anestesia en cirugia de hipofisis

1. Anestesia en cirugía
de hipófisis
Dra. Aurie Karime Ramos Torres
Residente de 3er año de anestesiología
UMAE 25

2. • Los síntomas más comunes que presentan los
pacientes con tumor intraselar son cefalea y
disminución de la agudeza visual (hemianopsia
temporal o bitemporal) por compresión del quiasma
óptico.
• El crecimiento del tumor puede causar una
compresión de la hipófisis anterior y manifestarse
como hipopituitarismo.

3. • Los adenomas hipofisiarios se presentan con mayor frecuencia en
adultos, con un pico de incidencia durante la cuarta y la sexta décadas
de la vida.
• representan cerca de 10% de las neoplasias cerebrales.

4. Anatomía
La glándula hipofisiaria está situada en la “silla turca”
del hueso esfenoides.
Es una estructura glandular de forma ovoide, gris
rojiza, de no más de 12 mm x 6 mm x 8 mm, con un
peso aproximado de 0.5 a 0.6 g en el hombre adulto y
hasta de 1 g en la mujer embarazada.

5. la adenohipófisis secreta seis hormonas, mientras que la neurohipófisis
sintetiza dos hormonas peptídicas importantes
• Adenohipofisis : • Neurohipofisis
Tiene cinco tipos de células;
somatotropas, lactotropas, corticotropas,
tirotropas y gonadotropas, las cuales se
distinguen funcionalmente por su
capacidad para secretar hormona de
crecimiento, prolactina, corticotropina,
hormona estimulante de la tiroides y
gonadotropinas
Los tractos nerviosos de los núcleos
supraótico y paraventricular
hipotalámicos terminan en la
neurohipófisis y liberar hormona
antidiurética, vasopresina y oxitocina.

6. TUMORES DE HIPÓFISIS
• Los adenomas de hipófisis se clasifican de acuerdo con
su tamaño, aspecto radiológico, función endocrina,
morfología y citogénesis.
Por su tamaño y
su tiempo de
desarrollo:
los tumores mayores de 1cm
son llamados macroadenomas
los tumores
menores de 1 cm
en su diámetro
mayor son
microadenomas

7. La clasificación de los adenomas hipofisiarios los divide
en funcionales y no funcionales
tumores no funcionantes se asocian con síntomas
de los excesos hormonales, tienen una aparición
más tardía y casi siempre son macroadenomas, los
cuales representan 20% de los tumores de hipófisis,
Los tumores funcionantes son adenomas secretores
de una o más de las hormonas de la hipófisis
anterior y son diagnosticados cuando tienen
tamaño pequeño; los más frecuentes son
los prolactinomas (50%), seguidos de los adenomas
secretores GH (25%) y los de ACTH (20%); los
secretores de TSH, FSH y LH son poco frecuentes

9. CUADRO
CLÍNICO
Los prolactinomas mas frecuentes en mujeres. La hiperprolactinemia causa
amenorrea y la galactorrea origina pérdida de la libido e infertilidad; en los hombres
hay disminución de la libido, impotencia, eyaculación prematura y oligospermia.
La acromegalia es causado por superproducción de la hormona del crecimiento (GH) y
de la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) desde el hipotálamo o
por la presencia de un tumor hipofisiario. Este desorden hormonal es una causa de
dificultad en el manejo de la vía aérea y la intubación fallida debido a prognatismo,
nariz bulbosa, grosor de los labios y la lengua (macroglosia), hipertrofia de los
cornetes nasales, las alteraciones del espesor del tejido blando de la laringe, la faringe
y las cuerdas vocales, fijación de la cuerdas vocales y apnea del sueño.
La enfermedad de Cushing es causada por altas concentraciones de cortisol. Presenta
obesidad central y la giba dorsal, que pueden dificultar la intubación de la vía aérea,
aunque también es común la presencia de SAOS.

10. CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
La evaluación
preoperatoria de estos
pacientes requiere una
historia clínica
completa que abarque
en forma integral la
función endocrina,
neurológica,
oftalmológica y de las
alteraciones clínicas
asociadas.
Los pacientes con
acromegalia padecen
un sobrecrecimiento
de la estructura ósea,
del tejido conectivo y
de los tejidos blandos,
por lo que requieren
una valoración
preanestésica
exhaustiva, ya que por
lo general cursan con
cardiomegalia
manifestada con
insuficiencia cardiaca
congestiva de alto
gasto, coronariopatía y
esplenomegalia
El sistema respiratorio
se evalúa a detalle en
el paciente
acromegálico, ya que
los efectos en general
son los de mayor
morbilidad
perioperatoria, así que
se solicita tele de
tórax, gasometría y
espirometría.

11. REEMPLAZO HORMONAL
Desde siempre, a los pacientes
sometidos a cirugía transesfenoida
les administran dosis de estrés de
esteroides antes de la cirugía
(hidrocortisona de 50 a 100 mg) y
después cada seis horas durante va
días hasta suspenderlos gradualme
La administración de
hidrocortisona se
inicia si el paciente
tiene síntomas de
insuficiencia adrenal
con niveles séricos
de cortisol < 2
Ng/dL.

12. PREPARACIÓN DE LA MUCOSA NASAL
• Durante la preparación
quirúrgica la mucosa nasal se
infiltra con anestésico local y
epinefrina y se puede relacionar
con arritmias e hipertensión, así
como con la elevación de
Troponinas
DRENAJE LUMBAR
• catéter subaracnoideo en la región
lumbar para drenar el líquido
cefalorraquídeo (LCR)
• La colocación de este catéter se
realiza inmediatamente después de
intubar al paciente y tiene dos usos: la
introducción de 10 mL de solución
salina a 0.9% durante la cirugía
transesfenoidal, que produce prolapso
de la porción supraselar del tumor en
el campo quirúrgico, y la salida de
líquido cefalorraquídeo.

13. DRENAJE LUMBAR
catéter subaracnoideo en la región lumbar para drenar
el líquido cefalorraquídeo (LCR)
La colocación de este catéter se realiza
inmediatamente después de intubar al paciente y tiene
dos usos: la introducción de 10 mL de solución salina a
0.9% durante la cirugía transesfenoidal, que produce
prolapso de la porción supraselar del tumor en el
campo quirúrgico, y la salida de líquido cefalorraquídeo

14. POSICIÓN DEL PACIENTE
• posición supina con un grado de
elevación de la cabeza para reducir la
congestión venosa; esta posición puede
favorecer el embolismo aéreo, por lo que
se debe considerar un monitoreo con
Doppler precordial y CO2 al final de la
espiración
• La cirugía transcraneal del área pituitaria
también se lleva a cabo en posición
supina, con la cabeza posicionada en la
línea media, aunque el acceso pterional
requiere que la cabeza sea volteada; hay
que asegurarse de que las venas del
cuello no sean obstruidas

15. • electrocardiografía continua, oximetría de
pulso, determinación de presión arterial
no invasiva, capnografía, temperatura,
presión arterial invasiva (se debe
considerar en pacientes con falla
cardiaca), hipertensión arterial mal
controlada y en pacientes con
cardiomiopatía.
• Se necesita colocar un catéter central en
la unión de la vena cava superior con la
aurícula derecha si el tumor se extiende
al seno cavernos, y considerando la
posibilidad de una excesiva pérdida de
sangre o un embolismo aéreo.
MONITOREO

16. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
La intubación del paciente despierto siempre ofrece grandes márgenes de
seguridad, la intubación nasal está contraindicada.
La acromegalia produce cambios significativos en la anatomía de la vía aérea que
hacen que el éxito de la intubación resulte difícil; la hipertrofia de los huesos
faciales (maxilar inferior y nariz) y el engrosamiento de los labios y la lengua
dificultan la ventilación con mascarilla facial y la visualización de la laringe. Los
pacientes con acromegalia presentan una clasificación Mallampati grado III--IV,
cuando la intubación es difícil con un laringoscopio la técnica de manejo de la vía
aérea sea a través del fibroscopio

