Nódulo tiroideo
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Nódulo tiroideo Abordaje diagnóstico en el segundo nivel de atención
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Nódulo tiroideo
- 1. Nódulo tiroideo Juan de Dios Díaz Rosales Cirugía General
- 2. Anatomía Glándula en forma de U / H Borde superior a nivel cartílago tiroides Borde inferior a nivel del IV o V anillo traqueal Pesa 15-35 gr Loevner, et al., Head and Neck Imaging: 2611-2677
- 3. Anatomía Clinically Oriented Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999
- 5. Introducción Nódulo tiroideo ≠ Cáncer tiroideo Definición: presencia de una o más lesiones palpables, con una imagen que difiera de la estructura del parénquima Nódulos palpables en 10% mujeres sanas y 2% en hombres (4-6:1) La incidencia va aumentando Nódulos al US ≥ 50% de la población > 50 años 5-10% nódulos son malignos Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11 Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am2010;43(2):229-238
- 6. Introducción Cáncer de tiroides Cáncer endocrino + frecuente Representa el 1% de todos los tumores malignos 9 causa de cáncer en EU Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11 Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am2010;43(2):229-238
- 7. Factores de riesgo para Ca H > M < 16 y > 45 años Historia de radiación en cabeza-cuello y tórax Historia cáncer tiroideo familiar Medular Historia de neoplasia endocrina múltiple (MEN 2) Crecimiento rápido Firmeza del nódulo Ganglios ipsilaterales Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 8. Signos y síntomas Asintomático Crecimiento en cuello Duración Rapidez Tamaño > 4 cm Dolor Asociado a hemorragia Disfagia Compresión Disfonía Afección laríngeo recurrente Disnea Afección traqueal Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11 Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
- 9. Exploración Palpación Tamaño Consistencia Movilidad Adenopatías cervicales > 1 cm Laringoscopia Valorar la movilidad cuerdas vocales Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 10. Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea TSH T4 T3 Hipotiroidismo por laboratorio Ac Peroxidasa Tiroideos Tiroiditis autoinmune Niveles Tiroglobulina No tienen utilidad en el abordaje Calcitonina Solo en sospecha de Cáncer Medular Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 11. Ultrasonido Estudio de elección Bajo riesgo Signo de cola de cometa Calcificaciones gruesas Riesgo moderado Hipoecogenicidad Ausencia de halo Márgenes indistintos Riesgo alto Microcalcificaciones centrales Adenopatías cervicales ↑ vascularidad Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349 Fish. EndocrinolMetab Clin North Am 2008;37(2):401-17
- 12. Ultrasonido Imagen de nódulo quístico Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800
- 13. Ultrasonido (a) nódulo tiroideo palpable en lóbulo derecho (flecha) (b y c) mismo paciente con US de alta resolución detecta nodulaciones de 1-2 mm (flechas) Anil et al., Cancer Imaging 2011;11:209-223
- 14. Ultrasonido Nódulo coloide, lesion anecoica, falta de flujo al doppler Niedziela. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 245–277
- 15. Ultrasonido Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800 Izquierda – Nódulo solido y quístico Derecha – nódulo de predominio solido (cabezas de flecha) con lesiones quísticas en el interior
- 16. Ultrasonido Cabezas de flecha – ecogenicidad fina. Flechas – artefacto sin cola de Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800 cometa, indicativo de malignidad
- 17. Ultrasonido Vascularidad aumentada que sugiere malignidad Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800
- 18. Ultrasonido Yoo, et al., Surg Clin N Am 20014;94:573-586
- 19. CAAF o BAAF Paso MÁS importante en el abordaje Sensibilidad 65-98% Especificidad 72-100% Falsos positivos 0-7% Falsos negativos 1-11% Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 20. CAAF o BAAF Realización: Ciegas/palpación Guiado por US Guiado por US Aumenta la sensibilidad y especificidad Localiza lesiones no palpables Lesiones menores de 1 cm Cuando la CAAF-BAAF a ciegas fue no-diagnóstica Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 21. CAAF o BAAF Indicaciones: Nódulos mayores de 1 cm Nódulos de ≥5mm con US sospechoso Nódulos de ≥5mm o calientes, si presenta además factores de riesgo En el contexto de varios nódulos, se puede realizar la BAAF en varios nódulos BAAF en dos nódulos es suficiente Los de mayor tamaño Knox. Am Fam Physician. 2013;88(3):193-196 Kwak. EndocrinolMetab 2013;28:81-85
- 22. CAAF o BAAF Clasificación de Bethesda I – no-diagnóstico o insatisfactorio Líquidos quístico, sangre, muestra acelular, etc. II – Benigno Nódulo folicular benigno (adenomatoso o coloide) <1 % malignidad III – atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada 5-10% malignidad IV – Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular Células de Hurthle 20-30% malignidad V – Sospechoso de malignidad Sospecha de carcinoma papilar, folicular, metastasico, linfoma, otros… 50-75% malignidad VI – Maligno 100% malignidad Baloch et al., Diagn Cytopathol 2008;36(6):425-37
- 23. Gammagrama Se solicita si la TSH es baja Determina la funcionalidad No ofrece información del tamaño Nódulos calientes 5% de los nódulos 1% son malignos Nódulos fríos 80-85% de los nódulos 10% son malignos Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
- 24. Gammagrama Izquierda- nódulo caliente Derecha- nódulo frio Copyright © 2009-2014. Dr. Luis Matos Pedron
- 25. TC - IRM Casi no tienen indicación en el abordaje inicial Indicaciones: Determinar estadio (cáncer) Planeación cirugía (cáncer) Lesiones intra-toracicas Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238 Masculino de 56 años, lesion recurrente (R) y metastasis a ganglio ipsilateral (N). www.medscape.com
- 26. TC-IRM TC contrastada, nódulo en lóbulo izquierdo (flecha negra) (carcinoma papilar) y lesion quistica en la cara lateral de cuello (flecha blanca) (metastatis quisticas). Anil. Cancer Imaging 2011;11:209-223
- 27. Algoritmo Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349
- 28. Algoritmo Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 29. Manejos Nódulo solitario + paciente eutiroideo o nódulo > 1 cm Alto riesgo 20% malignos Lesiones sospechosas Thy 2 Lobectomía Nódulo + pacientes hipo-hipertiroideo Bajo riesgo (frios) 10-20% (calientes) 4% Nódulo toxico Tiroiditis de Hashimoto Thy2 – aspirar en 3-6 meses Puede ser manejado conservadoramente Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 30. Manejos Nódulo quístico Aspirar Verificar si existe una masa adyacente Quistes benignos Observar Quistes recurrentes Re-aspirar Factores de riesgo Lobectomía Algunos sugieren lobectomía después de 3 recurrencias Si el paciente lo solicita Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 31. Manejos Bocio multinódular con nódulo dominante Si tiene hipo/hipertiroidismo Bajo riesgo de cáncer BAAF Tratar dependiendo de resultados Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
- 32. Conclusiones El nódulo tiroideo es una presentación clínica frecuente Se debe tener bien claro el algoritmo del abordaje de estudio La TSH es el estudio de laboratorio inicial El US es el estudio de primera elección La CAAF/BAAF es la piedra angular del estudio Los nódulos con patrón neoplásico, sospecha de malignidad, o factores de riesgo deben ser intervenidos quirúrgicamente Los nódulos benignos deben ser manejados medicamente, US y BAAF de forma periódica
- 33. Conclusiones Buena historia clínica y una buena exploración pueden aclarar el riesgo de malignidad y dar la mejor opción del manejo