MANEJO DE TRAUMAbvnbnbvn bvnbvnbvnbX.pdf

MANEJO INCIAL DEL TRAUMA
Dr. Mario Andrés González Chávez
CIRUGÍA GENERAL

INTRODUCCION
5.8 millones muertes/año - 9 x min
Importancia:
18% del total de
enfermedades en el
mundo

DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE
• PIMER PICO:
Encéfalo, Médula
alta, Ruptura de
grandes vasos
• SEGUNDO PICO:
Hematoma epidural,
Hemotórax, Ruptura
de bazo, Fx de
pelvis,
Combinaciones
• TERCER PICO: Sepsis
/ FOM

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Tratar primero, la mayor amenaza
para la vida
Falta de diagnóstico ≉
Tratamiento indicado
No es indispensable la historia
clínica para tratar lesiones agudas

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Pulmones, Pared
torácica, Diafragma
Permeabilidad
Control de la
columna cervical
Hemorragia
Vías periféricas
CRISTALOIDES Glasgow
Hipoglicemia
Alcohol / Drogas
Evitar hipotermia

¿Quién debe ir a un centro de trauma?
1. GCS < 13 puntos
2. TA sistólica < 90 mmHg / < 110 en mayores
de 65 años
3. FR < 10 o > 29 resp/min
4. Herida penetrante en cabeza, cuello, tórax,
abdomen y en extremidades por arriba del
codo y la rodilla
5. Tórax inestable
6. Fractura de 2 o más huesos largos
7. Amputaciones, aplastamientos o ausencia
de pulsos en las extremidades.
8. Fx de pelvis
9. Lesión medular
10. Caída de > 5 metros en adultos, > 3 metros
en niños
11. Eyección parcial o total del vehículo
12. Muerte de uno de los pasajeros
13. Quemados
14. Emberazadas > 20 sdg
15. > 55 años y anticoagulados

Vía aérea
Elevación
del mentón
Levantamiento
mandibular
Cánula
orofaríngea

Vía aérea definitiva
• Plan B
• Aspiración + PPI
• Preoxigenación
100%
• Maniobra de Sellick
• Inductor o Sedante –
Etomidato 0.3
mg/Kg
• Succinilcolina 1-2
mg/kg
• Intubación
orotraqueal
• Balón + Capnografía
• Retirar presión
cricoidea
• Ventilar

SONDAS
Fractura de la lámina cribirforme
Sonda nasogátrica:
Sonda Foley:
Acabalgamiento prostático

RADIOGRAFIAS
AP y Lateral
CERVICALES
AP de TORAX AP de PELVIS

SÍNDROME agudo de hipoperfusión e hipoxia tisular sistémica
Incapacidad del corazón para conservar un adecuado aporte
de sangre en relación a las demandas metabólicas
periféricas cambiantes.
Una pausa momentánea en el acto de morir.
Fracaso circulatorio periférico por una discrepancia entre
el continente y el contenido.
Estado hemodinámico en el que existe una DEUDA tisular
de O2.
GASTO CARDIACO | RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS

Cotton BA, Jerome R, Collier BR, et al. Guidelines for prehospital fluid resucitation in the injured patient. J Trauma 2009; 67:389

Pacagnella RC, Souza JP, Dorocher J, et al. A sistematic review of the relationship between blood loss and clinical signs. PLoS One. 2013; 8(3): e57594
1. Vasoconstricción progresiva de la circulación visceral, muscular y cutánea.
• Contracción de la microvasculatura.
•  de la capacitancia venosa.
2. Aumento de la frecuencia cardiaca.
3. Liberación de catecolominas endógenas.
4. Eje R – A – A.
5. Metabolismo anaerobio.

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
< 100 x min 100-120 x min 120-140 x min > 140
Normal Normal  
14-20 20-30 30-35 >35
> 30 20-30 5-15 Casi nulo
Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso
Confuso
Confuso
Letárgico
Déficit de base
(HCO3)
0 a 2 mEq/L - 2 a -6 mEq/L - 6 a -10 mEq/L < - 10 mEq/L
Cristaloides Posible Si Protocolo de transfusión
masiva

Detener le hemorragia + Remplazar el volumen perdido.
Vía aérea permeable con SaO2 > 95%.
Catéteres | Cristaloides | Presión directa | Cirujano | Ortopedista.
1. 2 vías periféricas
2. Venodisección
3. < 6 años = Aguja intraósea.
4. SOL. HARTMANN!!!!
5. Adultos – 1L / 20 mL x Kg en pacientes pediátricos (< 40 Kg).
6. Respuesta rápida | Respuesta transitoria | Respuesta mínima
Escala de coma de Glasgow.
Revisión de pies a cabeza | Paciente desnudo | NO hipotermia.
Riesgo de broncoaspiración.
Monitorización del gasto urinario | CONTRAINDICACIONES.
1. Adulto: 0.5 mL x Kg x Hora.
2. Niños: 1 mL x Kg x Hora.
3. < 1 año: 2 mL x Kg x Hora.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life
Support.

