Anestesia para cirugia de hipofisis

1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
HIPÓFISIS
Dra. Kitzya Yared Valdez
Bravo R2A
UMAE #25
Modulo:
Neuroanestesiología

2. Se encuentra en la silla turca, un
cavidad ósea en la base del cráneo
en estrecha proximidad a la
superficie inferior del cerebro.
H. anterior
origen 75% de
los tumores
H. Posterior son
raros.

3. Clasificación de Adenomas Hipofisiarios
25 - 35%
70 - 90%
Adenomas
gonadotróficos más
común
> Hombres
50 a

4. Adenomas Funcionales
Se clasifican por
su célula de
origen
lactotropo,
gonadotrofo
somatotrofo,
corticotrofo y
tirotrofo

5. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Deterioro visual
Disminución de la visión en campos temporales (cuadrantanopsia temporal superior o hemianopsia temporal)
Disminución de la agudeza visual  compresión del quiasma óptico
Diplopía compresión del nervio oculomotor como resultado de la extensión lateral del adenoma
Cefalea por expansión selar
Rinorrea de LCR expansión inferior del adenoma
Convulsiones
Incidental
Cuando se realiza un procedimiento de imagen debido a un síntoma
no relacionado

6. No funcionales
Hipopituitarismo
Raro: hiperestimulación
ovárica o la pubertad precoz.
Funcionales
Secreción de gonadotropinas:
hipogonadismo
Las deficiencias de hormonas
pituitarias más comunes :
Hormona de crecimiento (GH) 87%
LH/FSH (hipogonadismo
hipogonadotrópico) 72%
Corticotropina (ACTH) (insuficiencia
suprarrenal secundaria) 30%
Hormona estimulante de la tiroides

7. Enfermedad de Cushing
Hipercortisolismo - secreción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH)
Obesidad central con facies de luna llena respetando el
extremidades
Almohadilla de grasa dorso cervical y supraclavicular,
estrías rojo-moradas, piel delgada y frágil, hirsutismo,
anormalidades psiquiátricas (depresión,psicosis)
Moretones fáciles, acné
Miopatía proximal,
Hipertensión, intolerancia a la glucosa, resistencia a la
insulina
Osteopenia, amenorrea, disminución, libido, disfunción

8. Acromegalia
Sobreproducción de hormona de crecimiento (GH) +
sobreproducción de insulina factor de crecimiento 1
(ILGF-1) del hígado
Ampliación de acral (las manos,pies, y otras partes
cuerpo) y grandamiento del corazón y la
vasculatura.
Hipertensión, diabetes mellitus, apnea obstructiva del
sueño, hipertrofia mandibular, hiperostosis facial y
engrosamiento de la piel.

9. Prolactinoma
Niveles de prolactina
por encima de los
niveles normales de 3 a
20 ng/ml en mujeres y
5–15 ng/ml en hombres
Galactorrea, amenorrea
e infertilidad

10. Tumores hipofisarios
que liberan la
hormona secretora
de tirotropina (TSH)
son una causa rara
de hipertiroidismo
Niveles elevados de
TSH y tiroides libre
elevada + bocio
difuso

11. VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Difiutad para la via area, ventilación con mascarilla, la visualización de
la glotis y/o la inserción del tubo endotraqueal (ETT)
Utilizar estudios de imagen para detetectar cambios en la anatomia
aerea.
Hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, arritmias y
miocardiopatía. Diabetes mellitus.
Manejo cirujano, endocrino y cardiologo

13. TÉCNICA QUIRÚRGICA
La mayoría de las resecciones quirúrgicas de adenomas hipofisarios
se realizan por vía transesfenoidal
La vía trans frontal (craniotomía) se realizan los casos que no se haya
podido realizar  tumores son grandes o se sitúan fuera de la silla
turca

14. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Mediante visión endoscópica se realiza una recepción rostral del
esfenoides, se entra en este y se accede al suelo de la silla turca
Tras la apertura de la duramadre se procede a la recepción del tumor
El piso de la silla se reconstruye y se sella mediante grasa o hueso
autólogo
Las ventajas de esta  Menor pérdida sanguínea, menor traumatismo
y acceso directo a las glándula, con preservación del tejido
adenohipofisaria normal y evitando la disección de las vías ópticas

