Este documento describe varias patologías vasculares abdominales como la isquemia mesentérica aguda y crónica, la colitis isquémica, los aneurismas de las arterias esplácnicas y la angiodisplasia intestinal. La isquemia mesentérica aguda se produce por oclusión arterial o no oclusiva y suele requerir tratamiento quirúrgico urgente. La isquemia mesentérica crónica causa dolor abdominal posprandial. El diagnóstico se basa en la clínica y pruebas de imagen como la tomograf

1. ABDOMEN AGUDO DE
ORIGEN VASCULAR
R2 - CS TORRERO LA PAZ
MAIDER CORROZA LAVIÑETA
LAURA MIRANDA MAIRAL

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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. ISQUEMIA MESENTÉRICA
a. Isquemia arterial aguda
b. Isquemia arterial crónica
c. Isquemia venosa (Trombosis venosa mesentérica)
3. COLITIS ISQUÉMICA (CI)
4. ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS
4.1 Aneurismas de la arteria esplénica
4.2 Aneurismas de la arteria hepática
5. ANGIODISPLASIA INTESTINAL
6. CONCLUSIONES
7. BIBLIOGRAFÍA

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ISQUEMIA INTESTINAL: ISQUEMIA MESENTÉRICA Y COLITIS
ISQUÉMICA
1. INTRODUCCIÓN
La patología abdominal tanto aguda como crónica es un motivo de consulta muy
frecuente en atención primaria. La isquemia mesentérica y colitis isquémica son dos
patologías que debemos dominar para una adecuada atención desde Atención Primaria
ya que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive
un tratamiento quirúrgico urgente.
Se denomina isquemia mesentérica cuando afecta al intestino delgado, y colitis
isquémica cuando afecta al intestino grueso. La forma más grave se presenta como
isquemia mesentérica aguda, mientras que la colitis isquémica es la forma más
frecuente.
La isquemia intestinal puede afectar al intestino delgado y al intestino grueso. Se
produce por la reducción del flujo sanguíneo intestinal, que puede ser causado por
oclusión arterial, oclusión venosa o vasoespasmo arterial.
Se debe sospechar en pacientes de edad avanzada, con ateromatosis calcificada, en
tratamiento con digitálicos, diuréticos, o antiagregantes plaquetarios,
fundamentalmente si presentan arritmias cardiacas.

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Clínicamente se caracteriza por dolor difuso, al principio de carácter cólico y después
continuo, de inicio más o menos súbito, intenso, acompañado de náuseas y vómitos (en
ocasiones en posos de café), y deposiciones líquidas con sangre (melenas o
hematoquecia). Un paciente con oclusión de la arteria mesentérica superior puede
presentar dolor moderado como único síntoma durante 2-3 días antes de que aparezcan
los síntomas de peritonismo.
La exploración física, que inicialmente puede ser anodina, releva un abdomen
distendido, con timpanismo difuso (íleo paralítico) y ausencia de signos de irritación
peritoneal hasta fases tardías.
Se puede clasificar en función del tipo de vaso afectado, el grado de oclusión, el
mecanismo por el que se produce, la forma de presentación y la presencia o no de
circulación colateral. Las consecuencias pueden ser fatales, y se puede desarrollar
infarto de la pared intestinal, perforación y sepsis, por lo que el diagnóstico y
tratamiento tempranos son imprescindibles.
La vascularización intestinal depende fundamentalmente del tronco celíaco, de la arteria
mesentérica superior y de la arteria mesentérica inferior, así como de la circulación
colateral y comunicante establecida en relación con los vasos previamente descritos,
como son las arterias pancreaticoduodenales, la arteria marginal de Drummond y la
arcada de Riolano.
2. ISQUEMIA MESENTÉRICA
Se denomina isquemia mesentérica a un grupo de entidades que varían según la
localización de la lesión y la etiología (arterial, no oclusiva, venosa), así como de la forma
de presentación (aguda o crónica)

