Atención Salud Niño

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Capitulo 5 Atención Integral de la Salud del Niño
Capitulo 5
ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DEL NIÑO
Miguel Oliveros, Maria Calle y Bernardo Cano
La salud del ser humano ha merecido un enfoque bio-psicosocial, recibiendo la
denominación de Salud Integral u Holística
La atención integral de nuestra población infantil permitirá disminuir la mortalidad
de los menores de 5 años, y favorecer el crecimiento y desarrollo en salud de nuestros
niños
En el mundo, más de 10 millones de niños mueren anualmente, la mayor parte por
causas prevenibles y casi todos en países en vías de desarrollo. Del total de muertes
de niños, 35% estaría vinculado al peso al nacimiento y un porcentaje considerable
a enfermedades infecciosas como diarreas y neumonías .
.
En el Perú nacen alrededor de 600,000 bebes al año y sólo 57% lo hacen
institucionalmente. El peso promedio del RN es de 3263 ± 644g y la incidencia de
recién nacidos de bajo peso es de 8,97%
El año 2008 Ticona presentó Curvas de Crecimiento Intrauterino nacionales de
peso, talla y perímetro cefálico, elaboradas con información proveniente de 29
hospitales del MINSA de las tres regiones del país. Se puso énfasis en el retardo en
el crecimiento intrauterino.
El retardo en el crecimiento intrauterino implica considerar dos variables, peso al
nacimiento y edad gestacional, mientras que al referirnos a peso bajo al nacimiento
estamos prescindiendo de la edad gestacional. Los recién nacidos para el primer
considerando deben estar debajo del 10 percentil .

Atención Primaria en el Perú: Principios y Estrategias.
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Prevención del Nacimiento con bajo peso
El factordeterminante de mayor importanciapara la supervivenciay la calidadde vida
del niño es su estado de salud al nacer, ejemplificado por el peso de nacimiento.
El bajo peso de nacimiento, la deficiencia de micronutrientes, la prematuridad y
la depresión al nacer son procesos subyacentes que causan disminución del estado
inmunológico, favoreciendo la presentación de procesos infecciosos y el riesgo
de muerte Las entidades mencionadas tienen un valor predictivo de 96% en la
mortalidad perinatal.

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El bajo peso al nacer (<2500g) es responsable del 62,5% y 30,1% de las muertes
fetales y neonatales, respectivamente en el Hospital San Bartolomé de Lima. El peso
al nacimiento ha sido considerado el mejor predictor de morbilidad y mortalidad
infantil, así como un marcador del estado de nutrición y salud de la madre El bajo
peso al nacer acentúa en 40 veces la mortalidad neonatal y en 5 la post-neonatal.
Más del 50% de las muertes fetales en Lima se asocian al nacimiento pretérmino,
desnutrición fetal (peso bajo al nacer), privación social en la madre y presencia de
un hijo previo (multiparidad). La inmadurez de los órganos fetales (prematuridad)
y los defectos nutricionales/ vasculares ocurrieron en más de 60% de las muertes
fetales..
Se sabe que las 2/3 partes de las muertes infantiles ocurren en el primer mes de vida;
2/3 de estas muertes suceden en la primera semana de vida y 2/3 partes de muertes
que se presentan en la primera semana han ocurrido en las primeras 24 horas de
vida. El riesgo de que un bebé muera en el primer mes, es 15 veces mayor que en
cualquier otro momento durante su primer año de vida.
Un estudio longitudinal efectuado en menores de 5 años en 10 comunidades, mostró
que el bajo peso se asocia al riesgo de morir por enfermedades infecciosas en los
primeros cinco años de vida. Se calcula que el 53% de la mortalidad infantil estaría
relacionada con el bajo peso al nacimiento.
La mayor mortalidad de acuerdo al peso de nacimiento corresponde a los nacidos
con menos de 1500g, los que reciben la denominación de recién nacidos de muy bajo
peso. En su mayoría son pretérminos de alrededor de 32 semanas de edad gestacional
y se caracterizan por la inmadurez funcional de sus órganos y sistemas..
Malformaciones Congénitas
Son defectos o anormalidades en alguna estructura corporal que se encuentran
presentes al momento del nacimiento. Alrededor del 3% de recién nacidos presentan
una malformación congénita y son causa importante de mortalidad neonatal. Son
más frecuentes en los recién nacidos de bajo peso.
Hay una amplia variedad clínica de defectos congénitos, los que se clasifican en
anormalidades mayores y menores dependiendo de la repercusión anatómica y
funcional que ocasionen.. La mayoría de los defectos físicos congénitos dan lugar
a manifestaciones externas que se objetivan al nacimiento. Alrededor de 50% de
los defectos congénitos no reconocen etiología, 15% son de origen teratogénico
asociado a la exposición prenatal a factores ambientales que afectan la embriogénesis,
10% tienen como etiología una causa genética y 25% son de origen multifactorial
por interacción genética y ambiental.

