Repaso a la clasificación ecografica Ti-rad del nódulo tiroideo

1. Nódulo Tiroideo
CLASIFICACION TI-RADS
CAP Fuensanta Barrio de la Luz
10 de Junio 2014
Adela Briones y Jesús Navas

2. Nódulo Tiroideo
o Definición nódulo tiroideo:
• Toda aquella lesión dentro de la glándula tiroidea
ecográficamente diferente del parénquima glandular.
• La Ecografía cervical es la TÉCNICA DE ELECCIÓN.
o No existen criterios ecográficos absolutamente fiables que permitan
distinguir los nódulos benignos de los malignos.

3. Nódulo Tiroideo
 Solo 1-6 % palpables (6.4% mujeres, 1.5% hombres).
 Frecuencia elevada (35-67% población general).
 Hallazgo incidental: Horlocker et al han demostrado con
ultrasonografía de alta resolución que el 50% de los
pacientes tienen nódulos tiroideos a los 50 años.
 Epidemiológicamente los nódulos tiroideos palpables
son más frecuentes en mujeres, 5-6:1.
 Aunque la enfermedad tiroidea nodular es frecuente, el
cáncer es raro.
 La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos.
 ¿EPIDEMIA de nódulos tiroideos?

4. ETIOLOGÍA de la ENFERMEDAD
NODULAR TIROIDEA
Procesos Benignos Procesos Malignos
Nódulos hiperplásicos.
Carcinoma del Folículo:
Tiroiditis de Hashimoto
Papilar
Quistes: coloidales, simples o
Folicular
hemorrágicos
Anaplásico
Adenoma folicular
De células de Hürthle
Adenoma de células de Hürthle.
Quiste Tirogloso
Carcinoma medular
Linfoma primario
Metástasis (pulmón, mama, riñón).

5. Frecuencia relativa de tumores tiroideos
Revalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG 2007. References: Hoang JK, et al. “US
Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls”. RadioGraphics 2007; 27:847–65.

6. ETIOLOGÍA de la ENFERMEDAD
NODULAR TIROIDEA
Factores sugestivos de malignidad en nódulo tiroideo:
•Historia de radiación en cabeza y cuello
•Historia familiar de carcinoma papilar y medular de tiroides, MEN2.
•Edad < 20 o > 70 años
•Sexo masculino
•Adenopatías cervicales
•Nódulo duro adherido a planos profundos
•Crecimiento rápido del nódulo
•Síntomas compresivos: disfagia, disnea
•Parálisis de cuerdas vocales (disfonía)
•“Nódulo único” ≥ 4 cm.

7. Nódulo Tiroideo
Utilidad de la ecografía en la evaluación de la
enfermedad tiroidea:
1. Determinar la localización de una masa cervical palpable (tiroidea o
extratiroidea).
2. Orientar un nódulo en benigno o maligno.
3. Detectar nódulos ocultos en pacientes con historia de irradiación de
la cabeza o cuello o síndrome de MEN-II.
4. Determinar la extensión de una enfermedad maligna tiroidea
conocida.
5. Detectar carcinoma residual, recurrente o metastásico.
6. Guía de PAAF de nódulos tiroideos o ganglios cervicales.

8. Ecografía en el Nódulo tiroideo
Características Ecográficas asociadas a malignidad en nódulo
tiroideo
Sensib. (%) Especif. (%)
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Márgenes irregulares o ausencia de halo
Sólido
Vascularidad intranodular
Diámetro AP > transverso
26.1–59.1
26.5–87.1
17.4–77.5
69.0–75.0
54.3–74.2
32.7
85.8–95.0
43.4–94.3
38.9–85.0
52.5–55.9
78.6–80.8
92.5
De acuerdo a estas características, se cataloga el nódulo en la
clasificación TIRADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser
evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.

9. Clasificación TIRADS
TIRADS 1: Glándula tiroidea normal.

10. Clasificación TIRADS
 TIRADS 2: Lesión benigna.
 TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno.
Una anomalía de esta categoría debería tener menos de 5%
de malignidad, (seguimiento ecográfico).
Solo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia
de factores de riesgo:
 Antecedentes familiares.
 Irradiación externa del cuello.
 Sexo: Masculino.
 Edad > 45 años.