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A) Isquemia Arterial Aguda
La IAM supone un tercio de todas las formas de isquemia intestinal. Representa el 1 %
de los casos de abdomen agudo y hasta el 10 % en pacientes mayores de 70 años. Su
mortalidad oscila entre el 30 % y el 90 %, en función de su etiología y del tiempo
diagnóstico y tratamiento. Se produce por una falta de aporte sanguíneo al intestino
delgado de causa oclusiva o no oclusiva de la arteria mesentérica superior. Es más
frecuente que la isquemia intestinal crónica y el origen arterial es más frecuente que el
venoso.
ETIOLOGÍA:
● OCLUSIVAS (75%):
- Embolia de arteria mesentérica superior: la embolia de la arteria
mesentérica superior es la causa más frecuente de IAM (50 %), aunque
también puede afectar a ramas de esta. El tronco celíaco se ve afectado
con menos frecuencia. El émbolo suele tener origen cardíaco. La principal
causa de embolismo es la fibrilación auricular, aunque la emisión de
trombos cardíacos también puede estar asociada con valvulopatías,
infarto agudo de miocardio reciente y dilatación de ventrículo izquierdo
con trombo transmural. Suele ser distal al origen de la arteria
mesentérica superior.
Se objetiva dolor abdominal hasta en el 80 % de los casos, que es
típicamente repentino, grave, periumbilical y, a menudo, está
acompañado de náuseas y vómitos (frecuentemente sin otros hallazgos
relevantes). Solo en fases muy avanzadas se produce necrosis
gangrenosa de la pared intestinal con aparición de peritonitis. Puede
haber embolismos arteriales sincrónicos en otras áreas del organismo
(cerebro, extremidades y otras vísceras).
- Trombosis de arteria mesentérica superior: se objetiva en un 15-25% de
los casos, principalmente en pacientes de edad avanzada y enfermedad
arterioesclerótica grave (puede haber arteriosclerosis en otras zonas:
coronaria, cerebrovascular y miembros). El trombo se localiza
generalmente en el origen de la arteria, por lo que la isquemia se puede
extender desde duodeno hasta colon transverso.
Retrospectivamente, hasta el 80 % de pacientes es infradiagnosticado.
Pueden haber preexistido síntomas de isquemia mesentérica crónica
(IMC) previos a la trombosis aguda de la arteria mesentérica superior:
dolor abdominal posprandial (angina de pecho abdominal), miedo a
comer, diarrea y pérdida de peso.
- Trombosis venosa: más infrecuente, que pueden verse en jóvenes:
(anticonceptivos orales, estados hereditarios de hipercoagulabilidad) y
vasculitis (deficiencia de antitrombina III, proteínas C y S, policitemia
vera). Tienen mejor pronóstico. Es de difícil diagnóstico precoz.

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● NO OCLUSIVAS (25%):
- Isquemia mesentérica no oclusiva: es causante de IAM en el 20-30 % de
los casos. Se produce como consecuencia de la vasoconstricción
mesentérica, secundaria a situaciones de bajo gasto cardíaco (edad
avanzada, insuficiencia cardíaca, arritmias, cirugía cardíaca reciente,
hemodiálisis, sepsis, fármacos [digital, ciclosporina, vasopresores] y
drogas [cocaína]). A diferencia de la isquemia mesentérica debida a
embolismo o trombosis aguda, en este caso, la clínica tiene un inicio más
gradual y un curso clínico prolongado.
- Isquemia focal segmentaria: la isquemia se produce en un segmento
limitado del intestino, ya que puede haber circulación colateral, que
previene el infarto intestinal.
La isquemia arterial mesentérica (IAM) (aguda o crónica) tiene una elevada mortalidad.
Muchos síntomas son comunes a otros procesos como pancreatitis, diverticulitis aguda,
obstrucción intestinal y colecistitis, por lo que es necesario un elevado índice de
sospecha para un diagnóstico precoz. La supervivencia depende de la velocidad del
diagnóstico y tratamiento.
CLÍNICA:
● Dolor abdominal (síntoma cardinal): al principio periumbilical y cólico, y
posteriormente difuso y constante.
● Náuseas, vómitos y alteración del hábito intestinal (diarrea/estreñimiento).
● No suele existir hemorragia macroscópica en las heces.
● Puede haber hemorragia digestiva leve (será masiva en colitis isquémica).
● Exploración abdominal: poco llamativa, a menudo normal. Los ruidos intestinales
suelen ser normales.
● Fases avanzadas: signos de peritonismo y/o shock séptico por perforación
intestinal (normalmente ocurre a las 24 horas del inicio del cuadro).
Con respecto al DIAGNÓSTICO, podemos basarnos en lo siguiente:
- Criterios de sospecha: debería considerarse este diagnóstico en todo
paciente mayor de 60 años con antecedentes de fibrilación auricular (FA),
infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC), embolia arterial o dolor abdominal posprandial con
pérdida de peso previamente a este episodio.
- Pruebas complementarias:
o Laboratorio: hemograma (leucocitosis, hematócrito elevado),
coagulación, bioquímica con enzimas hepatopancreáticas, láctico,
lactato deshidrogenasa (LDH), creatina cinasa (CK) y gasometría
venosa. La elevación del dímero D puede ser sugestiva (elevada
sensibilidad, baja especificidad).

