OMS Dengue Manejo Actualizado 2009

Dengue
Manejo actualizado
OMS/DENCO/MSAl
2009

2
Curso del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El espectro clínico incluye formas clínicas severas
y no severas
• Tras el periodo de incubación la enfermedad
comienza abruptamente y puede ser seguida de
las siguientes 3 fases:
– Fase febril
– Fase Crìtica
– Fase de Recuperación

3
Diagnóstico presuntivo
• Vive o ha viajado a un área endémica de dengue
• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
– Anorexia y nauseas
– Rash
– Mialgias y artralgias
– Signos de alarma
– Test del Torniquete positivo
– Leucopenia

4
Fase Febril
• Usualmente dura 2-7 días
• Debe monitorearse por la defervescencia y los
signos de alarma, que son cruciales para
reconocer la progresión a la fase crítica
• La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre
– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y
permanece en esos niveles

5
Fase Crítica
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar
o empeorar:
• Aquellos que mejoran tras la defervescencia
tienen dengue sin signos de alarma
• Aquellos que empeoran van a manifestar signos
de alarma: dengue con signos de alarma

6
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un
aumento significativo de la permeabilidad capilar
• Marcan el inicio de la fase crítica
Signos de alarma
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
• Vómitos persistentes
• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irrritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída
rápida del recuento de plaquetas

7
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Puede evolucionar a dengue severo con:
– Escape severo de plasma que lleva al shock
(shock por dengue) ± distréss respiratorio
– Sangrado severo y/o
– Daño severo de órganos
• El periodo de escape de plasma, clínicamente
severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

8
• Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio
extravascular en las siguientes 48–72 hr
• Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la
hemodinamia y mejora la diuresis
• Puede aparecer el clásico rash, “islas blancas en
un mar rojo”, con prurito a veces intenso
• El hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto
de la reabsorción de líquidos
• El recuento de GB comienza a aumentar
• Las plaquetas aumentan más lentamente
Fase de convalescencia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Shock
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Deshidratación
Daño de órgano
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos
clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG

DENGUE SEVERO
1.Escape sever de fluidos
2.Hemorragia severa
3.Daño severo de órgano/s
DENGUE
Clasificación revisada del Dengue
Sin signos
de alarma
Con signos
de alarma
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o
provocado de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulacion clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del
HTO junto con rápida caída
de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Shock (DSS)
• Acumulación de fluidos y distrés
respiratorio
2. Sangrado severo
según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
Hígado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteración del sensorio
Corazón y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas
endémicas de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
Nausea, vómitos
Rash
Mialgias y artralgias
Test del torniquete +
Leucopenia
Cualquier signo de
alarma
* Requiere observación estricta e intervención médica
± signos de alarma
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)

Paso 1: Historia clínica
• Fecha de inicio de fiebre / enfermedad
• Cantidad de ingesta oral de fluidos
• Búsqueda de signos de alarma
• Diarrea
• Cambios en el estado mental / convulsiones /
vértigo
• Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la última
micción)

Paso 2: Examen físico
• Evaluar estado mental y escala de Glasgow
• Evaluar estado de hidratación
• Evaluar estado hemodinámico
• Evaluar presencia de taquipnea/ respiración
acidótica/ derrrame pleural
• Evaluar presencia de dolor abdominal/
hepatomegalia/ ascitis
• Examinar por rash y manifestaciones
hemorragíparas
• Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior
fue negativo o si no hay signos de sangrado)

Paso 3: Laboratorio
• Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO)
– Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita
• Test diagnósticos del Dengue
– Son necesarios para confirmar el diagnóstico
– No son necesarios para el manejo de un caso
agudo excepto en casos de pacientes con
manifestaciones inusuales

Paso 3: Laboratorio
Test diagnósticos del Dengue
• NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4
días de la fiebre (detecta viremia)
• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del
inicio de la fiebre
• Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)
(es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya
tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de la
fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez)

Paso 4:
Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad
• Es dengue?
• Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• Hay signos de alarma?
• Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratación?
• El paciente requiere internación?

Paso 5: Manejo clínico
• Notificación de la enfermedad
• Dependiendo de las manifestaciones clínicas
y otras circunstancias, el paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requerir tratamiento de emergencia y derivación
de urgencia – Grupo C

Grupo A
Tratamiento domiciliario
El paciente puede ser enviado a su casa si:
• Tolera volúmenes adecuados de fluidos por VO
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente
cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados
diariamente para determinar progresión de la enfermedad y
la aparición de signos de alarma, hasta que estén fuera del
periodo crítico.

Grupo A
Cuidados en la casa
Que debe hacerse?
• Reposo en cama
• Ingesta apropiada de fluidos (>5 vasos para un
adulto de tamaño promedio y propocional en niños)
– Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéticos!) y
suero salino isotónico/agua de arroz, sopa
– Agua sin electrolitos puede causar imbalance de
electrolitos
• Paracetamol (no más de 4 gr/d en adultos, en
niños 10 mg/kg/dosis
• Compresas frías para la fiebre
• Uso de mosquiteros
• Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio

Grupo A
Tratamiento domiciliario
Que debe evitarse?
• No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil
salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc
(IV, IM, VO ni supositorios)
(Si el paciente está tomando uno estos
medicamentos debe consultar con su médico la
conveniencia de continuar el tratamiento)
• No administrar antibióticos
• No utilizar medicación IM !

