Obesidad

1. TRATAMIENTO
DE LA OBESIDAD
Dra. Juliana V. Gómez
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Endocrinología y Metabolismo
Equipo de Cirugía Bariátrica y Metabólica
Servicio Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes
Hospital Británico de Bs. As

2. Porque….
5-10% de peso: mejoría del riesgo
cardiovascular de casi un 50% y una
significativa menor incidencia de DM2.
NIH: objetivo terapéutico
10% en un plazo de 6 meses.

3. Cirugía Bariátrica y
Metabólica
Fármacoterapia
CEV

4. Estos resultados son mucho mejores que los
alcanzado por pacientes en centros de atención
primaria, que utilizan consejo de baja intensidad, estos
no han demostrado perdida de peso clínicamente
significativa
Con CEV en forma intensiva, la mayoría de los trabajos
han demostrado una disminución del 7-10% del peso
inicial a 1 año.
Ann N Y Acad Sci. 2013;1281:191-206.
POWER-UP study. Int J Obes (Lond). 2013;37(suppl1):S3-S11.

5. Actividad Física
• 150 min/sem
• 3 veces/sem
• Intervalo: No > a 2 días consecutivos
• (Recomendación A)
Actividad Aeróbica
moderada
(50-70% de FC máxima)
• Mínimo 2 veces/sem
• (Recomendación A)
Ejercicios de
resistencia
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
[ 200-Edad= FC máx.]

6. www.fisiogym.cl. Carlos Saavedra , M.Sc.
El ejercicio es el factor más determinante en el éxito a largo plazo
del tratamiento de la obesidad.
La realización de actividad física en forma regular:
• estimular la oxidación de grasa,
• aumentar el gasto energético durante y después el ejercicio
• proteger la masa magra,
• evitar la disminución el GMR inducido por la dieta,
• disminuir todos los factores de riesgo asociados a la obesidad
La mayor parte del peso se recupera a lo largo de 6 meses a 4
años, a menos que el sujeto se mantenga activo.

7. Para lograr una perdida de peso y mantenerla se necesita un
gasto energético
> 2500 kcal por semana.
Nutrition 2000 Mar; 16(3):179-88
El problema siempre esta en
lograr la adherencia al
entrenamiento.
El declive del GMR que se produce con la restricción calórica
puede ser hasta del 20% meseta de peso
www.fisiogym.cl. Carlos Saavedra , M.Sc.

8. Las personas con sobrepeso tendrían alterado el balance de
oxidación de substratos
El tejido adiposo visceral parece ser más respondedor a la activación
adrenérgica
Flexibilidad metabólica: capacidad de movilizar AG (principalmente de la
grasa abdominal) en respuesta a un aumento agudo por el ejercicio por las
catecolaminas
Cell Metabolism 25, May 2, 2017
Incluso el ejercicio de baja intensidad aumenta la concentración de
epinefrina a aproximadamente 3 veces por encima de basal
Dada la reducción de la densidad del receptor b2-adrenérgico en adipocitos aislados
de individuos obesos es lógico pensar que la resistencia a la acción de catecolaminas
del tejido adiposo es una posible explicación para el poco efecto del ayuno y
ejercicio en obesos

9. Independientemente del éxito inicial de
pérdida de peso, el mantenimiento a
largo plazo es difícil.
Con el CEV continuo
la recuperación del peso se puede disminuir,
pero no eliminar.
Obesity Rev. 2012;13(6):509-517.

10. Tratamiento Farmacológico

11. Indicaciones
IMC ≥ a 30 Kg/m2
IMC ≥ a 27 Kg/m2 + comorbilidades (HTA/DBT/SAOS/DLP)
Inadecuada respuesta a cambios en el estilo de vida.
J Clin Endocrinol Metab 100: 342–362, 2015
Si luego de 12 semanas, no se obtuviera una reducción del 5%
del peso, la droga deberá ser discontinuada.

12. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
Volume 100, Issue 2, 1 February 2015

13. POTENTE INHIBIDOR
de la lipasa pancreática e
intestinal.
Disminuye la hidrólisis de los TG ,
limitando la producción de AGL y
monoglicerol
Orlistat
Incrementa el porcentaje de grasa
dietaria excretada en heces

14. JAMA January 1, 2014 Volume 311, Number 1

15. Fentermina y Topiramato
combinación de:
fentermina de liberación inmediata
+
topiramato de liberación prolongada

16. Fentermina y Topiramato
Fentermina: supresor del apetito y estimulante del tipo
anfetamina.
Topiramato: anticonvulsivante.
Actúa sobre el receptor de leptina, antagonizando el
neuropéptido Y, acción agonista sobre el receptor
central a la insulina

17. fentermina
topiramato

18. Fentermina y Topiramato
• Efectos Adversos:
• frecuencia > 5%: parestesia, mareos,
alteraciones del gusto, insomnio, constipación
y xerostomía
• Cardiovasculares:
– aumentos medios en la FC, y reducciones de las
presiones medias.
– Se sugiere monitorear la frecuencia cardiaca
especialmente al comienzo del tratamiento y
luego del incremento de cada dosis.
Sistema Nervioso Central:
trastornos del humor, sueño, y cognitivos (como
alteraciones de la atención, concentración, y del
lenguaje).

