TUMORES CEREBRALES

1. ANESTESIA PARA EL
PACIENTE CON
LESIONES
SUPRATENTORIALES
E
INFRATENTORIALES
Dra. Jessica Mildreth Melchor Avilez R3A
Titular: Dr. Miguel Ángel López Oropeza

2. TUMORES SUPRATENTORIALES

3. TUMORES SUPRATENTORIALES
• Incidencia en población general de
5 casos nuevos /100.000 habitantes
/año
• Máxima incidencia en varones 60-65
años y mujeres 55-60 años.
• 0.5% son responsables de muerte
• 2.7% de las muertes por cáncer
INTRODUCCIÓN

4. TUMORES SUPRATENTORIALES
DEFINICION
Son aquellos que se localizan por
encima de la tienda del cerebelo, es
decir entre los 2 hemisferios cerebrales
y el diencéfalo

5. TUMORES SUPRATENTORIALES
CLASIFICACIÓN
• Benignas o malignas
• Primarias y metastásicas
• Agudas o crónicas
• Localización : intraaxiales o extraaxiales

6. TUMORES SUPRATENTORIALES
PRIMARIOS METASTASICOS
Astrocitomas Pulmón
Gliomas Mama
Meningiomas Riñón
Adenoma de hipófisis Colon

7. TUMORES SUPRATENTORIALES
INTRA-AXIALES EXTRA-AXIALES
Unión sustancia gris-
blanca
Borrada Comprimida
Circunvoluciones Ampliadas o perdidas Aplanada
Vasos piales Desplazados hacia la
periferia
Desplazada hacia el centro
Espacios subaracnoideos Borrado Ensanchado
Arterias nutricias Arterias piales Arterias durales

8. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS DEL SNC ( OMS )

9. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS DEL SNC ( OMS )

10. TUMORES SUPRATENTORIALES
PRESENTACION CLINICA
Déficits focales
Crisis epilépticas
Alteraciones endocrinas en
caso de tumores
hipofisiarios
Cefalea
ACV
• Disfasia
• Paresia
Alteraciones mentales
• Depresión
• Letargia
• Apatía
• Confusión

11. EVALUACION PREANESTESICA
TUMORES SUPRATENTORIALES
La estrategia anestésica depende:
 Estado neurológico y general del paciente
 Cirugía planeada
Estado neurológico Estado general del paciente

12. TUMORES SUPRATENTORIALES
Estado neurológico

13. TUMORES SUPRATENTORIALES
Estado general del paciente
Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Otros sistemas
• HTIC : afecta la conducción cardiaca
• Meningioma y metástasis :
hemorrágicas y causar hipovolemia
con hipotensión y dism. PPC
• 40% de mets son del pulmón
• Afecta el sistema cardiaco y
respiratorio :
Hiperventilación y posición de
cabeza elevada o sedestación
• Síndromes paraneoplasicos
• Sistema urinario
• Sistema endocrino
• Sistema gastrointestinal

14. TUMORES SUPRATENTORIALES
cirugía prevista
Es importante
• El volumen y localización del tumor
• Diagnostico histológico
• Vía de acceso
• Riesgo hemorrágico
• Estructuras cercanas al tumor
• Objetivo de la operación
( resección radical o no)
• Posición
• Mas frecuente por vía pterional, temporal o
frontal
• Vía bifrontal: puede lesionarse el seno sagital

15. TUMORES SUPRATENTORIALES
cirugía prevista
Meningiomas
• Escisión total es curativa
• Pueden alcanzar un tamaño considerable
(crecen lento)
• Asintomático
• Acceso difícil
• Frecuencias son hemorrágicas
• Embolización preoperatoria
• Uso de agentes anfibrinoliticos :
reducir hiperfibrinólisis
• Prioridad anestésica: reducir la tensión del
cerebro para facilitar el abordaje qx
• Reducción de masa con abordaje qx sencillo
• Escaso sangrado
Los gliomas
Quistes coloides del 3er ventrículo
• Hidrocefalia obstructiva
• HTIC durante la inducción

16. TUMORES SUPRATENTORIALES
Premedicacion
Valoración individualizada del riesgo beneficio
Sedación excesiva
Estrés
• Hipercapnia y aumento de PIC
• El PPC
• Flujo sanguíneo
• CMRO2
• PIC
Edema vasogénico por una
autorregulación alterada
En general no premedicar si hay HITC
Si no hay signos de PIC : pequeña dosis de benzodiacepinas

17. MONITORIZACION
TUMORES SUPRATENTORIALES

18. TUMORES SUPRATENTORIALES
INDUCCION
• Importante mantener una estabilidad hemodinámica durante
la inducción
Anestésicos intravenosos:
• Barbitúrico
• Benzodiacepinas
• Etomidato
• Propofol
 CMRO2, FSC , VSC y PIC
 Mas utilizados:
Tiopental y Propofol + opiáceo
 Es de vital importancia durante la
Laringoscopia directa y IT .