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H: Surviving sepsis campaing guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:855-873

• TGI: Vancomicina + Tazocin +
Aminoglicósido o Anti-pseudomonas
• TGU / Pulmonar: Vanco + Tazocin /
Cefepime + AG o FQ
• SNC: Vanco + Cefepime /
Carbapenémico +/- FQ
• BLEE: Vanco + Carbapenemico + AG

Perfusión tisular inadecuada secundaria a una Insuficiencia cardiaca, generalmente debida a
un mal funcionamiento del ventrículo izquierdo.
Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic schock: current
concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117
(5): 686-97
1. Infarto agudo del miocardio.
2. Disfunción de un músculo papilar.
3. Contusión cardiaca masiva.
4. Tamponade cardiaco.
5. Neumotórax a tensión.
6. Disfunción valvular.
7. Embolismo aereo.
1. Diuréticos, Vasopresores, Balón de contrapulsación o Dispositivo de asistencia ventricular.
1. Disnea.
2. Estertores.
3. Pulsus alternans.
4. Ritmo de galope.
5. Reforzamiento del 2° ruido.
6. Hipotensión.
7.  PVC +  Volúmenes urinarios
8. Taquicardia.

Perfusión tisular inadecuada por la pérdida del tono vascular simpático.
1. Lesión de la médula espinal: ° Sección completa o incompleta de las fibras de la médula
espinal. ° Bloqueos regionales.
1. Hipotensión + Bradicardia + Déficit neurológico.
2. Reflejo bulbo cavernoso.
3. Reflejo anal.
Furlan JC, Fehling MG. Cardiovascular complications after
acute spinal cord injury: pathofisiology, diagnosis, and
management. Neurosurg Focus. 2008; 25(5):E13
1. No hay evidencia para recomendar el uso de ESTEROIDES en el choque medular.
2. Vasopresores en choque refractario = Norepinefrina.

A | B | C | D | E
Cualquier paciente lesionado que esta frio y taquicárdico, esta en estado de
choque hasta demostrar lo contario | Mecanismos compensatorios.
NO debe asumirse que el estado de choque tiene UNA sola causa.
La hemorragia es la causa más común del estado de choque en pacientes
traumatizados.
Las lesiones intracraneales aisladas NO causan estado de choque.
El diagnóstico y el tratamiento del estado de choque deben ser casi
SIMULTÁNEOS.
El CIRUJANO tiene un papel esencial en el manejo del choque hipovolémico y de
la sepsis abdominal.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support.

TIPOS DE CHOQUE
Hipovolémico
Hipotensión,
Taquicardia,
Pulso débil,
Piel húmeda y
débil, GU bajo
Gasto
cardiaco
RVP
Cardiogénico
Hipovolemia +
Taquipnea y
Estertores
Gasto
cardiaco
RVP
Neurogénico
Hipotensión
BRADICARDIA
PIEL SECA
Gasto
cardiaco
RVP
Séptico
Hipotensión,
Taquicardia,
GU bajo,
FIEBRE
Gasto
cardiaco
RVP
Anafiláctico
Hipotensión,
Taquicardia,
Tos, Disnea,
Prurito,
Eritema
Gasto
cardiaco
RVP

TAP: Trauma Abdomino Pélvico.

Mecanismo de la lesión: CERRADO.
- Incidencia del 15% de
hematoma retroperitoneal en
pacientes que se someten a
LAPE por trauma cerrado.

Mecanismo de la lesión: ABIERTO / PENETRANTE.

Mecanismo de la lesión: ABIERTO / PENETRANTE.
• Lesiones intraabdominales adicionales debidas a la trayectoria, efecto
de cavitación, y la posibilidad de fragmentación del proyectil.

Evaluación.
- La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la detección PRECOZ de
una posible hemorragia oculta en el abdomen y / o pelvis.
- Las lesiones abdominales / pélvicas no reconocidas siguen siendo una causa de muerte
prevenible después de un trauma del tronco.
- Puede haber cantidades importantes de sangre en la cavidad abdominal sin que se adviertan
cambios evidentes en el aspecto o las dimensiones del abdomen y SIN SIGNOS OBVIOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL.

Evaluación.
• En pacientes con hipotensión, el objetivo es determinar rápidamente
si hay una lesión abdominal o pélvica y si esta es la causa de
hipotensión.
• Paciente hemodinámicamente estable, SIN peritonitis – Evaluación
más detallada para determinar la presencia de lesiones específicas.

