cáncer de tiroides

1. SEMANA 10 CLASE 54: CÁNCER DE TIROIDES
Elba Giovanna Rodríguez Lay.
erodriguezl1@usmp.pe
Medicina III - Endocrinología
22/06/2020

2. Índice o tabla de contenidos
• 1º Cáncer de tiroides
• 2º Nódulo Tiroideo
• 3º Tratamiento
• 4º Seguimiento
• 5º Conclusiones
• 6° Bibliografía
2021 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay .

3. Cáncer de Tiroides
• 1.- Epidemiología
• 2.- Tipos de Cáncer de Tiroides
• 3.- Presentación Clínica
• 4.- Casos Clínicos
Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.

4. EPIDEMIOLOGÍA
•Neoplasia endocrina más frecuente, sin embargo solo
representa 1% de las neoplasias en general
•Incidencia en aumento
Debido a aumento de uso de exámenes de imágenes
•Aparición generalmente en adultez, depende de tipo
•Más frecuente en personas expuestas a radiación de
cabeza y cuello y personas que consumen dietas bajas
en iodo
•Algunos asociados a mutaciones genéticas
Papilar: BRAF, Folicular: RAS, Medular: RET

5. TIPOS
NEOPLASIAS DERIVADAS
DE CELULAS FOLICULARES
NEOPLASIAS DERIVADAS
DE CELULAS C
(NEUROENDOCRINO)
OTROS TIPOS
CARCINOMA
PAPILAR
CARCINOMA
FOLICULAR
CARCINOMA
MEDULAR
• LINFOMA
• FIBROSARCOMA
• CARCINOMA DE
CÉLULAS
ESCAMOSAS
• TERATOMAS
• CARCINOMAS
METASTASICOS
CARCINOMA
ANAPLASICO
1%
3%
80% 15% 1%
• Tipo más
frecuente
• Mejor
pronostico
• 2do más
frecuente
• Dx requiere
estudio
histológico
• Cuadro clínico
agresivo
• Mal
pronóstico
• Secretor de calcitonina
y CEA
• 20% de casos tienen
patrón familiar

6. CARCINOMA PAPILAR
•Tipo más frecuente
•En general, tiene el mejor pronóstico
•Secretan Tiroglobulina: Por lo que se puede dosar la
misma como marcador de seguimiento.
•Frecuente la presentación multifocal.
• Invasión extratiroidea en 15% de los casos al momento
de diagnóstico.

7. FORMACIONES
PAPILARES: celulas
neoplasicas recubriendo un
tallo fibrovascular
Núcleos membrana nuclear irregular,
cromatina dispersa, pseudoinclusiones
intranucleares
Núcleos de “Anita la Huerfanita”

8. CARCINOMA FOLICULAR
•Segundo más frecuente
•Diagnóstico certero requiere estudio histológico ----
BAAF no es suficiente
Invasión de la cápsula y/o vascular permite diferenciar entre
adenoma y carcinoma
•Hacen metastasis más frecuentemente que carcinoma
papilar
15-27% de pacientes al momento del diagnóstico
Sitios más communes: pulmón y hueso

9. ADENOMA FOLICULAR
Tumor encapsulado compuesto de
microfoliculos.
Capsula completa, sin invasion
vascular
CARCINOMA FOLICULAR
Presenta invasion capsular y/o vascular
BENIGNO MALIGNO

10. CARCINOMA MEDULAR
•Derivado de las células C (células parafoliculares)
•Secreta calcitonina, antígeno carcinoembrionario,
histaminasa, prostaglandinas y serotonina
•Calcitonina y CEA son marcadores útiles para el
diagnóstico y seguimiento
•Más agresivo que carcinoma papilar o folicular, con
extensión local a ganglios linfáticos cervicales y tejidos
circundantes.
•Puede hacer metástasis a pulmones, hígado y otras
vísceras.

11. ESPORÁDICO
PATRÓN
FAMILIAR
(DEBIDO A
MUTACIONES DEL
PROTOONCOGEN RET)
80 % DE LOS CASOS
3 PATRONES:
• CÁNCER MEDULAR FAMILIAR SIN ENFERMEDAD
ENDOCRINA RELACIONADA
• NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2A (MEN 2A):
Carcinoma medular tiroideo (100%), feocromocitoma
(50%) e hiperparatiroidismo (20%)
• NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2B (MEN 2B):
Carcinoma medular tiroideo (100%), feocromocitoma
(50%), múltiples neuromas de mucosas,
ganglioneuromatosis intestinal, habito marfanoide
(90%).