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Es importante el seguimiento para prevenir o tratar complicaciones, mejorando así el
pronóstico. El asesoramiento genético servirá para ayudar a la familia en sus futuras
opciones reproductivas.
Labio leporinoLabio leporino
unilateral + fisuraunilateral + fisura
palatinapalatina
FocomeliaFocomelia

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Prevención de las enfermedades más frecuentes en el niño
Para preservar la salud en la niñez se han identificado algunas áreas de
considerable importancia, las que han emergido a manera de pilares o
columnas vertebrales que garantizan la supervivencia y disminuyen el
riesgo de muerte. Entre ellas tenemos:
- Lactancia materna exclusiva
- Inmunizaciones
. Sales de rehidratación oral en casos de diarrea
- Control y seguimiento del Niño Sano
Lactancia Materna Exclusiva
Lalactanciamaternaeslaúnicaeinsustituiblealimentaciónnaturalpara
el crecimiento y desarrollo sano de los lactantes. Las recomendaciones
de la salud pública mundial señalan que durante los seis primeros
meses de vida los lactantes deben ser alimentados exclusivamente con
leche materna, para lograr el crecimiento, desarrollo y salud óptimos.A
partir de ese momento, a fin de satisfacer sus necesidades nutricionales
en evolución, los lactantes recibirán alimentos complementarios
adecuados e inocuos desde el punto de vista nutricional, sin abandonar
la lactancia natural hasta los dos años de edad.
La leche y el calostro (líquido amarillento que segrega la mama durante
los dos o tres primeros días) ayudan a proteger a los recién nacidos
contra muchas enfermedades infecciosas. El calostro es rico en Ig A
secretoria.
Ademásdelasventajasnutricionales,lalechematernaofreceprotección
contra bacterias, virus y hongos. A la IgA secretoria mencionada, se
agregan macrófagos, Lisozima, Lactoferrina y una flora intestinal
característica en la que predomina el Lactobacilus bifidus

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La leche materna tiene un efecto protector contra la enfermedad
diarreica, protege a los niños prematuros de la enterocoltis necrosante y Leonardo
Mata, el introductor del concepto de “Flora Indígena” ha descrito disminución a la
cuarta parte de esta complicación, con lactancia materna exclusiva en Costa Rica..
Existen diversos estudios que han demostrado que la leche materna reduce la
muerte por infecciones respiratorias agudas. La lactancia materna protege contra los
trastornos alérgicos : dermatitis atópica, alergia alimentaria.
Inmunizaciones
Son una serie de inyecciones administradas a los niños a diferentes edades para
protegerlos contra enfermedades peligrosas, susceptibles de ocasionar muerte o
secuelas invalidantes. La introducción de una vacuna estimula al sistema inmunitario
el que responde fabricando proteínas (anticuerpos), los que nos protegen contra las
enfermedades infecciosas. Las vacunas están entre los mayores logros de la medicina
al haber salvado millones de vidas.
El sector salud siguiendo un calendario, las utiliza para proteger a los niños menores
de 5 años contra la tuberculosis, poliomielitis, difteria, tétanos, tos ferina, meningitis,
neumonía, sarampión, rubéola, parotiditis, rotavirus, hepatitis A y B, varicela, fiebre
amarilla.
La administración se acompaña de recomendaciones dadas a la madre, para que
conozca algunas de las reacciones secundarias que puedan ocurrir.
Los Centros de Salud además de las inmunizaciones para la niñez, la ofrecen también
a adultos y a viajeros.
Sales de rehidratación oral (SRO)
Son un compuesto de sales que se administran en caso de diarreas para evitar la
deshidratación. Las enfermedades diarreicas son responsables de gran morbi-
mortalidad en países en desarrollo. Se estima que en menores de cinco años se
producen anualmente unos 1.500 millones de episodios de diarrea y entre 1.5 y 2.5
millonesdemuertes;esta cantidadesinaceptablementeelevada,perosustancialmente
menor que los 5 millones de muertes de 20 años atrás.
La terapéutica en la diarrea aguda está destinada a devolver el organismo el agua y
electrolitos perdidos (etapa de rehidratación); para posteriormente centrarse en el
mantenimiento del balance hidro-electrolítico posterior a dicha hidratación (etapa
de mantenimiento). Este proceso será exitoso de ser capaz de alcanzar o incluso
sobrepasar las pérdidas originadas por el agente infeccioso. Las SRO actúan sobre

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el transporte sodio-glucosa, que permanece inalterado y favorece la reabsorción de
agua y sales a través del epitelio gastrointestinal
Se ha tratado de disminuir la osmolaridad a las soluciones originales, con
concentraciones de sodio de 60-75 mEq/L y de glucosa de 75-90 mEq/L. Estas
soluciones respetan la relación 1:1 molar entre sodio y glucosa necesaria para un co-
transporte eficiente, y ofrecen una menor osmolaridad al tracto gastrointestinal.
Control y Seguimiento de Niño sano
El Control del Niño Sano es la evaluación pediátrica mensual del niño durante el
primer año de vida, que es coincidente con el programa ampliado de vacunas que se
ofrece a los niños hasta los diez años de edad.
El Control del Niño Sano consta de las siguientes etapas:
Evaluación clínica.1.
Registro de crecimiento y desarrollo, que se realiza en la cartilla de Control2.
del Niño Sano entregada por el MINSA.
Aplicación de vacunas según cronograma.3.
Educación de la madre en temas relacionados con el desarrollo psicomotriz,4.
cuidados, signos de alarma y nutrición entre otros.
Calendario de Inmunizaciones
Al nacimiento BCG
2, 4 y 6 meses * Polio, difteria, tétanos, tos convulsiva
Entre 12 y 15 meses Sarampión, rubeola, parotiditis
18 meses 1er refuerzo Polio, difteria, tétanos,
tos convulsiva
4 años 2do refuerzo Polio, difteria, tétanos,
tos convulsiva
10 años Refuerzo de sarampión rubeola,
parotiditis