ZONAS DEL RETROPERITONEO.
SHELDON.
- Tronco celiaco, AMS, AMI, Pedículo renal,
Ao, VC, Páncreas, 2 3 y 4 porción
duodenal.
- SIEMPRE SE EXPLORA.
- Riñón, Glándulas adrenales, Uréter, hilio
del pedículo vascular renal.
- Lesión penetrante – EXPLORAR!!!
- Lesión cerrada – No es necesario explorar.
- Hematoma expansivo o pulsátil o
extravasación de orina – EXPLORAR!!!
- Se EXPLORA si fue una lesión penetrante,
por lo general un HPAF que pudo haber
involucrado estructuras vasculares, colon
y/o uréter.

Otros estudios.
• Paciente hemodinámicamente INESTABLE:
• LPD.
• FAST.
• La única CONTRAINDICACIÓN para hacer estos estudios es…
• Paciente hemodinámicamente ESTABLE:
• Alteraciones de la conciencia.
• Alteraciones de la sensibilidad.
• Lesiones de estructuras adyacentes.
• EF dudosa.
• Pérdida de contacto prolongada con el paciente (anestesia por lesiones extraabdominales o estudios
radiológicos largos).
• Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal.
• LOS ESTUDIOS NO DEBEN DEMORAR EL TRASLADO DEL PACIENTE PARA SU
TRATAMIENTO DEFINITIVO.

Otros estudios.
• RSA
• Se recomienda una radiografía AP de tórax en la evaluación
de los pacientes con trauma cerrado multisistémico.
• Paciente con alteraciones hemodinámicas + heridas
penetrantes de abdomen- NO REQUIEREN RADIOGRAFÍAS
DE TAMIZAJE.
• Paciente hemodinámicamente compensado + traumatismo
penetrante supraumbilical o con sospecha de lesión
toracoabdominal – para excuir hemo / neumo tórax y / o
neumoperitoneo.
• Paciente hemodinámicamente compensado con HPAF –
radiografía en posición supina con marcas metálicas en
todos los orificios de entrada y salida – trayectoria del
proyectil, aire retroperitoneal.
• Paciente con alteración hemodinámica con dolor
espontáneo o la palpación de la pelvis – AP de pelvis.

FAST: Focused Assessment with Sonography in Trauma.

LPD: Lavado Peritoneal Diagnóstico.
• Detectar hemorragia.
• INVASIVO.
• Permite investigar una posible lesión de víscera hueca.
• S 98% para sangrado intraperitoneal.
• CIRUJANO.
• Paciente con trauma cerrado hemodinámicamente inestable.
• Paciente con trauma cerrado hemodinámicamente estable, cuando no hay FAST o TAC.
• FAST (-): NO EXCLUYE lesión intraabdominal significativa que produzca volúmenes pequeños de líquido.

LPD: Lavado Peritoneal Diagnóstico.
- INDICACIONES:
- Trauma Abdominal Contuso.
- Trauma Abdominal Cerrado.
- Catástrofe Abdominal.
- Peritonitis de origen visceral. Lesión
visceral.
- Intraabdominal Catastrophe? Get a SURGEON,
Not a Test.
- MÉTODOS:
- ABIERTO.
- CERRADO (Seldinger).
- Fracturas pélvicas.
- EMBARAZO.
- Incisiones previas.
- CONTRAINDICACIONES Relativas:
- Cirugías abdominales previas.
- Obesidad Mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía.
1000 / 200-300 cc
+ 100 mil eritros/mm3
+ 500 leucos/mm3
Tinción de Gram +

TAC.
 Este procedimiento requiere tiempo y debe usarse sólo en
pacientes hemodinámicamente compensados en los que no hay
indicación aparente de laparotomía de emergencia.
 Puede diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y
pelvianos.
 Algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas
pueden pasar inadvertidas.
 Si no existe lesión hepática ni esplénica, la presencia de líquido
libre en la cavidad sugiere lesión de tubo digestivo o del
mesenterio y muchos Cirujanos de trauma consideran este
hallazgo como indicación de celiotomía temprana.
 Si existe evidencia temprana u obvia de que el paciente será
trasladado a otra institución, NO SE DEBEN realizar estudios que
consuman tiempo, incluyendo la TAC.

Evaluación del Trauma Abdominal.
- Cuando existe penetración del
peritoneo, la incidencia de una lesión
intraperitoneal se acerca al
- En la mayoría de las HPAF está
indicada la LAPE.
- Pueden ser manejadas con un
CRITERIO QUIRÚRGICO más
selectivo.
- 55-60% de los pacientes con HPIC que penetran el
peritoneo anterior tienen hipotensión, peritonitis,
evisceración del epiplón o asa de ID.