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o Radiología simple abdomen (posteroanterior [PA] y
bipedestación): puede ser inespecífica hasta el 25 % de las veces,
con distensión abdominal, niveles hidroáereos, “thumbprinting”.
Pero en casos avanzados se puede observar neumatosis intestinal
(infarto establecido) y gas en área portal (muy típico).
o Tomografía computarizada
(TC): es la prueba de elección. Muestra hallazgos como defectos
en la permeabilidad vascular, falta de realce mural,
engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis intestinal,
infarto visceral, gas portal, así como otros signos indirectos. En
función de las alteraciones radiológicas encontradas, traduce
distintos grados de afectación de pared intestinal (sufrimiento,
necrosis, perforación) y, en ocasiones, puede llegar a establecer
diagnóstico etiológico. Se debe realizar sin contraste oral, para
evitar enmascarar los vasos mesentéricos.

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o Eco-Doppler: puede ser utilizada para el diagnóstico. Dificultada
por la presencia de íleo. Podría verse oclusión proximal de las
arterias, pero no la afectación distal, por lo que no se
recomienda su uso.
o Arteriografía: permite confirmar el
diagnóstico de isquemia mesentérica
aguda de origen arterial, así como
establecer su etiología. Se indica
principalmente ante la duda
diagnóstica. Permite la infusión de
agentes vasodilatadores y
trombolíticos, por lo que aumenta la
tasa de supervivencia. Proporciona,
además, un mapa quirúrgico idóneo.
Su principal inconveniente es que
puede demorar la intervención
quirúrgica.

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Tratamiento
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos
(cristaloides) y electrólitos. Corrección ácido-básica. Evitar
vasoconstrictores.
o Descompresión intestinal: colocación de sonda nasogástrica (si
hay presentación aguda con íleo).
o Control del dolor.
o Antibioticoterapia: antibióticos de amplio espectro por vía
intravenosa.
o Anticoagulación: se valorará en función de la actitud quirúrgica
decidida. Tras la resolución del cuadro agudo, el paciente debe
mantenerse anticoagulado, durante al menos 6 meses.
- Medidas específicas: la mayoría de los pacientes con IAM requieren una
revascularización inmediata para sobrevivir. Depende de la etiología y
de la presencia o no de peritonitis. El primer paso debe ser la
revascularización del vaso ocluido. Posteriormente se procede a resecar
el intestino no viable. Se debe revisar el intestino 12-24 horas después,
pues permite evaluar el estado del intestino remanente y valorar una
segunda resección. La controversia es si mediante cirugía abierta o
intravascular
B. Isquemia arterial crónica (IAC)
La IAC supone el 5 % de los casos de isquemia intestinal e incluye estenosis u oclusión
crónica del tronco celíaco o las arterias mesentéricas. También denominada “angina
intestinal”. Se caracteriza por compromiso parcial del flujo mesentérico,
generalmente por arteriosclerosis (35-75 %), que provoca dolor ante situaciones de
aumento de demanda de flujo sanguíneo esplácnico. La prevalencia aumenta con la
edad, especialmente en presencia de otras enfermedades ateroscleróticas. Otras
causas pueden ser: displasia fibromuscular, síndrome del ligamento arcuato mediano,
poliarteritis nodosa, enfermedad de Buerguer, enfermedad de Takayasu, disección
arterial y aneurisma de aorta abdominal.
CLÍNICA:
● Dolor postprandial (15-30 minutos tras comidas y dura 1-2 horas). Signo clave.
● Pérdida de peso: por temor a comer provocando el dolor, y por malabsorción.
● Puede no dar síntomas.

