenientes de ambientes con privación social enfrentan a estresores
crónicos que se tornan no manejables durante el embarazo, ya que el embarazo en si
acarrea demandas especificas que alteran el estado de salud de la unidad materno-fetal,
como maternidad inminente si es que ella ha tenido poca ayuda paterna o si ella ha
sido abusada sexualmente desde la infancia (60).
En el embarazo aumenta la concentración de hormonas esteroides y peptidicas en san-
gre las que modifican la función de determinadas partes del cerebro que participan en
la regulación del estado anímico . Se ha encontrado además, una gradual hiperactividad
del sistema que controla el cortisol en el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal(HPA).
Aunque no se han evaluado las razones de la recurrencia de la depresión en el em-
barazo en pacientes con trastornos del ánimo, la discontinuación de la medicación
probablemente es el factor contributorio más importante (61). Un estudio reciente en
mujeres con depresión recurrente informa que 68% de aquellas que descontinuaban
la medicación antidepresiva luego de la concepción recurrían, comparado con 26%
de aquellas que continuaban con la medicación sin interrupción (62). En países so-
cialmente desarrollados, el riesgo de suicido es bajo en el embarazo, sin embargo es
la causa más común de muerte materna dentro del año del parto (63).
Por otro lado, existe escasez de conocimiento del efecto de la depresión materna
sobre la salud del feto y el recién nacido.Algunos estudios sugieren que la gestante
deprimida tiene un riesgo aumentado de complicaciones en el embarazo (64) o de
abortos (65),pero este ultimo tiende a asociarse a la exposición de antidepresivos du-
rante el embarazo. Existe información más convincente que asocia al estrés materno
antenatal con el parto prematuro y/o el bajo peso al nacer (66). Recientemente, Qiu y
col han encontrado que las gestantes peruanas con síntomas de depresión moderada y
severa presentan 2 a 3 veces mayor riesgo de preeclampsia comparado con gestantes
sin síntomas de depresión (67). La preeclampsia es la complicación obstetricia más
frecuente asociada a muerte materna y perinatal en el Perú (68).
Existe evidencia que la depresión materna antenatal puede tener influencia dañina
en el desarrollo del sistema nervioso central del feto. Un estudio danés que incluyó
20, 299 embarazos reportó que la muerte súbita del embrión-feto durante el primer
trimestre del embarazo se asociaba con malformaciones de la cresta craneal neural
con un riesgo de probabilidad de 8,36 (IC 95% 2,41 a 29,0) en niños nacidos de
estas mujeres (69) Esta sugerencia de efectos específicos del estrés materno en el
desarrollo cerebral es apoyado por los hallazgos de altos niveles de alteración del

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comportamiento a los cuatro años en niños de madres que tuvieron altos puntajes de
ansiedad durante el embarazo (70)
El estrés sicosocial, el hambre y la infección, al igual que otros estresores estimulan la
secreción de cortisol durante el embarazo (64). El aumento de la actividad del sistema
de cortisol durante el embarazo , mediante el aumento de la hormona liberadora
de corticotropina se ha demostrado que conduce al nacimiento prematuro (64). La
ansiedad materna, asociada a la secreción de noradrenalina, es otra vía posible de
alteración en la salud del feto y recién nacido (58). Otra vía patogénica de la depresión
durante el embarazo es a través de conductas de riesgo para la salud, tales como el
habito de fumar, beber alcohol y consumir otras sustancias toxicas. Los hábitos nocivos
para la salud parecen tener una fuerte asociación con la restricción del crecimiento
fetal, mientras que el estrés psicológico tiene una fuerte asociación con el nacimiento
prematuro. (64, 65, 66)
Toda enfermedad somática tiene un componente afectivo. Mente y cuerpo son insepara-
bles y muchas problemas de conducta son debidas a estados de depresión anímica.
6. Desorden vascular
Los vasos pequeños consisten en células endoteliales, mientras que los más grandes
están rodeados por células murales (pericitos de tamaño pequeño y células muscula-
res lisas en los vasos grandes). Vasculogénesis se refiere a la formación de vasos por
las células endoteliales progenitoras. Por otro lado, la angiogénesis y arteriogénesis
se refieren al brote y estabilización subsecuente de estos brotes por células murales;
y el crecimiento colateral señala el crecimiento expansivo de vasos pre-existentes,
formando puentes colaterales entre redes arteriales. (71).
La enfermedad vascular consiste en la alteración del vaso sanguíneo (arteria o vena)
debido a: 1) rotura de la pared del vaso, con cuadro clínico de sangrado, 2) lesión del
endotelio vascular (ej. arterioesclerosis), cuyo cuadro clínico es la hipertensión arterial
y la isquemia, 3) hipercoagulabilidad sanguinea, cuyo cuadro clínico es la trombosis
y 4) defecto en la angiogénesis, cuyo cuadro clínico es la agenesia. El sangrado por
vía vaginal de cualquier origen representa rotura de la pared vascular y, por lo tanto,
representa una enfermedad vascular.
En el Perú de un total de 14,826 entrevistas a población adulta de ambos sexos,

