ECMO EN LA UCI

1. • COORDINADORES:
• Dra. Miriam
Navarrete.
• Dr. Víctor Manuel
Gudiño
Ponente:
• Salvador Ledezma
• . R2 MEEC.
ECMO
GENERALIDADES

2. Índice
Martínez Guillermo. Extracorporeal membrane oxygenation in adults. Cont Edu Anaesth Crit Care and pain. 2012;12 (2): 57-61

3. Índice
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4. Índice
QUIEN ESCRIBIÓ ESTA OBRA

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ECMO Veno-arterial
 Indicado para soporte
cardiorrespiratorio
 Cánula venosa: Vena femoral hasta
aurícula
 Cánula arterial: Arteria femoral (punta
en ilíaca o aorta descendente)
 Circuito conectado en paralelo a
corazón y
pulmones
ECMO veno-venoso
 Soporte respiratorio
 Al disminuir resistencias pulmonares
mejora función VD
 Sangre oxigenada se reinfunde a nivel
de aurícula derecha
 Distintas posibilidades de canulación:
F-F, F-Y, cánula de doble luz…
 Circuito conectado en serie a corazón
y pulmones

7. ECMO/ECLS
Se define como un procedimiento especial que sustituye el
trabajo del corazón y/o del pulmón
Que le permite a estos órganos el tiempo para
“descansar” y sanar
NOTA: ECMO no repara
a estos órganos
Dispositivo similar a la maquina de bomba
extracorpórea
Duración de
días a
semanas
Pacientes candidatos
Recién nacidos a adultos
Mortalidad 80-90%
Procesos reversibles y buena
función cerebral
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8. FUNCIONAMIENTO:
Cánula
Se coloca en grandes
vasos
Corazón
Tamaño
Talla
Peso
Edad
Indicación ECMO
Sitio
inserción
Permite que la sangre drene por gravedad
desde el corazón hacia el circuito de ECMO
Se administra oxígeno a la sangre
Se extrae el dióxido de carbono
Se calentara antes de regresar al cuerpo
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9. • El principio del ECMO
– Soporte temporal de la función pulmonar/cardiaca
– Por medio de Bypass parcial cardiopulmonar
– Empleado en pacientes con daño reversible
• Lo básico de ECMO
– Provee soporte
– Permite tiempo para sanar
– Considerar sí:
• Seguro, agudo y reversible
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10. • Riesgos
– Sangrado
– Ocurre menos 5%
– Émbolos de aire o coágulos
• Tipos de medicamentos empleados
– Heparina
– Morfina
– Fentanilo
– Atracurio
– Diuretico de asa
– Antibioticos
– Dopamina, dobutamina, adrenalina
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11. Veno-arterial Veno-venosa
Permite el
intercambio
gaseoso
Soporte
hemodinámico
Bombea de la parte venosa
Facilita el
intercambio
gaseoso
Sangre es
removida del
lado venoso
No provee
soporte
hemodinámico
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12. El circuito que se emplea VA
y VV es casi similar
Bomba Oxigenador
PACIENTE
ECMO-VA: Bypass corazón y pulmón
Casi todo el flujo sanguíneo pasa por el circuito de
ECMO
Mejor
extracción
de CO2
ECMO VA ECMO VV
•Provee soporte para fallas cardiacas y
respiratorias
(posterior a cirugía cardiaca)
•Induce a más disturbios a nivel
hemodinámico dependiendo del acceso
de retorno
•Puede ser empleado como puente para
la recuperación cardiaca
•Provee soporte a fallas respiratorias
graves
•Induce menos disturbios
hemodinámicos
•1 a 2 cánulas de acceso
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13. Opción de preferencia posterior a Bypass
cardiaco
Disminuye el trabajo cardiaco y VO2
Mientras provee sangre oxigenada y con
adecuada perfusión
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17. Principios generales canulación
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18. Fisiología ECLS
Aplicación de tecnología que permite sostener la vida más
allá de una condición critica o enfermedad grave
Donde la circulación nativa es inefectiva o ha cesado
Fisiología del ECMO
Entendimiento
Hemodinámico Cardiaco Renal Coagulación
Respiratorio
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