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Rotavirus, Hepatitis A, Varicela
A los 2, 4 y 6 meses se puede aplicar la vacuna hexavalente que agrega la•
meningitis y hepatitis B. Otras vacunas de reciente introducción figuran a
continuación
La vacuna contra el rotavirus•
La vacuna contra la neumonía•
La vacuna contra la Hepatitis A•
La vacuna contra la Varicela•
En niños menores de 5 años
Realice la exploración física completa
Detecte y atienda signos de violencia, maltrato o accidentes•
Identifique trastornos buco-dentales•
Identifique trastornos de crecimiento y desarrollo : físico, psicológico y•
social
Vigile peso y talla para la edad•
Informe sobre:
La importancia de prevenir y atender al menor en caso de enfermedad•
diarreica aguda e infecciones respiratorias agudas. Identificación de signos
de alarma de ambas
Enfermedades que se previenen con vacunaciones•
Educación para prevenir accidentes en el hogar, violencia o maltrato•
infantil
Atención integral de salud mental al niño y al adolescente en el Perú
Dentro de un marco de asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un
espíritu de auto-responsabilidad y auto-determinación es que abordamos el
capítulo referido a salud mental en niños y adolescentes del Perú
El objetivo es ofrecer información que pueda aplicarse y permitir reflexionar

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sobre la importancia de la prevención, detección, y tratamiento de los
trastornos más frecuentes en el área de salud mental del niño y adolescente
con la disposición de integrar esta información con personal asistencial
médico y no médico y población en general.
Se inicia con la identificación de los perfiles clínicos de patología mental
en niños y adolescentes l en el Perú, brinda una revisión actualizada
sobre ansiedad y depresión, permitiendo al trabajador de salud en atención
primaria la detección oportuna e intervención terapéutica, así como el
concepto de vulnerabilidad en la primera infancia y la teoría del vínculo así
mismo se orienta hacia la promoción del desarrollo y el fortalecimiento de
la resiliencia
I.- Expresión clínica de los trastornos mentales en niños y
adolescentes y sus diferencias con la población adulta.
El primer concepto a destacar en el estudio y comprensión de los
síndromes psiquiátricos del niño y del adolescente es que existen
grandes diferencias en la expresión psicopatológica del niño frente a la
del adolescente y de éste con la del adulto.
Las razones de éstas diferencias en cuanto a sintomatología
psicopatológica son explicadas desde varias dimensiones: El modelo
bio-psico-social; teniendo el área biológica que conciernen a la edad
y determina el desarrollo de la estructura de la personalidad, que
en el niño y el adolescente está aun en proceso de conformación,
de allí que el diagnóstico de trastorno de personalidad casi nunca
se suscribe en estas edades sino hasta la edad de 18 años o más.
Algunos desordenes del comportamiento tienen preferencia sobre
alguno de los sexos como la anorexia y bulímia nerviosa que afecta
predominantemente a la mujer, los factores hormonales influyen en
determinadas patologías como la disforia premenstrual y la depresión
en general cuya mayor incidencia, hoy se acepta pertenece al género
femenino, la heredabilidad en trastornos mentales se tienen muy en
cuenta dada la reconocida y estudiada herencia de los mismos sobre
todo en el trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia, trastornos de
actividad y atención, depresión etc.
Dentro de esta área biológica no se puede dejar de describir, que,
gracias a los psicofármacos y al cada ves mejor conocimiento de
los mecanismos de acción de los mismos hoy en día conocemos

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la importancia de las monoaminas por ejemplo , este grupo de
neurotransmisores involucrados en las explicaciones “biológicas “ de
la depresión , de la psicosis, de los trastornos afectivos en general y
de casi todos los cuadros psicopatológicos resultan hoy en día de gran
importancia su conocimiento tanto para el médico que trata como para
el paciente o los familiares del mismo.
Así como los neurotransmisores nos intentan explicar como los cambios
cuantitativos de la serotonina o la dopamina afectan a un sujeto en
su humor, en la presencia de psicosis, en la apetencia por drogas,
etc. el conocimiento de los receptores de dichos neurotransmisores
abren un panorama excitante al mostrarnos las complejidades
del comportamiento humano y esto en función a la gran variedad y
diversidad de funciones de dichos receptores que son especializados
tanto en la expresión depresiva por ejemplo, o en el control del dolor, o
del sueño como lo muestran los diversos receptores de serotonina , o
en las conocidas vías de la dopamina que nos han permitido conocer
los efectos colaterales de los antipsicóticos.
No siendo un objetivo de este capítulo ahondar en el campo biológico
de la psicopatología pasamos a otro de los factores del modelo y que
también posee influencia en los trastornos psicopátológicos de los
niños y adolescentes, los factores psicológicos son marcadamente
sustanciales en la expresión clínica, recordando que el comportamiento
humano se subordina a estructuras del yo que desde el útero materno
son determinados como las bases de la personalidad y que en el niño
y adolescente se muestran como rasgos de lo que en el adulto se
expresará ya sea como un trastorno de personalidad o una personalidad
normal.
Los factores socio ambientales son también destacables ya que
son intervenibles desde el punto de vista psicoterapéutico y sujetos
de modificación, para citar un ejemplo diremos que la violencia en
el niño marca una serie de comportamientos que se expresarán
clínicamente como síntomas depresivos, ansiosos o adaptativos
por mencionar algunos, la cultura también se expresa como factor
protector o distorsionador dependiendo de diversas estructuras del
comportamiento que actúen en forma preventiva o perpetuadora del
desorden mental.