LAPAROTOMÍA.
INDICACIONES:
- Trauma abdominal CERRADO con hipotensión y FAST (+) o evidencia clínica de sangrado
intraperitoneal.
- Trauma abdominal CERRADO o PENETRANTE con LPD (+).
- Hipotensión con herida abdominal PENETRANTE.
- HPAF que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo vísceral / vascular.
- Evisceración.
- Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma PENETRANTE.
- Peritonitis.
- Aire libre o ruptura del diafragma.
- TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesión intraperitoneal de la
vejiga, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave, después de
trauma abdominal CERRADO o PENETRANTE.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS.
• Restablecer oportunamente la fisiología del paciente antes de su deterioro irreversible.
• SOLO APLICABLE A TRAUMA.
• Hemorragia masiva, hipotermia, coagulopatía, inestabilidad hemodinámica, imposibilidad de cierre de
tórax o abdomen producto de edema visceral.
• Laparotomía abreviada con control de la hemorragia y derrame entérico,
reanimación fisiológica en la UTI y reconstrucción abdominal por etapas.
• Técnicas de control de daños:
• Empaquetamiento perihepático o intra-abdominal y towel clip closure.
• Celiotomía terapeútica descompresiva.
• Abdomen abiero profiláctico.

Evaluación de la estabilidad pélvica.
• Presión suave sobre las crestas ilíacas hacia
abajo y hacia medial pueden revelar laxitud o
inestabilidad.
• Esta maniobra debe hacerse 1 sola vez durante
el examen físico, ya que puede provocar
aumento del sangrado.
• NO DEBE hacerse en los pacientes chocados y
con fractura de pelvis evidente.
• AP de pelvis.

FRACTURAS PELVICAS
Estabilización Embolización LAPE

Triada
de la
muerte
Coagulopatía
Acidosis
Hipotermia Miocardio aturdido

• 1ª causa de muerte en paciente traumatizado: Hipoxia e Hipoventilación.
• 10% requerirá intubación endotraqueal antes de ingresar a urgencias.
• 20-25% de las muertes por trauma.
• Trauma de la pared torácica
• Trauma de la vía aérea
• Trauma pulmonar.
• Trauma cardiaco y de los grandes vasos
vs • Pleura integra: Laceraciones
simples.
• Pleura abierta: Neumotórax o
Hemotórax asociado
• Deterioro rápido.
• Recuperación rápida.
• Mecanismo: Compresión (Ruptura
orgánica, Trauma directo (Fx) o
Aceleración desaceleración (Ruptura o
desgarro vascular)
• Generalmente manejo no quirúrgico.
• Manejo: Intubación y ventilación.
• Puede requerir de métodos
diagnósticos adicionales.
• Recuperación lenta.
Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College
of Surgeons Committee on Trauma: Practice management guidelines for
emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 193:303, 2001.
Trauma de tórax
+
Insuficiencia respiratoria
+
Estado de choque
=
MORTALIDAD > 75%

EVALUACIÓN INICIAL:
• Ningún esfuerzo ventilatorio – Lesión en SNC.
• Esfuerzo ventilatorio imposible – Obstrucción de la vía aérea.
• Vía área sin obstrucción con ruidos respiratorios disminuidos – Tórax inestable,
Hemoneumotórax, Lesión diafragmática o daño del parénquima renal.
• Paciente con trauma cerrado de tórax que llega a urgencia sin signos vitales, debe
ser declarado muerto.
• Manejo inadecuado de la oxigenación preintubación.
• Intubación esofágica.
• Intubación del bronquio principal.
• Alcalosis respiratoria.
• Respuesta vasovagal.
• Desarrollo de neumotórax.
Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, et al:
Survival after emergency department
thoracotomy: Review of published data from
the past 25 years. J Am
CollSurg 190:288, 2000.
• Externo sin valor en Px con trauma de tórax ----- Dañino.
• Abierto solo con signos de vida en urgencias: °Pulso palpable, °Respuesta pupilar, °Esfuerzo
ventilatorio o °Actvidad eléctrica.
• % de supervivencia: 2.5 a 4% Trauma cerrado, HPAF 4% y HPAB 15%.

Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin 2004; 20:71.
Herida Incidencia % Mortalidad%
Tórax inestable | Fx´s
costales múltiples
75 52
Hemopneumotórax 55 39
Contusión pulmonar 39 45
Fractura de alguna
extremidad
30 53
Lesión intrabdominal 23 46
TCE 23 46
Contusión miocárdica 13 57
Lesión diafragmática 9 20
Paraplejia 4 100

Identificación de lesiones
que ponen en riesgo la
vida:

Ullman EA, Donley LP, Brady WJ.
Pulmonary trauma emergency
department evaluation and management.
Emerg Med Clin North Am 2003; 21:291.

