Adomen Agudo vascular oclusivo

1. Cirugía General
Maracaibo, Octubre 2016
Dra. Liduina P González P. Residente de Cirugía General
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
HOSPITAL DR. ADOLFO PONS
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

2. Estudiar la irrigación y drenaje venoso de los órganos
intraabdominales para reconocer la consecuencias en caso de su
fallo.
Conocer la clasificación del Abdomen Agudo Vascular Oclusivo.
Identificar el cuadro clínico que puede generar un AAVO para realizar
su diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
OBJETIVOS

3. EMBRIOLOGÍA

4. EMBRIOLOGÍA

5. ANATOMÍA

6. ANATOMÍA

7. ANATOMÍA

8. ANATOMÍA

9. ANATOMÍA
 MESENTERIO

10. ANATOMÍA
 FLUJO SANGUINEO COLATERAL
Sus orígenes son numerosos,
por lo que deben ocluirse o
experimentar importante
estenosis, dos de los tres vasos
principales para que sobrevenga
una Isquemia Mesentérica.

11. Clasificación
de Chrismann
Abdomen
agudo
Inflamatorio
Abdomen
agudo
Obstructivo
Abdomen
agudo
Perforativo
Abdomen
agudo
Hemorrágico
Abdomen Agudo Quirúrgico
Abdomen
Agudo
Vascular
Oclusivo

12. Trastorno agudo de la circulación del
intestino, que lleva al infarto intestinal y a la
potencial muerte del paciente.
Puede ser causado por variadas
patologías que comprometen la circulación
visceral causando hipoxia de la pared intestinal,
sea en forma focal o difusa, a nivel arterial,
capilar o venoso.

13. Clasificación Etiológica del Síndrome Vascular Oclusivo
Isquemia Intestinal
Aguda
Isquemia Mesentérica Aguda
Embolia Intestinal
Mesentérica (40-50%)
Trombosis Arterial
Mesentérica (10-15%)
Isquemia Mesentérica No
Oclusiva (20-30%)
Trombosis Venosa
Mesentérica
Colitis Isquémica
(1-2%)
Crónica
Angina
Intestinal
Síndrome de compresión del
Tronco Celíaco
Infarto Esplénico
Aneurisma Aórtico
Abdominal

14. TERMINOLOGÍA
Trombosis
• Formación o presencia de un coagulo sanguíneo.
Embolia
• Obstrucción brusca de un vaso sanguíneo por un coagulo o material extraño (émbolo)
formado o introducido en otro lugar del sistema circulatorio y transportado a ese
punto por el torrente sanguíneo.
Isquemia
• Deficiencia de sangre en un área del cuerpo debida a una obstrucción mecánica o a
una constricción funcional de un vaso sanguíneo.
Necrosis
• Muerte de un tejido en una área circunscrita.
Harper Collins Ilustrado. Diccionario Médico. Dox, Melloni, Eisner, Melloni. 2006.

15. TERMINOLOGÍA

16. El tipo de lesiones que aparece en el curso de una isquemia intestinal depende
de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado de oclusión, el
mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duración y la presencia de
circulación colateral.
La mucosa y la submucosa, que en condiciones normales reciben el 70% del
flujo vascular son las capas más vulnerables a los efectos de la hipoxia. De ahí que las
lesiones iniciales asienten en la mucosa donde se aprecian áreas de edema y
hemorragia submucosa, ulceración y finalmente necrosis. Solo si la isquemia persiste, la
afectación llega a hacerse transmural con posibilidad de perforación, sepsis y peritonitis.

17. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
• Fisiopatología:
Autorregulación
Vasodilatación distal
Si la reducción del flujo se
prolonga se produce
vasoconstricción
AUMENTA LA
ISQUEMIA
Aumento del flujo
sanguíneo colateral
Aumenta la extracción
de O2 de la Hgb
Bacterias utilizan el O2
generan metabolitos
tóxicos
SHOCK SEPTICO
IRA
Disminución del
flujo en la A.M.S.
Respuesta
celular
HIPOXIA
CELULAR
Lesión por reperfusión

18. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
• Antecedentes:
 ENFERMEDAD CARDIACA DE BASE
I NSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
 USO DE DIURETICS O DIGITALICOS
 ARRITMIAS CARDIACAS
 INFARTO AL MIOCARDIO RECIENTE
 HIP0TENSION DEBIDO A QUEMADURAS, PANCREATITIS, HEMORRAGIAS
 ANTECEDENTE DE EMBOLIA ARTERIAL
 HISTORIA DE DOLOR POSTPRANDIAL EN LAS SEMANAS PRECEDENTES

19. 1) EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA:
 Causa mas frecuente de IMA (40-50%).
 FACTORES DE RIESGO:
o Arritmias .
o Cardioversión.
o Cateterismo.
o Endocarditis.
o Miocardiopatías.
o Aneurismas ventriculares.
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
Casi en 1/3 de
los casos existe una
historia previa o
concomitante de
embolismos en otras
localizaciones

20. 1) EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA:
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
15%
50%
“EMBOLIA MAYOR”
“EMBOLIA MENOR”

21. 2) TROMBOSIS ARTERIAL MESENTERICA:
 FACTORES DE RIESGO:
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
o Vasculitis.
o Enfermedades trombogénicas.
o Aneurisma de aorta.
 20-30% de los casos de IMA.
 Afecta a pacientes de edad avanzada con marcada
arterioesclerosis.
 Historia de angina intestinal en las semanas o
meses que preceden al episodio trombótico.
 Hasta en un 50% de los casos, la TAM representa la
culminación de una isquemia mesentérica crónica.

