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- 1. Lobomicosis
- 2. Contenido ● Definición. ● Historia ● Epidemiologia ● Etiología ● Patogenia ● Presentación clínica ● Ayudas Diagnosticas ● Tratamiento ● Conclusiones Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 3. Definición Micosis subcutánea producida por un hongo levaduriforme denominado Lacazia loboi (antes Loboa loboi); se caracteriza por producir lesiones cutáneas nódulo-queloideas y verrugosas en el hombre y el delfín. Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015 Sacido Gosende, M. Lacaziosis: revisión de la literatura. 2020
- 4. Sinonimia ● Blastomicosis queloidea ● Micosis queloidiforme ● Seudolepra ● Lacaziosis ● Lobomicosis ● Enfermedad de Jorge Lobo Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 5. El primer caso fue descrito en Brasil por Jorge Lobo Fialho, nueva entidad a la que denominó “enfermedad de Lobo”. Migaki y Valerio descubrieron la misma enfermedad en un delfín de las costas de Miami En México se reportó en 1977 por Zavala y Reyes en un paciente agricultor del estado de Tabasco. Reclasificado como un hongo (Lacazia loboi gén. nov) con base en sus características genéticas 1931 1938 1971 1977 1986 Antecedentes históricos Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015 Q 48 años, Amazonía
- 6. Blastomicosis queloidiforme Apariencia queloidiana de las lesiones Paracoccidioides loboi similitud morfológica y antigénica con Paracoccidioides braziliensis Lacazzia loboi Características genéticas Lacazzia loboi lacaziosis fue nombrada en honor al micólogo brasileño Carlos da Silva Lacaz 1986 Enfermedad lobomicosis Siguen conservando el nombre original de la enfermedad. Antecedentes históricos
- 7. Distribución geográfica Región amazónica En la actualidad más de 500 casos Colombia, Surinam, Venezuela, Guyanas, Perú, Ecuador, Bolivia y en Centroamérica, en Panamá, Honduras y Costa Rica Epidemiologia Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 8. Sacido Gosende, M. Lacaziosis: revisión de la literatura. 2020
- 9. • Areas tropicales y subtropicales, con temperatura entre 19 ºC y 34 °C (en promedio 24 °C). • 200 -250 m sobre el nivel del mar y una pluviosidad de 1 000 a 2 500 mm/año. • Fuente de infección en el agua? Hábitat y fuente de infección Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 10. Colombia En Comunidades aborígenes amoruas y motilones de las regiones amazónica y orinoquia y en personas negras de las regiones de la costa pacífica de Cauca y Chocó Arenas CM, Rodriguez-Toro G, Ortiz-Florez A, Serrato I. Lobomycosis in Soldiers, Colombia. Emerg Infect Dis. 2019 Apr;25(4):654-660. doi: 10.3201/eid2504.181403. PMID: 30882301; PMCID: PMC6433027.
- 11. Colombia Rodríguez, G. (1994). Nuevos casos colombianos de lobomicosis. Biomédica, 14(4), 239-241. Mogollón J. Lobomicosis. Presentación de un caso y revisión de la literatura colombiana. Mycopathologia. 1982;80:65-72.
- 12. Colombia Luna-Hernández, J., Villanueva-Reyes, J., & Fernando-Balcázar, L. (2012). Lobomicosis: reporte de un caso. Dermatol PerU, 22(2), 111. Masculino Edad: 51 años Procedencia: Buenaventura Ocupacion:Cortador de Madera Antecedentes: Toxicos: Fuma 30 cigarrillos dia hace mas de 30 años. Resto negativos. Examen fisico: Fototipo VI con múltiples lesiones nodulares confluentes, en dorso de mano derecha, de aspecto queloidiano, con zonas de color xantomatoso y otras eucrómicas, algunas áreas costrosas y retracciones, no dolorosa a la palpación
- 13. Colombia Luna-Hernández, J., Villanueva-Reyes, J., & Fernando-Balcázar, L. (2012). Lobomicosis: reporte de un caso. Dermatol PerU, 22(2), 111.
- 14. Colombia Luna-Hernández, J., Villanueva-Reyes, J., & Fernando-Balcázar, L. (2012). Lobomicosis: reporte de un caso. Dermatol PerU, 22(2), 111.
