Anestesia en lesiones infratentoriales

1. Anestesia en lesiones
infratentoriales
DRA. GLORIA GIZEL LEÓN LÓPEZ R3
MÓDULO DE NEUROANESTESIOLOGÍA

2. Introducción
50% de las neoplasias infracraneales se encuentran en la fosa posterior.
Las neoplasias de fosa posterior son más frecuentes en infancia
-Neoplasias del IV ventrículo y cerebelosas 80%
-Neoplasias del talllo cerebral <15%
-Neoplasias extra axiales
Clínica:
Aumento de la PIC e hidrocefalia
Cefalea
Náusea
Papiledema
Trastornos de la marcha
Ataxia, vértigo, diplopía, epilepsia

3. Diagnóstico:
RMN
RMN dorsolumbar  Metástasis en gota de parafina

4. Neoplasias del IV ventrículo y
cerebelosas
Tumor neuroectodérmico primitivo - Meduloblastoma
Origen: Células germinales poco diferenciadas del techo del IV ventrículo y migran a la capa
granular externa de los hemisferios cerebelosos.
25% de todas las neoplasias craneanas pediátricas
40% de tumores de fosa posterior
Pico de incidencia: Primera década de la vida. Más frecuente en niños que niñas 2-4:1

5. Tipos histológicos:
Desmoplásico – Más frecuente en cerebelo e infiltra
el IV ventrículo, adultos y de mejor pronóstico.
Clásico

6. Astrocitoma
Segundo tumor más frecuente de la fosa posterior
75% son benignos en la infancia y son pilocíticos en pacientes jóvenes
Pico de incidencia: Primera década de la vida
Sobrevida: 94% a 25 años
25% son infiltrativos difusos, se presentan en jóvenes y tienen sobrevida de 40% a 25 años.

7. Se diagnostican de gran tamaño por su larga sobrevida y lento crecimiento.
Es infrecuent4e su calcificación y la hemorragia.
Localización: Hemisférica y vermiana.

8. Ependimoma del IV ventrículo:
Son gliomas que empiezan en células ependimarias dentro de los ventrículos o en el canal
central de la médula.
Intracraneales – Niños – Infratentoriales 70%
Espinales – Adultos
Pueden llegar a ser extra axiales sin ningún compromiso del IV ventrículo

9. Papiloma del plexo coroideo
Neoplasias benignas poco comunes
3% de todas las neoplasias intracraneales en niños
Comparten la propiedad de producción de LCR
40-50% se presentan en la primera década de la vida
20% en niños <1 año

10. 10-20% son malignos y tienen tendencia a hacer metástasis siguiendo la vía del LCR.

11. Hemangioblastoma
Tumor histológicamente benigno, ocurre exclusivamente dentro del neuroaxis, principalmente en
la fosa posterior.
Tendencia a estar cerca del tentorio (vascularidad de la tienda del cerebelo).
Tumor primario intraaxial más comíun en la fosa posterior, puede presentarse en bulbo y médula.

12. Puede ser parte:
Complejo de Hippel Lindau (VHL) <20%. Enfermedad autonómica dominante, se caracteriza por
angiomas retinianos, cerebelosos, medulares y bulbares, carcinoma de células renales, qúistes y
tumores angiomatosos en varias vísceras.
Incidencia en tercera década de la vida y segundo pico en la quinta década
Esporádico: Incidencia entre la quinta y sexta década de la vida

13. Patrones morfológicos:
- Quiste con nódulo mural
- Tumor sólido
- Tumor sólido con quiste intratumoral
70% tienden a ser quísticos, alta vasculatura, entra en contacto con la piamadre.
30% sólidos.

14. Linfoma
Constituye 1.5% de todas las neoplasias del SNC
Linfoma no Hodgkin de células B
Metástasis
Tumores intra axiales de fosa posterior más frecuente en adultos
Únicas hasta 49%
Sitios de origen: Pulmón, mama, piel, tracto GI, tracto GU, ovario y próstata.

15. Gliomas de tallo cerebral
Tumores gliales que nacen en las células giales del tronco cerebral
Neoplasias heterogéneas que usualmente manifiestan compromiso de pares craneales y
alteración de vías largas
Son de mal pronóstico y generalmente no son candidatos a cirugía
Incidencia: Niñez y juventud <20 años (77%)

16. Proporción hombre-mujer 2.5:1
Crecimiento difuso o excéntrico.

17. Clínica:
Entidad de la niñez
Pico de aparición 6-10 años
Sobrevida en niños 16%, sobrevida en adultos 47%
La mayoría de los niños con glioma maligno del tallo cerebral, mueren en los primeros 6 a 12
meses del diagnóstico.

18. Tumores focales
Mesencefálicos
-Gliomas periacueductales
-Gliomas mesencefálicos grandes
Bulbares
Exofíticos dorsales
Pónticos

19. Tumores difusos
Se presenta entre los 6 y 10 años
Sintomatología: Ataxia, parálisis de pares craneales y hemiparesia

20. Cirugía:
El tratamiento usualmente no es quirúrgico, a excepción de:
1. Tumor de componente exofítico
2. Algunos astrocitomas no exofíticos benignos y circunscritos
Metas
Incremento de la sobrevida
Establecer diagnóstico histológico

21. Tumores extraaxiales de la fosa posterior
80% de las lesiones extraaxiales de la fosa posterior se encuentran en la cisterna del ángulo
cerebelopontino.

22. Anestesia para cirugía de fosa
posterior
La fosa posterior contiene estructuras neurales que componen el tallo cerebral y cerebelo.
Es el más pequeño de los dos compartimientos intracraneales  Su compliance o capacidad de
distensibilidad ante cambios bruscos en el volumen de tejido cerebral, del componente vascular
o del LCR, puede agotarse rápidamente y provocar incrementos de la PIC.

