Neoplasias Malignas Tiroideas

1. Neoplasias Malignas Tiroideas
Úrsula Almeida
Florencia Altieri
Alejandra Arrieta

2. Epidemiología
• Representan entre el 0.5
a 1% de todos los
cánceres.
• Es el 2% de la patología
tiroidea
• Predomina en mujeres
4:1
• Aumenta la incidencia
con la edad

3. Etiopatogenia
• Expresión de oncogenes
• Factores hereditarios
• Factores ambientales
• Exceso o déficit de Yodo
• Algunas enfermedades tiroideas preexistentes

4. Factores de Riesgo
 Nódulo Tiroideo Solitario (NTS), en gral.
tienen más probabilidad de ser neoplásicos
que los múltiples.
RT en la región de la cabeza y cuello se asocia
con la incidencia de carcinoma de tiroides
La mayoría de los NTS no son neoplasias
malignas

5. Clínica de Ca. de Tiroides
NTS:
- consistencia dura
- de rápido crecimiento
- mayor a 3 cm
-fijo a planos profundos
- presencia o no de adenopatías
cervicales
- Síndrome Mediastinal

6. Clasificación
• Carcinomas diferenciados:
-Folicular:
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma de células de Hürtle
- Parafoliculares o de células C:
Carcinoma medular
• Carcinomas indiferenciados:
- Carcinoma anaplásico

7. Clasificación Pronostica de pacientes con Ca. de
Tiroides bien Diferenciado (AMES o AGES)
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Edad <40 años >40 años
Sexo Femenino Masculino
Extensión Sin extensión local,
intratiroideo, sin invasión
capsular
Invasión capsular, extensión
extratiroidea
Metástasis Ninguna Regionales o a distancia
Tamaño <2 cm >4 cm
Grado Bien diferenciado Poco diferenciado
Grupos de Riesgo

8.  TUMOR (T):
- T1: tumor < 1 cm.
- T2: 1-4 cm.
- T3: > 4 cm pero intratiroideo.
- T4: cualquier extensión fuera de
la cápsula tiroidea.
• GANGLIOS LINFÁTICOS (N):
-N0: no hay ganglios regionales
comprometidos.
-N1: ganglios positivos.
• METÁSTASIS (M):
-M0: no hay metástasis
hematógenas.
-M1: con metástasis.
Estadios TNM:
 Menores de 45 años:
-EI: sin metástasis
hematógenas (T N M0).
-EII: con metástasis ( T N M1)
• Mayores de 45 años:
-EI: T1 N0 M0
-EII: T2-3 N0 M0
-EIII: T4 N0 M0, T N1 M0
-E IV: T N M1
Estadificación

9. Paraclínica
Ecografía:
Único o múltiple
Sólido o quístico
Adenopatías cervicales
Contornos irregulares y límites imprecisos
Microcalcificaciones

10. Paraclínica
Ecografía Doppler:
Patrones de distribución vascular
Tipo I: ausencia de señal doppler (benigno)
Tipo II: vascularización periférica nodular (benigno)
Tipo III: vascularización peri e intranodular (maligno)
Tipo IV: hipervascularización (enfermedad de Graves B.)

11. Sistema Bethesda
Se realiza una PAAF y se estudia la citopatología
• I) Insatisfactorio / Insuficiente
• II) Benigno
• III) Lesión de significado incierto o
Lesión Folicular de significado incierto
• IV) Patrón folicular
• V) Sospechoso de malignidad
• VI) Maligno

12. Carcinoma Papilar
EPIDEMIOLOGÍA
• Predomina en mujeres, edades jóvenes y
mediana edad.
• Más frecuentes entre la tercera y cuarta década
de la vida.
• Niños y edad avanzada, igual en hombres y
mujeres.
• Frecuencia relativa 75-85% y 40 a 50%
• Exposición previa a radiaciones ionizantes.