19. TUMORES SUPRATENTORIALES
INDUCCION
Anestésicos halogenados:
producen un aumento del FSC y la PIC por su acción
vasodilatadora cerebral.
• Sevoflorano (< 1CAM)
BNM
• Acción intermedia no liberadores de histamina
• ISR : rocuronio : no afecta FSC ni PIC
• No utilizar succinilcolina: aumento de PIC, hiperpotasemia y FV
 En algunas situaciones si no hay
aumento de PIC
 Mantiene autorregulación
cerebral y respuesta al CO2

20. TUMORES SUPRATENTORIALES
INDUCCION
Para evitar respuesta hipertensiva y taquicardia de la IT se profundiza el plano
anestésico y/o se utilizan adyuvantes

21. TUMORES SUPRATENTORIALES
INDUCCION
Hiperventilación
Inducción anestésica
FSC y PIC
Sin signos de aumento de PIC:
• No requiere hiperventilación
( paCO2 35-40 mmHg)
Con HITC :
• Beneficiar con hiperventilación moderada
( paCO2 350 mmHg)

22. TUMORES SUPRATENTORIALES
POSICION QUIRURGICA
Hiperextensión
Hiperflexión y/o excesiva
rotación cervical
Disminuye la tensión en la espalda.
Ligero antiTrendelemburg
Distancia mínima de 2 dedos entre la mandíbula y la
clavícula para facilitar el retorno venoso craneoencefálico .
Ligera flexión de rodillas
Favorece el drenaje venoso y tiene efecto beneficioso sobre
la PIC .
Prevenir los decúbitos y
lesiones nerviosas
Tapar ojos
Elevar el hombro contra lateral
si se gira lateralmente la cabeza

23. TUMORES SUPRATENTORIALES
POSICION QUIRURGICA

24. TUMORES SUPRATENTORIALES
MANTENIMIENTO ANESTESICO
Máxima estimulación
• Colocación de cabezal
• Incisión cutánea
• Craneotomía
• Incisión de la duramadre y cierre
Fase de disección cerebral • Carente de estimulación nociceptiva

25. TUMORES SUPRATENTORIALES
MANTENIMIENTO ANESTESICO
OBJETIVOS
Conservar los territorios s cerebrales
sanos manteniendo una adecuada
PPC
Control de distensión cerebral
mediante el control de FSC y CMRO2
Neuroprotección

26. TUMORES SUPRATENTORIALES
MANTENIMIENTO ANESTESICO
• No hay técnica anestésica con superioridad en el manejo de estos pacientes
• Individualizar
• Signos y síntomas de HITC: se prefiere TIVA
• Anestesia inhalatoria: elección sevoflorano (CAM 0.5-1)
• Evitar los halogenados si se realiza monitorización neurofisiológica intraoperatoria
• Analgésicos opioides ; se prefiere aquellos que aportan buena estabilidad
hemodinámica ( remifentanilo, sufentanilo)
• Tx crónico con fenitoína o carbamazepina : > dosis de BNM
• Mantener una curarizacion profunda, antagonicen fácilmente y duración medica
como rocuronio y cisatracurio

27. TUMORES SUPRATENTORIALES
MANTENIMIENTO ANESTESICO
Medidas para mejorar la manipulación quirúrgica , reducir el
volumen cerebral , prevenir HITC y daño neurológico 2dario
:
Anestesia intravenosa total
para la inducción ,
mantenimiento y sedación
No aplicar estímulos
nociceptivos sin una analgesia
adecuada
Posición de la cabeza correcta
Hemodinámicamente adecuada :
PAM entre 70-110
PAS <90mmHg
Ventilación adecuada :
PaO2>100mmHg
PaCo2 < 38 mmHg
Normo o ligera hipocapnia :
hiperventilación