- 15. Colombia Arenas CM, Rodriguez-Toro G, Ortiz-Florez A, Serrato I. Lobomycosis in Soldiers, Colombia. Emerg Infect Dis. 2019 Apr;25(4):654-660. doi: 10.3201/eid2504.181403. PMID: 30882301; PMCID: PMC6433027. (clima tropical, temperatura, humedad, precipitaciones) relacionados con un hábitat óptimo para el hongo
- 16. Transmisión Se cree que el reservorio natural de L. loboi es acuático o está asociado con el suelo y la vegetación. La transmisión por traumatismo cutáneo, períodos de incubación de meses a décadas Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 17. Etiología Lacazzia loboi (anteriormente conocido como Loboa loboi) Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015 ➢División ascomycetes ➢Clase Onygenales AND 18S gen CHS2 ➢Hongo Dimorfico de baja virulencia. ➢Termolabil no tolera 37°C, saprofito en agua, suelo y vegeteción ➢Reside predominantemente en vacuolas de macrófagos
- 18. Etiología Lacazia loboi • Fase saprófita: Al no ser cultivado in vitro sigue siendo un misterio. • Fase parasitaria: Levaduras que pueden estar solas o formando cadenas de blastoconideos, con blastosporas monogemantes y ocasionalmente genera pseudohifas. Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 19. Patogenia • Las lesiones aparecen en el mismo sitio de inoculación • Restringido al tejido celular subcutáneo. • Diseminación hematógena o linfática, en casos diseminados? • La mayoría de los pacientes tienen una inmunodefi ciencia celular parcial. • HLA-DR7 es protector y cuando está ausente, se presenta más la enfermedad. • TGF-beta inhibe a los macrófagos, baja las células CD68 (histiocitos) e induce a la formación de fibrosis, lo que explica las lesiones queloideas Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 20. Sacido Gosende, M. Lacaziosis: revisión de la literatura. 2020
- 21. Presentación Clínica ➢Nodular: Lesiones queloides duras ➢Otras: Lesiones infiltrativa, gomosa, ulcerosa, verrugosa, tumoral, esclerodermiforme, macular y en placas Preferencia por regiones frías y expuestas
- 22. • Prurito, ardor, sensibilidad al tacto, hipoestesia o anestesia. • Compromiso GL 10% a 25% diseminación linfática Luna-Hernández, J., Villanueva-Reyes, J., & Fernando-Balcázar, L. (2012). Lobomicosis: reporte de un caso. Dermatol PerU, 22(2), 111. Presentación Clínica
- 23. clinica Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 25. Forma diseminada
- 26. P. brasiliensis var. tipo ceti que afecta a la piel de los delfines. Vilela, R., & Mendoza, L. (2018). Paracoccidioidomycosis ceti (lacaziosis/lobomycosis) in dolphins. Emerging and epizootic fungal infections in animals, 177-196.
- 28. Diagnostico diferencial Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015 Blastomyces dermatidis P. brasiliensis Dermatofibromas Sarcomas Lepra lepromatosa Leishmania Cromoblastomicosis Esporotricosis Criptococosis
- 29. Laboratorio
- 30. January 10th to January 16th Here you could describe the topic of the section and the activities Laboratorio Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 32. Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 34. Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 35. La cirugía y criocirugía sulfametoxazol- trimetoprim (2-4 tabletas/día) clofazimina (100- 300 mg/ día); Anfotericina B; 5- fluorocitosina; ketoconazol e itraconazol. Tratamiento Elección Otros Sistémico Sistémico 04 02 01 03 Micología médica básica, 5e Bonifaz Trujillo J. Bonifaz Trujillo J(Ed.),Ed. J. Alexandro Bonifaz Trujillo. McGraw Hill, 2015
- 36. Conclusiones Micosis subcutánea, casi exclusiva de América Latina, de curso crónico, con recurrencias comunes y sin tratamiento eficaz. Diferencias en la respuesta inmune entre los diferentes tipos de lesión y las diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad. La lesión de lacaziosis característica del perfil Th1 (lesiones nodulares), lesiones intermedias y lesiones infiltrativas relacionadas al perfil Th2. Las características clínicas de Lacaziosis muestra un espectro que oscila desde susceptible hasta resistente.
Notas del editor
- La lobomicosis es una micosis cutánea y subcutánea causada por Lacazzia loboi, que se caracteriza por lesiones nodulares de aspecto queloidiano, de evolución crónica
- Sinonimia Lobomicosis, enfermedad de Lobo, enfermedad de Jorge Lobo, blastomicosis queloidea, micosis queloidiforme, seudolepra
- Antecedentes históricos El primer caso fue descrito en Brasil por Jorge Lobo a los 52 años en 1931, en un indígena amazónico que presentaba algunas lesiones queloideas asintomáticas. Lobo consideró este caso como una variedad de paracoccidioidomicosis, pero después Fialho en 1938 realizó un estudio rutinario de cortes histológicos del mismo caso, y llegó a la conclusión de que se trataba de una nueva entidad clínica a la que denominó “enfermedad de Lobo”. En 1971 Migaki y Valerio descubrieron la misma enfermedad en un delfín de las costas de Miami; en la actualidad se han encontrado varios casos de lacaziosis (también llamada lobomicosis) en esta especie animal; de aquí que al agente causal se le considere como un microorganismo patógeno hidrofílico. En México se reportó el primer caso en 1977 por Zavala y Reyes en un paciente agricultor del estado de Tabasco. En fecha reciente, Taborda et al., lo han reclasifi cado como un hongo (Lacazia loboi gén. nov) con base en sus características genéticas.