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Es posible afirmar por un lado que la intervención terapéutica temprana
mejora el pronóstico de un trastorno mental, lo cual pone en ventaja al
niño frente al adulto, pero también es posible afirmar que mientras más
temprana es la clínica psicopatológica en el ser humano el pronóstico
es peor.
El niño y el adolescente expresa su sintomatología psiquiátrica a través del
comportamiento, es decir a través de conductas. El adulto en cambio lo hace
o puede hacerlo a través del lenguaje, del pensamiento, percepciones alteradas
etc.
La clínica psiquiátrica del niño difiere de la del adolescente por cuanto en el
niño el retraso en el lenguaje o en el aprendizaje que es más característico, así
como el comportamiento producto del déficit de atención, la enuresis nocturna,
el pavor nocturno, etc, son propios o más frecuentes en el niño afectado y
que muchas veces es la comorbilidad de otros desordenes como la depresión
infantil. En el adolescente en cambio la conducta disocial que resulta ser la
exacerbacióndelarebeldíanaturaldeljovenesfrecuenteencontrarlapordelante
de una depresión no expresada con los síntomas típicos de los adultos.
En la evaluación de un niño o un adolescente incluye siempre la información
de los familiares o tutores a diferencia de la evaluación que se realiza al adulto
en dónde no siempre la información de los familiares existe, lo cual hace que
el examen o Historial Clínico de la población pediátrica demore más que la que
se hace al adulto ya que siempre o casi siempre registra la entrevista familiar.
Por último diremos que el afronte en la entrevista por parte del profesional de
salud al niño o al adolescente, requieren una experiencia y adecuación a estos
grupos por parte del entrevistador, que permita generar confianza de parte del
niño y/o adolescente y de los familiares y al mismo tiempo la sensación de
seguridad .
La enfermedad depresiva
Definición:
La enfermedad depresiva como tal se puede presentar en cualquier grupo etario, por
lo tanto las formas de presentación y la clínica pueden tener variaciones de acuerdo a
la edad de inicio. Sin embargo, para fines de facilitar los conceptos diremos que en la
depresión infantil a través de numerosas investigaciones se ha llegado a la aceptación
como síntomas característicos y criterios de la depresión infantil (Del Barrio 1997):

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tristeza, irritabilidad, anhedonia (pérdida del placer), llanto fácil, falta del sentido del
humor, sentimiento de no ser querido, baja autoestima, aislamiento social, cambios
en el sueño, cambios de apetito, peso, hiperactividad, disforia e ideación suicida.
La depresión infantil (D.I.) es una enfermedad frecuente y puede presentarse en
niños y desde cualquier edad, con diversos grados de gravedad y repercusión en
la vida del niño o adolescente. Los trastornos depresivos mayores y o trastornos
bipolares cada vez más frecuentes hacen de la depresión un problema de salud
pública. Se estima que la prevalencia de vida, en población general, para
depresión mayor es 15% y de 1% para trastorno bipolar”. En poblaciones clínicas,
la incidencia de depresión mayor oscila entre 10 a 15% y es subdiagnosticada o
inapropiadamente tratada”. Los trastornos depresivos en la práctica médica se
asocian a aumento en la morbi-mortalidad, de la estancia hospitalaria prolongada,
no cumplimiento del tratamiento, incapacidad laboral o educacional y aumento de
costos directos, indirectos e intangibles.
Es recién en 1987 que la comunidad científica acepta el concepto de depresión
infantil y la define como un conjunto de síntomas que forma un síndrome. Se
establece que puede existir en todas las edades
La clínica destacable para la depresión infantil es la siguiente:
Afecta diferentes aspectos (nivel cognitivo, nivel afectivo, nivel motriz).•
Se acostumbra a apreciar tanto el principio como el final.•
Afecta el humor: el niño se siente triste, llora con facilidad, es incapaz de•
disfrutar en diferentes cosas que antes le hacían sonreír,...
En el área cognitiva apreciamos que sus pensamientos están•
distorsionados, parece haberse alterado la capacidad de comprensión y de
atención.
En el aspecto psicomotor se cansan sin motivo y su actividad desciende a•
pasos agigantados.
Se perciben también cambios psicosomáticos: alteración del sueño,•
en el comer, pérdida de apetito, cefaleas, vómitos, enuresis y dolores
abdominales.
La depresión infantil puede definirse como una situación afectiva de tristeza