12. CARCINOMA MEDULAR
• TODOS los pacientes con diagnostico de carcinoma
medular deben contar con ESTUDIO GENÉTICO para
mutaciones en GEN RET.
• Descartar enfermedades asociadas (feocromocitoma,
Hiperparatiroidismo)
• En pacientes con mutaciones en gen RET se debe
investigar a miembros de la familia

13. CARCINOMA ANAPLÁSICO
•Cáncer indiferenciado que incluye carcinomas de
células pequeñas, de células gigantes y de células
fusiformes.
•Por lo general ocurre en pacientes de edad avanzada
•Cuadro clínico agresivo: crecimiento rápido de nódulo
en cuestión de semanas, que causa dolor, disfagia,
disfonía o disnea.
•Mal pronóstico:
Muerte por extensión local agresiva y enfermedad metastásica
típicamente ocurre en un lapso de 6 a 36 meses.
Muy resistentes a todas las terapias disponibles en la actualidad.

14. PRESENTACIÓN CLÍNICA ES VARIABLE
ASINTOMATICO Puede encontrarse nódulo tiroideo incidentalmente en estudio
de imagen: ecografía, tomografía, RMN, PET scan
NÓDULO
TIROIDEO
PALPABLE
• Nódulo firme, fijo y de consistencia irregular
• Nódulos grandes pueden desplazar o comprimir traquea y
esofago ---- sensación de opresión o asfixia, disfagia
• Invasión de nervio laringeo recurrente puede causar disfonía
OTRAS
MANIFESTACIONES
• Adenopatías de consistencia dura
• Menos frecuente: síntomas de metástasis a distancia (tos,
disnea, dolor óseo)

15. Carcinoma Papilar de Tiroides
Paciente de 62 años con antecedente de bocio hace 20
años, hormonas tiroideas normales, BAAF: Ca papilar de
Tiroides
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

16. |
Paciente de 72 años con antecedente de bocio hace 20 años. Ingresa por estridor laríngeo
y cianosis severa, se palpa bocio multinodular . Hormonas tiroideas normales
BAAF: Ca Papilar de tiroides derivada a cabeza y cuello, donde se confirma el diagnóstico
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

17. Cancer Papilar de Tiroides – Obstrucción de VíaAérea Superior
|
Rx de torax: Mediastino superior ensanchado con
presencia de calcificaciones y desplazamiento de la
traquea hacia la izquierda, botón aórtico calcificado.
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

18. Nódulo autónomo con obstrucción de vía aérea superior
Paciente de 81 años cursa con estridor laringeo es entubada .
Se palpa lóbulo tiroideo sumergido en la región clavicular
derecha, Hornonas tiroideas : Hipertiroidimo subclínico
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

19. Bocio multinodular tóxico + obstrucción de
vía aérea superior
Mediastino superior ensanchado con desplazamiento de la
tráquea hacia la izquierda, en la gammagrafía se observa
nódulos autónomo a la BAAF : muestra sospechosa
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

20. Bocio multinodular tóxico con obstrucción
de vía aérea superior
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
•TAC cervical : Masa tiroidea que desplaza la traquea hacia
la izquierda

21. Nódulo Tiroideo
• 1.- Nódulo Tiroideo Benigno.
• 2.- ¿Cómo identificar un nódulo maligno?
a) Estratificación del riesgo de malignidad.
b) BAAF guiada por ecografía
c) Sistema Bethesda de reporte de citología
2021 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay .

22. NÓDULO
TIROIDEO
•Problema clínico común
Nodulos palpables: 5% población general
Ecografía tiroidea detectó nódulos tiroideos
en 19-60% de individuos seleccionados
aleatoriamente en diversos estudios
•IMPORTANTE excluir
diagnostico de cancer tiroideo,
que solo representa el 10-15%
de los casos
Mayoría de nódulos tiroideos son
benignos
CAUSAS DE NODULOS TIROIDEOS
BENIGNOS
1. Tiroiditis focal
2. Nódulo dominante en un bocio
multinodular
3. Adenomas benignos:
a. Folicular
b. Células de Hürthle
4. Quistes tiroideos, paratiroideos o
tiroglosos
5. Agenesia de un lóbulo tiroideo
6. Hiperplasia de remanente
posquirúrgico
7. Hiperplasia de remanente después de
terapia con yodo radiactivo
8. Raros: teratoma, lipoma,
hemangioma