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mayores de 18 años, en 10 ciudades de la costa, 12 de la sierra y 4 en la selva realizada
de febrero a noviembre de 2004, se encontró que 23,7% presentaban hipertensión
arterial, siendo mayor en varones (27,1%) que en mujeres (20,4%). La hipertensión
arterial aumenta con la edad a partir de los 30 años. La prevalencia fue mayor en la
costa (27,3%) y en la selva (22,7%) que en la sierra (20,4%). Las ciudades con mayor
prevalencia de hipertensión arterial fueron : Callao (34,5%), Tacna (30,1%),Chimbote
(30,1%), Piura (29,0%), Tumbes (26,4%), Trujillo (28,3%), Huaraz (26,7%), Ica
(26,6%), Chiclayo (26,5%), Chachapoyas (23,7%), Huancavelica (24,7%), Lima
(23,2%),Arequipa (21,2%), Cusco (21,2%) , Huancayo (20,9%) yAyacucho (20,0%).
El 55% de la población de hipertensos desconocía su condición de hipertensos.
Del total de hipertensos diagnosticado y tratados, el 85% no estaba adecuadamente
controlado (72). Esto nos señala que la falta de educación de la población para que
logre el auto-cuidado es una barrera que impide el adecuado control de la enfermedad
vascular en nuestro país.
7. Desorden metabólico
Concentraciones elevadas sanguíneas de lípidos (triglicéridos, colesterol LDL), glu-
cosa, marcadores proinflamatorios definen al síndrome metabólico. Las personas con
síndrome metabólico tienen una probabilidad tres veces mayor de sufrir un infarto
cardíaco o un accidente cerebro vascular y dos veces más de morir por enfermedad
vascular (73). De un total de 4, 091 personas mayores de 20 años encuestadas en el
Perú por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, reportó que el sobrepeso
y obesidad alcanza el 51,8%, la hipercolesterolemia 19,6%, la hipertrigliceridemia
15,3%, la disminución del Colesterol-HDL 1,1%, el incremento del colesterol- LDL
15,3%, la hipertensión arterial 13,3% y la diabetes mellitus, 2,8% (74).
En una población de Lima, Nuñez y Pacora han encontrado que el síndrome metabólico
o prediabetes alcanza al 20% de las mujeres en edad reproductiva (75).
En el Perú empleando los criterios de circunferencia abdominal mayor o igual de
102 cm en varones y mayor o igual de 88 cm en mujeres, triglicéridos mayor o igual
a 150 mg/dL, colesterol-HDL menor de 40 mg/dl en varones y menor de 50 mg/dl
en mujeres, presión arterial mayor de 130/80 mm Hg y glicemia mayor de 109 mg/
dL, Pajuelo y Sánchez encontraron una prevalencia de 16,8% de síndrome metabó-
lico, siendo más frecuente en la costa (21,5%) que en la sierra urbana (15,7%) y la
selva (15,3%). El síndrome metabólico es mas frecuente en mujeres (26,2%) que en
hombres (7,2%). (76)
Los marcadores sanguineos de inflamación (fibrinogeno, viscosidad y proteina C-

