Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2017 - Programa Científico Cambios Hormonales y metabólicos después de cirugía metabolica: ¿Cómo entenderlos? Dr. Arturo A. Rodríguez González Clínica Integral de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas, Hospital General “Dr. Rubén Leñero”, Ssa D.F. México

1. Cambios hormonales y
metabólicos después de
cirugía bariátrica. ¿Como
entenderlos?
Dr. Arturo A Rodríguez González
Cirujano Bariátra Certificado
Hospital de Especialidades
CMNSXXI, IMSS
Clínica de Obesidad

2. INTRODUCCIÓN
• Obesidad ha alcanzado proporciones
epidémicas. Importante problema de salud y
económico.1,2
• Dieta y ejercicio: Raramente logran una
pérdida de peso significativa y duradera
• Friedman: Poderosos sistemas biológicos
defienden el peso corporal.5
• En la mayoría no es falta de voluntad, sino de
una fisiología formada por errores de
selección genética y empujada a un ambiente
moderno “obesogénico”.
• La cirugía bariátrica es el método más eficaz
para lograr pérdida de peso sostenida a
largo plazo y mantenerla al menos 15
años.9,10,14
• El mecanismo exacto de la pérdida de peso
sigue siendo poco comprendido.15

3. Diversas operaciones revierten
completamente la DM2 en más del 80 % de
los casos 11–13,18–21, por mecanismos que van
más allá de los efectos de la pérdida de peso
por sí sola.17,22.
Mecanismos son complejos y no sólo pueden
explicarse por el carácter restrictivo o
malabsortivo.
Evidencia sugiere que varias hormonas
intestinales y metabólicas juegan un papel
crucial en la saciedad, el hambre y el gasto
energético23,

6. • El Efecto térmico de la comida (ETC), que es la
cantidad de energía consumida como resultado
de la ingesta y la digestión, es responsable de
entre el 5 % y el 10 % del gasto energético.
• Por ello es energéticamente más eficiente comer
varias pequeñas comidas a lo largo del día que
pocas comidas copiosas.

7. CIRUGÍA BARIÁTRICA METABÓLICA
• Existe evidencia que el tracto gastrointestinal juega un
papel de suma importancia en la regulación
metabólica.
• La DM2 esta asociada a una compleja disfunción en el
metabolismo
• La cirugía metabólica se define como un
procedimiento quirúrgico gastrointestinal que intenta
tratar la DM2 y la obesidad al producir un excelente
control de la hiperglcemia y una reducción en los
factores de riesgo cardiovascular
Diabetes Care Vol 39, June 2016

8. PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
MANGA GÁSRICA BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX

9. Restricción gástrica, malabsorción, y
vaciamiento
• Capacidad gástrica reducida: Experimentan saciedad
temprana y, por lo tanto ingieren comidas más
pequeñas.43,44
• Los pacientes operados de DGYR restringen
voluntariamente el consumo de alimentos densos en
calorías.44,45
• Ensayos prospectivos aleatorizados demuestran que
la DGYR provoca una pérdida del 50-80% del EPC y
es más eficaz para reducir el apetito.12,13,17,48–52
• La malabsorción clínicamente significativa no se
observa después de una DGYR proximal, ya que se
adapta mediante hipertrofia de las
vellocidades.9,53,56–59

10. • El vaciamiento gástrico rápido no se correlaciona con
la eficacia de la pérdida de peso después de una
DGYR.
• La clave es la profunda pérdida de apetito que
produce.9
• La disminución en el hambre no se explica por la
restricción por sí sola porque se prolonga más allá del
período postprandial inmediato.
• Los niveles de las dos hormonas de anorexigénicas
(leptina e insulina) disminuyen después de la DGYR.
• Por lo tanto, estas hormonas no participan en la
reducción del apetito y la regulación postoperatoria
del peso corporal.
Restricción gástrica, malabsorción, y
vaciamiento

11. Cambios hormonales posterior a la
cirugía bariátrica
Grelina
• Producida principalmente por el estómago y, en menor
medida, por el duodeno.
• La DGYR suprime la secreción (Proceso de inhibición o
de anulación).72
• La hipótesis predice que las operaciones bariátricas que
no excluyen la mayoría del tejido productor de grelina del
contacto con nutrientes entéricos no afectarán la
secreción.
• De acuerdo a ello, la pérdida de peso lograda por la GVB,
la BGA o la DBP se asocia con niveles de grelina no
modificados o aumentados en estudios
longitudinales.64,73–88

12. • Antes de presentarse la anulación, los niveles de
grelina bajan rápidamente a las 24hrs post op (Pb
por mecanismo neuronal)73,74
• En un estudio que examinó los niveles de grelina de
24 horas, en pacientes sometidos a DGYR 1.4 ± 0.4
años antes, los valores diarios fueron 77 % más
bajos que en los controles magros y 72% más bajos
que en los controles obesos.
• Estos niveles bajos se correlacionaron con una
pérdida de peso del 36 % 71
Cambios hormonales posterior a la
cirugía bariátrica

