Definición, epidemiología, etiología, abordaje diagnóstico y tratamiento de nódulos tiroideos. *Incluye diagramas diagnósticos*

1. NÓDULO TIROIDEO
Yiniver Elizalde Vázquez
P A T O L O G Í A

2. Definición
Aumento de tamaño focal o multifocal en la glándula tiroides y que
se distingue del resto del parénquima.

3. Epidemiología
• PREVALENCIA: Varía según el método de detección.
- Por palpación: 4-10%
- Por ecografía: 19-46%
- Autopsias: 50%
- ♀ 2 : 1 ♂
• INCIDENCIA: 275,000 nuevos casos/año EEUU
• TASA 100/100,000 habitantes/año.

4. Etiopatogenia
MULTIFACTORIAL:
• Estimulantes de células foliculares:
- TSH (más importante)
- IGF-1
- Factor crecimiento fibroblastos (FGF)
• Factores genéticos.
• Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas,
ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc.
• Embarazo.

5. El hallazgo de un nódulo tiroideo
plantea siempre la posibilidad de malignidad
↓
OBJETIVO:
Determinar su benignidad o malignidad

6. Diagnostico diferencial
Origen
Extratiroideo
Benigno
Maligno

7. Extratiroideo
Quiste del
conducto
tirogloso.
Higroma
quístico.
Quiste
paratiroideo.
Enfermedad
metastásica.
Aneurismas.
Adenomegalias.
Adenoma
paratiroideo.

8. DIAGNOSTICODIFERENCIAL
Benigno
Adenoma tóxico
Bocio multinodular.
Tiroiditis localizada
(aguda o subaguda).
Tiroiditis de
Hashimoto.
Crecimiento
compensado después
de hemitiroidectomía.

10. Maligno
Carcinoma
papilar.
Carcinoma
folicular.
Carcinoma de
células de Hürtle.
Carcinoma
medular.
Carcinoma
anaplásico
Linfomas
primarios de
tiroides.
Lesiones
metastásicas a
tiroides.

11. Evaluación clínica
• La presentación clínica usual → masa asintomática
• El examen clínico debe valorar las características del nódulo:
- Tamaño - Movilidad
- Consistencia - Adherencia
- Único o Múltiple - Dolor
• Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario, dominante, duro, fijo,
no doloroso, claramente distinguible del resto de la glándula.

12. Abordaje diagnóstico
1) Valoración clínica
que oriente a la
naturaleza de la lesión
2) Estado funcional de
la glándula
3) Estudio ecográfico
4) Gammagrafía
tiroidea
5) Citología Tiroidea
por Aspiración -CTA,
PAAF-

13. Abordaje diagnostico
ORIGEN BENIGNO:
• Historia familiar de nódulo tiroideo
benigno o bocio.
• Historia familiar de tiroiditis de Hashimoto
o enfermedad tiroidea autoinmune.
• Síntomas de hipo o hipertiroidismo.
• Dolor o hipersensibilidad asociado al
nódulo.
• Bocio multinodular sin un nódulo
dominante.
ORIGEN MALIGNO:
• Edad <20 o >60 años.
• Sexo masculino (♂ 2:1 ♀).
• Crecimiento rápido.
• Síntomas compresivos: disfonía,
disfagia, hemoptisis.
• Historia de radiación externa durante la
infancia o adolescencia
• Presencia de linfadenopatía cervical.
• Historia previa de cáncer tiroideo.
• Nódulos solitarios, firmes, duros,
irregulares e indoloros.
• Historia familiar de NEM-2, poliposis
colónica familiar, Sd Gardner, Enf.
Cowden.
1) Valoración clínica que oriente a la
naturaleza de la lesión

15. • Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea.
• Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos.
• Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía
Abordaje diagnostico
TSH - T4libre
2) Estado funcional de la glándula

16. • Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard):
- Dimensiones (desde 2 mm) - Volumen
- Número - Composición
- Flujo vascular
• Características ecográficas asociadas a malignidad:
- Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular.
- Contornos irregulares/microlobulado.
- Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra).
- Hipoecogenicidad.
Abordaje diagnostico 3) Estudio ecográfico

17. Abordajediagnostico
Es la única técnica que permite la valoración de la función tiroidea residual y la detección de áreas de
tejido funcionante autónomo.
• Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos:
Función Porcentaje Riesgo de
malignidad
Hiperfuncionantes < 10% Excepcional
Isofuncionantes 10-15% < 10%
Hipofuncionantes ≈ 80% 8-12%
• Principales usos:
• Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida.
• Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal.
• Evaluación funcional de tumores foliculares.
4) Gammagrafía tiroidea

18. Normal
BMN retroesternal Nódulo tóxico
BMN tóxico
Nódulo frio

19. Abordaje diagnostico
Beneficios:
• El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y maligno.
• Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías.
• Método confiable y seguro.
• La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados directamente.
• El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del material obtenido,
disminuyendo el número de muestras inadecuadas a menos del 5%.
5) Citología Tiroidea por Aspiración
-CTA, BAAF-

20. CTA
Muestra adecuada:
• Al menos 6 grupos con 10-20 cél foliculares epiteliales cada uno, bien
preservadas, en al menos 2 de las 8 laminillas.
• Entre 10-20% de las citologías se informan como “inadecuadas” o “no
diagnósticas”:
• Número inadecuado de células en el líquido.
• Frotis con sangre.
• Mala técnica al preparar las laminillas.

21. CTA
Células foliculares normales

22. CTA
CA PAPILAR
Abundancia celular con tendencia a agrupación, grupos sincitiales densos.

23. Categorías diagnósticas de CTA:
1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin células
foliculares o con pocas células.
2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, quiste,
tiroiditis.
3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren una
neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un diagnóstico
definitivo (tumores foliculares, tumores de células de Hürtle y tumores
papilares atípicos).
4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario (metastásico).
CTA

24. CTA
Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:
– Benignas 70%
– Malignas 5%
– Sospechosas 10%
– No diagnósticas 10-20%
Sensibilidad 83% Especificidad 92%
Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7%

25. Tumor de células de Hürtle
Núcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo

26. CTA
• Categoría “sospecho” o “indeterminado”
– Cerca del 25-50% corresponden a cáncer.
– 50-75% son benignos.
• Resultados promisorios:
– Galectina-3
– HBME-1
– Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.

27. CTA
Indicaciones para CTA guiada por ecografía:
• Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor masa muscular.
• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos sanguíneos.
• Nódulos muy pequeños no palpables.
• Incidentalomas en población de riesgo.
• Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA previa que no fue
diagnóstica.
• Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio multinodular.
• Linfadenopatía no palpable.

28. Incidentaloma tiroideo
• Definición:
– Tumor inesperado, asintomático, descubierto
durante un estudio de imagen no relacionado.
• Epidemiología:
– 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos
encontrados de esta forma.
– Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-
2,3%.
• Su tasa de malignidad es independiente del
tamaño y de la multiplicidad de los nódulos.

29. Tratamiento
• Las opciones terapéuticas dependerán de:
– El estado funcional
– Resultado citológico (primordialmente).
• Si CTA → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total +
disección ganglionar +
radioyodo +
terapia de sustitución.
• Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía +
biopsia transoperatoria o
Tiroidectomía subtotal.

30. Tratamiento
• Si CTA → BENIGNO → El tratamiento dependerá del tamaño, los
síntomas que provoque y expectativas
del paciente.
→ Observación
→ Aspiración si quístico
→ Radioyodo
→ Termoablación láser
→ Esclerosis con alcohol (en no candidatos
a cirugía o radioyodo).