13. Carcinoma Papilar
ETIOPATOGENIA
• Subtipo bien diferenciado.
• Derivado del epitelio folicular.
• Originado en vías múltiples, diferentes y no
solapadas:
Reodenamientos de los receptores tirosin
cinasa RET o NTRK1 (receptor tirosin cinasa
neurotrófico1).
Mutaciones activantes en el oncogén BRAF.
Un 10-20% consisten en mutaciones RAS.
• Inversión o traslocación de los cromosomas 10
y 17

14. Carcinoma Papilar
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Lesiones únicas o múltiples.
• Arquitectura variable.
• Algunos bien circunscriptos o incluso encapsulados (10%)
• Otros infiltran el parénquima adyacente y poseen límites
mal definidos.
• Pueden presentar áreas de fibrosis, calcificaciones y a
menudo son quísticas.
• Al corte, la superficie puede aparecer granular y a veces
contiene focos papilares visibles macroscópicamente
• Multicentricidad y multifocalidad.

15. Variante columnar del
carcinoma papilar
Cuerpos de psammoma Cambios nucleares

16. Inmunohistoquímica:
• Tiroglobulina.
• Queratina.

17. Comportamiento biológico- patrones
de diseminación:
• Indolente, crecimiento lento y baja
agresividad.
• Peor pronóstico:
Invasión local
Diseminación linfática
Diseminación hematógena

18. Formas de presentación clínica:
• Nódulo tiroideo solitario palpable.
• Microcarcinoma.
• Cáncer papilar oculto.
• Nódulo tiroideo solitario con adenopatías
palpables.
• Adenopatía palpable con primitivo oculto.
• CPT con extensión extratiroidea.
• CPT con metástasis viscerales hematógenas.

19. Diagnóstico por estudios de imagen:
• Ecografía.
• Ecografia- doppler.
• TAC cervico- mediastinal.

20. Diagnóstico citológico
diagnóstico histológico
• PAAF Gold Standart
• AP

21. Tratamiento:
• Cirugia oncológica resectiva:
Tiroidectomia total.
Tiroidectomía casi total.
Lobectomía, o lobectomía más
istmectomia más subtotal contralateral
económica (TST).
Tiroidectomía total diferida.

22. Resecciones extendidas.
Conducta con los ganglios.
• Tratamiento ablativo con I131.
• Hormonoterapia supresiva con
levotiroxina (T4).
• Radioterapia externa.
• Quimioterapia.

23. Seguimiento – enfermedad recurrente
o metastásica:
• Dos pilares fundamentales:
Captación de I131
Dosificación de TSH

24. Carcinoma Folicular de Tiroides
Epidemiología:
• 2do. tumor más frecuente del Tiroides
• Constituye entre el 10-15% de todas las
neoplasias
• Relación con déficit de yodo
• Edad de presentación > 50 años
• Mujeres 3:1

25. Carcinoma Folicular de Tiroides
Anatomía Patológica:
Origen células foliculares
Arquitectura similar a los Adenomas foliculares
Cels. foliculares invaden:
Capsula
Vasos
Linfáticos

26. Carcinoma Folicular de Tiroides
2 tipos: mínimamente invasivo
ampliamente invasivo
Poca afectación ganglionar
Metástasis: Pulmonares, óseas, otros

27. Carcinoma Folicular de Tiroides
Clínica:
• Nódulo Tiroideo Solitario (90%)
• CFT con extensión extratiroidea (10 a 25% de
los CFTai)
• CFT con metástasis viscerales hematógenas
(15 a 20%)
• Otros

28. Carcinoma Folicular de Tiroides
Sospechar clínicamente:
 Paciente > 45 años
 NTS grande
 Ausencia de adenopatías cervicales
 Con o sin evidencia de metastásica hematógena
Se solicitara:
- Perfil Tiroideo y Calcitonina
- Ecografía de cuello con Doppler
- PAAF orientadora
- Biopsia intraoperatoria
El diagnóstico es Histológico