28. TUMORES SUPRATENTORIALES
MANTENIMIENTO ANESTESICO
No hidratar en exceso
• Normovolemia
• Evitar líquidos hipoosmolares y/o
glucosa
• Elección : suero salino 0.9%
• Mantener hto : 28-30 %
Evitar hiponatremia
Agentes osmóticos :
• Manitol al 20%
• Sol. Salina hipertónica: hipovolemia e
hiponatremia
Corticoides : dexametasona
Mantener normotermia
Control estricto de glucemia
Medidas para mejorar la manipulación quirúrgica , reducir el
volumen cerebral , prevenir HITC y daño neurológico 2dario
:

29. TUMORES SUPRATENTORIALES
MANTENIMIENTO ANESTESICO
Si a pesar de las medidas se produce HITC
descompensada, se debe realizar un tx agresivo
Mejorar el drenaje venoso
Cabeza levantada , reducción de la fase
inspiratoria +/- relajantes musculares , no
PEEP
Drenaje de LCR
Hiperventilación mas agresiva
( paCO2 25-30 mmHg)
Agente osmotico
(manitol. Solución salina hipertónica)
Profundización de la anestesia con agentes
anestésicos intravenosos

30. TUMORES SUPRATENTORIALES
DESPERTAR
 Despertar precoz
 Extubación en quirófano
 Evaluación neurológica inmediata

31. TUMORES SUPRATENTORIALES
DESPERTAR PRECOZ
 Evitar estímulos dolorosos
 Suspender morfínicos de acción prolongada , 60 min antes de la cx
 Analgesia adecuada , evitar AINES
 Remifentanilo dosis bajas (<0,05ug/kg/min) para prevenir HTA
 Suspender agentes hipnóticos durante el cierre , 5 min previo al remifentanilo
 Sevoflorano suspender en el momento del vendaje en la cabeza
 paCO2 hacia 40 mmHg si se ha realizado hiperventilación
 Prevenir nauseas y vomito
 Tratar y prevenir las crisis hipertensivas

32. TUMORES
INFRATENTORIALES

33. TUMORES INFRATENTORIALES
INTRODUCCIÓN
• Los tumores de fosa posterior se observa sobre todo
en niños
• Mas frecuente en niños : meduloblastoma y
astrocitoma (pilocitico)
• En el adulto representa : 3 a 5%

34. TUMORES INFRATENTORIALES
El contenido de la porción infratentorial es el que interesa
describir de la fosa craneal posterior:
1. Cerebelo
2. Tallo cerebral: mesencéfalo, puente y bulbo raquídeo
3. Pares craneales

35. TUMORES INFRATENTORIALES
Tumores de la fosa posterior
Intraaxiales
(tallo cerebral y hemisferios cerebelosos)
Extraaxiales
(afectan a los nervios)
• Astrocitomas
• Meduloblastomas
• Ependimoma
• Hemangioblastoma
• Tumores neuronales
• Metastasis
• Schwannoma
• Neurofibroma

36. PRESENTACIÓN CLÍNICA
TUMORES INFRATENTORIALES
Cefalea Cervicalgia
Parestesia de extremidades Hipertensión intracraneana
Síndromes piramidales y
cerebelosos Trastornos en la marcha
Nervios craneales
(motores oculares, V al XII)

37. TUMORES INFRATENTORIALES
• Lesiones mas frecuentes
• Sentido rostrocaudal, ventrodorsal y medio lateral
• Extensión es difusa, sin “destrucción”
• Respeta los cordones y núcleos grises del tallo
• Los mas frecuente son los benignos
• Tanto en adultos como niños (astrocitoma pilocitico y ependimoma
papilar)
• Los malignos :
 Astrocitoma anaplásico
 Glioblastoma multiforme
 Oligodendroglioma
 Ependimoma, mixopapilar y anaplásico
Gliomas
Tumores gliales

38. TUMORES INFRATENTORIALES
• Cáncer pulmonar, de mama, de próstata,
de colon, de riñón y del melanoma
• Está bien delimitada
• Se puede extraer con facilidad
La metástasis