11. Clasificación TIRADS
 TIRADS 4A: Nódulo indeterminado:
Probabilidad de malignidad de un 5% hasta un 10%.
Recomendación: punción y estudio citológico.
 TIRADS 4B: Nódulo sospechoso para malignidad.
Probabilidad de malignidad: 10 al 80 %.

12. Clasificación TIRADS
 TIRADS 5: Nódulo compatible con malignidad.
Probabilidad de corresponder a un cáncer es > 80%.
Punción necesaria.
 TIRADS 6: Nódulo maligno.
Confirmado por biopsia previa.

13. Hallazgos ecográficos fundamentales a tener en
cuenta en el estudio del nódulo tiroideo.
Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
Tamaño y número
Forma y márgenes
Ecogenicidad
Componente quístico
Calcificaciones
Vascularización

14. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
1. El tamaño y el número de nódulos:
El riesgo de malignidad en la multinodularidad en igual a la del nódulo
solitario y se debe realizar la punción guiándose por sus características
morfológicas, no en función del tamaño.
Bocio
multinodular.

15. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
1. El tamaño y el número de nódulos:
El tamaño de un nódulo no es útil para predecir la malignidad del
mismo. Diferentes estudios han valorado las características ecográficas
de malignidad y benignidad en nódulos mayores o menores a 1 cm y
se ha llegado a la conclusión de que el tamaño no importa.
Cancer papilar < 1 cm.
Los tumores malignos
más pequeños tienen un
pronóstico más favorable
que los más grandes en
general.

16. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
2. Forma y márgenes:
Más alto que ancho:
Dimensión > en el eje anteroposterior (AP) que en el transversal.
Elevada especificidad (93%) de malignidad.

17. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
2. Forma y márgenes:
Halo uniforme y completo:
Altamente sugestivo de benignidad: Especificidad de hasta un 95%.
Nódulo con halo hipodenso periférico.

18. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
2. Forma y márgenes:
Bordes espiculados o irregulares:
Sugiere infiltración del parénquima glandular adyacente.
Mal definido cuando más del 50% de su borde no está claramente
delimitado
Nódulo con bordes espiculados Nódulo con bordes irregulares

19. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
3. Ecogenicidad:
La mayoría de los carcinomas tiroideos: sólidos e hipoecoicos.
En especial el carcinoma papilar.
Lesión sólida
hipoecoica.

20. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
3. Ecogenicidad
Marcada hipoecogenicidad.

21. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
4. Componente quístico:
Nódulos completamente quísticos son de naturaleza benigna.
Solo un 2.5% de los carcinomas mas del 50% de componente quístico.
Variante quística del carcinoma papilar.
Lesión quística
con
componente
sólido
periférico.

22. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
4. Componente quístico:
Nódulo con componente quístico con
tabicaciones.

23. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
4. Componente quístico:
Adenopatías metastásicas: más frecuentes los cambios quísticos.
Adenopatía
sospechosa con
componente quístico y
microcalcificaciones.

24. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
4. Componente quístico:
Patrón espongiforme:
Múltiples espacios microquísticos (>50% nódulo) bordeados por
numerosos septos finos. La citología es habitualmente benigna
Nódulo con aspecto esponjoso y componente
coloideo.

25. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
5. Calcificaciones:
Microcalcificaciones:
Focos ecogénicos puntiformes sin sombra acústica de 1mm:
frecuentemente cuerpos de Psammoma (depósitos cálcicos
basofílicos de aspecto laminar de 10-100 micras). Riesgo x 3
Cancer papilar con microcalcificaciones.

26. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
5. Calcificaciones:
Macrocalcificaciones:
Mayores de 1mm, con sombra acústica, típicamente en áreas de
fibrosis y/o degeneración necrótica. X 2 riesgo malignidad
Calcificaciones centrales groseras o calcificación amiloide: Aparecen en
el carcinoma medular y pueden estar presentes en BMN.
Calcificaciones
groseras que
dejan sombra
posterior.

27. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
5. Calcificaciones:
Calcificaciones en cáscara de huevo:
Alrededor de un nódulo. Inicialmente consideradas como un signo
de benignidad, ahora controversia. Signo de malignidad cuando
existe una disrupción de la calcificación.
Calcificación en cascara de huevo
con sombra posterior

28. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
Las condensaciones de coloide denso y espeso producen focos
ecogénicos puntiformes que no hay que confundir con las microcalcificaciones
(tiene artefacto posterior reverberación o en cola de cometa).

29. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
6. Vascularización:
El patrón más común en lesiones malignas: hipervascularizacion
marcada y central. Aparece en el 69-74% de los carcinomas
papilares, si bien no es un signo específico.
Nódulo con
vascularización
central, en modo
doppler

30. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
6. Vascularización:
Vascularización perinodular: más característica en nódulos benignos y
aparece en el 22% de los nódulos malignos.
Nódulo con
vascularización
periférica en modo
Doppler
Un nódulo completamente avascular es muy
improbable que sea maligno.

31. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
7. Adenopatías:
Existen metástasis ganglionares en 19,4% de los tumores de tiroides
al diagnóstico.
Adenopatías laterocervicales
normales.

32. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
7. Adenopatías:
Las características de malignidad son las siguientes:
1. Forma redondeada y/o gran tamaño.
2. Ausencia de hilio graso central ecogénico.
3. Ecogenicidad heterogénea.
4. Cambios quísticos (carcinoma papilar).
5. Calcificaciones (carcinoma papilar / medular).

33. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
7. Adenopatías:
Adenopatía aumentada de tamaño con contornos irregulares
y perdida de la ecoestructura normal.

34. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
7. Adenopatías:
Adenopatía patológica con espacios quísticos y microcalcificaciones.

35. Relación entre características ecográficas y probabilidad de malignidad según Kwak et al. References:
Kwak et al. "Thyroid imaging Reporting and data System for US Features of Nodules, A Step in
Establisihing Better Stratification of Cancer Risk". Radiology. 2011; 260: 892-9.

36. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
LA PUNCIÓN DE LOS NÓDULOS EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO:
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides
con guía ecográfica es la prueba de elección en la
caracterización de los nódulos tiroideos.
Es un procedimiento poco invasivo, seguro y barato.
Incluso cuando el nódulo es palpable (mayor de 1 cm),
se obtienen mejores resultados con menos estudios "no-diagnósticos"
cuando la punción se realiza con guía
ecográfica.

37. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
Imagen ecográfica de un nódulo en el momento de la punción.

38. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
Las características ecográficas de benignidad de un nódulo
tiroideo son:
o Nódulo quístico sin área sólida.
o Nódulo hiperecogénico.
o Configuración ovoidea: (mas ancho que alto).
o Halo completo y fino.
o Ausencia de vascularización en Doppler.
o Vascularización Doppler periférica.
o Multinodularidad.
o Calcificación en cáscara de huevo o gruesas.

39. Ecografía en estudio del Nódulo tiroideo
Las caracteristicas ecograficas de malignidad de un nodulo
tiroideo son:
 Nódulo infiltrativo.
 Calcificaciones psamomatosas (características del carcinoma papilar
de tiroides).
 Quiste complejo.
 Vascularizacion central.
 Vascularizacion desordenada.
 Ecoestructura heterogenea.
 Lesión solitaria.
 Presencia de adenopatías en el cuello.

40. Caso clínico 1
Mujer de 27 años que acude por bulto en el cuello.
A la palpación tiroidea se observa pequeña zona nodular en hemitiroides
derecho, blanda, fluctuante, no adherida a planos profundos.
No clínica ni analítica sugestiva de hipertiroidismo.
Método diagnóstico de elección:
a) Angiografía de las arterias tiroideas.
b) Ecografía tiroidea.
c) RMN cuello.
d) Gammagrafía tiroidea con I131.

41. Caso clínico 1
Hallazgos:
a. Ecografía de tiroides
mostrando una masa sólida e
hipoecogénica, con halo periférico,
sugestiva de adenoma folicular.
b. Ecografía de tiroides: nódulo
quístico de contenido ecogénico
homogéneo.
c. Ecografía tiroidea en la que se
observa una estructura
hipoecogénica de paredes
engrosadas.
d. La ecografía muestra una
anatomía normal de esta región
cervical.