- La denominó blastomicosis queloidiforme, por la apariencia queloidiana de las lesiones. Por la similitud de las características morfológicas y antigénicas de este hongo con Paracoccidioides braziliensis, se denominó inicialmente Paracoccidioides loboi, pero su denominación taxonómica ha variado a lo largo del tiempo, y en la actualidad Lacazzia loboi es el nombre más aceptado. Al cambio de género del agente etiológico, se propuso el cambio de nombre del padecimiento de lobomicosis a lacaziosis; es importante mencionar que muchos autores aceptaron el cambio de género del microorganismo, pero siguen conservando el nombre original de la enfermedad. La lobomicosis fue descrita por primera vez en 1931 por Jorge Lobo en un hombre de 48 años que vivía en la Amazonía brasileña y que desde hacía 19 años presentaba nódulos queloides en la región lumbar. La lacaziosis fue nombrada en honor al micólogo brasileño Carlos da Silva Lacaz, un experto en micología que junto con Baruzzi y Rosa publicó un libro que cubre todos los aspectos de la enfermedad antes de 1986
- Aspectos epidemiológicos Distribución geográfica La región amazónica es sin duda el lugar donde se ha encontrado el mayor número de pacientes. Talhari reportó en un estudio de micosis profundas, en la región de Mato Grosso (Brasil), 57 casos de lacaziosis; fuera de esta zona, se han registrado casos en Colombia, Surinam, Venezuela, Guyanas, Perú, Ecuador, Bolivia y en Centroamérica, en Panamá, Honduras y Costa Rica. En la actualidad hay más de 500 casos reportados, la mayoría en la franja amazónica, donde convergen varios países, pero sobre todo en Brasil. Si bien se han informado casos de lobomicosis en otros países, incluidos Estados Unidos, Canadá, México, España, Francia, Panamá, Costa Rica y Sudáfrica, se planteó la hipótesis de que la exposición ocurrió en la cuenca del Amazonas
- Combinando estos datos con los registros de los últimos veinte años revisados en el presente texto (tabla 2), se evidencia un mayor número de especies de delfines afectadas en las costas de un número creciente de países. Actualmente, se ha registrado afectación de 7 especies: el delfín mular o nariz de botella común (Tursiops truncatus), el delfín costero o estuarino (Sotalia guianensis), el delfín mular o nariz de botella del Indo-Pacífico (Tursiops aduncus), el delfín de aleta chata austral o delfín beluga de Heinsohn (Orcaella heinsohni), el delfín del Pacífico de lados blancos (Lagenorhynchus obliquidens), el delfín jorobado del Océano Índico (Sousa plumbea) y el delfín manchado o moteado del Atlántico (Stenella frontalis). La literatura recoge la identificación de delfines afectados por “paracoccidioidomicosis ceti” en: la costa este y oeste de Florida; la costa de Texas (Golfo de México); Carolina del Norte; las costas de México, Belice, Costa Rica y Cuba; el estuario del río Surinam; las costas de Colombia, Perú, Ecuador y Venezuela; la costa sur de Brasil; la costa española-francesa (Golfo de Vizcaya); la costa sudafricana; la laguna de Mayotte; el puerto de Darwin en Australia; y la costa japonesa. En conclusión, ante la evidente e importante extensión geográfica de la enfermedad en estos animales, y dado que la documentación de delfines de altamar afectados sugiere que la distribución de la patología podría ser aún más amplia de lo informado hasta ahora, impera la necesidad de comprender mejor la dinámica de esta condición infecciosa y definir con precisión los límites potenciales de su riesgo zoonótico.