17. La vía aérea en el paciente con
acromegalia se clasifica de grado 4:
• Grado 1: prácticamente sin alteración.
• Grado 2: hipertrofia de la mucosa nasal y
faríngea con cuerdas y glotis normales.
• Grado 3: estenosis de la glotis o paresia de
las cuerdas vocales.
• Grado 4: combinación de los grados 2 y 3

18. USO DE FIBROLARINGOSCOPIA EN
ACROMEGÁLICOS
La preparación psicológica
Uso antisialogogos: atropina (de 0.4 a 0.8 mg), glucopirrolato (de 0.1 a 0.2 mg)
y escopolamina (de 0.3 a 0.6 mg),
Sedacion Se recomienda el empleo de midazolam (0.75 Ng/kg), fentanilo (de
0.75 a 1 Ng/kg) y propofol (1 mg/kg en bolo, seguido de una infusión continua
de 75 a 150 Ng/kg/min), más el análisis con índice biespectral (BIS) entre 70 y
85. Además, hay que mantener una saturación de oxígeno entre 90 y 100%
con un aporte suplementario a través de una cánula nasal
bloqueo sensitivo de la vía aérea, con lidocaína a 4% administrada con
atomizador o nebulizador (4 mL de lidocaína a 4%), que requiere de 1 a 5 min
para hacer efecto.
colocar un rollo de gasa en la boca y la retrofaringe

19. MANEJO ANESTÉSICO
• El objetivo es estabilidad hemodinámica,
mantenimiento de la oxigenación cerebral, provisión
de condiciones que faciliten la exposición quirúrgica,
prevención de las complicaciones intraoperatorias y
emergencia rápida para facilitar una temprana
evaluación neurológica y evaluación de la agudeza
visual.

20. es importante que se administren agentes de corta duración para
permitir una valoración neurológica inmediata, como el sevoflurano
y el desflurano.
Se recomienda administrar morfina intravenosa o fentanilo entre 20
y 30 min antes de finalizar la cirugía.
Durante la cirugía transesfenoidal debe emplearse la ventilación con
normocapnia.
El bloqueo bilateral del nervio maxilar con anestesia local se ha
descrito como un método de prevención de la respuesta
hipertensiva en la cirugía transesfenoidal
. La relajación muscular se mantiene a lo largo del
Ante la posibilidad de sangrado es necesario contar con un acceso
venoso en otra extremidad para permitir una transfusión
debe realizar una cuidadosa emersión anestésica evitando
incrementos bruscos de la presión arterial ocasionados por
extubación inadecuada, tos, laringoespasmo y broncoespasmo,

21. CONSIDERACIONES
POSOPERATORIAS
• vigilancia de las anormalidades neuroendocrinas y
alteraciones en el balance hídrico, como diabetes
insípida (DI) y síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética (SIADH); además, es
indispensable tener en cuenta otras complicaciones
potenciales inherentes a la resección de tumores
hipofisiarios, como disfunción de nervios craneales,
pérdida visual, fístula de LCR y meningitis.

22. La DI puede presentarse en la fase preoperatoria y posoperatorio con poliuria (de 3
a 15 L/día), hiperosmolaridad (> 320 mOsm/kg) y orina diluida (densidad urinaria de
1.001 a 1005 y osmolaridad de 50 a 150 mOsm/kg).
El manejo farmacológico de la DI incluye la administración intranasal de vasopresina
cada 12 h y vasopresina lisina de 5 a 10 U SC cada 4 h.
. La náusea y el vómito se presentan en cerca de 40% de los casos durante el
posoperatorio de la cirugía transesfenoidal, pero dado el riesgo de incremento de la
presión intracraneana se deben administrar antieméticos mediante profilaxis.
El dolor manifestado por cefalea se puede tratar con narcóticos o analgésicos no
esteroideos.

23. Bibliografía
MEJÍA, N. D. (S.F.). NEUROANESTESIA. ENFOQUE PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO. .
Carrillo R. neuroanestesias y cuidados intensivos neurológicos (2007). Ed alfil