29. Carcinoma Folicular de Tiroides
• Ecografía : NTS sólido hipoecoico, de
contornos irregulares y límites imprecisos
• Eco Doppler Patrón vascular tipo III

30. Carcinoma Folicular de Tiroides
Tratamiento:
Tiroidectomía Total para todas las formas de CTF
Pilares del tto adyuvante:
- Tratamiento ablativo con I131
- Hormonoterapia supresiva
con levotiroxina

31. Carcinoma Folicular de Tiroides
Seguimiento
Post TT:
- Rastreo de I131
-Dosificación de TSH

32. Carcinoma de células de Hürtle
Las células de Hürtle se encuentran en una gran variedad
de afecciones tiroideas, constituyendo nódulos no
neoplasicos.
Epidemiología:
• Predomina en mujeres, relación 4:1
• Tumor poco frecuente
• Representa de 1 a 3% de todos los tumores tiroideos
malignos
• Incidencia en adultos de entre 50 y 70 años
• 80% de los TCH son adenomas y solo un 20% son
carcinomas

33. Carcinoma de células de Hürtle
Anatomía patológica:
Constituidos por un 50 a 75% de celulas de Hürtle.
Las células son grandes, poligonales, de contornos
regulares y bordes nítidos
- Macro:
• Voluminosos, sólidos habitualmente
• Completamente encapsulados
• Color marrón pálido

34. Carcinoma de células de Hürtle
• Micro:
- Variable macrofolicular
microfolicular más frecuentes
sólido/trabecular
pseudopapilar
• Criterios de malignidad:
Invasión capsular
Angioinvasión
Invasión extratiroidea

35. Carcinoma de células de Hürtle
Clínica:
• Formas de presentación:
• Nódulo tiroideo solitario palpable: forma de
presentación mas frecuente (90%).
• NTS con adenopatías palpables: (7-8%)
• CCH con extensión extratiroidea: (8-20%)
• CCH con metástasis viscerales hematogenas:
(5%)
• CCH microcarcinoma o CCH oculto: son
excepcionales.

36. Carcinoma de células de Hürtle
DIAGNOSTICO
Se plantea cuando:
 mujer de 60-70 años de edad,
 NTS solitario de gran tamaño,
 sospecha de extensión extratiroidea,
 adenopatías palpables o evidencia de metástasis (menos frecuente)
IMAGENOLOGIA
 Ecografía: gran NTS solido hipoecoico con perdida del halo ecogenico.
 Ecografia-Doppler: patrón vascular tipo III

37. Carcinoma de células de Hürtle
• TRATAMIENTO:
Quirúrgico
Dadas las características del tumor:
 Pacientes añosos con peor pronostico
 Mayor compromiso local y extratiroideo frecuentemente
 Falta de captación de yodo en mas del 90% de los casos; I131 ineficaz
 Falta de respuesta al estimulo TSH en la mayoria de los casos; T4 ineficaz
 Escasa radiosensibilidad (RT externa) y nula quimiosensibilidad.
• Tiroidectomía Total a todos los pacientes
Pronostico:
• Sobrevida promedio a los 20 años: 70%

38. Carcinoma Medular
• Tumor epitelial maligno originado en las celulas
parafoliculares, celulas C secretoras de calcitonina.
• 3-10% de todos los tumores tiroideos malignos
• 75-80% son de la forma esporádica, no hereditarios,
mientras el 20-25% son hereditarios y se distribuyen
asi:
• MEN 2A: 17%
• CMTF (carcinoma medular de tiroides familiar): 5%
• MEN 2B: 3%

