Este documento describe la vasculpatía mesentérica, incluyendo factores de riesgo, anatomía de la circulación mesentérica, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de la isquemia mesentérica aguda y crónica. Se explican las causas como embolia, trombosis y vasoespasmo, así como las manifestaciones de dolor abdominal, distensión y diarrea sanguinolenta. El diagnóstico incluye angiografía, y el tratamiento depende del caso particular, pudiendo requerir vasodilatadores

1. Vasculopatía MesentéricaAdriana Moncayo MármolGrupo 15

2. Introducción

3. Fx de riesgoLs fx de riesgo de desarrolllar una isquemia mesenterica son multiples: los mas IMP sonEdad avanzadaArritmias cardiacasBajo gasto cardiacoAterosclererosisInsuficiencia cardiaca congestivaPatologia vascular graveIAM recienteProcesos malignos intraabdominales

4. La isquemia mesenterica puede producirse de manera aguda o cronica, y su origen puede ser arterial o venosoEl compromiso vascular agudo mesenterico puede ser causado por:Oclusion venosa o isquemia no oclusiva (vasoespasmo)

5. Anatomia y fisiologia de la circulacionmesentericaTRONCO CELIACO: se origina en la aorta entre D12-L1 y se divide en 3 ramas: a.hepatica, esplenica, y gastrica izqA.MESENTERICA SUP: se origina en la aorta 1cm por debajo del tronco celiaco. Las ramas princ son: a.pancreaticoduodenal inf, colica media, colica der, 4-6 ramas yeyunales, 9-13 ramas ileales y la a.ileocolica

6. La a.ileocolica es la r.terminal de la AMS e irriga: el ileon terminal, el ciego, y el colon ascendente, la colica media, y la derecha irrigan la a.marginal de Drummond que se extiende por el borde mesenterico del colonA.MESENTERICA INF: es el vaso mesenterico mas pequeño y se origina en la aorta a 6-7cm por debajo de la AMS. Irriga la ultima porcion del colon transverso, el descendente, el sigma yEl recto. Las r.princ son: a.colica izq, la sigmoidea, y las hemorroidales

7. Entre la AMS y la AMI existen varias posibilidades de anastomosis. La MAS imp es la a.marginal de Drummond.Desde el punto de vista fisiologico, los vasos mesentericos se encuentran entre los mas reactivos del organismo, hiperreactividad que se debe en parte a la gran fluctuacion del flujo entre los periodos de ayuna y postprandialesEl flujo mesenterico repres. del 10 al 35% del vol cardiaco (300 a 1200ml/min)

8. En caso de isquemia mesenterica:A los 10min se forma un espacio entre las cel glandulares y la membrana basalA los 30min existe un aumento de la permeabilidad intestinalA la hora hay destruccion completa de las microvellosidadesEn 4H es completa la necrosis transmuralY a las 8-12H se produce un infarto intestinal transmural

9. Isquemia mesenterica agudaPuede producirse por: embolia, trombosis arterial o venosa, o por vasoconstriccion esplacnica debida a bajo flujoEMBOLIA MESENTERICA: es la causa mas FRECLa mayoria de las veces los embolos se originan en la auricula o el ventriculo izq, bien por un trombo mural, por patologia vascularEl 15% de los embolos se impactan en el origen de la AMS, mientras que la MAYORIA justo despues del origen de la a.colica media

10. TROMBOSIS ARTERIAL: 25% de causa de IMA, afecta a pctes de edad avanzada y es sinonimo de obstruccion por aterosclerosisIMA NO OCLUSIVA: es responsable del 25% de las IMA, se caracteriza por ausencia de obstruccion arterial o venosa demostrable, evidenciandose un vasoespasmo mesenterico, que puede estar inducido por una excesiva actividad simpatica durante un shock cardiogenico o una hipovolemia y que representa un mecanismo homeostatico para salvaguardar la perfusion cardiaca y cerebral

13. Cuadro clinicoEl dolor abdominal es el sintoma guia: la mayoria de veces es insidioso, de carácter colico y de localizacion periumbilical, y progresivamente se hace muy intenso y continuadoCuando se afecta la AMS el dolor se localiza en la fosa iliaca derechaEl dolor puede asociarse a vomitos y diarrea

14. La exploracion abdominal al inicio es casi normal, pero puede existir un hiperperistaltismoEs de GRAN IMPORTANCIA para la sospecha dx esta disociación entre la clinica y los datos de exploracionPosteriormente se produce un silencio intestinal junto a una distension abdominal progresiva, y si el cuadro progresa, la necrosis de hace transmural, apareciendo peritonitis y defensa muscular.

