Manejo Dengue

1. Dengue
Cesar Guerrero Ramírez
Medico Infectologo

2. Responsable
• El VD pertenece a la familia Flaviviridae y comprende cuatro serotipos
antigénicamente distintos (DV-1-DV-4) .
• Compuesto de una nucleocápside que está rodeada por una membrana
lipídica y cubierto por glicoproteínas
• Su genoma consiste en ARN de monocadena positiva:
• Codifica una poliproteína precursora de las proteínas virales el cual es dividido por
proteasas virales y del huésped, generando:
• 3 proteínas estructurales
• 7 proteínas no estructurales .

3. • 3 proteínas estructurales (C: cápside; prM :
premembrana, y E: envoltura) :
• Son incorporados dentro del virión maduro infectante
• 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B y NS5):
• Relacionados con la replicación y ensamble del virus.

5. Clasificación revisada de dengue
1. Fuga abundante de plasma
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Dengue grave
Dengue
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue EN
LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2 – 7 DE
EVOLUCION y 2 de los siguientes criterios
•Exantema
•Cefalea-dolor retroorbitario
•Mialgia – artralgia
•Dolor lumbar
• Leucopenia
Niños . residente en zona con
transmisión de dengue, con cuadro febril
agudo, usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR, cultivo
y serología: NS1, Ac)
(importante si no hay fuga de plasma)
Signos de alarma*
• Dolor abdominal INTENSO, SOSTENIDO Y
A LA PALPACION de abdomen
• Vómitos PERSISTENTES
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado activo de mucosas
•Letargia; irritabilidad
•Hipotensión postural…lipotimia
• Hepatomegalia >2cm
•Dolor torácico y disnea
•Disminución brusca de la temperatura
•Disminucion de la diureisis
• Laboratorio: aumento del Hct en al
menos 2 mediciones durante el
seguimiento del paciente.
•Hipoproteinemia
•Hipotermia
•Dolor torácico o disnea
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
Una o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Choque
evidenciado por: pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión de
pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase
tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación
del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado
del sistema nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos, como
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos
Sin Con
Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue grave

6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación
Choque
Hemorragias
Reabsorción
Sobrecarga
de líquidos
Deshidratación
Alteración de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Manifestaciones
clínicas potenciales
Laboratorio
clínico
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
Extravasación
de Plasma
Ac IgM
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CURSO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD

7. Presión Media = (Ps-Pd) + Pd
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed
VALORES NORMALES EN
ADULTO: 70-95 mmHg.
Niños … ver tabla

9. Planes de tratamiento
• Plan A
• Plan B1
• Plan B2
• Plan C
Dengue sin signos de alarma
Dengue sin signos de alarma Condición de riesgo
Dengue con signos de alarma
Dengue grave

10. ¿Quienes están en el plan A?
• Toleran bien vía oral.
• Presentan adecuada diuresis.
• No presentan signos de alarma.
• No tienen ninguna condición asociada.
• SEGUIMIENTO en el primer nivel de atención.
Plan A

11. • Toleran bien vía oral. • Adecuada diuresis
Hidratación intensa con sales de rehidratación oral:
• Adultos sanos: hasta 3000 ml por día.
• Pediatría: fórmula de Holliday-Segar más 5%
Fórmula de Holliday-Segar:
• 4 ml por kg por hora para los primeros 10 kg de peso corporal
• 2 ml por kg por hora para los siguientes 10 kg de peso corporal
• 1 ml por kg por hora por cada kilogramo de peso corporal adicional
0,5 – 1 ml/kg/ hora

12. • No tienen ninguna condición asociada.
Gestante
Diabetes
Hipertensión arterial
VIH, etc
Plan B1

13. • SEGUIMIENTO en el primer nivel de atención.
Control diario para monitoreo y evaluación de la aparición de signos de alarma.
Monitorizar hasta las 48 horas luego de desaparición de la fiebre ( sin uso de
antipiréticos ) y mejoría clínica
Hemograma :
No es necesario solicitarlo de manera diaria.
Se puede solicitar al inicio del cuadro y al desaparecer la fiebre.
No reemplaza al monitoreo clínico

14. Recomendaciones Plan A
• Reposo.
• Uso de mosquiteros.
• Control físico del vector en la casa.
• Dieta normal mas líquidos
abundantes.
• Hidratación oral intensa
• Paracetamol
• Metamizol.
• AINES.
• Corticoides.
• Antibióticos.
• Sangrado

15. Recomendaciones Plan A
• Dieta normal mas líquidos
abundantes.
• Líquidos recomendados :
• Leche.
• Jugo de frutas naturales.
• Agua de cebada, arroz o coco.
• SRO.
• El agua sola debe administrarse con
cuidado : desequilibrio
hidroelectrolítico

16. Alta de pacientes Plan A
NO fiebre 2 días sin
antipiréticos
Bienestar general
¿Hemograma estable ?

17. Alta de pacientes Plan A
Bienestar general
Buen apetito
Estado hemodinámico normal
Diuresis adecuada
No dificultad respiratoria
Sin evidencia de sangrado