Ullman EA, Donley LP, Brady WJ. Pulmonary trauma
emergency department evaluation and management.
Emerg Med Clin North Am 2003; 21:291.

Kulshrestha P, Munshi I, Wait R. Profile of
chest trauma in a level I trauma center. J
Trauma 2004; 57:576.

Bansidhar BJ,
Lagares-Garcia JA,
Miller SL. Clinical rib
fractures: are follow-
up chest X-rays a
waste of resources?
Am Surg 2002;
68:449..

Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, et al.
Practice management guidelines for
management of hemothorax and occult
pneumothorax. J Trauma 2011; 70:510.
<5%
1. Compresión x acumulación de
sangre
2. Altas concentraciones de
tromboplastina
3. Baja TA en pulmones

MacFarlane C. Blunt trauma cardiac tamponade: what really
counts in management. Emerg Med Australas 2005; 17:416.

Identificación de lesiones potencialmente mortales:

1) Raras. La mayoría morirá por la lesiones asociadas.
2) La mayoría ocurre a 2 cm x arriba de la carina.
3) Resultado = Fístula broncopleural.
4) 25% asociados a lesión esofágica.
Disnea, Hemoptisis, Enfisema subcutáneo, Dolor esternal, Neumotórax,
Neumomediastino …
Chasquido | Crujido sincrónico con el latido cardiaco,
debido al neumomediastino.
Broncoscopía rígida o flexible.
1) Consulta quirúrgica inmediata – Intubación difícil: Qx inmediata. – Px estable: Puede
diferirse la cirugía.
2) Laceración > a 1/3 de la circunferencia bronquial = Reparación Qx para evitar estenosis.
3) Fugas traqueales = Mediastinitis – Requiere manejo quirúrgico.
Cassada DC, Munyikwa MP,
Moniz MP, et al. Acute injuries of
the trachea and major bronchi:
importance of early diagnosis.
Ann Thorac Surg 2000; 69:1563.

MacFarlane C. Blunt trauma cardiac tamponade: what really counts in management. Emerg Med Australas 2005; 17:416.
• Ruptura de cavidades.
• Trombosis coronaria.
• Disección coronaria.
• Ruptura valvular
• Monitorización 24 hrs.
• Tx de las disritmias, sin
antiarritmico profiláctico.
• PaO2 > 80 mmHg
• Inotrópicos en caso de bajo
gasto.
• Evitar anticoagulación.

1. Causa importante de muerte súbita.
2. Mecanismo: Desaceleración.
3. > Supervivencia: Laceración incompleta a nivel del ligamento arterioso + HEMATOMA CONTENIDO.
Fitzharris M, Franklyn M, Frampton R, et al. Thoracic
aortic injury in motor vehicle crashes: the effect of
impact direction, side of body struck, and seat belt
use. J Trauma 2004; 57:582.
1. Colisión a alta velocidad + Desaceleración | Impacto lateral.
2. Tórax inestable.
3. Pulsos alterados o disminuidos.
4. Hipertensión.
5. Soplo sistólico en espalda --- S32% y E93%
6. Sx de VCS.
1. Mediastino ensanchado --- En <65 años S95% y E82%
2. Obliteración del botón Ao.
3. Desviación de la tráquea o esófago a la derecha.
4. Depresión del bronquio izq o Elevación del derecho.
5. Hemotórax izq --- S25% y E88%
6. Fx de 1° y 2° costillas.
1. Intubación + Infusión de
lidocaína.
2. Sistólica no > a 120 mmHg
3. IC a Cardiocirugía.
1. Qx inmediata.
2. Control hipertensivo
con Qx retardada
3. Endovascular
4. Laceraciones pequeñas
– Manejo médico

McGwin G Jr, Reiff DA,
Moran SG, Rue LW 3rd.
Incidence and
characteristics of
motor vehicle collision-
related blunt thoracic
aortic injury according
to age. J Trauma 2002;
52:859.

1. + frecuente x trauma penetrante.
2. 1-5% de los pacientes con trauma cerrado
de tórax.
3.  Incidencia con Fx de pelvis.
4. ¿Mas frecuente del lado izquierdo?
Reiff DA, McGwin G Jr, Metzger J, et al.
Identifying injuries and motor vehicle
collision characteristics that together are
suggestive of diaphragmatic rupture. J
Trauma 2002; 53:1139.
1. Trauma penetrante – Diagnóstico durante
cirugía.
2. Trauma cerrado – Diagnostico varios años
después x ENTEROTÓRAX a tensión
1. Laparotomía.
2. Toracotomía.
3. Técnicas toracoscópicas.