22. 2) TROMBOSIS ARTERIAL MESENTÉRICA:
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
La trombosis suele ocurrir en los 2 cm
proximales al origen de una rama arterial
importante y sus efectos suelen ser
devastadores

23. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
o DOLOR ABDOMINAL DE INICIO SUBITO, MUY FUERTE INTENSIDAD;
o DESPROPORCIONADO CON LOS HALLAZGOS FISICOS
o FUNCION MOTORA INTESTINAL AUMENTADA
o DISTENSION ABDOMINAL INEXPLICADA
o HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL (SANGRE OCULTA EN HECES 75%)
o NAUSEAS Y/O VOMITOS
o ANOREXIA
 PRESENTACION CLINICA:
TROMBOSIS Y EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA:

24. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
• Abdomen: plano,
ruidos hidroaereos
presentes, blando,
depresible, muy
doloroso.
ETAPA TEMPRANA
• Malas condiciones
clínicas.
• Abdomen:
distendido, ruidos
hidroaereos
abolidos, signos de
irritación peritoneal.
ETAPA TARDIA
TROMBOSIS Y EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA:
o TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, CONFUSION MENTAL Y OTROS SIGNOS DE SHOCK.
 PRESENTACION CLINICA:

25. 3) ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA (IMNO):
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
 Responsable del 20-30% de los episodios de IMA.
 Surge como consecuencia de la vasoconstricción
esplácnica debida al efecto de sustancias
vasoactivas liberadas en respuesta a una situación
de bajo gasto.
 Mortalidad del 90%.

26. 3) ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA (IMNO):
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
 FACTORES DE RIESGO:
o Shock
o Infarto agudo de miocardio
o Insuficiencia cardiaca congestiva
o Arritmias
o Insuficiencia hepática o renal
o Cirugía cardiaca o abdominal mayor.
o Diuréticos
o Digitalitos
o Cocaína
o Bata bloqueantes
o Dopamina
o Agonistas alfa adrenérgicos

27. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
o PACIENTES ANCIANOS INGRESADOS EN
UCI POR SHOCK CARDIOGENICO O SEPTICO.
o TRAS EL COMIENZO DEL ACCIDENTE
HEMODINÁMICO INICIAL, LA ISQUEMIA
INTESTINAL PUEDE NO HACERSE PATENTE
HASTA PASADAS UNAS HORAS O DÍAS
o DISTENSION ABDOMINAL, HEMORRAGIA
DIGESTIVA Y/O DETERIORO DEL ESTADO
GENERAL INEXPLICABLE.
 PRESENTACION CLINICA:
3) ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA (IMNO):

28. 3) ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA (IMNO):
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
Es importante diferenciar la IMNO de otras formas de IMA
dado que su reconocimiento precoz proporciona una
oportunidad al manejo médico conservador basado en la
perfusión intraarterial de agentes vasodilatadores y evitar
con ello una laparotomía.

29. 4) TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA (TVM):
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
 La TVM incluye tres variantes: aguda, subaguda y crónica.
 La extensión, localización y rapidez con que se forma el trombo determinan la
evolución de los pacientes.
Solo las formas “agudas” se comportan clínicamente como una IMA y representan el
10-15% de los casos.

30. 4) TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA (TVM):
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
 CLASIFICACION SEGÚN SU ETIOLOGIA:
Idiopáticos en
menos del 10% de
los casos

31. 4) TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA (TVM):
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
 EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
o Pacientes entre 30 – 60 años
o Prevalencia 2:1 mujeres-hombres
o Antecedentes de:
- Cirugía abdominal previa
- Exceso de tabaco
- Hipercoagulabilidad

32. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
o SALVO EN FORMAS FULMINANTES, CUADRO INICIALMENTE
INDOLORO.
o DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, ASOCIADO A ANOREXIA Y
OCASIONALMENTE DIARREA.
o FIEBRE, DISTENSION ABDOMINAL Y SANGRE OCULTA EN HECES.
o INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
 PRESENTACION CLINICA:
4) TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA (TVM):

33. DIAGNOSTICO:
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
o HISTORIA CLINICA ((ANTECEDENTES))
o EXAMEN FISICO
o EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1) Considerar siempre los factores de
riesgo.
2) No subestimar la importancia del
cuadro por la inexpresividad de la
exploración abdominal.
3) El dolor puede estar ausente.