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● Puedo evolucionar a isquemia intestinal aguda.
● Otros: soplo abdominal, signos de enfermedad ateromatosa difusa…
Se diagnostica basándose en:
- Presentación clínica: los síntomas clásicos de IAC son dolor abdominal
posprandial, pérdida de peso, diarrea o estreñimiento. Para evitar el
dolor, el paciente sufre de la aversión a los alimentos (sin anorexia).
- Pruebas complementarias:
o Laboratorio: no es específico, los hallazgos incluyen anemia,
leucopenia, anomalías electrolíticas e hipoalbuminemia
secundaria a desnutrición.
o Pruebas de imagen: la ecografía Doppler, la TC y la resonancia
magnética (RM) son la base para la evaluación inicial de la IAC.
La ecografía Doppler tiene más utilidad que en la presentación
aguda (detecta el flujo y la presión postestenótica).
Con respecto al tratamiento, no se recomienda la revascularización profiláctica en
pacientes con enfermedad asintomática. La decisión de llevar a cabo el procedimiento
por cirugía abierta o por terapia intravascular depende del riesgo quirúrgico, las
condiciones de la anatomía vascular y la experiencia del centro.
C. Isquemia Venosa (Trombosis Venosa Mesentérica)
La trombosis venosa mesentérica (TVM) puede ocurrir por obstrucción de las venas
mesentéricas superior e inferior, vena esplácnica y vena porta. Puede haber formas
agudas, subagudas y crónicas. La edad de presentación es de 45-60 años. El perfil
etiológico incluye estado protrombótico, afectación local de la pared del vaso y éxtasis
venoso.
Diagnóstico
- Factores de riesgo: En pacientes con TVM se debe sospechar la
presencia de neoplasia de origen abdominal o síndrome
mieloproliferativo. Se debe realizar un estudio genético de trombofilias,
tanto genéticas como adquiridas.
- Pruebas complementarias:
o Laboratorio: no es específico. La elevación del dímero D puede
ser un marcador sensible, pero no específico.
o Pruebas de imagen: se debe realizar una TC con fase arterial y
portal.
Respecto al tratamiento, hay varias medidas:
- Anticoagulación: En pacientes con TVM sin peritonitis, se debe iniciar

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anticoagulación con hepa- rina. Se recomienda iniciar con heparinas de
bajo peso molecular, seguidas de dicumarínicos o anticoagulantes
orales de acción directa (ACOD).
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos
(cristaloides) y electrólitos. Corrección ácido-básica. Evitar
vasoconstrictores.
o Descompresión intestinal: colocación de sonda nasogástrica (si
hay presentación aguda con íleo).
o Control del dolor.
o Soporte nutricional.
- Antibioticoterapia: si se objetiva perforación, sepsis, pileflebitis o
tromboflebitis séptica.
- Tratamiento intravascular: La mayoría de los casos se resuelven solo
con tratamiento médico conservador. Sin embargo, en ocasiones (5 %),
es necesario un tratamiento intervencionista.
3. COLITIS ISQUÉMICA (CI)
La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70 %). Aparece
cuando disminuye el flujo sanguíneo del colon. Su incidencia no se conoce del todo,
porque sus formas más leves están infradiagnosticadas.
Es más frecuente en personas mayores (>60 años), en mujeres y en pacientes con
comorbilidad (arteriosclerosis, insuficiencia renal crónica en diálisis, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica [EPOC], arritmias, estados de hipercoagulabilidad). La
localización de la isquemia se correlaciona con los puntos en los que la vascularización
del colon es más deficitaria. Se distinguen dos formas de isquemia en el colon: oclusiva
(trombo o émbolo, traumatismo, obstrucción colónica que compromete el flujo) y no
oclusiva (disminución del flujo sistémico o local).
La tríada clásica más frecuente es dolor abdominal, urgencia defecatoria y sangrado
digestivo bajo (rectorragia-hematoquecia). Puede haber diarrea, náuseas y vómitos. Si
el daño isquémico es reversible, el proceso es autolimitado y benigno (>50 %), por lo
que se resuelven los síntomas y la isquemia colónica. Si la isquemia es mantenida se
producen formas graves, de las que hay que destacar la colitis fulminante, que se
comporta como una pancolitis con megacolon, peritonismo y datos de toxicidad
sistémica, y la forma gangrenosa, en la que hay necrosis de la pared del colon.