15. diagnosticoLos pctes de riesgo son: los mayores de 50años con ICC, arritmias cardiacas, IAM reciente, hipovolemia, hipotension o sepsisLa IMA por isquemia no oclusiva se ha relacionado con cirugia cardiaca y hemodialisisDeben considerarse los antecedentes de embolia arterial, vasculitis, TVP, estados de hipercoagulabilidad

16. Datos de laboratorioEn las fases iniciales, los datos de laboratorio son normales y a medida que el cuadro avanza puede aparecer leucocitosis con desviacion a la izquierda, acidosis metabolica e hiperfosfatemia

17. Rx simple de abdomenSi se realiza precozmente, la rx no suele mostrar alteraciones, en una fase intermedia existe un grado variable de ileo con dilatacion progresiva de asas, edema de pared,etcYa en una fase tardia: los hallazgos pueden ser sugerentes de IMA (gas intramural, intraportal, neumoperitoneo,etc)La funcion mas IMP de la rx es la exclusion de otras causas de dolor abdominal y de patologia asociada

18. Otros examenesECO-DOPPLER: Tiene elevada especificidad para evidenciar la existencia de obstruccion o estenosis de los vasos esplacnicosTAC: los hallazgos son similares a los de la rx simple de abdomen, es decir al principio son inespecificos, y al final inutilesMRI: su empleo ha resultado con éxito en estenosis y obstruccion del tronco celiaco y la AMS

19. angiografiaEs el GOLD STANDARD para el dx de IMA, ya que es capaz de evidenciar la existencia de IMA antes de que os cambios intestinales sean irreversibles.Se debe realizar una aortografia, con el relleno selectivo de las a.mesentericas y del tronco celiaco

20. tratamientoMEDIDAS GENERALES: corregir las alteraciones hemodinamicas y metabolicas, dejar el intestino en reposo, y administrar sueroterapia y cobertura antibiotica adecuadaLa utilizacion de anticoagulantes puede evitar la progresion de la trombosisLa colocacion de una sonda nasogastrica puede ser util para disminuir la presion intestinal y controlar los vomitos

21. VASODILATADORES: se utiliza la administracion continuada de papaverina por via intraarterial a dosis de 30-60mg/h para tratar el vasoespasmo pre y postoperatorio, esta contraindicado cuando existe sospecha de infarto intestinalTECNICAS ANGIOGRAFICAS: cada dia es mas frecuente la realizacion de angioplastias para dilatar las estenosis en el origen de la AMS y la colocacion de stents

22. CIRUGIA: esta indicada en la IMA siempre que existan sx de afectacion peritoneal o evolucion desfavorable, pero sobre todo en la IMA 2aria a trombosis y emboliaNo hay que olvidar que la finalidad de la cirugia es restaurar el flujo, y aunque con frecuencia es necesario realizar resecciones intestinales mas o menos amplias, si es POSIBLE hay que realizar emblectomia, tombrectomias, o tecnicas de revascularizacion

23. Guias individualizadas de actuacionterapeutica

24. La actitud terapeutica sera ESPECIFICA en cada uno de los casos:Trombosis venosa mesentericaTrombosis arterial mesentericaEmbolia arterial mesentericaIsquemia NO oclusiva

25. TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA: En caso de no afectacion peritoneal, la actitud puede ser expectante y utilizar heparina para evitar la progresion del trombo y valorar la utilizacion de fibrinoliticosTROMBOSIS ARTERIAL MESENTERICA: la base principal del tto es la utilizacion continuada intraarterial de papaverina