Expulsión forzada del contenido gástrico que
provoca desgarros lineares.
Strauss DC, Tandon R, Mason RC. Distal
thoracic oesophageal perforation
secondary to blunt trauma: case report.
World J Emerg Surg 2007; 2:8.
1. Hemotórax izq sin fracturas costales.
2. Dolor desproporcionado a examen e
historia de golpe severo en porción baja del
esternón.
3. Contenido intestinal en sonda pleural.
1. Estudio contrastado.
2. Esofagoscopía.
1. Antes de 12 hrs – 5-25%
2. Después de 24 horas – 25-66%

Burn Depth
• Superficial Burn:
1st Degree Burn
• Signs & Symptoms
• Reddened skin
• Pain at burn site
• Involves only
epidermis

Burn Depth
• Partial-Thickness
Burn: 2nd Degree
Burn
• Intense pain
• White to red skin
• Blisters
• Involves epidermis &
dermis

Burn Depth
• Full-Thickness Burn:
3rd Degree Burn
• Dry, leathery skin (white,
dark brown, or charred)
• Loss of sensation (little
pain)
• All dermal layers/tissue
may be involved

MECANISMOS
El volumen total del contenido intracraneal, permanece constante, debido a que el cráneo es
un contenedor rígido no expandible.

TEORIA DE MONRO - KELLIE
El volumen total del contenido intracraneal, permanece constante, debido a que el cráneo es
un contenedor rígido no expandible.
PAM = 2(Diastólica) + Sistólica
---------------------
3

100% clínica
Puntaje máximo: 15
pts
Puntaje mínimo: 3
pts
8 pts

CLASIFICACION DEL TCE
Severo
3-8
10%
Moderado
9-12
10%
Leve
13-15
80%

LESIONES PRIMARIAS
Fractura de craneo, hematoma tejidos
blandos.
Hemorragia extracerebral:
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Lesiones intraaxiales:
Lesión axonal difusa
Contusión cortical
Lesión profunda de materia gris
Daño en tallo encefálico
Hemorragia
intraventricular/plexos coroides

LESIONES SECUNDARIAS Herniación cerebral
Isquemia o infarto
Edema cerebral difuso
Hipoxia
ABCDE
Glasgow y
Pupilas
TAC
Sistólica 100
mmHg
PaC02 35
Manitol
Fenitoína
Barbitúricos

TRAUMA RAQUIMEDULAR
5% de los pacientes con TCE
55% cervicales / 15% Torácicas Lumbares Sacras

TRAUMA RAQUIMEDULAR
FRACTURA DE CHANCE
• Hiperflexión de la
columna lumbar.
• Signo del cinturón +
• Lesiones
intestinales: Adultos
(25%) – NIÑOS
(50%)

Caso 1
1 . A 34 year old man is injured in a motor vehicle collision. Physical examination is
normalexcept for diffuse abdominal tenderness. He is conscious and vital signs obtained
enroute to the hospitalare respirations 20 per ,minute, pulse rate is 120 per minute blood
pressure 100/60; How should thispatient be managed in the field?
A. Intravenous fluid at a "keep open" rate
B. Intravenous fluid at 20 ml/kg bolus
C. Fentanyl 100 mcg intravenous
D. Insert an oropharyngeal airway and assist ventilations

Caso 1
1 . A 34 year old man is injured in a motor vehicle collision. Physical examination is
normalexcept for diffuse abdominal tenderness. He is conscious and vital signs obtained
enroute to the hospitalare respirations 20 per minute, pulse rate is 120 per minute blood
pressure 100/60; How should thispatient be managed in the field?
A. Intravenous fluid at a "keep open" rate
B. Intravenous fluid at 20 ml/kg bolus
C. Fentanyl 100 mcg intravenous
D. Insert an oropharyngeal airway and assist ventilations

Caso 2
Hombre de 26 años, impactado por automóvil. En
la evaluación primaria no habla ni respira
espontáneamente, el macizo facial no permite
abrir su boca. La mejor opción para asegurar vía
aérea es:
a. Realización de traqueostomía
b. Colocación de mascarilla facial
c. Colocación de combitubo
d. Practicar intubación endotraqueal

Caso 3
Hombre de 55 años, con fractura de macizo facial y
pérdida del estado de conciencia, al intentar de abrir la
boca con laringoscopio no se puede visualizar laringe por
laxitud de tejidos; el equipo necesario para traqueostomía
no está disponible aún.
¿Qué método alternativo tienes para instalar vía aérea
provisional mientras llega el equipo de traqueostomía?
a. Ventilación transcricoidea a presión
b. Tracción maxilar anterior
c.Ventilación de boca a boca
d. Intubación nasotraqueal

Caso 3
Es el dispositivo para asegurar la vía aérea que
se introduce a ciegas, una de sus luces conduce
al esófago y la otra a la tráquea.
a. Combitubo
b. Tubo laríngeo
c. Introductor de Eschmann
d. Mascarilla laríngea