- Hábitat y fuente de infección Debido a que Lacazia loboi no ha podido ser cultivado in vitro, su hábitat y fuente de infección siguen siendo un misterio. Todas las áreas geográfi cas donde se han reportado casos coinciden en ser tropicales y con gran precipitación pluvial; la mayoría de los casos se dan entre los 200-250 m sobre el nivel del mar, con precipitación pluvial anual de cerca de 2 000 mm y promedio de temperatura de 24°C. Se cree que la fuente de infección podría ser principalmente el agua, debido a los casos comunicados en animales acuáticos, o bien a partir del suelo. Ajello consideró a este microorganismo como hidrofílico. Se ha reportado en dos tipos de delfi nes, los de agua salada, como el llamado delfín “nariz de botella” (Tursiops truncatus); el del Indo-Pacífi co (Tursiops aduncus), y en aquellos de agua dulce (Sotalia guianensis o S. fl uviatilis), conocido como Guiana; la mayoría de los casos han ocurrido en las costas de Florida, en particular en el río y la laguna In
- En Colombia, la lobomicosis se presenta en comunidades aborígenes amoruas y motilones de las regiones amazónica y orinoquia y en personas negras de las regiones de la costa pacífica de Cauca y Chocó
- Desde 1958 hasta 1982, hubo nueve casos publicados en Colombia y hasta la fecha Posteriormente se publicaron nuevos casos y en la actualidad se han reportado aproximadamente 50 casos.3, 4 PRESENTACION DE CASOS Nuevos casos colombianos de lobomicosis Rodriguez G.' Estudios realizados en el Laboratorio de Patolo- del Instituto Nacionalde Salud (INS), del Programade Referenciade Dermatopatología, . Hay varios focos de la enferme- fue diagnosticado por el doctor César Arroyo dad entre indiqenas de la Orinoquia y de la en Pasto. - Amazonia, en pacientes de raza negra del litoral pacífico y en algunaszonas del Magdalena medio. El número total de casos demostrados fue de 41
- crecimiento progresivo, asintomática, con limitación de la movilidad local. Como antecedentes de importancia el paciente trabaja cortando madera y es fumador de 6 cigarrillos/d desde hace más de 30 años, el resto de antecedentes son negativos. Al examen físico se observa un paciente fototipo VI, con múltiples lesiones nodulares confluentes, de 7,0 por 4,5 cm de diámetro, ubicadas en dorso de mano derecha, de aspecto queloidiano, con zonas de color xantomatoso y otras eucrómicas, algunas áreas costrosas y retracciones, no dolorosa a la palpación. (Figura 1). Por los hallazgos al examen físico se hizo una impresión diagnóstica de lobomicosis vs. fibroxantoma atípico.
- Por los hallazgos al examen físico se hizo una impresión diagnóstica de lobomicosis vs. fibroxantoma atípico. Se solicitó radiografía de mano derecha, la que fue informada con normalidad de las estructuras óseas y articulares. (Figura 2). El examen directo para hongos (KOH) de la lesión mostró abundantes levaduras esféricas, con pared doble, gruesa y refringente, algunas agrupadas en cadenas y unidas por finos puentes. (Figura 3).
- La biopsia de piel reportó adelgazamiento de la epidermis; en la dermis una reacción granulomatosa crónica con presencia de células gigantes multinucleadas y abundante cantidad de fibras de colágeno dispuestas desordenadamente, así como formaciones ovoides refringentes en abundante cantidad que se disponen en grupos y cadenas. (Figura 4). Se realizaron tinciones de Gomori-Grocott (Figura 5) y PAS (Figura 6) que fueron positivas, evidenciando las levaduras más fácilmente. Con todos estos hallazgos se realiza el diagnóstico de lobomicosis queloidiana y se inicia el manejo con criocirugía e itraconazol 200 mg/d. Se desconoce la duración del tratamiento y la evolución del paciente, debido a que no regresó a la consulta de control.
- Reporte de 6 soldados en Colombia que adquirieron lobomicosis cuando estaban estacionados en una zona selvática debido a actividades militares. Lobomicosis en soldado de 28 años (caso-paciente 1), Colombia. A) Pápulas eritematosas que se tornaron confluentes formando una placa infiltrada de aspecto quelodial, de superficie lisa, localizadas en el tercio medio de la pierna derecha. B) La tinción de Grocott-Gomori de una muestra de biopsia de la lesión muestra cadenas de levaduras, algunas de ellas en proceso de gemación. La tinción con ácido peryódico de Schiff muestra una levadura de tamaño uniforme con una pared celular gruesa y un citoplasma claro (aumento original ×40). La presencia de esta enfermedad en soldados colombianos destacados en regiones selváticas o selváticas es una situación única en la que están presentes todos los factores (clima tropical, temperatura, humedad, precipitaciones) relacionados con un hábitat óptimo para el hongo
- Vía de entrada Se cree que el hongo penetra a través de traumatismos cutáneos y que su diseminación es por contigüidad. También se ha sugerido que la inoculación del hongo en los tejidos puede ocurrir a través de picaduras de insectos, como informaron 2 de los soldados en nuestro estudio, o por traumatismo por mordedura de serpiente o traumatismo helicoidal causado por una espina de pescado Su periodo de incubación no está defi nido. Edad y sexo La mayor parte de casos se presenta en varones entre la segunda y tercera décadas de la vida; es menos frecuente en mujeres y niños. Ocupación Es común en campesinos, agricultores y pescadores. No se ha reportado transmisión de un humano a otro; hay un informe de transmisión de delfín a humano, en un acuario en Francia, y otro caso accidental a partir de un ratón de laboratorio previamente infectado.