23. ¿COMO IDENTIFICAR UN
NODULO MALIGNO?
Se utiliza el interrogatorio, examen físico y ecografía
INTERROGATORIO
• Antecedentes familiares de cáncer medular de tiroides
• Exposición a radiación de cabeza o cuello durante niñez o
adolescencia
• Crecimiento rápida y reciente de nódulo
• Cambios en voz o respiración
EXAMEN FÍSICO • Nódulo firme, fijo y de consistencia irregular
• Parálisis de cuerdas vocales
• Ganglios linfáticos firmes persistentes
Hallazgos asociados a malignidad

24. AL REALIZAR EXAMEN FÍSICO DE TIROIDES:
• Inspección de nódulos tiroideos visibles y/o
bocio
• Palpación
Tamaño y consistencia de glándula
número de tumoraciones,bordes, movilidad
• Auscultación: en casos de bocio
• Evaluar ganglios de componentes cervicales
(tamaño, número, localización grupos
ganglionares consistencia)

25. DETECCIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO
TSH
Baja
Gammagrafía con Iodo
o Tecnecio y evaluación
de Hipertiroidismo
Alta
Normal
ECOGRAFÍA
Evalúa características y tamaño de la tiroides,
diagnostica nodulos tiroideos, estratifica riesgo de
malignidad de nódulos y evalua adenopatías

26. CARACTERISTICAS ECOGRAFICASASOCIADAS A
MALIGNIDAD
HIPOECOGENICIDAD
(Ecogenicidad menor que el
parenquima tiroideo)
MICROCALCIFICACIONES
(Puntos hiperecogenicos
dentro del nódulo)
BORDES IRREGULARES
MÁS ALTO QUE ANCHO EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA ADENOPATÍAS SOSPECHOSAS DE
MALIGNIDAD

27. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ASOCIADAS A
BENIGNIDAD
ISOECOGENICIDAD
(Ecogenicidad similar
al parénquima
tiroideo)
NÓDULO
ESPONGIFORME
(Nódulo compuesto por
multiples microquistes
en >50% de su
volumen)
HIPERECOGENICIDAD
(Ecogenicidad mayor
que el parénquima
tiroideo)
QUISTE

28. PATRÓN
ECOGRÁFICO
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS RIESGO DE
MALIGNIDA
D
ALTA SOSPECHA
DE MALIGNIDAD
Nódulo sólido hipoecogenico o componente sólido de
nódulo mixto (parcialmente quístico) con ≥ 1 de hallazgos
de riesgo:
• Bordes irregulars
• Microcalcificaciones
• Más alto que ancho
• Calcificación periférica con componente extrusivo
• Extensión extratiroidea
70-90%
SOSPECHA
INTERMEDIA
Nódulo sólido hipoecogénico con bordes regulares sin
hallazgos de riesgo mencionados anteriormente
10-20%
SOSPECHA BAJA Nódulo sólido isoecogénico o hiperecogénico o nódulo
mixto con área solida excentrica sin hallazgos de riesgo
mencionados
5-10%
SOSPECHA MUY
BAJA
Nódulo espongiforme o nódulo mixto sin hallazgos de
riesgo
3%
BENIGNO Nódulos puramente quísticos (sin componente sólido) <1%
ECOGRAFÍA PERMITE ESTRATIFICAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD DEL NÓDULO
SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS QUE PRESENTE

29. Clasificar a nódulo según su riesgo de malignidad nos permite identificar
aquellos nódulos en los que se debe hacer Biopsia por Aspiración con Aguja
Fina (BAAF)
NO SE DEBE HACER BAAF A TODOS LOS NODULOS
INDICACIONES DE BAAF
ALTO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO BAJO
RIESGO MUY BAJO
NODULOS PURAMENTE
QUÍSTICOS
NÓDULOS ≥ 1 CM
NÓDULOS ≥ 1.5 CM
NÓDULOS ≥ 2 CM
NO BIOPSIA

30. DETECCIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO
TSH
Baja
Gammagrafía con Iodo
o Tecnecio y evaluación
de Hipertiroidismo
Alta
Normal
ECOGRAFÍA
Nódulo Alto Riesgo y
Riesgo Intermedio
Nódulo Bajo y
Muy Bajo Riesgo
Quiste
BAAF OBSERVACIÓN
≥ 1cm < 1cm
≥ 1.5cm < 1.5cm