19. Fisiología ECLS
PACIENTE
Sangre desaturada
Principio básico
Drenada por una cánula venosa
Oxigenador
Adición de oxígeno
Extracción del
dióxido de carbono
Bomba
ECMO-VA
ECMO-VV
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

20. Fisiología de ECLS: entrega del oxígeno nativo
DO2 GC X CaO2 = 520 a 570 ml/min/m2
Es el mismo independientemente del tamaño o
edad del paciente 20 ml/dL
La mayoría cambia con el GC
Sistema cardiopulmonar preservado los principios homeostáticos
prevalecen
CaO2 Perdida de sangre, anemia, hipoxia
GC
Oxigenador
La oxigenación en la membrana está determinada y limitada
Por la geometría
Espesor
FiO2
Saturación de Hb
Todos combinados en un flujo
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

21. Fisiología ECMO-VV
Volumen extrae = Volumen retornado
•PVC
•Llenado ventricular
No afecta
La sangre puede ser drenada por
la misma vena a donde retorna
La sangre del ECMO se mezcla
con la sangre nativa
La sangre pre oxigenada se dirige
a la circulación pulmonar
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

22. Fisiología ECMO-VA
Reemplaza y aumenta la función pulmonar y cardiaca
Drenaje es
venoso
Retorno es
arterial
Adultos o
niños
mayores
Arteria carótida
RN o niños
pequeños
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

23. La circulación del ECMO realiza Bypass cardiopulmonar
Parcial Completa
Circulación dual
Resultando
La circulación NETA
Mezcla circulación nativa
y ECMO
Circulación ECMO es
mayor
El V será más continuo
con sangre
hiperoxigenada
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

24. La circulación regional sistémica
dependerá:
La porción inferior del cuerpo y la parte izquierda superior obtendrán
circulación más oxigenada
Sangre nativa
Pero si el retorno es por carótida
Sólo las coronarias recibirán sangre
nativa
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

26. Indicaciones y contraindicaciones
Síndrome de distres respiratorio agudo Hipoxemia grave PaO2/FiO2
menor 50 mmHg
A pesar de la aplicación de
PEEP 15-20 cmH20
POR AL MENOS 6 HORAS
En pacientes con falla
respiratoria reversible
ECMO se comienza a considerar en corto intervalo de
tiempo
Hipercapnias no compensadas pH menor a 7.15
Presión meseta altas
Está indicado falla cardiaca/respiratoria que comprometan la vida y sean
potencialmente reversibles
Que no responden a medidas convencionales
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

27. Procesos patológicos adecuados para ECMO-VV
Comunes
•Neumonía grave
•SIRPA
•Falla pulmonar aguda
(posterior a trasplante)
•Contusión pulmonar
Ventilación optima
(considerar maniobras de
reclutamiento, prono,
prostaciclina inhalada
Otros
•Proteinosis alveolar
•Inhalación de humo
•Estatus asmatico
•Obstrucción VA
•Síndromes por aspiración
Comunes Otros
1. Choque cardiogénico
*Complicaciones IAM (causas
mecánicas) refractario a terapia
convencional con BCPIA
2. Posterior a cirugía cardiaca
Incapaz de destetar de manera segura
3. Sobredosis de drogas con profunda
depresión cardicada
4. Miocarditis
1. Embolismo pulmonar
2. Trauma mayor cardiaco
3. Hemoptisis masiva hemorragia
pulmonar
4. Trauma pulmonar
5. Anafilaxiis
6. Miocardiopatia periparto
7. Sepsis con profunda depresión
miocardica
8. Puente para trasplante
Procesos patológicos adecuados para ECMO-VA
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

28. ECMO Recuperación Trasplante Suporte circulatorio
implantable
Soporte
biventricular
Aplicación
inmediato
Arritmias malignsa
refractarias
Falla cardiaca grave
con falla pulmonar
grave
Posterior a IAM y
revascularización
Miocarditis
Post cardiotomia
IM no
revascularizado
Falla cardiaca
crónica
VAD
TAH
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

29. CONTRAINDICACIONES
Absolutas a todas las formas de ECMO
Edad mayor a 75 años
Enfermedad cardiaca no recuperable
Enfermedad respiratoria no recuperable
Enfermedad neurológica no recuperable
HAP crónica grave
Inmunosupresión significativa
Peso mayor a 140 Kg
Enfermedad hepática avanzada
SIDA
Paro cardiaco no presenciado RCP más de 60 minutos
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.