42. Caso clínico 1
Estudios complementarios:
a) Ecografía Doppler tiroidea.
b) Gammagrafía con selenio norcolesterol.
c) Radiografía de tórax.
d) Gammagrafía con I131.

43. Caso clínico 1
Hallazgos:
a) Imagen ecográfica Doppler
mostrando una vascularización
intranodular con apariencia de
rueda de carro, típica de las
neoplasias foliculares.
b) Imagen ecográfica Doppler en la
que se observa nódulo avascular.
c) Imagen ecográfica Doppler en la
que se observa un quiste tiroideo.
d) Imagen ecográfica simple en la
que se observa un nodulo con
microcalcificaciones en su
interior.

44. Caso clínico 1
 El 80% a 95% de los nódulos adenomatosos e hiperplásicos muestran
vascularización periférica.
 En el 70% a 90% de las lesiones malignas del tiroides se evidencia
vascularización interna, con o sin componente periférico.
 El método diagnóstico más adecuado y definitivo en cualquier
patología tiroidea es la PAAF (punción aspiración con aguja fina).
 La PAAF no es diagnóstica en el adenoma tiroideo folicular:
El diagnóstico diferencial entre adenoma tiroideo folicular y el
carcinoma folicular de tiroides viene dado por la invasión
tumoral vascular de la cápsula perinodular, característica del
carcinoma folicular.

45. Caso Clínico 2
Mujer de 54 años diagnosticada de tiroiditis de Hashimoto, en la que se
palpa un nódulo en hemisferio tiroideo izquierdo.
Método diagnóstico de elección:
a) TAC tiroideo
b) Biopsia y extirpación del nódulo
c) RMN con Gadolinio
d) Ecografía del tiroides

46. Caso Clínico 2
La prueba diagnóstica de elección para determinar la naturaleza
benigna o maligna de un nódulo tiroideo es la Ecografía.
Nos permite ver las siguientes características:
 Tipo de nódulo: sólido, mixto y quístico.
 Tamaño del nódulo y su evolución.
 Contorno (existencia de halo periférico).
 Existencia de microtúbulos asociados.
 Calcificaciones.
 Aspecto del parénquima adyacente.
 Adenopatías locorregionales.
 Vascularización.

47. Caso Clínico 2
Hallazgos:
a) Se aprecian calcificaciones en el interior del nódulo con refuerzo posterior, muy
sugestivas de malignidad.
b) Imagen hipoecogénica con contornos bien definidos, de probable contenido
coloide, compatible con nódulo quístico benigno.
c) Nódulo con contornos irregulares y vascularización periférica, patognomónico de
carcinoma medular de tiroides.
d) Nódulo hiperecogénico, encapsulado con contenido sólido.

48. Caso Clínico 2
Aumento difuso de la glándula tiroides. Estructuras
pseudonodulares por la presencia de tabiques hiperecogénicos,
pequeños quistes coloides menores de 1 cm en hemitiroides
derecho

49. Caso Clínico 2
Aumento difuso de la glándula tiroides.
Vascularización eco Doppler de carácterísticas
normales.

50. Caso Clínico 2
Hemitiroides izquierdo: dos nódulos en el polo inferior, de
contornos bien definidos, sin cápsula, uno de 1,7 cm isoecogénico
y otro de 1,3 hipoecogénico, con algunas lagunas quísticas en su
interior. Tienen vascularización de predominio periférico, y en
rueda de carro,

51. Caso Clínico 2
Se observa un aumento difuso de la glándula tiroides.
Se observan estructuras pseudonodulares por la presencia de tabiques
hiperecogénicos, así como pequeños quistes coloides menores de 1 cm en
hemitiroides derecho.
En hemitiroides izquierdo se aprecian dos nódulos en el polo inferior, de
contornos bien definidos, sin cápsula, uno de 1,7 cm isoecogénico y otro de
1,3 hipoecogénico, con algunas lagunas quísticas en su interior. Tiene
vascularización de predominio periférico. No presenta calcificaciones.
Diagnóstico:
Tiroiditis de hashimoto con nódulo tiroideo hiperplásico (benigno):
Aumento de la glándula tiroides debida a la fibrosis de la tiroiditis de
Hashimoto, con presencia de dos nódulos de características ecográficas
hiperplásicas (benignos).

52. Gracias