56
reactiva (PCR)] se asocian con riesgo cardiovascular . Esta asociación puede
reflejar el aumento de las citoquinas po-inflamatorias (IL-6, IL-18 y factor de
necosis tumoral (TNF)-alfa). Welsch y colaboradores (77) midieron estas sus-
tancias en 1,666 hombres y mujeres ingleses de 25 a 64 años. Estos seis marca-
dores aumentaban significativamente con la edad. Las concentraciones de IL-18
y TNF-alfa fueron mayores y el fibrinogeno fue menor en los varones. En las
mujeres, los contraceptivos orales aumentaban las concentraciones de PCR y las
posmenopáusicas presentaban concentraciones elevadas de IL-18. Los marcadores
inflamatorios se asociaron a los componentes del síndrome metabólico. La mayoría
de los marcadores de inflamación mostraban aun aumento con el mayor consumo
de alcohol y hábito de fumar, particularmente en varones. Los marcadores infla-
matorios generalmente mostraban una fuerte asociación positiva con la privación
social. Luego de ajustar los factores de riesgo clásicos de riesgo cardiovascular, las
concentraciones de IL-6, IL-18 y TNF-alfa mantenían su asociación significativa
con la privación social sólo en varones (77). Esta información sugiere que la pri-
vación social y las citoquinas proinflamatorias se asocian al riesgo cardiovascular
mediante el desarrollo de marcadores de inflamación (fibrinogeno, viscosidad y
PCR) a nivel tisular. Este fenómeno parece ser más marcado en varones y explicaría
por que el varón soporta menos el estrés sico-social y es victima de la enfermedad
cardiovascular tempranamente comparado con las mujeres.
8. Defecto anatómico o morfológico
A menor tamaño del individuo, los órganos son proporcionales a su talla y de
menor tamaño. Las mujeres con talla menor de 160 cm tienen 1,3 veces mayor
probabilidad de tener recién nacidos pequeños para la edad de gestación y au-
sencia de atención prenatal (58). Los fetos y recién nacidos pequeños para la
edad gestacional presentan 2,1 veces mas probabilidades (IC 95%=1,53-2,87) de
anomalías congénitas. (18)
Las alteraciones cromosómicas, tanto en número como en forma se consideran
también como defectos anatómicos. Actualmente se reconoce que estos defectos
anatómicos se asocian a defectos nutricionales y vasculares. Esto explica la aso-
ciación clínica y epidemiológica de bajo peso al nacer y/o desnutrición fetal con
el desarrollo del síndrome metabólico en la vida extrauterina y enfermedades
cardiovasculares en la vida adulta (78).
Factores patogénicos de la Enfermedad , Dolencia y Muerte en el Niño
Peruano

57
La salud del niño esta ligado a la salud de la madre. La información clínica y demográ-
fica de la mujer gestante y de su niño registrada el ano 2005 en el Sistema Informático
Materno- Perinatal en 29 hospitales del Ministerio de Salud, situados en la Costa, Sierra
y Selva , nos ha permitido identificar los ocho factores patogénicos de la enfermedad
y la dolencia. Estos ocho factores fueron identificados de la siguiente forma:
Anatómico1) : talla materna menor de 156 cm y/o defecto anatómico del feto
o recién nacido
Malnutrición2) : obesidad materna (Indice de masa corporal mayor de 24,9
kg/mt2), desnutrición materna (Indice de masa corporal menor de 20 kg/
mt2), recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) y/o recién nacido
grande para la edad gestacional (GEG)
3) Vascular: hemorragia por vía vaginal, hipertensión arterial, infarto y/o
hemorragia placentaria
4) Infeccioso : infección urinaria materna (IVU) y/o sepsis neonatal
Emocional5) : madre soltera, madre adolescente (< 20 anos) y/o multipara
(uno o mas hijos)
Social6) : ausencia de control prenatal y ausencia de educación secundaria
Metabólico7) : obesidad materna , prediabetes- diabetes y/o edad materna
mayor de 30 anos.
Tóxico : habito de fumar , uso de drogas ilicitas, alcohol.8)
Se consideró morbilidad materna a cualquier complicación durante el embarazo,
morbilidad fetal al feto con trastorno del crecimiento fetal (feto PEG y GEG ) ,
morbilidad neonatal a cualquier patología del recién nacido. Se consideró muerte
materna a la muerte de la madre durante el embarazo y los primeros 42 días después
del parto, muerte fetal a todas las muertes antes de nacer (incluyendo los abortos) y
muerte neonatal a la muerte del nacido vivo que fallece durante los primeros siete
días de nacido.
De un total de 97.709 embarazos simples con información completa analizable, se
encontró 48.647 (49,9%) casos de morbilidad materna, 66 (0,07%) casos de muerte
materna, 7.667 (8,0%) casos de morbilidad neonatal, 1.099 (1,12%) muertes fetales
y 832 (0,85%) muertes neonatales.