26. EMBOLIA ARTERIAL MESENTERICA: se aconseja el uso de vasodilatadores y se ha descrito el efecto beneficioso de los tromboliticosIMA NO OCLUSIVA: en este caso el objetivo primordial es evitar la vasoconstriccion, lo que exige la administracion de vasodilatadores (perfusion intraarterial continuada de papaverina)

27. Sindrome del tronco celiacoEs raro, y afecta MAS a mujeresLa edad de presentacion varia de 20-50años y la mayoria de las veces existe un habito astenicoEl sintoma fundamental es el dolor abdominal cronico que se localiza en el hemiabdomen superior, en algunos casos se alivia con los cambios posturalesExiste perdida de peso en la mayoria de pctesEl sx cardinal en la exploracion es un soplo epigastrico

28. Generalmente es un dx de exclusion, y este se efectua tras multiples visitas medicas y variados dx (dispepsia funcional, anorexia nerviosa, depresion, etc)Los metodos dx son multiples y no es raro que el pcte haya sido sometido a toda clase de exploraciones: rx, endoscopia, TAC, MRI, ecografia, etcPero el dx definitivo se realiza con ARTERIOGRAFIA, que evidencia una estenosis excentrica del tronco celiaco.El tto quirurgico consiste en revascularizar el tronco celiaco

29. Isquemia mesentericacronicaLa isquemia mesenterica cronica o angina intestinal es un sindrome poco frecuente que afecta sobretodo a mujeresEl 75% de los pctes son fumadores y mas de 1/3 son hipertensos, o padecen una enfermedad coronaria y/o antecedentes de enf.vasculocerebral o diabetesEs frec que la aterosclerosis mesenterica curse silenteEn caso de originar sintomas, el dolor postprandial es el sintoma guia y se localiza en epigastrio, o zona centroabdominal

30. Se acompaña de perdida importante de peso, que se debe sobre todo a la reduccion de la ingesta por el miedo del pcte a comer, ya que la malaborcion practicamente no influye en el mismoDIAGNOSTICO: se plantea ante un pcte con dolor abdominal cronico, tomando en consideracion fundamentalmente su carácter postprandial y la evidente perdida de pesoTTO: se realizan angioplastias, colocacion de stents, sobre todo en pctes de alto riesgo quirurgico, ya que en los demas casos se intentaran tecnicas de revascularizacion

31. Colitis isquemicaEs la entidad mas COMUN de isquemia intestinal y se localiza mayormente en: angulo esplenico, colon descendente, sigma y rectoPuede ser indistinguible de una enf inflam intestinal (EII) o de una colitis infecciosa (citomegalovirus, escherichia coli)Puede asociarse con circunstancias comunes y curiosas como: corredores de fondo, consumo de cocaina, diverticulitis, ca de colon

32. La mayoria de los pctes son varones de edad avanzada con enf cardiovasculares subyacentesClinicamente puede manifestarse de manera insidiosa con dolor abdominal, localizado sobre todo en hipogastrio y fosa iliaca izq, distension y diarrea sanguinolenta, y con peritonismo en la zona afectadaEn mas de la mitad de los pctes la afectacion queda limitada a la mucosa y a la submucosa; se resuelve con medidas conservadoras

33. DIAGNOSTICO: se plantea en pctes con fx de riesgo y que presentan dolor abdominal y rectorragia, y se establece mediante el examen rx con contraste, que puede evidenciar las tipicas impresiones digitales (thumbprinting), expresion de edema o hemorragia submucosa, y fundamentalmente mediante la endoscopia, la colonoscopia permite valorar la gravedad del cuadroEl examen histologico ayudara al dx: destruccion de las criptas, edema, trombosis, y minima presencia de celulas inflamatorias

34. TRATAMIENTO: es fundamentalmente MEDICO, aunque la mayoria de los casos se resuelven espontaneamente y no requieren ninguna medida especifica.En los casos moderados/graves o si no existe mejoria, el tto debe ser de 1era intencion: dieta absoluta, reposicion hidroelectrolitica y ATB de amplio espectro, que reducen la gravedad del proceso y protegen contra la translocacion bacteriana