15. MONITORIZACIÓN
En todos los casos se incluye presión arterial invasiva, se recomienda
el uso de neuromonitoreo y monitoreo del BNM
Los pacientes con acromegalia pueden tener comprometido el flujo
de la arteria cubital (50%)  la cateterización de la arteria radial
puede comprometer el riesgo de la mano
Colocación de sonda Foley (valorar la diuresis e identificar de forma
precoz el inicio de una diabetes insípida)

16. POSICIÓN
Evitar cualquier compresión nerviosa en los puntos de apoyo (nervio
cubital nervio ciático nervio papito externó )
El paso de una posición semi sentada  LENTO Y PROGRESIVO
 Sobre todo en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, para evitar la
hipotensión por descenso del retorno venoso
Resección pituitaria transesfenoidal  Paciente en posición
supina con un grado de elevación de la cabeza para reducir la
congestión venosa; esta posición puede favorecer el embolismo
aéreo, por lo que se debe considerar un monitoreo con Doppler
precordial y CO2 al final de la espiración

17. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
TIVA
•Opioides de accion
corta (remifentanil)
•Valoración
neurológica precoz
AGB
•Sevofluorano,
desfluorano
•Opioides
•BNM
Robert A Peterfreund. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. UpT

18. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
BNM
• El movimiento del px
puede generar lesiones
del seno cavernoso o la a.
carótida interna durante
la resección
Manejo hemodinamico
• TAM 20% del basal
• Limitacion de visión del
campo quirúrgico por
sangrado
• Taquicardia/hipertensión
transitoria puede ser
tratada con BB (esmolol),
opioide, propofol
Manejo glícemico
• Paciente con diagnostico
previo de DM deben ser
manejados con insulina IV
infusión
• Glucosa 110-180mg/dl
• Monitoreo de glicemia
horaria
Robert A Peterfreund. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. UpT

19. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
La mayor parte de la cirugia no requiere de un estimulo muy severo
Momentos de mayor estimulo: fractura del septo nasal, perforación
esfenoidal. Requiere profundidad anestésica adecuada
Evitar picos hipertensivos o de taquicardia
Movilización del tumor dentro del campo quirúrgico:
Por medio de un drenaje de LCR o inyección de solución salina o aire
Alharbi S, Harsh G, Ajlan A. Perioperative lumbar drain utilization in transsphenoidal pituitary resection. Neurosciences
Robert A Peterfreund. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. UpT

20. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
Profilaxis de NVPO
Se recomienda manejo multimodal
Arqueo o vomito puede elevar la presión venosa, causar disrupción de la
herida quirúrgica o epistaxis
TIVA: menor riesgo de NVPO
Plan para el control del dolor postoperatorio
Dolor leve-moderado
Paracetamol disminuye requerimientos de opioides (indicado desde el
preoperatorio)
Dosis bajas de opioides de larga duración (morfina, buprenorfina,
hidromorfona)
Evitar AINEs por el riesgo de sangrado intracraneal

21. DESPERTAR PRECOZ
Extubacion temprana o fast track: 6-
8hrs posteriores a la cirugia
Extubacion ultra fast track:
extubacion en quirofano
Hilda Judith de la Serna-Soto. Criterios de extubación temprana en el paciente neuroquirúrgico. Anestes

22. Hilda
Judith
de
la
Serna-Soto.
Criterios
de
extubación
temprana
en
el
paciente
neuroquirúrgico.
Anestesia

23. DESPERTAR PRECOZ
Emersión ideal: suave, evitar tos, hipertensión, esfuerzos
Permite una valoración neurológica precoz
Maniobra de Bailey: sustitución del TOT por DSG con el paciente en
plano profundo para disminuir el estimulo
Extubacion del paciente VAD: alto riesgo, mas común en acromegalia,
se recomienda infusio nde remifentanil 0.05-0.1mcg/kg/min para
permitir la ventilación espontanea y reducir la respuesta al TET
Extubacion con reflejos de la VA presentes, seguir comandos,
mantener la ventilación
Nemergut EC, Zuo Z. Airway management in patients with pituitary disease: a review of 746 patients. J Neurosurg