58
Los factores patogénicos de la enfermedad y la muerte de la mujer y el niño en el Perú
se muestran en la tabla 14. Los ocho factores patogénicos estuvieron involucrados con
la enfermedad y muerte de la mujer y el niño en el Perú durante el ano 2005.
Los factores patogénicos que participan en la enfermedad del niño peruano antes
de nacer (morbilidad fetal) fueron de naturaleza nutricional (100%),emocional
(83,8%), social (69,8%), anatómica (75,4%), infecciosa (4,5%) y toxico (0,3%).
Los factores patogénicos que intervienen en la enfermedad del niño peruano en los
primeros siete días de nacido (morbilidad neonatal temprana) fueron de naturaleza
emocional (84,6%),anatómico (77,6%),nutricional (71,7%), metabólico (58,6%),
social (33,6%),vascular (11,6%) y toxico (0,1%). La muerte del niño peruano antes
de nacer (muerte fetal) y durante los primeros siete dias de nacido (muerte neonatal)
se asocio a la presencia de factores patogenicos de naturaleza emocional (83,7 y
91,5%), social (80,4% y 65,0%), anatomico (69,9% y 89,8%), nutricional (88,6% y
72,8%), metabolico (67,9% y 55,5%) ,infeccioso (10,0 y 36,1%), vascular (7,0% y
16,7%) y toxico (0,1% y 0,0%).
Hemos considerado a la mutiparidad materna (un hijo o mas) y el estado civil de
soltera y como factores emocionales debido a que son marcadores de estrés prenatal
y de trastorno del animo.(58) El factor vascular del embarazo esta representado por la
hipertensión arterial (preeclampsia-eclampsia, hipertensión cronica) y la hemorragia
anteparto. La ausencia de control prenatal (CPN) y la ausencia de educación secundaria
constituye el factor social. La infección de la via urinaria materna (IVU) y la sepsis
neonatal constituyen el factor infeccioso. El indice de masa corporal (IMC) materno
mayor a 24,9 kg/mt2 (sobrepeso/obesidad) y menor a 20 kg/mt2 (desnutrición) y el
trastorno del crecimiento fetal (PEG y GEG) representan el factor nutricional. El
factor metabólico está representado por el sobrepeso/obesidad ( IMC mayor de 25
kg/mt2
) y la edad materna mayor de 30 (75).
El factor tóxico representado por el habito de fumar en la población estudiada ha sido
subregistrado ; ya que durante el interrogatorio a la madre sólo se le indagó sobre
el acto de fumar y el uso de drogas ilícitas. Mucha de la información obtenida en
este rubro es sesgada porque depende de la confianza de la mujer gestante hacia el
profesional a fin de confesarle el hábito que practica, necesitándose efectuar estudios
cualitativos de profundidad en el futuro. En una encuesta realizada en 65 gestantes
mayores de 18 años en Lima, Santos y colaboradores encontraron una prevalencia
del tabaquismo del 34% antes del embarazo, el 32% continuaba fumando durante el
embarazo y la prevalencia de tabaquismo en este grupo de gestantes en Lima fue de
11%. El 48% de estas gestantes estuvieron expuestas al humo del cigarro en forma
pasiva durante todo el embarazo. (79)