39. Carcinoma Medular
ANATOMIA PATOLOGICA
• Familiares: multicentricos, bilaterales e hiperplasia de células C.
• Se localizan en los 2/3 superiores de los lóbulos ya que ahí están las células C
• Macroscópica:
• Tamaño va de tumores microscópicos a grandes de varios cm
• No encapsulados
• Consistencia firme pero en general no dura
• Microcalcificaciones
• Lesiones hemorrágicas y necróticas en tumores mas bien grandes.
• Tipos de secreción del CMT:
• Mucina (40% de los CMT)
• Amiloide (75 al 80% de los CMT)
• Polipeptidos hormonales y otros factores: los mas importantes la calcitonina
y el ag carcinoembrionario

40. MICROSCOPIA
Extrema variabilidad de los patrones histológicos
•Patrón clásico o usual: infiltrativo o circunscripto, células dispuestas
en nidos separados por estroma abundante. Son
redondas, poligonales, ovales o incluso fusiformes. Citoplasma con
márgenes mal definidos, aspecto granular
•Patrón insular
•Patrón trabecular: bandas o cintas de células tumorales grandes y
poligonales.
•Patrón epitelial o solido
•Patrón encapsulado: poco frecuente, pronostico mas favorable
•Otros patrones menos frecuentes: variante papilar, variante
glandular, CMT de células gigantes, CMT de células pequeñas, CMT
de células claras, CMT de células oxifilas, tumor mixto folículo-
medular.
Carcinoma Medular

41. Estudios anatomopatologicos especiales del CMT:
•Presencia de glucógeno
•Detección de mucina
•Detección de amiloide
•Inmunohistoquimica: técnica mas importante. Es positiva para calcitonina y
negativo para Tg.
•Citología por PAAF: con frecuencia el aspirado es claramente maligno y
sugestivo de CMT.
Carcinoma Medular

42. Clínica:
CMT esporadico (75 a 80% de los casos):
•5ª o 6ª década de vida, ambos sexos por igual.
•95% de los casos tumor único, palpable, unilateral, de tamaño considerable y a
veces con invasión extratiroidea. La mayoría de las veces unicentrico y unilateral.
•Mas del 50% de las veces metástasis ganglionares cervicales.
•5 al 25% metástasis hematogenas en el momento del diagnostico (pulmonares,
hepáticas, óseas)
•30% de ptes. presentan diarreas, acompañadas de rubor facial, vinculadas al
exceso de calcitonina y de prostaglandinas secretadas por el tumor.
•El CMT esporádico tiene peor pronostico que los familiares (excepto por el CMT
MEN 2B
•SV global a 10 a 20 años 60%.
Carcinoma Medular

43. CMT heredo – familiares (20 a 25% de los casos):
• Aparecen antes de los 40 años de edad o de los
30.
• Hay 3 variantes: CMTF no MEN, y 2 variantes de
CMT vinculadas a síndromes de neoplasias
endocrinas multiples: MEN 2A y el MEN 2B
• La presencia de hiperplasia de células
C, multicentricidad y bilateralidad es prácticamente
constante
Carcinoma Medular

44. MEN 2a: MUTACION DEL GEN RETç
Hiperparatiroidismo primario, CMT y feocromocitoma.
100% Cáncer medular de tiroides
25% afecta paratiroides
Suprarrenales: feocromocitoma: 50% (benignos o malignos)
25% de probabilidad de tener enfermedad extratiroidea
Sobrevida intermedia
Carcinoma Medular

45. CMTF no MEN
• Herencia autosómica dominante
• No asocia ninguna otra endocrinopatía
• Dg: 4 integrantes de la flia afectados por CMT en ausencia de otra
endocrinopatía
• Promedio de edad 45 años
• Lento crecimiento, baja agresividad
• Forma mas benigna de los CMT
• Supervivencia: 80% en 10 años
MEN 2b: MUTACION DEL GEN RET.
CMT, feocromocitoma, neuroma, habito de Marfan.
Menos frecuente
Es el mas agresivo
100% Cáncer medular de tiroides
Feocromocitoma: 30 a 50%, 100% ganglioneuromatosis
intestinal
≥60% probabilidad de enf. extratiroidea
Sobrevida a los 10 años de 40% a 50%

