modulo neuroanestesia

1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE HIPÓFISIS
PROFESOR TITULAR:
DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
Residente:
Dra. Berenice Ramírez Vásquez

2. CONTENIDO
CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOMAS HIPOFISIARIOS
PRESENTACIÓN CLÍNICA
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN Y POSICIÓN QUIRÚRGICA
METAS DE MANEJO
MANEJO ANESTÉSICO
DESPERTAR (PRECOZ Y TARDÍO)

3. GLÁNDULA
HIPOFISIARIA
• Situada en la “silla turca” del hueso
esfenoides.
• Unida al hipotálamo mediante el tallo
hipofisiario
• Medidas:
• Menor de 12 mm diámetro
transverso
• 6 mm verticalmente
• 8 mm de diámetro anteroposterior
• Peso:
• 0.5 a 0.6 g hombre adulto
• hasta 1 g en embarazada.

4. RELACIONES
ANATÓMICAS
• Nervio óptico
• Polígono de Willis

6. ADENOHIPÓFISIS (ANTERIOR)
• Somatotropas
• Lactotropas
• Corticotropas
• Tirotropas
• Gonadotropas
NEUROHIPÓFISIS (POSTERIOR)
• Contiene axones que termina en
el espacio perivascular
• No existe barrera entre la sangre
y el sistema nervioso

7. Los adenomas
hipofisiarios se
presentan con mayor
frecuencia en
personas adultas
(incidencia durante la
cuarta y la sexta
décadas de la vida)
Presentan cerca de
10% de las
neoplasias
cerebrales.
Los
microadenomas
pueden estar
presentes entre 10
y 20% de la
población general
4-5% de los casos,
pueden
presentarse en un
contexto de
enfermedad
familiar.(NEM-1,
FIPA)

8. • TAMAÑO
• Macroadenomas mayor a 10mm
• Microadenomas menor a 10mm
• GIGANTE: mayores de 4 cm.
• ASPECTO RADIOLÓGICO (4 GRADOS)
• FUNCIÓN ENDOCRINA
• Funcionales: un tipo de célula, producción en exceso de hormonas
hipofisiarias que producen los Síndromes de Hipersecreción.
Prolactinomas (50%), adenomas secretores GH ( 25%) y de ACTH(20%)
• No funcionales: síntomas de los excesos hormonales, aparición más tardía y
mayoría son macroadenomas
Adenomas cromófobos, craneofaringiomas, meningiomas.
CLASIFICACIÓN ADENOMAS HIPOFISIARIOS

9. CLASIFICACIÓN
HORMONAL

13. PRESENTACÓN CLÍNICA
• Mayoría asintomáticas y se pesquisan en el contexto
de un estudio por imágen
• Síntomas relacionados con el efecto de masa del
tumor sobre las estructuras vecinas
• Cefalea síntoma frecuente
• SÍNDROME TUMORAL depende de la extensión y se
manifiesta por compresión del quiasma óptico y de los
nervios oculomotores al ejercer compresión lateral de
los senos cavernosos
ADENOMAS NO
FUNCIONANTES

14. SÍNDROME DE CUSHING

15. ACROMEGALIA

16. PROLACTINOMA
• Amenorrea
• Galactorrea
• Pérdida de la libido
• Infertilidad
Presentes
más en
mujeres.
Los síntomas en los hombres no
son específicos pero pueden
incluir disminución de la libido,
impotencia, eyaculación
prematura y oligospermia.

17. DIABETES INSÍPIDA
• POLIURIA (3 a 15 L/día)
• POLIDIPSIA
• SODIO SÉRICO ELEVADO
(mayor 145 mEq/L)
• HIPEROSMOLARIDAD (>
320 mOsm/kg)
• ORINA DILUIDA (densidad
urinaria de 1.001 a 1005) • Puede presentarse en fase preoperatoria y ser temporal o
permanente
• MÁS FRECUENTE EN PERIODO POSOPERATORIO
• Manejo farmacológico: administración intranasal de
vasopresina cada 12 h y vasopresina lisina de 5 a 10 U SC
cada 4 h.2

19. VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
Función de los nervios
craneales; II, III, IV, V y VI

21. VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
ACROMEGALIA
• Valoración preanestésica exhaustiva: SISTEMA
CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO
• Cursan con cardiomegalia, insuficiencia cardiaca
congestiva de alto gasto, coronariopatía
• Esplenomegalia, aumento tiroideo por efecto de masa
sobre la tráquea
• VÍA AÉREA DIFÍCIL: macroglosia, prognatismo,
reducción de apertura laríngea, hipertrofia
periepiglótica, mala oclusión mandibular
• Mayor morbilidad perioperatoria
• Solicitar: Radiografía de tórax, ECG, gasometría y
espirometría.

22. VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
Prever una gran pérdida sanguínea y de retracción
cerebral
Valorar transfusión de sangre y la administración
de soluciones osmóticas o diuréticos de asa.
En el caso de abordajes por boca y nariz, evaluar
la vía aérea y valorar riesgo sobre la ventilación al
momento de despertar y tener ocluida la nariz.
Valorar tipo de abodaje
quirúrgico:
Transnasal
Transetmoidal
Subfrontal
Subtemporal
Frontotemporal

23. MONITORIZACIÓN
CONVENCIONAL:
ECG, SpO2, capnografía, temperatura, análisis de gases
anestésicos
ACCESO VASCULAR:
Considerar riesgo de hemorragia y embolia aérea venosa
Monitorización y requisitos para la infusión de anestésicos,
vasoactivos y otros (CVC, canulación arterial). Individualizar
pacientes.
 MONITORIZACIÓN INTRACRANEAL:
Funcionales (Doppler precordial: sí alto riesgo de
embolia aérea)

24. POSICIÓN
RESECCIÓN PITUITARIA
TRANSESFENOIDAL
Posición supina con un
grado de elevación de la
cabeza para reducir la
congestión venosa
Embolismo aéreo (10%)
CIRUGÍA TRANSCRANEAL
Posición supina con la
cabeza posicionada en la
línea media, el acceso
pterional requiere que la
cabeza sea volteada
Asegurarse de que las
venas del cuello no sean
obstruidas.

25. METAS DE
MANEJO
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
ASEGURAR ADECUADA OXIGENACIÓN
FACILITAR BUENA EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA
PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
EMERGENCIA RÁPIDA PARA FACILITAR UNA
TEMPRANA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y
EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL.

26. DOSIS DE
ESTRÉS DE
ESTEROIDE
S
La administración de hidrocortisona se inicia si el paciente tiene síntomas de
insuficiencia adrenal con niveles séricos de cortisol < 2 g/dL
ENFERMEDAD DE CUSHING :DEXAMETASONA al no interferir en la evaluación del
cortisol sérico en el posoperatorio.
CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL
Antes de la cirugía (hidrocortisona
de 50 a 100 mg), posterior cada 6
horas durante varios días hasta
suspenderlos gradualmente.
NO SIEMPRE ES NECESARIO
El suplemento posoperatorio
de corticoesteroides se
requiere rara vez después de
24 h.

27. TEST DE ACTH 1-24 (normal en preoperatorio)
• No se recomiendan glucocorticoides en las 48 hr
posoperatorias
• Sí resección quirúrgica amplia: dar terapia
suprafisiológica
TEST DE ACTH 1-24 (anormal en preoperatorio)
• Terapia suprafisiológica:
• Hidrocortisona 50 mg cada 8 hr (día cero/día de
cirugía)
• 25 mg a las 8:00 hr (día 2)
• Alternativo
• Dexametasona 4 mg (inducción anestésica)
• Dexametasona 2 mg a las 8:00 hr (día 1)
• Dexametasona 0.5 mg a las 8:00 hr (día 2)

28. PREPAPARACIÓN MUCOSA NASAL
Se infiltra con
anestésico local y
epinefrina para
reducir el sangrado
y facilitar la
disección
•CAUSA DE ARRITMIAS E
HIPERTENSIÓN
ALTERNATIVA:
Xilometazolina
amina
simpaticomimética
Puede ser
innecesaria y la
administración de
un vasodilatador
tópico puede ser
adecuada
INDIVIDUALIZAR EN
CADA CASO

29. DRENAJE
LUMBAR
EN TUMORES SUPRASELARES
GRANDES
SE REALIZA INMEDIATAMENTE
DESPUÉS DE INTUBAR AL PACIENTE
• Introducción de 10 mL de solución salina a
0.9% durante la cirugía transesfenoidal, que
produce prolapso de la porción supraselar
del tumor en el campo quirúrgico
• Salida de LCR
USOS

30. MANEJO ANESTÉSICO
Uso de agentes de corta
duración para valoración
neurológica inmediata:
•propofol
•Remifentanilo
•sevoflurano /desflurano
Anestésico inhalado
complementado con
remifentanilo:
•Mayor estabilidad hemodinámica y un
examen neurológico temprano
Analgesia preventiva antes de
finalizar la cirugía (20 a 30 min):
•Morfina intravenosa
•fentanilo
Cirugía transesfenoidal,
importante la NORMOCAPNIA.
•La hiperventilación causa pérdida de
volumen del cerebro y hará que el
tumor con extensión supraselar sea
menos accesible.
BLOQUEO BILATERAL DEL
NERVIO MAXILAR:
•método de prevención de la respuesta
hipertensiva en la cirugía
transesfenoidal durante la anestesia
general.

31. DESPERTAR
Cuidadosa emersión
anestésica evitando
incrementos bruscos
de la presión arterial
Evitar aumento de PIC:
• Extubación inadecuada
• Tos
• laringoespasmo
/broncoespasmo

32. CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
POSOPERATORIO
INMEDIATO
Examen físico completo Vigilancia
anormalidades neuroendocrinas y alteraciones
balance hídrico:
• DI y SIADH
• Disfunción de nervios craneales
• Pérdida visual
• Fístula de LCR
• Meningitis.
• Náusea/vómito (40%): aumentan PIC

33. BIBLIOGRAFÍA
• Clasificación del adenoma de hipófisis.(2019)
http://neurocirugiacontemporanea.com/ -
Neurocirugía Contemporánea
• María Claudia Niño M. (2005).Neuroanestesia.
Enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. Editorial Distribuna
• Raúl Carrilo E. (2007). Neuroanestesiología y
cuidados intensivos neurológicos. Editorial
Alfil, S. A. de C. V.
• David Rojas.(2017). MANEJO DE LOS
TUMORES DE HIPÓFISIS. REV. MED. CLIN.
CONDES - 28(3) 409-419