19. Fentermina y Topiramato
• Sistema Nervioso Central:
• trastornos del humor, sueño, y cognitivos (como
alteraciones de la atención, concentración, y del
lenguaje).
• Muchos de los pacientes que presentaron depresión
ya tenían antecedentes.

20. Liraglutida
Saxenda
Agonista GLP-1: 3 mg
La seguridad y eficacia del Saxenda fueron
evaluadas en 3 ensayos clínicos
(4,800 pacientes obesos y con sobrepeso, con y sin
padecimientos importantes relacionados con el peso)
Resultados:
pacientes sin DBT : pérdida de peso promedio 4.5 % al cabo de 1 año vs placebo
62 % de los pacientes perdió por lo menos 5 % de su peso
corporal, en comparación con el 34 % de los que recibieron
el placebo.
pacientes con DBT 2: pérdida de peso 3.7 % .
49 % de los pacientes tratados perdió por lo menos 5 % de
su peso corporal, en comparación con el 16 % de los que
recibieron el placebo.

21. Liraglutida
Saxenda
Entre los efectos secundarios graves de los que se ha
informado:
• pancreatitis,
• enfermedades de la vesícula biliar,
• insuficiencia renal y
• pensamientos suicidas.
• puede aumentar la frecuencia cardíaca y debe suspenderse su
uso en aquellos pacientes que experimenten un aumento
sostenido aun en estado de descanso.

22. Average placebo-subtracted weight loss (%)
curr cardiol rep (2015) 17:35

23. JAMA. 2016 June 14; 315(22): 2424–2434

24. Los medicamentos para la pérdida de peso
promueven a un nuevo estado de equilibrio con
ganancia de peso gradual que por lo general
ocurre cuando se suspenden los medicamentos
J Clin Endocrinol Metab 100: 342–362, 2015

25. La dieta, el ejercicio y la terapia farmacológica
no han demostrado efectividad en el
tratamiento a largo plazo en obesidad severa...
NIH Consens Statement 1991 Mar 25-27;9(1):1-20
Basado en la dificultad para mantener el peso
perdido con tratamiento convencional, el National
Institutes of Health recomienda el empleo de la
cirugía bariátrica para sujetos con obesidad mórbida,
ya que esta técnica ha demostrado ser el tratamiento
más eficaz

26. INDICACIONES
• IMC >40 kg/m2 o IMC >35 kg/m2 en pacientes con
comorbilidades.
• Al menos 5 años de historia de obesidad
• Adecuada preparación y voluntad para comprometerse con
los cambios de estilo de vida
• Comprensión de los riesgos de la cirugía y del compromiso
necesario para lograr un buen resultado
• Compromiso con el seguimiento postoperatorio
• Terapéuticas previas para reducción de peso, sin éxito.

27. CONTRAINDICACIONES
• Historia de adicción a drogas o alcohol, desordenes de la
conducta alimentaria o enfermedad psiquiátrica mayor
no tratada o no resuelta
• Elevado riesgo quirúrgico
• Enfermedad/es metabólicas o endócrinas que causen
obesidad no controladas
• El no cumplimiento de los criterios de inclusión antes
enumerados

28. Técnicas quirúrgicas
• Banda gástrica ajustable
• Gastectomía vertical en
manga
Restrictivas
• Bypass gástrico
• Derivación
biliopancreatica
Malabsortivas/
Mixtas

29. Gastrectomía vertical en manga Bypass gástrico

30. Los mecanismos de la CB

31. Diabetes Care 2016 Jun; 39(6): 893-901

32. Efecto incretínico:

33. PHYSIOLOGY 30: 50 – 62, 2015

34. PHYSIOLOGY 30: 50 – 62, 2015

35. Diabetes 2014;63:3172–3174

37. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 309: G209–G215, 2015

38. Los acidos biliares y GLP1 activan el BAT
Diabetes 2014 Oct; 63(10): 3346-3358

39. Physiology 31:327-335, 2016.
Los procedimientos bariátricos pueden afectar favorablemente la
microbiota intestinal
Microbiota

40. Estos hallazgos proporcionan el primer soporte empírico para la afirmación
de que los cambios en la microbiota intestinal contribuyen a
reducir el peso y la adiposidad después de la cirugía RYGB
Surg Clin N Am 96 (2016) 681–701
Cell Metabolism 22, 228–238, August 4,
2015

41. Cirugía Bariátrica
Pérdida de peso inducida por BPG
resolución del 67-97% de:
diabetes, dislipemia e hipertensión.
Nutr Hosp. 2010;25(1):67-71

42. • 91% de los pacientes completaron los 36 meses de
seguimiento.
• A los 3 años, el end point primario fue logrado por el 5% de
los pacientes en el grupo de tratamiento médico, en
comparación con el 38% de los BPG (P <0,001) y 24%en GVM
(P = 0,01).
• Eluso de medicamentos, incluyendo la insulina, fue menor en
el los gurpos quirúrgicos que en el grupo de tratamiento
médico.
n engl j med 370;21 2014

43. n engl j med 370;21 2014

44. Uso inicial/indicación
Beneficios
clínicos
inesperados CV
Nuevos
mecanismos de
acción no
comprendidos
hasta entonces
Aprobada para
nueva
indicación
terapéutica
Surge un nuevo concepto…
Cirugía Metabólica