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En el diagnóstico destacan las siguientes pruebas:
- Laboratorio: no es específico, ayuda al diagnóstico y permite predecir la
gravedad. Se debe hacer analítica con creatinina, iones, albúmina,
bicarbonato, perfil hepático, lactato deshidrogenasa, proteína C
reactiva, hemograma y coagulación. Al igual que en la IAM, se puede
objetivar una elevación del dímero D. La disminución de los niveles de
hemoglobina, la albúmina sérica baja y la presencia de acidosis
metabólica se pueden utilizar para predecir la gravedad.
- Radiografía simple de abdomen: con frecuencia es inespecífica.
Distensión y neumatosis se rela- cionan con infarto intestinal.
- TC abdominal: es la técnica de elección. Se debe realizar con contraste
oral e intravenoso para asegurar el diagnóstico, valorar la extensión,
detectar datos de gravedad y descartar otras causas. Los hallazgos
radiológicos pueden ser engrosamiento de la pared intestinal, edema,
huella digital y anillos concéntricos (signo del doble halo). No hay
directrices claras de cuándo hay que realizarla; evidentemente, es
primera elección cuando hay peritonitis, ya que está contraindicada la
endoscopia.
- Colonoscopia: se debe realizar una colonoscopia temprana (dentro de
las primeras 48 horas de la presentación) en pacientes con sospecha de
colitis isquémica, para confirmar el diagnóstico. Los diferentes patrones
endoscópicos de colitis isquémica son: nódulos rojo-violáceos, erosión,
ulceración y necrosis. Se debe realizar con
baja insuflación para no agravar la hipoxia.
La presencia de gangrena en la mucosa
obliga a suspender la exploración. La toma
de biopsias permite establecer un
diagnóstico de certeza. La colonoscopia no
debe realizarse en pacientes con signos de
peritonitis aguda o evidencia de daño
isquémico irreversible.
Con frecuencia, los casos de CI se resuelven espontáneamente. Sin embargo, en caso
de necesitar tratamiento, se dispone de las siguientes opciones:
- Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica: reposición de líquidos
(cristaloides) y electrólitos. Corrección ácido-básica.

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o Dieta absoluta. La nutrición parenteral se reserva para pacientes
en estado crítico.
o Control del dolor.
- Antibioterapia: antibióticos de amplio espectro profilácticos, por vía
intravenosa en casos de afectación moderada y grave, para evitar la
translocación bacteriana. Mantener 7 días.
- Anticoagulación: no hay estudios al respecto. Se recomienda cuando lo
requiera la comorbilidad del paciente (p. ej., cardiovascular como la FA)
y en casos de oclusión completa del vaso.
- Medidas específicas en colitis isquémica grave: en los casos de
obstrucción completa del vaso, se deberá plantear embolectomía por
radiología intervencionista y/o la cirugía de resección intestinal en las
formas más graves (hemorragia masiva, gangrena con perforación o
colitis universal). Otras indicaciones quirúrgicas son: sepsis persistente
y refractaria al tratamiento médico, signos sugerentes de infarto
intestinal, diarrea sanguinolenta >2 semanas, colopatía
pierdeproteínas, neumoperitoneo y gangrena. El procedimiento
dependerá de la localización de la CI (colectomía total, subtotal o
segmentaria).
4. ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS Y VISCERALES
Es una enfermedad poco habitual, pero grave por su alto riesgo de mortalidad. La
localización más frecuente es de la arteria esplénica seguida de la arteria hepática,
arteria mesentérica superior, tronco celíaco, arterias gástricas y gastroepiploicas son
los menos frecuentes de las arterias mesentérica inferior.
4.1 Aneurismas de la arteria esplénica