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mayor en intensidad y duración que ocurre en un niño y de trastorno distímico.
En los niños se establece el tiempo de un año con síntomas depresivos no graves.
¿Por qué se produce la depresión infantil?
Existen varios marcos teóricos que intentan explicar el origen de la depresión
infantil, así tenemos:
• Conductual: a través de la ausencia de refuerzos (Lazarus), deficiencia de
habilidades sociales y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del niño.
• Cognitivo: la existencia de juicios negativos (Beck), experiencias de fracasos,
modelos depresivos(Bandura), indefensión aprendida(Seligman), ausencia de
control, atribuciones negativas.
• Psicodinámico: en relación a la pérdida de la autoestima (del yo-según Freud), y
la pérdida del objeto bueno (Spitz).
• Biológico: por una disfunción del sistema neuroendocrino (aumentan los niveles
de cortisol y disminuye la hormona de crecimiento), por una disminución de la
actividad de la serotonina (neurotransmisor cerebral), y por efecto de la herencia
(caso de padres depresivos).
En la actualidad más bien se admite una compleja interacción de distintos factores
tanto de carácter biológico como social que sirven de base a la aparición de las
distintas conductas normales y patológicas. Es necesario que se dé una cierta
vulnerabilidad personal, familiar y ambiental que combinadas dan lugar a la
aparición de una conducta desajustada.
En el caso de la D.I, los elementos que suponen una vulnerabilidad son de
naturaleza biológica, personal, social y demográfica. (Del Barrio, 1997)
Epidemiología de la depresión infantil
Los porcentajes de D.I. detectados entre la población infantil son alrededor del
8-10%, de acuerdo a numerosas investigaciones.
Diversos estudios señalan que el sexo femenino está sistemáticamente asociado
al incremento de la probabilidad de desarrollar depresión. Efectivamente, la
sintomatología es más alta en las niñas que en los niños, sobre todo en los rangos
que sobrepasan los 12 años, antes de esta edad es raro encontrar diferencias entre
los dos sexos (Del Barrio, 1997).
Algunos autores señalan que se encuentra con más frecuencia en los niños de clase

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baja y media que en los de clase alta
Como detectar la depresión en un niño lactante?
Antes de responder a esta pregunta debemos conocer lo siguiente:
- Los bebés y los niños en edad preescolar también se deprimen.
- El estado depresivo es más difícil de detectar en lactantes que en niños
mayores o adultos.
- Muchas veces pasa desapercibida la depresión en bebes o lactantes
- El niño de corta edad no tiene conciencia de la tristeza ni del estado de
ánimo como lo tendría un adulto y hay que estar muy atentos a las pistas
que nos dan su desarrollo emocional y físico para saber si está sufriendo
por depresión.
- El bebé no sonríe, no responde a estímulos y no reacciona si se le deja con
un extraño
- Una de las causas de la depresión en lactantes es tener una madre
deprimida.
- Los bebés deprimidos suelen también presentar cierto retraso en el desarrollo
como, por ejemplo no caminar hasta los 17-18 meses, o no hablar hasta los
dos años, sin otras causas que pudieran justificarlo, tener dificultades en el
sueño y en la alimentación.
Cuando el vínculo afectivo entre el recién nacido con la madre -y otras personas
que le cuidan- es positivo, el niño tiene interacciones afectivas positivas, va
aprendiendo a través de la experiencia cómo conocerse a sí mismo, a sus padres y
al mundo, y organiza el camino hacia su propia autonomía. El bebé que está feliz
se muestra básicamente alegre, seguro, disfruta con lo que recibe, solicita a las
personas de su entorno y les contesta con agrado. Por el contrario, cuando hay un
déficit en el vínculo entre el lactante y su madre, los afectos negativos dificultan
seriamente la posibilidad del intercambio afectivo y esto se refleja sobre todo en
trastornos del humor y del desarrollo.
Los estudios epidemiológicos muestran que en la edad preescolar la prevalencia
de la depresión infantil es del 4-5%.
Cuando la depresión de la madre no es grave, como en la mayoría de casos, con
una buena intervención terapéutica la recuperación puede ser rápida, tanto en la
madre como en el bebé.

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Sin embargo, cuando la depresión es crónica y la madre se muestra durante largo
tiempo distante, irritable y muy decaída, sin reconocer que necesita ayuda, el bebé
puede desarrollar gran apatía, desligamiento, distanciamiento afectivo, ser muy
poco solicitante y presentar retrasos graves en la simbolización y el desarrollo.
Los factores predisponentes en la depresión ya sea del lactante, niño o adolescente
se relacionan con factores genéticos, hereditarios, antecedentes de depresión en
familiares u otros trastornos como alcoholismo, psicosis, etc. También existen
trastornos físicos o de origen somático que pueden expresarse con síntomas
depresivos no sólo en niños, adolescentes sino también en adultos, como el
hipotiroidismo por ejemplo, cardiopatías, enfermedades neurológicas, etc. Son
muy importantes los antecedentes familiares ya que muchas formas de depresión
mayor son de causa hereditaria.
Debemos tener en cuenta que en lo referente a los trastornos depresivos estos
pueden ser de varias formas, o clasificaciones: Depresiones endógenas y exógenas,
es decir las que tendrían un sustrato neurobiológico, y las que se suceden por
eventos externos respectivamente, también se puede describir las depresiones
mayores cuya denominación reporta mayor gravedad y depresiones menores
respectivamente menos graves.
Depresión infantil, Trastornos de Ansiedad, y trastornos adaptativos son algunos
de los trastornos que con frecuencia se encuentra en la práctica asistencial de
Psiquiatría del niño y del adolescente en Lima Perú y estresores psicosociales
como violencia política, violencia familiar o maltrato infantil, son algunos de los
factores determinantes y desencadenantes .
En Ayacucho se ha vivido más de una década de violencia social que puede
reflejarse en algunos niños y adolescentes con trastornos expresados como:
Conducta disocial, depresión, trastornos de ansiedad y repercusión en la
integración familiar, escolar y laboral.
¿Por qué se produce la depresión infantil?
Existen varios marcos teóricos que intentan explicar el origen de la depresión
infantil, así tenemos:
· Conductual: a través de la ausencia de refuerzos (Lazarus), deficiencia de
habilidades sociales y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del
niño.
· Cognitivo: la existencia de juicios negativos (Beck), experiencias de