Caso 4
The patient is hypotensive (80/50). Which of the
following induction agents should be preferred in
order to avoid lowering arterial pressure even
more?
a. Etomidate
b. Propofol
c. Midazolam
d. Tiopental

Caso 5
En un paciente politraumatizado, en la
revisión primaria debemos asumir que es
un signo de hipercarbia:
a. Cianosis
b. Piel marmórea
c. Ansiedad
d. Estupor

Caso 5
En un paciente politraumatizado, en la revisión
primaria debemos asumir que es un signo de
hipoxemia:
a. Estupor
b. Piel marmórea
c. Ansiedad
d. Llenado capilar lento

Caso 6
What treatment is NOT indicated in the routine management of the patient with a head
injury?
A. Administration of 100% oxygen
B. Fluid resuscitation to a BP of 110-120 systolic if the patient is hypotensive
C. Hyperventilating to obtain an EtCO2 of less than 30
D. Stabilization of the cervical spine

Caso 7
Which of the following sets of vital signs is most
compatible with a diagnosis of isolatedhead injury with
increasing intracranial pressure?
A. BP 170/100, pulse 50/min
B. BP 80/60, pulse 130/min.
C. BP 80/60, pulse 50/min
D. BP 170/100, pulse 130/min

Caso 8
Mujer previamente sana, de 40 años, que al interrogatorio
refiere que hace 20 minutos fue víctima de golpes
contusos en todo el cuerpo por violencia intrafamiliar.
Mientras se colocaba la bata sufre pérdida del estado de
conciencia. A la exploración se encuentra taquipneica,
pálida, taquicárdica, pulso filiforme, con llenado capilar
lento. En este punto, ¿qué síndrome se ha identificado?
a. Insuficiencia respiratoria aguda
b. Choque
c. Evento vascular cerebral
d. Ataque isquémico transitorio

Caso 8
¿Cuál es el siguiente paso en la atención
de nuestra paciente?
a. Canalizar dos vías periféricas
b. Hacer FAST
c. Tomar saturometría
d. Iniciar compresiones torácicas

Caso 8
¿Cuál es la causa más probable del
choque de nuestra paciente?
a. Disminución de la poscarga
b. Vasodilatación periférica
c. Sangrado grave
d. Infección grave

Caso 9
Un escolar de 8 años fue arrollado por un automóvil; no
hubo pérdida del estado de conciencia, sólo laceraciones
en el pecho. A los pocos minutos desarrolla dolor en el
tórax y abdomen, dificultad respiratoria y confusión
mental. La exploración física revela plétora yugular,
hiperpnea y tonos cardiacos velados. A este niño se le
debe practicar urgentemente:
a. Toracotomía
b. Toracocentesis
c. Colocación de sello pleural
d. Punción pericárdica

Caso 9
Es el estadio de choque hemorágico en el cual se
estima una pérdida sanguínea de 750-1500 ml, la
TA es normal, hay taquicardia pero sin deterioro
del estado de consciencia
a. I
b. II
c. III
d. IV

Caso 10
Mujer de 45 años que recibió golpe contuso en la cabeza
durante riña con su esposo. No tuvo pérdida del estado
de conciencia, no tuvo amnesia, exploración de cabeza
con hematoma evidente en zona parietal derecha, sin
trazo de fractura obvio. Su exploración neurológica es
normal. Persiste con dolor en nuca. El mejor siguiente
paso es:
a. Toma de TC de cráneo
b. Alta y deprivación de sueño las próximas 12 hrs
c. Hospitalización 48 hrs
d. Alta con vigilancia de signos neurológicos anormales

Caso 10
Mujer de 45 años que recibió golpe contuso en la cabeza
durante riña con su esposo. No tuvo pérdida del estado
de conciencia, no tuvo amnesia, exploración de cabeza
con hematoma evidente en zona parietal derecha, sin
trazo de fractura obvio. Su exploración neurológica es
normal. Persiste con dolor en nuca. El mejor siguiente
paso es:
a. Toma de TC de cráneo
b. Alta y deprivación de sueño las próximas 12 hrs
c. Hospitalización 48 hrs
d. Alta con vigilancia de signos neurológicos
anormales

Caso 11
Hombre de 17 años. Con múltiples lesiones contusas
infligidas por asaltantes, tomó 30 mg de ketorolaco para
“los golpes”. Refiere dolor abdominal difuso de 5 horas de
evolución, sin signo de rebote. Signos vitales normales.
Se tomó lavado peritoneal diagnóstico en el que se
obtuvieron fibras vegetales y escaso líquido verde
amarillento ¿cuál es el mejor próximo paso en el abordaje
o manejo del paciente?
a. Realizar TC de abdomen
b. Analizar citología de lavado peritoneal
c. Realizar US abdominal enfocado en trauma
d. Intervenir quirúrgicamente