31. BAAF GUIADA POR
ECOGRAFIA
IMAGEN DE ECOGRAFÍA

32. SISTEMABETHESDA DE REPORTE DE CITOPATOLOGIA
TIROIDEA
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA RIESGO DE
MALIGNIDAD
Muestra insuficiente 1–4%
Benigno 0-3%
Atipia de significado no determinado /
Lesión folicular de significado no
determinado
5-15%
Neoplasia folicular /
Sospechoso de neoplasia folicular
15-30%
Sospechoso de malignidad 60-75%
Maligno 97-99%
CITOLOGIA NO
DIAGNÓSTICA

33. TSH
Baja
Gammagrafía con Iodo
o Tecnecio y evaluación
de Hipertiroidismo
Alta
ECOGRAFÍA
Nódulo Alto Riesgo y
Riesgo Intermedio
Nódulo Bajo y
Muy Bajo Riesgo
Quiste
BAAF
OBSERVACIÓN
≥ 1cm < 1cm ≥ 1.5cm < 1.5cm
Bethesda III/
AUS-FLUS
Bethesda I/
Insuficiente
Bethesda II/
Benigno
Bethesda IV/
Neoplasia
Folicular
Bethesda V/
Sospechoso de
Malignidad
Bethesda II/
Maligno
Tiroidectomía
total
Repetir BAAF
Repetir BAAF vs Tiroidectomia
(elección depende de cuadro clínico y
características ecográficas)
DETECCIÓN DE NÓDULO TIROIDEO
Normal
Observación

34. TRATAMIENTO
•En pacientes con citología
compatible con malignidad:
Tiroidectomía total
•Evaluación preoperatoria de
ganglios cervicales define si se
realiza disección linfática.
•Explicar riesgos y
complicaciones de cirugía a
paciente: Hipoparatiroidismo y
lesión del nervio laríngeo
recurrente

35. TERAPIA CON IODO
RADIOACTIVO
•Tras cirugía, ablación con Iodo radiactivo debe
considerarse según el riesgo individual
Pacientes con alto riesgo: extensión a tejidos extratiroideos, resección
tumoral incompleta, metastasis distante, ≥ 5 adenopatías o alguna
adenopatía > 3 cm.
•Iodo es captado por tejido tiroideo y/o tumoral
remanente y destruye focos ocultos de células
neoplásicas en lecho tiroideo u otra parte del cuerpo
•Usar precauciones de seguridad para evitar exposición
a radiación a otras perdonas incluyendo personal de
salud que administra Iodo

36. SEGUIMIENTO
•Seguimiento mediante valores de tiroglobulina,
anticuerpos anti tiroglobulina y ecografía cervical
Tiroglobulina: sólo útil en cáncer de origen folicular diferenciado
(papilar y folicular)
•Uso de captación de iodo en pacientes con niveles
altos o aumento de tiroglobulina
•Usar dosis de levotiroxina para mantener valores de
TSH suprimida

37. Conclusiones
• Los nódulos tiroideos benignos son los más frecuentes.
• Sin embargo es necesario descartar malignidad en los mismos
dependiendo de una serie de parámetros que se definen en la
exposición.
• A pesar de que la neoplasia de tiroides es la más frecuente
neoplasia endocrina sólo representa el 1% de las neoplasias
en general
• El Carcinoma papilar de tiroides es la más frecuente y el de
mejor pronóstico sin embargo en algunos casos se le
diagnostica cuando ya tiene metástasis
• La Ecografía acompañada de la BAAF es el método de
elección para el diagnóstico
• El tratamiento del cáncer de tiroides es quirúrgico (con
excepción del anaplásico), seguido de radioterapia y dosis de
Levotiroxina que suprima TSH para evitar la posibilidad de
células remanentes que degeneren.
22/06/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.

38. Fuentes de información
• 1) NCCN Guidelines. Thyroid Carcinoma NCCN Clinical
Pract Guidel Oncol 2015
http://wwwnccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroi
d.pdf
• 2) Pinzón Tovar Alejandro, editor. Alteraciones Endocrinas
del Paciente Hospitalizado. Primera Edición Asociación
Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
2017
• 3)Haugen BR, Alexander E. et al American Thyroid
Association Management Guidelines for adult patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer .
Thyroid 2016 Jan;26(1): 1-133
2021 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.

39. 22/06/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.