59
En conclusión, el ser humano se caracteriza por estar constituido por cuatro compo-
nentes: social, anímico, espiritual y biológico. Herencia y medio ambiente son los
determinantes de la salud y de la enfermedad en el ser humano.
El diagnóstico médico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el
cuerpo, la mente, la familia y el espíritu de las personas que solicitan nuestros cuida-
dos. Los factores determinantes de la enfermedad y la dolencia del niño son de ocho
tipos: social, anímico, nutricional, toxico, anatómico, vascular, metabólico e infec-
cioso, tal como se ilustra en la figura 6. Comprender la naturaleza de la enfermedad
y la dolencia del ser humano nos permite atenderle integralmente cuando viene hacia
nosotros en búsqueda de ayuda.

60
Tabla 8. Factores determinantes de la salud humana
------------------------------------------------------------------------
Individuales o de la persona1.
Herenciaa)
Genética-
Hábitos y costumbres saludables : disciplina, deporte, arte,-
recreación, buen humor, oración.
Espiritualidad cristiana : amor a Dios y amor al prójimo-
Del desarrollob)
- Cuidado y protección en la infancia
- Educación
- Nutrición
- Vacunación
- Ausencia de hábitos nocivos
- Hábitos saludables (deporte, recreación, buen humor, oración)
Estado socialc)
Pareja amorosa y responsable-
Sentimiento de utilidad-
Trabajo gratificante-
Estado anímicod)
Autoestima alta-
Ausencia de enfermedad de la conducta y del pensamiento-
Confianza en la pareja y la familia-
Estado físicoe)
Ausencia de enfermedad somática-
Estado espiritualf)
Sentimiento de valíaf.
Sentimiento de tener una misión en la vidag.
Oraciónh.
Temor a desobedecer a Diosi.
Familia2.
a) Unida y solidaria
b) Existencia de autoridad paterna
c) Padre amoroso, sabio y responsable
d) Pareja amorosa, sabia y responsable

61
e) Ausencia de enfermedad
Comunidad3.
a) Solidaria
b) Educación cívica
c) Respeto a la autoridad civil
d) Ausencia de violencia
Sociedad4.
a) Educación en valores éticos
b) Justicia social
b) Seguridad ciudadana
c) Educación sanitaria
d) Respeto a la inter-culturalidad
e) Ejercicio de la autoridad civil
f) Solidaridad
---------------------------------------------------------------------------
Tabla 9. Historia familiar y riesgo de parto prematuro en 40,007 nacimientos. Hos-
pital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 2000-2004
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Historia familiar Prevalencia OR Intervalo de confianza 95%
---------------------------------------------------------------------------------
Hipertensión arterial 8,79% 2,11 1,70 – 2,62
Neoplasia 3,34% 2,04 1,47 – 2,84
Gemelar 6,58% 1,44 1,09 – 1,91
Otros 1,79% 1,82 1,14 – 2,89
Alergias 0,97% 1,92 1,05 – 3,51
Diabetes mellitus 8,11% 1,24 0,95 – 1,63
Epilepsia 1,03% 1,46 0,75 – 2,84
Anomalias congênitas 0,31% 1,61 0,51 - 5,07
Enfermedad congénita 0,30% 1,10 0,27 – 4,45
Tuberculosis pulmonar 3,94% 1,20 0,82 – 1,76
---------------------------------------------------------------------------------

62
Tabla 14. Factores patógenos de enfermedad y muerte de la mujer y el niño
peruano en 97,709 embarazos simples. Ministerio de Salud del Perú 2005
CPN : Control prenatal, Hemorr. vagina: Hemorragia por via vaginal, Hemrorr. plac.
: hemorragia placentaria, Hipertensión: Hipertensión arterial, IMC:Indice de masa
corporal (kg/mt2), PEG: pequeño para la edad de gestacion, GEG: Grande para la
edad de gestacion, IVU: Infección vía urinaria, ND = No disponible.

Capitulo 2_ Factores Determinantes de la Salud , la Enfermedad y la Muerte en el Nino Peruano

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