34.  Cuenta blanca y fórmula (  15.000xmm3)
 Hgb y Hcto (  etapas tempranas  etapas tardías)
LDH
 Creatininquinasa
 Lactato sérico ( 2,6 mmol / L)
 Amilasa
 Dimero – D
Ph y gases arterial (Acidosis metabólica)
Heces y SOH
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
LABORATORIO:

35. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
Rx SIMPLE DE ABDOMEN:

36. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
US- DOPPLER:

37. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
US- DOPPLER:
Sin embargo, esta técnica está limitada por las siguientes razones:
-Únicamente las porciones proximales de los vasos esplácnicos mayores pueden ser
exploradas con fiabilidad, pero no así los vasos periféricos.
- La detección de una oclusión vascular no establece con seguridad el diagnóstico de IMA,
dado que también pueden estar presentes en pacientes asintomáticos.
- El flujo de la AMS y sus ramas es muy variable (300-600 ml/min), lo que hace difícil la
interpretación de los registros.
- Finalmente, los pacientes con IMNO, que representan hasta un 25% de los casos de IMA,
no pueden ser diagnosticados de forma fiable por este procedimiento.

38.  Poco específica en primeras
horas:
Asas dilatadas
Engrosamiento de pared
intestinal
 Neumatosis intestinal
Sensibilidad 64%, Especificidad 92%
TVM Sensibilidad 90%
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
TC Abdominopélvica:

39.  Gold Estándar en el diagnóstico
 Proyecciones AP y lateral
 Signo del Menisco
 Diagnóstico y Terapeútica
 No realizar en pacientes con
peritonitis
IMNO Signo de Ristras de Salchicha
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
ANGIOGRAFIA:
La sensibilidad y especificidad de la angiografía en el
diagnóstico de la IMA es de 90-100% y del 100%,
respectivamente.

40. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
ANGIOGRAFIA:

41. MANEJO ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Dieta absoluta
 Hidratación parenteral: Sol Ringer
 Medicamentos:
Opiaceos para alivio del dolor
Antibióticos
Heparina
 Laboratorio
RX de abdomen
Evitar: Digitálicos, diuréticos, Bloqueadores canales Ca, AINES
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

44. TRATAMIENTO
 Embolectomía o Bypass
 Resección del segmento necrótico de intestino
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

45. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDAISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA (TVM):

46. TRATAMIENTO
 Manejo en sala de emergencias
 Resección de intestino necrótico
 Tratamiento con anticoagulantes de
por vida.

47. COLITIS ISQUEMICA
Representa la forma más frecuente de isquemia intestinal
(60-70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente
privado del flujo vascular debido a una alteración de la
circulación sistémica o a un problema local de naturaleza
anatómica o funcional.

48. COLITIS ISQUEMICA
 Frecuente en Ancianos.
 CAUSAS:
•Iatrogénica → ligadura accidental o no de la AMI
• No Iatrogénica → afectación AMI
Formas Evolutivas a Saber:
I. Colopatía reversible (25-35%)
II. Colitis transitoria (25-40%)
III. Colitis Isquémica Segmentaria Crónica (15-
20%)
IV. Gangrena (8-12%)
V. Colitis Universal Fulminante (<5%)

49. COLITIS ISQUEMICA
 PRESENTACION CLINICA:
o Paciente de edad avanzada
o Dolor en hemiabdomen inferior
o Ausencia de hipersensibilidad y rigidez
o Rectorragía escasa
o Rx de Abdomen → Ileo paralitico

50.  Poco frecuente
 Se relaciona con la embolia de un órgano macizo
 El tratamiento involucra la resección total o parcial del Bazo.
INFARTO ESPLENICO

51. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
 Casi siempre afecta el segmento distal al nacimiento de las arterias renales.
 Epidemiología:
-Pacientes en edades de 60 años o mas
-Antecedentes de Enfermedad Vascular Ateroesclerotica.
Clínica:
-Asintomático
-Sintomático
•Dolor abdominal o lumbar
•Desvanecimiento
•Sudoración
•Examen Físico:
- Presenta tumoración pulsátil en el área periumbilical , dolorosa.
- Desaparición de pulsos femorales

52. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
 Complicaciones:
-Rotura del Aneurisma
-Embolias
-Infecciones
 Diagnóstico:
-Ecografía, TAC, RM, Arteriograf ía
 Tratamiento Quirúrgico :
- Bypass aorto-aórtico con interposición protésica.
- Bypass aorto- bifemoral ante patología aortoilíaca.
La ruptura de una aneurisma aórtico abdominal es una verdadera emergencia,
donde la vida del paciente dependerá de un diagnóstico temprano y tratamiento
oportuno

53. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

54. GRACIAS
Maracaibo, Octubre 2016
Dra. Liduina P González P. Residente de Cirugía General