- L. loboi se considera un hongo de baja virulencia, dimórfi co, termolábil; se ha observado que no tolera los 37°C, por lo que la localización de la enfermedad es en aquellas regiones con menor temperatura corporal y se mantiene subcutánea. Etiología Es producida por una levadura denominada Lacazia loboi, clasifi cada genéticamente dentro de la división Ascomycetes, clase Onygenales. Es un microorganismo que no se ha podido cultivar in vitro y se considera un hongo dimórfi co. Lacazzia loboi es levadura en su forma parasitaria, y reside predominantemente dentro de las vacuolas de los macrófagos. Tiene melanina en su pared lo que le confiere resistencia a la digestión por parte de estos, lo cual contribuye a su cronicidad. Vive como saprófito en el agua, suelo y vegetación y se cree que se introduce directamente en la piel por inoculación traumática Micología Lacazia loboi (Loboa) (Fialho y Leao), (Taborda PR, Taborda UA, McGinnis, 1999). Presenta dos tipos: A y B. Es un hongo clasifi cado en el grupo de los hongos dimórfi cos y se considera similar a ellos; desde el punto de vista fi logenético se localiza entre los géneros de Blastomyces y Paracoccidioides, dentro de la división Ascomycota, clase Onygenales. Esta clasifi cación se hizo mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), de un fragmento de pares de bases de la molécula de 18S SSU rADN, y parte de la molécula de 28S, del gen que codifi ca para la molécula de quitina-sin tetasa. A partir de estos estudios, este microorganismo deja de ser de clasifi cación incierta y su taxonomía es la siguiente: Ascomycota; Eurotiomycetes; Onygenales, Lacazia loboi. Es importante resaltar que por lo general este agente etiológico se confunde con Paracoccidioides brasiliensis, e incluso en un inicio la lacaziosis fue considerada como una variedad de esta enfermedad. A Lacazia loboi sólo se le ha encontrado parasitando al humano y a los delfi nes; su forma en el huésped corresponde a levaduras monogemantes, de pared gruesa, con doble contorno y refringentes, donde la célula hija alcanza con rapidez el tamaño de la madre (5 a 14 μm). En esta fase el hongo es fácil de confundir con Blastomyces dermatitidis o levaduras mono o bigemantes de P. brasiliensis. Cuando la célula hija alcanza su tamaño máximo, genera una nueva gema o blastoconidio, de manera que se forman cadenas de células unidas por una fuerte base tubular o conector, llamado también órgano disyuntor, llegando a alcanzar hasta 20 células; esta imagen es característica e identifi ca al hongo. Aunque genéticamente las variedades de L. loboi que se aíslan de los delfi nes son similares a la de los humanos, los estudios de microscopia electrónica demuestran que los primeros son mucho más pequeños, lo cual tal vez dependa de la condición hidrofílica estricta, así como de la temperatura a la que se mantienen.
- Etiología Es producida por una levadura denominada Lacazia loboi, clasifi cada genéticamente dentro de la división Ascomycetes, clase Onygenales. Es un microorganismo que no se ha podido cultivar in vitro y se considera un hongo dimórfi co. Debido a la imposibilidad de cultivar esta especie, permaneció durante décadas sin ser clasificada taxonómicamente. Un análisis del ARN ribosomal 18S y el gen CHS2 publicado en 2001 reveló que era próxima filogenéticamente a Paracoccidioides brasiliensis, un hongo dimórfico del orden Onygenales Lacazzia loboi es levadura en su forma parasitaria, y reside predominantemente dentro de las vacuolas de los macrófagos. Tiene melanina en su pared lo que le confiere resistencia a la digestión por parte de estos, lo cual contribuye a su cronicidad. Vive como saprófito en el agua, suelo y vegetación y se cree que se introduce directamente en la piel por inoculación traumática Micología Lacazia loboi (Loboa) (Fialho y Leao), (Taborda PR, Taborda UA, McGinnis, 1999). Presenta dos tipos: A y B. Es un hongo clasifi cado en el grupo de los hongos dimórfi cos y se considera similar a ellos; desde el punto de vista fi logenético se localiza entre los géneros de Blastomyces y Paracoccidioides, dentro de la división Ascomycota, clase Onygenales. Esta clasifi cación se hizo mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), de un fragmento de pares de bases de la molécula de 18S SSU rADN, y parte de la molécula de 28S, del gen que codifi ca para la molécula de quitina-sin tetasa. A partir de estos estudios, este microorganismo deja de ser de clasifi cación incierta y su taxonomía es la siguiente: Ascomycota; Eurotiomycetes; Onygenales, Lacazia loboi. Es importante resaltar que por lo general este agente etiológico se confunde con Paracoccidioides brasiliensis, e incluso en un inicio la lacaziosis fue considerada como una variedad de esta enfermedad. A Lacazia loboi sólo se le ha encontrado parasitando al humano y a los delfi nes; su forma en el huésped corresponde a levaduras monogemantes, de pared gruesa, con doble contorno y refringentes, donde la célula hija alcanza con rapidez el tamaño de la madre (5 a 14 μm). En esta fase el hongo es fácil de confundir con Blastomyces dermatitidis o levaduras mono o bigemantes de P. brasiliensis. Cuando la célula hija alcanza su tamaño máximo, genera una nueva gema o blastoconidio, de manera que se forman cadenas de células unidas por una fuerte base tubular o conector, llamado también órgano disyuntor, llegando a alcanzar hasta 20 células; esta imagen es característica e identifi ca al hongo. Aunque genéticamente las variedades de L. loboi que se aíslan de los delfi nes son similares a la de los humanos, los estudios de microscopia electrónica demuestran que los primeros son mucho más pequeños, lo cual tal vez dependa de la condición hidrofílica estricta, así como de la temperatura a la que se mantienen.