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fracasos, modelos depresivos(Bandura), indefensión aprendida(Seligman),
ausencia de control, atribuciones negativas.
· Psicodinámico: en relación a la pérdida de la autoestima (del yo-según
Freud), y la pérdida del objeto bueno (Spitz).
· Biológico: por una disfunción del sistema neuroendocrino (aumentan
los niveles de cortisol y disminuye la hormona de crecimiento), por una
disminución de la actividad de la serotonina (neurotransmisor cerebral), y
por efecto de la herencia (caso de padres depresivos).
En la actualidad más bien se admite una compleja interacción de distintos factores
tanto de carácter biológico como social que sirven de base a la aparición de las
distintas conductas normales y patológicas. Es necesario que se dé una cierta
vulnerabilidad personal, familiar y ambiental que combinadas dan lugar a la aparición
de una conducta desajustada.
Influencia de la familia y la escuela en la depresión infantil
La familia es el entorno más inmediato del niño, su microcosmos y en sus cuidados
y atención se basa la posibilidad de supervivencia del sujeto humano, pero no sólo
su supervivencia física, sino personal ya que el niño desde los 0 meses hasta los 3
años, desarrolla todos los elementos básicos con los que más tarde va a construir su
vida futura: lenguaje, afectos, hábitos, motivaciones.
El apego con el que la madre y el hijo se relacionan mutuamente es el vehículo de
una adecuada integración social y personal del niño. Los apegos inseguros se han
relacionado con todo tipo de problemas de conducta y también con la depresión, así
como un apego seguro es la meta ideal de prevención de la aparición de depresión
infantil. Así mismo la depresión materna aparece claramente definida como uno de
los factores de riesgo asociados al desencadenamiento de una depresión en el niño.
Más tarde también son indispensables para el normal desarrollo emocional del
niño las buenas relaciones con los padres. Una y otra vez numerosos expertos han
señalado cómo las malas relaciones con los padres son la fuente específica de muy
diversos problemas infantiles, y también claro está de la depresión.
En relación con la familia también se ha estudiado el puesto que se ocupa entre los
hermanos. En muchas investigaciones aparece la posición intermedia como la más
vulnerable a desarrollar trastornos de tipo emocional.
Los padres deben prestar especial atención a la construcción de una adecuada
autoestima y auto-eficacia en el niño, así como incentivar en ellos la capacidad

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de afrontamiento, y el manejo adecuado de la frustración, todo ello constituye la
prevención primaria de la DI.
En cuanto a la escuela, sabemos que la localización precoz de cualquier deficiencia
de aprendizaje en un niño y su pronta solución es imprescindible para lograr una
situación de progreso normal y aceptable, eliminando así la posibilidad de trastornos
afectivos que conlleven a la aparición de depresión infantil
Muchos autores han relacionado la DI con el rendimiento escolar, unas veces
considerándolo como causa y otras como efecto de la depresión. De hecho un niño
deprimido puede descender su ejecución en la escuela, pero también puede comenzar
sus síntomas depresivos por un fracaso académico. De allí radica la importancia
de una buena evaluación y seguimiento por parte del maestro para detectar estos
cambios en el alumno.
Tratamiento, rehabilitación y seguimiento
El tratamiento de la depresión hoy en día se considera que no debe ser menor a los
6 meses, ya que las recaídas suelen ser frecuentes, si bien no todas las formas de
depresión son iguales ni tienen el mismo curso, es preferible sostener el tratamiento
antidepresivo inhibidores de la recaptación de serotonina (p.e. fluoxetina de 20 mgs.)
Tambien se pueden usar los antidepresivos tricíclicos( p.e. amitriptilina 25 mg) cuyos
efectos colaterales son mayores.
El tratamiento psicoterapéutico es muy importante pero este debe hacerlo un
psicoterapeuta entrenado, de no haber este, los grupos de autoayuda pueden ser
beneficiosos. El control ambulatorio, por consultorio externo debe realizarse al
inicio con una frecuencia de hasta dos o tres veces por semana, esto confiere varias
ventajas al tratamiento, el paciente se siente atendido, favorece la confianza con el
terapeuta, permite supervisar más de cerca el tratamiento y disminuye los riesgos .
Larehabilitacióndecualquiertrastornoemocionalnopsicóticoenniñosyadolescentes
tiene como una propuesta ya histórica y estudiada a los grupos psicoterapéuticos, la
psicoeducación a los padres y familiares, la psicoterápia de grupo familiar múltiple,
y los grupos autoformativos supervisados por terapeutas en salud mental.
Los trastornos de ansiedad:
Temores nocturnos, miedo a eventos nuevos, fobias, sudoración palmar,
taquicardia, desesperación, baja de peso, cefalea, trastornos digestivos,
cambios de humor.