23. Las entidades clínicas que requieren cirugía de esa zona son lesiones ocupativas de espacio.
El acceso quirúrgico de la fosa posterior se hace mediante posiciones: sentada, prona, decúbito
lateral o sus variantes.
El acceso se realiza mediante craniectomía suboccipital.
Otro grupo de lesiones de fosa posterior, incluye liberación del efecto compresivo sobre el tallo
cerebral de anomalías del desarrollo como la de Arnold-Chiari y siringomielia comunicante.
Menos frecuentes:
Sección de raíces de algunos pares craneales
Descompresión del nervio facial
Aneurismas de la fosa posterior

24. Lesiones más frecuentes de la fosa
posterior
Lesiones de ocupación de espacio (LOE):
Gliomas
Meduloblastoma
Neuroma acústico
Otros tumores: Hemangioblastoma, meningiomas infratentoriales.
Abscesos cerebrales y hematomas
Lesiones vasculares

25. Consideraciones perioperatorias
1. El desplazamiento del LCR ante una LOE es un mecanismo compensatorio que se afota
tempranamente
2. El flujo de LCR desde el IV ventrículo hacia la médula espinal puede bloquearse 
Hidrocefalia y aumento de la presión supratentorial.
3. El gradiente de presión desplaza el bulbo raquídeo dentro del foramen magno  Compresión
e isquemia de estructuras del tallo cerebral, disfunción motora, respiratoria y cardiovascular,
herniación.

26. Posición quirúrgica
Sentada
Espalda elevada 60-90%
Brazos flexionados, piernas y rodillas flexionadas a nivel de aurícula derecha (promover retorno
venoso).
CV: Tendencia a hipotensión arterial
Respiratorio: FSP puede disminuir en las áreas pulmonares superiores  Hipoxemia por
alteración de la relación V/Q
Neurológico: Reducción de la PPC, PAM y PVC.

27. Ventajasx Complicaciones
Mejor exposición del campo
quirúrgico
Embolismo aéreo venoso
Mejor flexión y rotación del cuello,
sin obstrucción del drenaje venoso
cerebral.
Neumoencéfalo
Menor presión intratorácica Macroglosia
Favorece el drenaje sanguíneo y del
LCR
Cuadriplejía
Evita la compresión de los globos
oculares
Lesiones de los nervios periféricos
Menor presión de las vías aéreas y
favorece desplazamiento del
diafragma
Hipotensión postural
Acceso más fácil y mayor visibilidad
de la cara anterior del tórax y del TET
Acceso a brazos para mentener vías
periféricas
Acceso y visualización de la cara

29. Prono
Complicaciones:
Aumento de la presión intra abdominal
Neuropatía óptica isquémica
Edema conjuntival
Edema laríngeo y macroglosia
Trombosis venosa profunda
Consideraciones
Asegurar estabilidad circulatoria antes de
iniciar el cambio de posición supina a prona
Fijar adecuadamente las líneas venosas y
arteriales, líneas centrales y TET
Asegurar adecuado alcolchonamiento de
puntos de presión
Asegurar soportes del tórax y la pelvis con
adecuado movimiento libre del abdomen y
diafragma
Elevación de la cabeza durante el abordaje de
la fosa posterior aumenta el riesgo de EAV

30. Decubito lateral
Abordaje de lesiones situadas lateralmente en los hemisferios cerebelosos o en ángulo
pontocerebeloso
Variante “banco de parque” o Park-Bench.
Complicaciones:
Lesión del plexo braquial 60%

31. Medicación preanestésica
Continuar esteroides y anticonvulsivantes
Premedicar en caso de observación directa del paciente

32. Manejo intraoperatorio
Mantener una PPC estable Mantener la homeostasis neuronal
Proveer al cirujano de las mejores
condiciones operatorias posibles,
óptima relajación cerebral
Permitir la transición hacia del periodo
postoperatorio en condiciones
hemodinámicas y neurológicas estables
Objetivos

33. Monitoreo intraoperatorio
1. Monitoreo completo de la función cardiovascular (tipo I y II)
2. Monitoreo neurofisiológico:
Electroencefalograma
Actividad electromiográfica
Potenciales evocados
Doppler transcraneal

34. Manejo intraoperatorio del edema
cerebral
1. Reajustar la posición del cabezal o de la mesa quirúgica para corregir cualquier angulación de
la cabeza y/o del cuello y elevar la cabeza
2. Tiopental a dosis bolo de 125-250 mg
3. Hiperventilación moderada (PaCO2 30-35 mmHg)
4. Diuréticos osmóticos: Manitol dosis fraccionadas de 0.25-0.5 mg/kg en 20 minutos, dosis
máxima de 1 mg/kg. Se puede potenciar con diurético tipo asa como furosemida 20-40
mg/dosis o bumetidina 0.5-1 mg/dosis.

35. Neuroprotección

36. Emersión de la anestesia
Evitar presencia de eventos como hipertensión, tos y pujo.
Extubación:
Sí - Si la cirugía se realizó en excelentes condiciones de campo quirúrgico: cerebro bien relajado,
escaso sangrado transoperatorio, mínica retraccipon del tejido cerebrall y por corto tiempo.
No – Si los criterios anteriores no se cumplen o no existen garantías de que los reflejos faringo-
laríngeos se encuentren intactos, si hubo sangrado profuso, trauma quirúrgico extenso o
prolongada retracción de estructuras o si hay edema cerebral con aumento de la PIC.

37. Bibliografía
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. 1° Ed. Editorial Distriburia. 2005.
Cottrell JE, Newfield P. Neuroanestesia. Marbán Libros; 2001.