- Patogenia La patogenia de la enfermedad no es muy clara todavía; sin embargo, por algunas observaciones de casos iniciales se sugiere que las lesiones aparecen en el mismo sitio de inoculación en forma de pequeños nódulos que adquieren un aspecto queloideo; la enfermedad está restringida al tejido celular subcutáneo, pero en ocasiones se presentan lesiones distantes al sitio de inoculación, por lo que algunos autores proponen que hay diseminación hematógena o linfática, que aún no ha sido comprobada. Se cree que una vez que el hongo entra en la dermis por inoculación, se inicia un lento proceso de crecimiento y multiplicación, lo que explica el prolongado periodo de incubación. L. loboi se considera un hongo de baja virulencia, dimórfi co, termolábil; se ha observado que no tolera los 37°C, por lo que la localización de la enfermedad es en aquellas regiones con menor temperatura corporal y se mantiene subcutánea. La mayoría de los pacientes con lacaziosis tienen una inmunodefi ciencia celular parcial. En diversos estudios se reporta la poca respuesta a diversos antígenos dérmicos. Con respecto a los antígenos de histocompatibilidad, se sabe que el HLA-DR7 es protector y cuando está ausente, se presenta más la enfermedad. Xavier et al., (2008) comprobaron que el factor TGF-beta inhibe a los macrófagos, baja las células CD68 (histiocitos) e induce a la formación de fi brosis, lo que explica las lesiones queloideas
- Figura 4. Representación esquemática de la histología y los mecanismos inmunes subyacentes en la lacaziosis. Las células Treg liberan IL-10 y TGF-ß que inhiben la actividad de los macrófagos e inducen fibrosis. El patrón de citocinas Th2 estimula la respuesta humoral y permite la activación alternativa del macrófago (M2), aumentando la producción del IL-10 y TGF-ß. Con la activación de linfocitos B y células plasmáticas (CP) se liberan anticuerpos (Ig) que junto con la activación del sistema del complemento por la vía alternativa (C3b) potencian la opsonización, favoreciendo la endocitosis y la destrucción del hongo a través de la actividad citotóxica de linfocitos T CD8+ y células NK. También se representa la disfunción microvascular con la expresión de ICAM-1 y VCAM-1 pero no de E-selectina. La sección histológica muestra las características microscópicas de las lesiones a nivel de la dermis, donde se aprecia el infiltrado inflamatorio compuesto principalmente por: histiocitos, células gigantes multinucleadas (⟵) y numerosas células fúngicas (⇐), algunas de ellas con datos de no viabilidad (⇍). Obsérvese la presencia de un cuerpo asteroide (➢) y la gran cantidad de fibras de colágeno (✽). M, macrófago; CD, célula dendrítica; CGM, célula gigante multinucleada; F, célula fúngica (imagen microscópica modificada del estudio de Francesconi et al.14)
- La presentación clínica más común es la nodular o queloideana, pero hay descritas otras variantes clínicas: infiltrativa, gomosa, ulcerosa, verrugosa, tumoral, esclerodermiforme, macular y en placas.1 Afecta principalmente áreas expuestas como los pabellones auriculares y extremidades superiores e inferiores; respeta mucosas y escalpo. Puede asociarse a prurito, ardor, sensibilidad al tacto, hipoestesia o anestesia. Los ganglios linfáticos se ven comprometidos en 10% a 25% y se extiende por contigüidad o diseminación linfática. los diagnósticos se retrasaron en promedio 19 años debido a que el organismo crece lentamente y no produce síntomas mayores que un leve prurito o dolor si hay un traumatismo en la lesión. Otra razón para el diagnóstico tardío es que los pacientes no buscan servicios médicos ni consultan a profesionales de la salud con regularidad.