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La ansiedad en los niños se expresa de acuerdo a la etapa evolutiva .
En el lactante es el llanto, la inquietud, y comportamientos atípicos los que
revelan ansiedad en el niño, casi siempre es el reflejo o la “proyección” de
ansiedad en los progenitores, la madre deprimida o ansiosa transfiere esta al
lactante, siendo este un aspecto muy importante para el tratamiento, calmar a
la madre generalmente calma al niño.
Los Trastornos de Ansiedad en la Infancia se clasifican en:
Trastorno de Ansiedad por Separación •
Este trastorno se caracteriza por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel
de desarrollo del niño, concerniente a su separación respecto del hogar o de las
personas con quienes está vinculado.
Sintomatología:
Preocupación excesiva y manifiesta en relacióno
a la salud o seguridad de sus padres.
Miedo que algo terrible lo separe de las figuraso
significativas.
Miedo a estar solo.o
Negativa a ir a la escuela.o
Quejas somáticas cuando se anticipa lao
separación.
Crisis de angustia frente a la separación.o
Insistencia en dormir con los padres.o
Este trastorno se encuentra estrechamente ligado al Trastorno de Pánico. Estudios
clínicos han determinado que la mitad de los niños con este trastorno presentan,
además, otro trastorno de ansiedad y en un tercio de ellos encontramos, también,
estados depresivos.
Otros estudios sugieren que esta patología incrementa el riesgo de desarrollar
Trastorno de Pánico y Agorafobia durante la niñez o la adultez (Moreau y Follet
1993)
Trastorno de Pánico. •

169
Los síntomas físicos y cognitivos son similares a los que ocurren en el
adulto Puede presentarse en forma inesperada y espontánea, pero en general
aparece asociado a otros diagnósticos, especialmente a los de Ansiedad por
Separación, Fobia Escolar y Agorafobia.
Trastorno De Ansiedad Generalizada. •
En contraste con las fobias especificas, en este trastorno encontramos una
excesiva preocupación y temor a diversas situaciones de la vida cotidiana.
Es decir, que no está enfocado en una situación u objeto determinado. Los
niños con este trastorno van cambiando, con el correr de las semanas, los
focos de preocupación.
Sintomatologia:
Preocupaciòn crònica y excesiva, difícil de controlar .
–Fatiga fácil -Quejas somáticas frecuentes.
Mal humor.
Berrinches frecuentes ante situaciones de cambio o que
el niño pueda evaluar como peligrosas o insegura.
Fobia Social •
Los criterios para diagnosticar este trastorno son:
Marcado y persistente temor sobre uno o más aspectoso
del rendimiento social.
Temor intenso a la critica y humillación en público.o
Miedo a estar con personas diferentes a los amigos oo
familiares.
La exposición a situaciones sociales casi siempre provocao
ansiedad, predisponiendo, en algunos casos, a un ataque
de pánico.
En los niños, la ansiedad se expresa en forma de llanto, oposición, berrinches y una

170
necesidad imperiosa de evitar la situación. A diferencia de los adultos, los niños no
tienen porque reconocer lo irracional del miedo.
Los niños con fobia social presentan, con frecuencia, distintos grados de depresión,
así como también poca confianza en sus habilidades y una fuerte tendencia a ser
obstinados.
Fobia Específica. •
Es el temor exagerado e irracional a un objeto o situación determinada (volar,
contacto con animales, a las alturas, a los espacios cerrados, a la oscuridad, a los
insectos, etc.) Constituye el trastorno fóbico más frecuente.
En los niños, las Fobias Específicas más frecuentes son :
A los animales.
A irse a dormir.
Fobia escolar.
A la oscuridad.
Como explicamos antes, debe diferenciarse la fobia de los temores normales y
evolutivos. Estos últimos desaparecen luego de seis a ocho meses de haberse
presentado.
Trastorno Obsesivo Compulsivo.•
Las obsesiones son ideas intrusivas, que irrumpen y asedian a quien las
padece. Son difíciles de controlar y se acompañan de una sensación de
malestar y ansiedad de la que el niño no puede desprenderse. Llamamos
compulsión a la necesidad de ejecutar una acción o tener un pensamiento
con el objeto de aliviar la ansiedad o impedir que algo malo suceda
(pensamiento mágico). Las obsesiones y compulsiones deterioran la vida
social y escolar. Las compulsiones más frecuentes en los niños son:
Lavado ritualizado de manos.o
Necesidad de repetir, chequear y contar.o
Rituales a la hora de dormir.o

171
La edad de comienzo se sitúa alrededor de los 8 años. La mayoría de lo adultos con
este trastorno refiere haberlo sufrido desde su infancia, sin que nadie notara que
estaban sufriendo síntomas constitutivos de esta patología.
Trastorno de estrés post traumático Es un trastorno de ansiedad grave, que
siempre es consecutivo a un evento traumático y generalmente violento en la
biografía del sujeto y que se caracteriza por la presencia de episodios de crisis de
ansiedad con cambios fisiológicos observables, como: taquicardia, disnea, agitación
y despersonalización o cuadros disociativos que reviven el evento traumático pasado,
es frecuente en personas sometidas a eventos bélicos , en víctimas de terrorismo, de
secuestro, violaciones etc, ocurre también en niños, adolescentes adultos

Cómo tratar los trastornos de ansiedad en los niños y adolescentes?
Rehabilitación y seguimiento
A diferencia de los miedos evolutivos, los trastornos de ansiedad en los niños no
desaparecen por sí solos, sino que, por el contrario, se intensifican y predisponen a
quien los padece a sufrir otros trastornos emocionales, así como también dificultades
en el aprendizaje.
Los estudios que relacionan ansiedad y aprendizaje determinan que los altos niveles
de ansiedad dificultan el aprendizaje.
La relación entre el funcionamiento neurocognitivo y la ansiedad es bidireccional,
ya que los trastornos de ansiedad interfieren en dicho funcionamiento y, de
manera inversa, determinado funcionamiento neurocognitivo puede incrementar
patológicamente la ansiedad. .Por ejemplo: un niño con dificultades en el habla
puede desarrollar, por esa causa, una fobia social y, a la inversa, una fobia social
severa puede conducir a una dificultad en la expresión del habla.
Por estas razones y para ahorrarle al niño años de padecimiento, es fundamental
el abordaje de estos trastornos en el momento de su aparición, para prevenir el
desarrollo de complicaciones como las ya explicitadas o, por ejemplo, el abuso de
sustancias.
A diferencia de lo que ocurre con los adultos, en los niños se privilegia el abordaje
psicológico por sobre el farmacológico, si bien existe la posibilidad de que, en
algunos casos en particular, cuando los síntomas resultan muy severos y difíciles de
controlar, se indique, además del abordaje familiar, la psicoeducaciòn y la terapia
cognitivo-comportamental, el tratamiento con psicofármacos.