18. Alta de pacientes Plan A
Hemograma estable
Hemograma no
indispensable
- Tendencia ascendente en plaquetas (
indica no actividad de la enfermedad)
- Hto estable en relación al inicio

19. Dengue sin signos de alarma en
grupos de riesgo
Plan B1

20. • Condiciones asociadas :
• Embarazo
• Comorbilidades
• < 1 año
• > 65 años
• Riesgo social
Co-morbilidades: deben ser
estabilizadas
-Obesidad mórbida
-HTA
-Diabetes miellitus
-Asma
-Daño renal
-Enfermedades hemolíticas
-Hepatopatías crónicas
Viven lejos de una unidad de salud
Viven solos
Abandono social
Viven en extrema pobreza

21. • Tratamiento :
• Internar en unidad de dengue
• Embarazadas
• Insuficiencia renal aguda
• Coagulopatias
• Hospitalizar? : individualizarse
• Presencia de comorbilidades
• Extremos de la vida
• Condiciones sociales o ambientales

22. • Hidratación:
• Vía oral ( Formula de Holliday Segar)
• Si bebe poco o esta deshidratado:
• Hidratación EV lactato Ringer / ClNa 0.9% : 2-3 ml/kg/ hora
• Pasar lo mas pronto a vía oral : evitar sobre-hidratación

23. Criterios de alta pacientes B1
• Deben estar presentes TODOS los criterios clínicos:
• Afebril 48 horas sin antipiréticos.
• Mejoría clínica
• Buen apetito
• Hemodinamia normal
• Diuresis normal o aumentada
• Sin dificultad respiratoria
• Sin evidencia de sangrado
• Comorbilidad compensada
Laboratorio :
-Tendencia ascendente de recuento
de plaquetas
-Hto estable con relación al inicio

24. Dengue con signos de alarma

25. Signos de alarma
extravasación
LOS SIGNOS DE ALARMA
ANUNCIAN QUE EL CHOQUE ES
INMINENTE.

27. • Basta un solo signo de alarma para catalogarlo como Dengue con
signos de alarma.
• Los signos de alarma marcan el inicio de la fase critica
• Objetivo principal del plan B2 : prevenir el shock por dengue
Atención máxima en 30 min

28. Marcan el inicio de la fase crítica:
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)
 Sangrado de mucosas (OR 3,11)
 Somnolencia o irritabilidad (OR 6,49)
 Vómitos persistentes
 Acumulo de líquidos
 Laboratorio
 Descenso plaquetas OR (1,16)
 Aumento del HTO
Signos de Alarma
Son el resultado de el aumento de la
permeabilidad vascular

29. OJO

30. Comorbilidad o adulto
mayor

31. Criterios de mejoría
• Desaparición progresiva de los signos de alarma.
• Remisión progresiva de la sintomatología general.
• Signos vitales estables.
• Diuresis normal o aumentada
• Buena tolerancia vía oral
• Recuperación del apetito
• Disminución del Hto paciente estable
CUIDADO NO USARLO
SOLO

32. Criterios de alta Plan B2
• Afebril 48 horas sin antipiréticos.
• Mejoría clínica.
• Buen apetito
• Hemodinamia normal.
• Diuresis normal o aumentada.
• No dificultad respiratoria
• No sangrado
• No signos de alarma.
Laboratorio : no indispensable
Si hay :
- Tendencia al aumento del recuento
plaquetario.
- Hematocrito estable en relación al basal

33. Dengue grave

34. • Dengue grave con shock
• Dengue grave sin shock
1. Fuga abundante de plasma
que lleva a:
- Choque (SCD)
- Acumulación de líquidos ±
distréss respiratorio
2. Hemorragia importante
-Según evaluación del clínico
3. Daño importante de órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
- Corazón u otros órganos

35. DIAGNÓSTICO DEL CHOQUE POR DENGUE
• Tensión arterial (TA) sistólica:
• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños.
• TA diferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)
• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock)
• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)

36. Dengue grave

37. • Adulto mayor con dengue grave por shock

38. ¿Es dengue?
¿En qué fase está?
 Febril
 Crítica
 Recuperación
¿Presenta signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico?
 Estable (PAM rango normal)
 Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg)
 Choque
¿ Es dengue grave?
Tiene enfermedad o condición social asociada
Requiere hospitalización?
 Historia clínica y
examen físico
completo.
 Signos Vitales.
 PAM – FC – Peso.
 Conocer la
epidemiología del
lugar.
 Entender la
fisiopatología.
 Disponer y
manejar soluciones
parenterales.
 Monitoreo estricto.
Preguntas y conducta

39. Transfusión de plaquetas
• Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque,
con factores de coagulación corregidos y trombocitopenia y tiempo
de sangría 1,5 mayor que lo normal.
• Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado :
• Recuento de plaquetas debe ser > 50000/mm3.
• Cirugía ocular o neurocirugía :
• Plaquetas deben ser > 100000/mm3

40. Gracias