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La mayoría se localizan en tercio medial o distal de la arteria. Es más frecuente en
mujeres. La presencia de un aneurisma esplénico en una mujer de edad fértil o
embarazada en una situación grave y potencialmente normal, tanto para el feto como
para la futura madre.
La mayoría son asintomáticos y se descubren casualmente en una radiografía de
abdomen como una calcificación curvilínea o en “anillo de sello” en el hipocondrio
izquierdo. La técnica definitiva de diagnóstico es la arteriografía.
Cuando son asintomáticos producen dolor epigástrico o en el hipocondrio izquierdo.
La rotura produce dos cuadros:
● Hemorragia intraperitoneal masiva. Con dolor intenso y shock hipovolémico.
● Rotura de la cavidad de los epiplones.
La técnica quirúrgica es aneurismectomía con ligadura de la arteria esplénica y
resección de la aneurisma y, en ocasiones, la esplenectomía.
4.2 Aneurismas de la arteria hepática
Producen dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal o hemobilia ictericia por
compresión extrínseca pero la mayoría son asintomáticos. Puede palparse una
tumoración pulsátil y auscultarse el soplo. Los extrahepáticos (80%) pueden producir
shock hipovolémico por rotura hacia la cavidad abdominal. Los intrahepáticos
producen triada clásica de cólico biliar hemobilia e ictericia obstructiva. El diagnóstico
de localización es la arteriografía. Por su alto riesgo de rotura y mortalidad asociada a
la misma, deben tratarse de forma enérgica (a diferencia de los de la esplénica). Se
necesita conocer es flujo arterial hepático y su localización para realizar el tratamiento
correcto.
5. ANGIODISPLASIA INTESTINAL
Las angiodisplasias o ectasias vasculares son una de las causas más frecuentes de
hemorragia digestiva baja, la más habitual después de los 60 años en los casos
recurrentes.
Son lesiones de tipo degenerativo, con dilatación, tortuosidad de vénulas y capilares y
en fases avanzadas, fístulas arteriovenosas que facilitan el sangrado. Se asocia con
edad avanzada, dos tercios de ellos aparecen en personas de más de 70 años.

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Generalmente son múltiples, menores de 5mm de diámetro y se localizan con más
frecuencia en ciego y colon derecho.
Clínicamente se manifiesta con rectorragia, generalmente es autolimitada en
pacientes ancianos. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras causas de sangrado
digestivo.
El método de diagnóstico de elección es la colonoscopia que permite además
electrocauterización, laserterapia o esclerosis de la lesión. La angiografía también
puede localizar lesiones muy bien y es útil en casos de sangrado activo para administrar
vasopresina intraarterial o embolizar el vaso.
6. CONCLUSIONES
La isquemia intestinal puede afectar al intestino delgado y al intestino grueso. Se
produce por la reducción del flujo sanguíneo intestinal, que puede ser causado por
oclusión arterial, oclusión venosa o vasoespasmo arterial. Se denomina isquemia
mesentérica cuando afecta al intestino delgado, y colitis isquémica cuando afecta al
intestino grueso. La forma más grave se presenta como isquemia mesentérica aguda,
mientras que la colitis isquémica es la forma más frecuente.
La isquemia arterial mesentérica (aguda o crónica) tiene una elevada mortalidad.
Muchos síntomas son comunes a otros procesos como pancreatitis, diverticulitis
aguda, obstrucción intestinal y colecistitis, por lo que es necesario un elevado índice
de sospecha para un diagnóstico precoz. La supervivencia depende de la velocidad del
diagnóstico y tratamiento (embolia de arteria mesentérica superior, trombosis de
arteria mesentérica superior, isquemia mesentérica no oclusiva o isquemia focal
segmentaria). Se debe sospechar en pacientes mayores de 60 años con antecedentes
de FA, IAM reciente, ICC, embolia arterial o dolor abdominal posprandial con pérdida
de peso previamente a este episodio.
La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70 %). Aparece
cuando disminuye el flujo sanguíneo del colon. Su incidencia no se conoce del todo,
porque sus formas más leves están infradiagnosticadas.

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