172
Trastornos de aprendizaje:
Dificultades notoria en la escritura, el cálculo, lectura o en los tres( mixto).y
que afecta su desarrollo académico.
Los trastorno específicos del desarrollo como el retraso en el aprendizaje y
en el lenguaje con mucha frecuencia se observa en niños que desde temprana
edad sufren de violencia o maltrato, o están en un entorno caótico o con
antecedente de violencia, estas deficiencias en el lenguaje que generalmente
son a nivel de la pronunciación detienen el aprendizaje en otras áreas,, siendo
la intervención terapéutica casi siempre efectiva cuando el niño realiza
terapias del lenguaje y o del aprendizaje que cuando son tempranas tienen
un mejor pronóstico
Que aspectos etnográficos del niño andino y amazónico en el Perú pueden
describirse?
Recoger información etnográfica del niño de los andes y de la selva resulta
de un interés significativo para quien trabaja en el área de salud infantil por
dos rezones fundamentales : 1) Conocer y dar a conocer algunos aspectos del
desarrollo del niño andino y selvático peruano y sus variantes culturales y 2)
Las implicancias psicopatológicas que pudieran deducirse de las diferencias
culturales en los tiempos actuales.
¿Qué tipos de sistemas familiares se pueden encontrar?
El significado de lo que es “familia” para las personas y los pueblos varía de
acuerdo al tiempo histórico y a la cultura en la que se vive. Herzka (1995) opone
desde una perspectiva actual de naturaleza dialógica dos polos o extremos
de estructuras familiares posibles, propias del tipo de sociedad en la cual se
desenvuelven la llamada “familia del tiempo libre”, correspondiente al patrón
occidental de sociedades industrializadas; y la “familia extendida”, propia de
las sociedades pre-industriales, sobretodo rurales.
Si se pudiera agregar una tercera forma, ajustada al tema de las víctimas de la
violencia se podría decir de una“ familia escindida” (Cano) que significa:
familia cortada, rota o dividida por la violencia.
Herzka nos dice que la “familia del tiempo libre” es pequeña y nuclear: un padre,
una madre y uno o dos hijos. Cada miembro tiene sus propias “ocupaciones”
y vive una vida bastante independiente uno del otro, sin contar con redes

173
de soporte comunitarias. La vivienda y el hogar constituyen una especie de
“estación de tránsito” por la que van y vienen tanto los niños como los padres,
y dónde frecuentemente no están para nada durante el día. Falta el apoyo de
los abuelos que sí existe en la familia extendida como el ejemplo y la ayuda
de los hermanos mayores. Las expectativas de padres e hijos se concentran en
las horas nocturnas, los fines de semana y los días libres. La familia, durante
el día no es una comunidad de vivencias, lo que hace que la dinámica de ésta,
esté determinada por la especialización y la separación. Las actividades de los
miembros de la familia no tienen entre ellas cohesión alguna, ni se adaptan
unas a las otras. Los papeles de padre y madre poco a poco se hacen similares
y llegan a una división del trabajo común, en la cual tanto el hombre como la
mujer realizan una parte del trabajo remunerado y una parte del trabajo de la
casa, sin mayor diferenciación.
Dentro de los trastornos mentales que tienen relevante presencia en los
adolescentes en nuestro medio se destaca la depresión con una epidemiología
que como redestaca líneas arriba es mayor en mujeres que en hombres, otro
trastorno destacado en la adolescencia es , dentro de los trastornos de ansiedad
el T.O.C. o Trastorno Obsesivo Compulsivo que ocupa el 3 5 de de la población
y que se presenta a temprana edad es decir en la adolescencia, no podemos dejar
de mencionar la Esquizofrenia que debuta en la adolescencia o en la juventud,
de allí su antigua denominación de “demencia precoz”, pero es ningún lugar a
dudas que el trastorno de las últimas dos décadas y que ha hecho presa de los
adolescentes en todo el mundo incluyendo el Perú son los correspondientes
a los trastornos de la conducta alimentaria , es decir la anorexia y la bulímia
nerviosa de las cuales escribiremos a continuación:
Algunas recomendaciones sobre atención integral de salud mental en el
niño del Perú

1.-Destacar la necesidad de atención integral en la zona con especial énfasis en
salud mental
2.-Atención integral en salud mental a la madre gestante y al niño .
3.-Prevención dando información sobre trastornos como DEPRESIÓN INFANTIL,
TRASTORNOS DE ANSIEDAD, TRASTORNOS DE LA CONDUCTA.
4.-Equipos multidiciplinarios de atención integral a las víctimas de la violencia .

174
5.- Tratamiento de casos , considerando tratamiento psicofarmacológico
(Antidepresivos) Psicoterapia individual y de grupo así como de familia.
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