13. Cambios hormonales posterior a la
cirugía bariátrica
PYY, GLP-1
• Freno ileal: La presencia de nutrientes en el íleon
suprime la motilidad gastrointestinal, el vaciamiento
gástrico, el tránsito intestinal y, la ingesta de alimentos.
• Modulan la actividad neuronal en el nervio vago
aferente, actuando directamente en el cerebro, o en
ambos.
• Después de ingerir una pequeña comida, se produce una
respuesta precoz y exagerada de PYY y GLP1, con
aumento postprandial 10 veces mas, en comparación con
los controles no quirúrgicos.85,94–96
• Existe correlación directa entre la saciedad postprandial
y la magnitud del aumento de PYY 94,97

14. Remisión de DM2
ADA 2016

15. Remisión de Diabetes tipo 2
• Los cambios en la secreción hormonal gastrointestinal
favorecen la mejoría temprana de la DM2,
principalmente después de una DGYR, por exclusión
proximal (teoría del intestino anterior).
• Sin embargo, la GVM, también favorece la remisión de
la DM2.129 ???
• Los ECA muestra reducción de la HbA1c media de 2.0%
para la cirugía en comparación con el 0.5% para las
terapias convencionales (P, 0.001).
• En todos estos ensayos, la HbA1c final en los grupos
quirúrgicos está cerca de 6.0%, independientemente
del nivel de HbA1c basal.

16. • La DGYR controla a largo plazo de la DM2. A los 14 años de la
intervención, el 82 % de los pacientes obesos con DM2 y el 98 %
de los afectados por alteración de la tolerancia a la glucosa
mantienen niveles normales de glucemia, hemoglobina
glucosilada, e insulina.11
• El mecanismo exacto por que sucede: No se conoce con
precisión.
• Los mecanismos propuestos incluyen; Ingesta calórica reducida
y la resistencia a la insulina sincronizada e inversa en el músculo.
• Pories y cols. Documentaron; radical mejora en pacientes con
DM2 a los pocos días de la cirugía (reducción de la glucemia
basal, la insulinemia y la leptina sérica) así como una tasa menor
de progresión y menor mortalidad asociada a la DM2.11,132
• Numerosos ECA con un seguimiento postoperatorio que oscila
entre 1 y 5 años han documentado consistentemente una
remisión sostenida de la diabetes en 30-63% de los pacientes.103–
120
Remisión de Diabetes tipo 2

17. Recurrencia de DM2
• Los datos disponibles sugieren una erosión de la
remisión de la diabetes con el tiempo: 35-50%
• Sin embargo, la mediana del período libre de
enfermedad entre individuos con DGY es de 8.3
años.119,137
• Con o sin recaída de la diabetes, la gran mayoría
de los pacientes que se someten a cirugía
mantienen una mejoría sustancial del control de
la glucemia basal de por lo menos 5 a 15
años.119,137–141

18. Factores preoperatorios de mal
pronóstico para remisión de DM2
• Duración de la DM2 >8 años. 112
• Uso de insulina.
• Mal control glucémico.
• Péptido C <1ng/ml
Estos tres factores se asocian consistentemente
con menores tasas de remisión de la DM2 y/o un
mayor riesgo de recidiva. (18,25,39)

19. 68%
23%
9%
0%
127 Bypass gástrico en Y de
Roux Laparoscópico
43 Mangas Gástricas
Laparoscópicas
16 Cirugías de Conversión
Laparoscópicas
1 Banda gástrica
Laparoscópica
187 CIRUGÍAS BARIÁTRICAS
LAPAROSCÓPICAS REALIZADAS
(De marzo 2011 a marzo 2016)
EXPERIENCIA PERSONAL

20. 16 CIRUGÍAS DE CONVERSION
LAPAROSCÓPICAS
37%
19%
19%
13%
6% 6%
6 Conversión de Manga a bypass
por laparoscopía
3 Conversión de Banda a Bypass
por laparoscopía
3 Conversión de Funduplicatura a
Bypass por laparoscopía
2 desmantelamientos con
remodelacion de GYA por
laparoscopía
1 Conversión de Bypass proximal a
Bypass distal por laparoscopía
1 Conversión de Bypass distal a
Bypass proximal por laparoscopía

21. CARACTERISTICAS
DEMOGRÁFICAS
Total de pacientes 146
Edad promedio, años 43.64±10.2
Sexo, mujeres, n (%) 108 (74)
Peso promedio preoperatorio, kg 122.4±22
Talla promedio, mts 1.62±0.1
IMC preoperatorio promedio kg/m2 46.4±6.1
Diabetes Mellitus 2, n (%) 44 (30.1)
Hipertensión, n (%) 71 (48.6)
Dislipidemia, n (%) 47 (32.2)
SAHOS, n (%) 26 (18)
IMC 30-34.9= 3 (2%)
IMC 35-39.9= 28 (19%)
IMC >40 = 13 (9%)