46. Factores pronósticos:
•Variedad de CMT; en orden de mejor a peor: CMTF, MEN 2A, CMT esporádico, MEN
2B.
•Estadificación TNM
•Niveles de calcitonina en sangre:
•Niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA)
•Somatostatina en sangre
•Factores pronósticos anatomopatologicos
Niveles estimulados preoperatorios
de calcitonina(pgrs/ml)
Interpretación
Indetectable o inferior a 30 VN
30-100 Hiperplasia de celulas C
50-100 Probabilidad de CMT
Mayor a 100 Presencia de CMT
Mayor a 10000 Alta probabilidad de metástasis

47. Clinica
•Puede ser asintomático
•80% se presenta como nodulo tiroideo unico
•Elevada concentración sérica de calcitonina
Diagnostico:
•Función tiroidea generalmente normal
•PAAF c/ inmunohistoquimica
•Examen de sangre para calcitonina: elevada
•Examen de sangre para antígeno carcinoembrionario (CEA)
•Pruebas genéticas: buscando el alelo mutado del protooncogen
RET
•Ecografía de la tiroides con Doppler
Carcinoma Medular

48. TRATAMIENTO
•Tiroidectomia total + resección de ganglios linfáticos centrales
•Tiroidectomia profiláctica en las formas familiares
•Tratamiento sustitutivo con levotiroxina
SEGUIMIENTO
•Clínico
•Ecográfico
•Medición de niveles de calcitonina
Carcinoma Medular

49. 4-20% de los tumores malignos de tiroides (6,5%
en Uruguay)
La prevalencia aumenta con la edad
Relación M/H: 1,3-1,5/1
AP de BMN en el 50-80% de los casos
AP de CDT en 20% de los casos
Relación con el déficit en la ingesta de yodo.
MUY AGRESIVO
CARCINOMA ANAPLASICO

50. ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópica:
Encapsulado, infiltrante, de contornos mal definidos, que
distorsiona la glándula tiroides, de consistencia pétrea.
Microscopia:
•Variante de células gigantes y fusiformes (50-60%)
•Variante de células grandes (epitelial o escamoso) (20-30%)
CARCINOMA ANAPLASICO

51. Clinica:
•Crecimiento acelerado de un bocio o nódulo tiroideo previo de larga data:
50-80%
•Crecimiento acelerado de tumoración cervical sin historia de bocio (30%)
•Masa tumoral de rápido crecimiento en paciente con AP de CDT (20%)
•Hallazgo de un CA en pieza de tiroidectomia extirpada por otras causas
Síntomas y signos mas frecuentes:
•Tumor palpable mayor 5 cm. (75-100%)
•Disnea o estridor (mas del 50%)
•Disfonía (40-70%)
•Ganglios positivos palpables (40-50%)
•Metástasis hematógenas evidentes (15-75%)
•Obstrucción vena cava superior (ocasionalmente)
Metástasis:
pulmón, esófago, mediastino, tráquea, suprarrenal, hueso, encéfalo.
CARCINOMA ANAPLASICO

52. Tratamiento:
•Alta tasa de irresecabilidad
•Gran agresividad biológica, locoregional como sistémica.
•Pronostico fatal a corto plazo
•Ausencia de captación del I131
•Falta de respuesta a la hormonosupresion con levotiroxina
•Pobre respuesta a RT y QT
Cirugia:
•Si hay resecabilidad (30-40%): tiroidectomia total con extirpación
macroscopica del tumor
•Si es irresecable (70%): descompresion de la via aerea por
ismenectomia transtumoral con traqueostomia.

53. Bibliografía
Tratado de cirugía, 18va edición, Sabiston.
 Diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades quirúrgicas de la glándula
tiroides, Cimarra.
Patología estructural y funcional, 7ma
ed., Robbins y Cotran
Manual de la Asociación Española de
Cirujanos, 2da ed., Parrilla.

54. GRACIAS!!!