- Puede asociarse a prurito, ardor, sensibilidad al tacto, hipoestesia o anestesia. Los ganglios linfáticos se ven comprometidos en 10% a 25% y se extiende por contigüidad o diseminación linfática.3,7
- Aspectos clínicos Las lesiones se presentan en cualquier parte del cuerpo, sobresaliendo los miembros superiores e inferiores, tronco y pabellones auriculares, esto debido a la importante termolabilidad de L. loboi, comentada con anterioridad. La lacaziosis es un padecimiento muy crónico, no hay un periodo de incubación defi nido y la morfología cutánea está constituida por uno o varios nódulos de aspecto queloideo, bien limitados, brillantes, no eritematosos, y en ocasiones violáceos, no infl amatorios, duros a la palpación, a veces con telangiectasias. La conjunción de varios de estos nódulos puede formar una o múltiples placas. El paciente refi ere poco prurito, disestesias (esto es importante para diferenciarlo de casos de lepra) y en raras ocasiones dolor leve. Los casos muy crónicos (más de 20 años) se presentan como placas verrugosas, escamosas, vegetantes y ulceradas, con algunas áreas hipopigmentadas (en ocasiones acromiantes) o hiperpigmentadas; en esta fase se puede confundir con facilidad con enfermedades como tuberculosis verrugosa y cromoblastomicosis. La lacaziosis no afecta el estado general del paciente y se reporta diseminación en un número pequeño de casos, en especial cuando hay inmunodepresión. Azulay reportó 8% de sus pacientes con afección a nivel de nódulos linfáticos. Es un padecimiento que no tiende a la involución espontánea. La complicación más común de esta enfermedad es la infección bacteriana agregada, que se asocia a casos de larga evolución y pruriginosos (por el rascado constante), así como el desarrollo de carcinomas espinocelulares, sobre todo en los casos muy crónicos, similar a lo que sucede en la cromoblastomicosis. Autores como Silva y de Brito han propuesto que la enfermedad se clasifi que en seis tipos: placa infi ltrada, queloidea, nodular, gomosa o gomatosa, ulcerativa y verrugosa
- Los ganglios linfáticos regionales pueden verse afectados, pero la diseminación sistémica es rara. La progresión de la lobomicosis podría provocar deformidades que afecten la calidad de vida y la disminución de la productividad laboral de los pacientes
- En 1971, los veterinarios que trabajaban con delfines en Florida, EE. UU., informaron lesiones granulomatosas en la piel de un delfín, similares a las de la lacaziosis humana. Según los hallazgos histopatológicos, L. loboiInicialmente se creía que también era el agente etiológico de la enfermedad cutánea en los delfines. Desde entonces, se han informado granulomas cutáneos en diferentes especies de delfines en la costa de Asia, Europa y América del Norte y del Sur. Recientemente, utilizando enfoques de biología molecular, algunos investigadores afirmaron que las secuencias de ADN extraídas de casos de granulomas cutáneos en delfines estaban estrechamente relacionadas con las de P. brasiliensis . egún los hallazgos histopatológicos, L. loboiInicialmente se creía que también era el agente etiológico de la enfermedad cutánea en los delfines. Desde entonces, se han informado granulomas cutáneos en diferentes especies de delfines en la costa de Asia, Europa y América del Norte y del Sur. Recientemente, utilizando enfoques de biología molecular, algunos investigadores afirmaron que las secuencias de ADN extraídas de casos de granulomas cutáneos en delfines estaban estrechamente relacionadas con las de P. brasiliensis . Este capítulo trata de la historia, la taxonomía y otras características de L. loboi en humanos y de la no cultivable P. brasiliensis var. tipo ceti que afecta a la piel de los delfines.
- Figura 1 Protocolo estándar de la OMS/MDT/MB para el tratamiento de la lobomicosis, SDPA, estado de Acre, 2020 [71]. ( A ) lobomicosis localizada antes y ( B ) después del tratamiento con OMS/MDT/MB durante cuatro años. ( C ) lobomicosis diseminada antes y ( D ) después del tratamiento OMS/MDT/MB durante cuatro años más resección de la lesión dos veces por semana durante un año
- Diagnóstico diferencial Cicatrices queloides; dermatofi bromas; dermatofi brosarcoma protuberans, otros sarcomas, sarcoma de Kaposi, lepra lepromatosa. Para las lesiones verrugosas: tuberculosis verrugosa, leishmaniasis, cromoblastomicosis, hemangioma verrugoso, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis fi ja, criptococosis, carcinoma espinocelular y piodermitis vegetante.