22. PERDIDA DE PESO
0
22.1
37.9
49.3
54.1
59
62.7 64.6
0
10
20
30
40
50
60
70
BASAL 1 MES 3
MESES
6
MESES
9
MESES
12
MESES
18
MESES
24
MESES
%EPP

23. REMISIÓN DE COMORBILIDADES
POSTOP
12 MESES
Inicial Remisión* p
DM2; n (%) 44 (30.1) 39 (88.6%) <0.0001
HAS; n (%) 71 (48.6) 61 (85.9%) <0.0001
DISLIPIDEMIA; n (%) 47 (32.2) 45 (95.7%) <0.0001
SAHOS; n (%) 26 (18) 24 (92.3%) <0.0001
*Remisión Completa de acuerdo a ADA, sin tratamiento farmacológico

24. DISMINUCIÓN DE LA TERAPIA
FARMACOLÓGICA
FARMACOS PREQX
POSTQX
12 MESES
Valor
p
ANTIDIABETICOS (m) 1.339 0.086 0.001
ANTIHIPERTENSIVOS (m) 1.619 0.13 0
ANTIDISLIPIDEMICOS (m) 1.016 0.032 0.001

25. PARAMETROS BIOQUÍMICOS
149.31
115.17
97.8
110.57
96.96
86.85
71.83
78.75 75.9
0
20
40
60
80
100
120
140
160
BASAL 1 MES 12 MESES
GLUCOSA
MAXIMO PROMEDIO MINIMO

26. PARAMETROS BIOQUÍMICOS
7.18
6.08 6.016.04
5.45 5.47
4.9 4.82 4.93
0
1
2
3
4
5
6
7
8
BASAL 1 MES 12 MESES
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
MAXIMO PROMEDIO MINIMO
p = 0.001
p = 0.001

27. PARAMETROS BIOQUÍMICOS
225.76
191.75
157.74
194.09
163.39
132.69
199.75
168.95
138.15
0
50
100
150
200
250
BASAL 1 MES 12 MESES
COLESTEROL TOTAL
MAXIMO PROMEDIO MINIMO

28. PARAMETROS BIOQUÍMICOS
232.8
161.39
89.98
175.59
130.38
85.17
142.52
104.29
66.06
0
50
100
150
200
250
BASAL 1 MES 12 MESES
TRIGLICERIDOS
MAXIMO PROMEDIO MINIMO

29. COMPLICACIONES
Posoperatorias (<30 días):
11 (5.8 %)
• 3 (1.8%) Fuga/Fistulas: (2 Mangas,1 endoprotesis y 1 reoperación abierta, y 1
bypass , conservador)
• 2 (1%) Estenosis de GYA (Dilatación endoscopica)
• 1 (0.5%) Perforación de pouch (Reoperación abierta)
• 1 (0.5%) STDA (Conservador)
• 1 (0.5%) TEP segmentaria (Conservador)
• 2 (1%) Hernias de puerto (Revisión laparoscopica, liberación y cierre de
defecto herniario)
• 1 (0.5%) Infección de herida; puerto subcostal (curaciones)
Perioperatorias (>30 días):
6 (3.2 %)
• 5 (2.67%) Hernias internas (1 Y-Y y 4 Petersen) Resueltas por laparoscopía
• 1 (0.5%) Hernia de puerto óptico (plastia de pared)
• Desnutrición y deficiencias vitamínicas: 0%

30. MORTALIDAD
0%

31. CONCLUSIONES
• La Cirugía Metabólica ha probado ser el tratamiento más
efectivo para la obesidad mórbida. ¹,² (Efectos por
restricción calórica y hormonal)
• Ha probado una reducción en la mortalidad y una
disminución en el desarrollo de nuevas comorbilidades. ¹,²
• Actualmente, la DM2, es considerada como una
enfermedad REVERSIBLE. La cirugía bariátrica ha
confirmado su remisión. ³¯
• El impacto clínico más relevante de la cirugía metabólica es
la habilidad que tiene para revertir en su totalidad una DM2
establecida en un gran porcentaje de sujetos (80%
presentan HbA1c <7 y 66% <6. (6)
1. Sjöström L: (SOS) trial. J Intern Med 2013; 273: 219–234.
2. Neovius M. JAMA 2012; 308: 1132–1141.
3. Buchwald H. Am J Med 2009; 122: 248–256.
4. Hofsø D. Eur J Endocrinol 2010; 163; 735–745.
5. Hofsø D. Eur J Endocrinol 2011; 164: 231–238
6. Q.Li. Diabetes, Obesity and Metabolism 14: 262-270, 2012
.

32. GRACIAS