Caso 11
Por frecuencia, ¿qué órgano intra
abdominal es el más comúnmente afectado
en el trauma cerrado de la cavidad?:
a. Bazo
b. Riñón
c. Intestino delgado
d. Hígado

Caso 12
Acude a Urgencias ambulancia con un hombre de 32
años con una herida cefálica por proyectil de arma de
fuego. No se sabe detalles del evento. A su llegada se le
encuentra con TA 90/40, FC 108, SaO2 89%, ECG 6,
pupila izquierda dilatada. ¿Cuál es la primera acción que
debe realizar?:
a. Ponerlo en posición de 30 grados de elevación
b. Asegurar vía aérea permeable
c. Realizarle TC de cráneo
d. Colocar dos vías periféricas

Caso 13
After falling from a tree, a 10 year old is brought
to the emergency room. At the initial evaluation he
has a Glasgow coma scale score of 4 and
irregular ventilation. At this point, what is the next
step in the treatment:
a.Orotracheal intubatio
b. Head elevation (30 degrees)
c. Intravenous solutions
d. Intravenous steroids

Caso 13
After falling from a tree, a 10 year old is brought
to the emergency room. At the initial evaluation he
has a Glasgow coma scale score of 4 and
irregular ventilation. At this point, what is the next
step in the treatment:
a.Orotracheal intubation
b. Head elevation (30 degrees)
c. Intravenous solutions
d. Intravenous steroids

Caso 14
Among the following, what is the most
common cause of preventable trauma
death in theinjured adult patient?
A. Airway obstruction
B. Cardiac tamponade
C.Hemorrhagic shock
D.Spinal injury

Caso 15
Paciente masculino de 20 años, quien se conoce con
epilepsia, no ha tomado sus medicamentos en los últimos
3 días, y desde hace 25 minutos presenta movimientos
tónico-clónico generalizados. ¿Cuál es el tratamiento
INICIAL de elección?
a. Intubación más diacepam en bolo
b. Intubación más levetiracetam por sonda nasogástrica
c. Fenitoína más sonda nasogástrica
d. Puntas nasales más propofol

Caso 16
Hombre de 35 años que tuvo quemadura eléctrica por un
accidente en su centro de trabajo. Tiene alrededor del
30% de la superficie corporal afectada. Ha recibido
hidratación adecuada pero la diuresis sigue siendo
subóptima.
¿Cuál de las siguientes opciones es un factor agravante
de la anuria en un paciente como él?
a. Enfermedad glomerular aguda
b. Mioglobinuria
c. Retención aguda de orina
d. Trombosis renal

Caso 16
En un paciente con paro cardiaco por hipotermia.
¿Cuál de las siguientes medidas del apoyo vital
es diferente al resto de los pacientes con paro?
a. El manejo de la vía aérea
b. El tiempo de reanimación
c. La meta de oxigenación
d. La frecuencia de las compresiones

Caso 16
Which of the following is most typical of early,
neurogenic shock?
A. Increased pulse, clammy skin
B. Increased pulse, warm and dry skin
C. Decreased pulse, clammy skin
D. Decreased pulse, warm and dry skin

Caso 16
What is the most common cause of cardiopulmonary
arrest in the trauma patient?
A. Brain injury
B. Hypoxemia
C. Myocardial contusion
D. Ventricular arrhythmia

Caso 16
An unrestrained 18 year old male on the way to a post-graduation party leaves
the road, bouncesthrough a ditch and hits a tree. You find him behind the bent
steering wheel, unconscious,cool, pale and clammy, blue around the lips with
labored respirations of 30 and shallow,thready radial pulses of about 120,
distended neck veins, tracheal deviation to the right, anasymmetrical chest with
absent breath sounds on the left. You assume he has a
A. Cardiac tamponade
B. Tension pneumothorax
C. Massive hemothorax
D. Simple pneumothorax

Caso 16
An unrestrained 18 year old male on the way to a post-graduation party leaves
the road, bouncesthrough a ditch and hits a tree. You find him behind the bent
steering wheel, unconscious, cool, pale and clammy, blue around the lips with
labored respirations of 30 and shallow, thready radial pulses of about 120,
distended neck veins, tracheal deviation to the right, anasymmetrical chest with
absent breath sounds on the left. You assume he has a
A. Cardiac tamponade
B. Tension pneumothorax
C. Massive hemothorax
D. Simple pneumothorax

Caso 16
Supine hypotension syndrome in the pregnant patient is caused by::
A. Uterine obstruction of venous blood flow
B. Atelectasis (collapse of small airways) of the lungs
C. Uterine pressure on the vagal nerve
D. Gastric reflux

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