- Diagnóstico de laboratorio Se lleva a cabo mediante examen directo y biopsia; ambos son patognomónicos. Hasta la fecha L. loboi no se ha podido cultivar, aunque se deben realizar siembras para descartar
- El examen directo para hongos (KOH) muestra abundantes levaduras de 6 a 12 µm, de paredes gruesas, con doble contorno, refringentes, que adoptan un patrón en rosario o en cadenas y que se reproducen mediante gemación. Este hongo no ha sido cultivado in vitro
- En la histopatología se observa epidermis normal, atrófica o hiperplasia pseudoepiteliomatosa, con presencia del microorganismo dentro del estrato córneo por eliminación transepidérmica.9 En la dermis, el infiltrado inflamatorio es granulomatoso con presencia de histiocitos espumosos, células gigantes, linfocitos perivasculares y cuerpos asteroides. La necrosis casi siempre está ausente. Hay zona de Grenz. Las levaduras se tiñen débilmente con H-E, pero se evidencian mejor con tinciones de PAS y GomoriGrocott.1,3,5,7
- otras micosis. Sólo se ha podido cultivar in vivo en animales como tortugas, ratones y armadillos inmunosuprimidos. Examen directo Se realiza con fragmentos de tejido obtenidos por cirugía o biopsia. El material colectado se macera con una pequeña cantidad de solución salina; la masa resultante se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con hidróxido de potasio (KOH) al 20%. Al microscopio se observan levaduras de doble contorno y refringentes que miden de 5 a 6 por 12 a 14 μm de diámetro; pueden estar solas o formando cadenas de blastoconidios; cuando están solas es importante distinguirlas de levaduras de P. brasiliensis y B. dermatitidis. Biopsia Es muy útil, sobre todo si el examen directo ha sido negativo. Se observan también células monogemantes, o que forman las típicas cadenas de blastoconidios; éstas se pueden observar con tinción de hematoxilina y eosina; sin embargo, el PAS y el Grocott resaltan más las estructuras fúngicas. La imagen histopatológica del padecimiento por lo general es de granuloma no necrótico, constituido por histiocitos, células gigantes multinucleadas y extensas áreas de fi brosis hialina; las estructuras fúngicas casi siempre se encuentran dentro de los macrófagos y células gigantes. El proceso histopatológico no presenta hiperplasia seudoepiteliomatosa, ni abscesos intraepidérmicos, a diferencia de otras micosis, en especial de la paracoccidioidomicosis, con la que suele confundirse. Es importante subrayar que también se han reportado cuerpos asteroides, similares a los de la esporotricosis y en ocasiones se ha reportado la presencia de seudohifas o hifas, lo que confi rma el comportamiento dimórfi co del hongo. Guedes-Salgado et al., (2008) han utilizado técnicas enzimáticas, usando la enzima dispasa (proteasa) para la extracción del hongo en biopsias y su posterior observación en microscopia fl uorescente; esta técnica, aunque sofi sticada, tiene gran sensibilidad y es útil en los casos en que hay pocos elementos fúngicos.
- Las características clínicas encontradas en la lobomicosis son importantes para diferenciar entre la paracoccidioidomicosis y las infecciones causadas por L. loboi. (A) Nódulos paraqueloidales característicos de la lobomicosis (paciente 1) utilizados en este estudio para extraer ADN genómico de sus formas de levadura in vivo. (B) Sección de tejido obtenida del paciente en el panel A. Tenga en cuenta los tamaños uniformes de las células y los túbulos que conectan las cadenas de células de levadura L. loboi, dos características importantes de su morfología in vivo (tinción de plata con metenamina de Gomori; aumento, ϫ 800).
- Inmunología Los aspectos inmunológicos tienen poca importancia debido a que se cuenta con un antígeno, llamado lobina, que ha dado resultados variables y poco satisfactorios; algunos investigadores, como Lacaz y Silva han comprobado anticuerpos fi jadores del complemento que también presentan cruces inmunológicos con P. brasiliensis, S. schenckii y C. albicans (serotipos A y B).
- Tratamiento La cirugía y criocirugía son el tratamiento de elección, sobre todo para casos no muy extensos. Los dos fármacos sisté micos que ofrecen los mejores resultados son: sulfametoxazol-trimetoprim (2-4 tabletas/día) y clofazimina (100-300 mg/ día); ambas se deben manejar por tiempo prolongado en dosis de reducción. Otros medicamentos con los que se obtienen resultados variables son: anfotericina B; 5-fluorocitosina; ketoconazol e itraconazol. En los últimos tiempos se tiene un reporte del uso de posaconazol, con importante reducción de las lesiones. Se pueden hacer algunas combinaciones, por ejemplo: clofazimina más itraconazol, o bien disminución de las lesiones con quimiotratamiento seguido de criocirugía, de manera similar a como se hace en la cromoblastomicosis. El tratamiento de elección para las lesiones pequeñas es la escisión quirúrgica y como alternativa se ha utilizado la criocirugía. En lesiones más extensas se ha reportado el uso de clofazimina, itraconazol, 5-fluorocitosina, combinación de clofazimina con itraconazol, ketoconazol, anfotericina