21
• Los pacientes deben ser evaluados diariamente
con un hemograma hasta que que salgan del
periodo crítico
Que debe monitorearse?
– Progresión de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del Hto con caída rápida de glóbulos
blancos y plaquetas
– Aparición de signos de alarma
Grupo A
Evaluación clínica

22
Consultar de inmediato si aparece uno de los siguientes:
• Sangrado:
– Petequias, equímosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frequentes
• Dolor abdominal severo
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar
Grupo A
Cuidados en la casa

Grupo B
Criterios de internación
Internar al paciente que presenta cualquiera de
los siguientes:
• Uno o más signos de alarma
• Condiciones co-existentes tales como
embarazo, infancia o senilidad, obesidad,
diabetes, insuficiencia renal, enfermedades
hemolíticas crónicas, coagulopatías,etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente
que vive solo, vive lejos de servicios médicos,
o sin medios de transporte confiable

24
Dengue sin signos de alarma:
• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral (jugos,
leche, suero de rehidratación oral)
• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de
Ringer con o sin dextrosa, goteo 2-3 ml/kg/hr
• Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere
• Monitorear:
- Patrón de temperatura
- Volumen de ingreso y egreso de fluidos
- Diuresis – volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Grupo B
Tratamiento del paciente internado

25
Dengue con signos de alarma:
• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente:
• Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras
2-4 hr
Si el Hto está elevado o sube rápidamente:
• Administrar SF 0.9%, lactato de Ringer
– Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
– Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego
– Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la
respuesta clínica
• Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito
Grupo B
Paciente internado

26
Dengue con signos de alarma:
• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un
aumento rápido del hematocrito, aumentar la
velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr.
• Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y
rever el goteo del suero según respuesta.
• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para
mantener una buena perfusión y diuresis de por lo
menos 0.5 ml/kg/hr
Grupo B
Tratamiento del paciente internado

27
• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por
solamente 24 – 48 hr
• Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la
severidad del escape de fluidos disminuye cerca
del final de la fase crítica, que está indicado por:
– La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son
adecuadas
– El hematocrito disminuye por debajo de la línea
de base en un paciente estable
Grupo B
Paciente internado

28
Controlar a los pacientes con signos de arma hasta
que termine el periodo de riesgo
Monitorear:
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr
• hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)
• Diuresis (cada 4-6 h)
• Hematocrito (antes y después del reemplazo de
• fluidos, luego cada 6-12 hr)
• Glicemia
• Funciones de otros órganos segun evolución
clínica
Grupo B
Paciente internado

Shock compensado (Presión sistólica estable pero
con signos de perfusión reducida)
Resucitación con SF o Ringer 5-10 ml/kg/hr en 1 hora
Mejoría
Controlar Hto
HTO ↑ o
elevado
HTO↓
Administrar 2º bolo
de fluido
10 - 20 ml/kg/ hr por 1
hr
Considerar sangrado
evidente u oculto
significativo
Iniciar transfusión con
sangre fresca completa
Si el paciente mejora,
reducir a 5-7 ml/kg/hr
por 1-2 hr
Continúe reduciendo
Mejoría
Si
Si
Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hr
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr
Si el paciente continúa mejorando, puede
reducirse aún más el aporte de fluidos.
Monitorear HTO cada 6 – 8 hr.
Si el paciente no está estable, actuar de
acuerdo al HTO:
Si el HTO aumenta, considerar bolos de
fluidos o aumentar la administración de
fluidos;
Si el HTO disminuye, considerar
transfusión de sangre fresca completa
Parar a las 48 hr.
No mejoría
No mejoría
Grupo C
Algoritmo para manejo del shock compensado

Grupo C
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y
deben ser referidos de urgencia?
Dengue severo
• Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
• Sangrado severo según evaluación del médico
tratante
• Daño severo de órgano/s
– Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt >= 1000
– Alteración de la conciencia con GCS < 15
– Disminución severa de la fracción de eyección

31
• Iniciar resucitación con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr
• Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito, diuresis) y decidir según la situación:
1. Si la condición del paciente mejora, reducir el aporte de
fluidos IV en forma gradual:
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego
- a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego
- reducción mayor según el estadohemodinámico, que
puede ser mantenido por 24 – 48 hr
Grupo C: Shock compensado
(PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida)

32
2. Si los signos vitales están aún inestables (el
shock persiste), controlar el Hto después del
primer bolo:
• Si el Hto aumenta o está aún alto (>50%),
– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20
ml/kg/hr por 1 hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces
reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego
continuar la reducción según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides
o coloides en las siguientes 24 a 48 hr
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado

33
Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye,
comparado con control inicial (<40% en niños y
mujeres adultas, <45% en varones adultos),
– Esto indica sangrado y la necesidad de
transfundir sangre, del mismo grupo, a la
brevedad posible (ver tratamiento de las
complicaciones hemorrágicas)
• Bolos adicionales de cristaloides o coloides
pueden ser necesarios en las siguientes 24-
48hr
Shock compensado

34
• Los pacientes con shock hipotensivo deben
recibir tratamiento más vigoroso, deberían
ser internados en la UTI
• Debe iniciarse resucitación con cristaloides
o coloides (si están disponibles) a 20 ml/kg
como bolo, administrado en 15 minutos
Shock con hipotensión

35
1.Si la condición del paciente mejora,
• Administrar infusión de cristaloides/coloides a
10 ml/kg/hr por 1 hr,
• Luego continuar con infusión de cristaloides y
gradualmente reducir:
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
- a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hr
Shock con hipotensión (2)

36
2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el
shock), entonces controlar el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o
permanece muy elevado (>50%), administrar solución de
coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr.
– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr,
luego volver a la solución de cristaloides y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.
• Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres adultas,
<45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe
iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible (ver
manejo de las complicaciones hemorrágicas)

37
• Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios
en las siguientes 24 hr
• La velocidad y el volumen de infusión deben ser
ajustados según la respuesta clínica
• Monitoreo:
– Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que
el periodo de riesgo termine
– Mantener un registro cuidadoso del balance de
fluidos

GRUPO C
Algoritmo para manejo de fluidos del shock hipotensivo
Shock hipotensivo
Resuscitación con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, SF o Ringer o
coloide. Obtener un HTO antes de la resucitación con fluidos
Mejoría
Revisar 1º HTO
HTO ↑ o
elevado
HTO ↓
Considerar sangrado
oculto o evidente,
significativo
Iniciar transfusión cons
sangre fresca completa
Mejoría
Si
SI
Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr
Luego continuar con cristaloide 5-7
ml/kg/hr por 1- 2 hr
Si el paciente continúa mejorando, puede
reducirse aún más el aporte de fluidos
Monitorear el HTO cada 6 – 8 hr
Si el paciente no está estable actuar según
el nivel del HTO:
Si el HTO aumenta, considerar bolos de
fluidos o aumentar la administración de
fluidos;
Si el HTO disminuye, considerar
transfusión con sangre fresa completa
Parar a las 48 hr
No
No
Repetir 2º HTO
HTO ↑ o
elevado
HTO ↓
Administrar 3º
bolo de
fluido (coloide)
10 - 20 ml/kg en 1 hr
Mejoría
Administrar 2º
bolo de fluido
(coloide)
10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a 1 h
Repetir 3º HTO
NoSi

39
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente
con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la
administración de fluidos, ésta debe considerarse como
sangrado menor
• Los pacientes con trombocitopenia profunda deben
guardar estricto reposo y protegerse contra traumas
para reducir el riesgo de sangrados
• No administrar inyecciones IM para evitar formación de
hematomas
• Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de
plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el
paciente está hemodinámicamente estable
Complicaciones hemorrágicas (1)

40
- Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser
usualmente del tracto gastrointestinal y/o por
vagina, en mujeres adultas
- Los sangrados internos pueden no ser aparentes
por muchas horas hasta que el paciente tenga su
primera deposición negruzca
Grupo C: Complicaciones hemorrágicas

Complicaciones hemorrágicas
Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
• Shock prolongado/refractario
• Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis
metabólica severa y persistente
• Pacientes que recibieron AINES
• Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa
• Pacientes en tratamiento anticoagulante
• Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones
IM
Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen
mayor riesgo de hemólisis agudas con
hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de
sangre

42
Hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes:
• Sangrado persistente y/o severo evidente,
independientemente del valor del hematocrito
• Una disminución del hematocrito después de la
resucitación con fluidos
• Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal
antes de la resucitación con fluidos
• El shock es refractario si yá se ha administrado
fluido isotónico > 40 - 60 mL/kg
• Acidosis metabólica persistente ± una presión
arterial sistólica normal
Como reconocer un sangrado severo (4)

43
Grupo C: Tratamiento de la hemorragia
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20
ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad
apropiada y observar la respuesta clinica
– Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del estado
hemodinámico y el balance ácido-base
– Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o
• No hay aumento apropiado del hematocrito posterior
a la transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en
los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica diaria
pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos

Criterios de alta
Deben estar presentes todos los siguientes:
• No fiebre por 24 – 48 hr
• Mejoría del estado clínico (bienestar general,
apetito, hemodinamia estable, buena diuresis,
no distres respiratorio)
• Tendencia al aumento de plaquetas
(usualmente precedido por el aumento de
leucocitos)
• Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

OMS Dengue Manejo Actualizado 2009

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a OMS Dengue Manejo Actualizado 2009

Similar a OMS Dengue Manejo Actualizado 2009 (20)

Último

Último (20)

OMS Dengue Manejo Actualizado 2009