39. TUMORES INFRATENTORIALES
• Gangliogliomas
• Gangliocitomas
• Neuroblastomas
son muy raros y se presentan en el tallo cerebral en cualquier
parte.
Tx: qx
• Representan 8%
• Producen el síndrome característico de esta región, que de
acuerdo con el tamaño y los nervios craneales afectados
• El tumor más frecuente el schwannoma vestibular (90%)
• Tx qx
Tumores neuronales
Tumores del Angulo
pontocerebeloso

40. TUMORES INFRATENTORIALES
DIAGNOSTICO
TAC RNM

41. TUMORES INFRATENTORIALES
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
• Valoración general del estado sistémico:
 HC y examen físico
• Valoración del estado neurológico:
 Nivel de consciencia (escala de Glasgow)
 pares craneales , los bajos ( IX,X,XII) cuya alteración puede comprometer la
seguridad de la vía aérea.
 Funciones motoras, sensitivas, cerebelosas y lenguaje
 Signos de HITC o hidrocefalia
 Estudios de neuroimagen y neurofisiológico : localización y tamaño de la
lesión , edema cerebral, hidrocefalia

42. TUMORES INFRATENTORIALES
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
• Consideraciones especificas en cirugía de la fosa posterior :
 Alergias : látex 25%
 Dificulta de IET
• Uso de fármacos ansiolíticos :
 Premedicacion : no contraindicado
 Llevarse acabo en sala monitorizadas

43. TUMORES INFRATENTORIALES
MANEJO INTRAOPERATORIO
COLOCACION DEL PACIENTE

48. TUMORES INFRATENTORIALES
Posición sedente
• Atención en la estabilidad cardiovascular y el riesgo
de EAV
• AG: presión +: reducción de PA y GC
• Retorno venoso limitado y causa una reducción de
GC y Presión sanguínea
• Hidratación preposición ( 5mL /kg de NaCL a 0.9% o coloides tipo almidón )
• Vendaje de MI
• Flexión de cadera: rodillas mismo nivel que el corazón
Medida para evitar hipotensión

49. TUMORES INFRATENTORIALES
MANEJO INTRAOPERATORIO
MONITORIZACION
NO INVASIVA
INVASIVA
• ECG
• PANI
• PULSIOXIMETRIA
• CAPNOGRAFIA
• BNM( TOF)
• BIS
• ENTROPIA
• ESPECTROSCOPIA CERCANA AL
INFRARROJO
• PAI
• CVC
• SONDA VESICAL
• TEMPERATURA CENTRAL
• SONDA NASOGASTRICA
• EVA
• EEG
• PEM
• PESS

50. TUMORES INFRATENTORIALES
MANEJO INTRAOPERATORIO
INDUCCION ANESTESICA
 El fármaco inductor debe de mantener la estabilidad hemodinámica
 Fármacos adyuvantes como : lidocaína o B-bloqueadores ( esmolol , labetalol)
 BNM : rocuronio

51. TUMORES INFRATENTORIALES
MANEJO INTRAOPERATORIO
MANTENIMIENTO ANESTESICO
 Indivualizar
 Se prefiere TIVA: Propofol y remifentanilo
 Anestesia inhalada : sevoflorano con CAM 0.5-1
 BNM : objetivo TOF 0/4

52. TUMORES INFRATENTORIALES
MANEJO INTRAOPERATORIO
 Condiciones sistémicas y cerebrales adecuadas Despertar precoz
 Condiciones sistémicas
• Normovolemia
• Normotensión
• Ventilación espontanea sin retención
de CO2
• Normoglucemia
• Normotermia
• Hto >25%
• No edema de lengua o facial
 Condiciones cerebrales Pares protectores de vía aérea : IX, X, XII

53. TUMORES INFRATENTORIALES
EMBOLIA VENOSA AÉREA

54. BIBLIOGRAFIA
MARIANA SINNING. (JUNIO 2017). CLASIFICACION DE LOS TUMORES CEREBRALES. ELSEVIER, 28.
NUM. 3, 1-8.
NATALIA PEREZ DE ARRIBA. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCROTICOS . ESPAÑA :
PUNTO ROJO .
RAUL CARRILLO ESPER. (2007). NEUROANESTESIOLOGIA Y CUIDADOS INTENSIVOS
NEUROLOGICOS. EDITORIAL AFIL.
MARIA CLAUDIA NIÑO MEJIA (2005). NEUROANESTESIA ENFOQUE PERIOPERATORIO EN EL
PACIENTE NEUROLOGICO . EDITORIAL DISTRIBUNA.