30. • Contraindicaciones relativas
– Trauma con múltiples sitios de sangrado
– FOM
• Contraindicaciones absolutas ECMO-VV
– HAP grave mayor a 50
– Falla cardiaca grave derecha o izquierda FEVI menos 25%
– Arresto cardiaco
• Contraindicaciones absolutas ECMO-VA
– Disección aórtica
– Regurgitación válvula aórtica grave
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31. 1. Cánulas
2. Líneas de drenaje (drenaje y retorno)
3. Bomba centrífuga
4. Consola
5. Oxigenador de membrana
6. Caudalímetro
7. Intercambiador de calor
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32. • Cánulas:
 De poliuretano, flexibles, resistentes al acodamiento, permiten altos
flujos
 La de mayor calibre posible para asegurar máximo flujo (hasta 6-8l) y
mínima resistencia
 Correcta descarga del ventrículo
 Mínimos daños de elementos sanguíneos y menos
fenómenos tromboembólicos
• Líneas de drenaje:
 Venosa (drenaje)
 Arterial (retorno)
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33. Cánula de retorno yugular (más
corta y de un único agujero distal).
Cánula de doble lumen (utilizada
para terapias de eliminación de CO2).
Tienen flujos más limitados 1-2 l/min.
Imagen de las 2 cánulas, doble lumen y
retorno
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34. • Bomba
 Centrífuga de flujo continuo
 Proporciona energía necesaria para empujar la sangre por el circuito
 Generan flujo laminar no pulsátil
 Naturaleza no oclusiva
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36. • Consola:
 control HD del sistema
 control de la bomba centrífuga
 Monitorizar las RPM y LPM
 Registro de datos
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37. • Oxigenador de membrana
 Compuesto por fase gaseosa y fase sanguínea separadas por
membrana
 Provistos de fibras de polimetilpenteno impermeables al plasma
 Transferencia de gases por difusión
• Mezclador de gas o caudalímetro:
 Regula proporción oxígeno/aire
 Regula flujo de gas del mezclador permitiendo
eliminación de CO2
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38. • Intercambiador de calor:
 Serpentín que permite enfriar o calentar sangre
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39. Previo a canulación:
1.Analítica completa con Hemograma,
hemostasia, bioquímica, GSA
2.Cruzar y reservar 4 CE. Transfusión si Hto
<30%, alt. Coagulación, plaquetas <100.000
3.Profilaxis antibiótica. Mantener
48h tras colocación
4.Garantizar que el paciente este
anticoagulado (controles por TCA)
Garantizar asepsia
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40. Canulación periférica:
Más rápida, pacientes más críticos
con dificultad para traslado a quirófano
Percutánea por técnica de Seldinger
o abierta
Abierta permite cánulas de mayor
calibre y facilita observación directa
arteriosclerosis
Canulación central:
Mismas cánulas que para el by-pass
cardiopulmonar
Permite drenaje más adecuado y
mayor descompresión cardíaca que la
canulación periférica
Mejor oxigenación hemicuerpo
superior
Mayor riesgo de hemorragia y de
mediastinitis
 Antes de canulación TCA basal y heparinización 1mg/kg, seguido de TCA de
respuesta pre-terapia
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41. 1. Técnica de doble cánula:
 Femoroyugular
 Femorofemoral
2. Técnica de cánula única: Avalon®
• VYID con dos luces
 Punto único de
canulación
 Menor recirculación
 Movilización precoz
 Implante más difícil
 Flujos más limitados
 Posible lesión
cardíaca
ETE imprescindible en cánula única
De elección en ECMO V-V mediante
técnica de Seldinger
ETE fundamental en doble cánula
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42. Canulación VV Femoro-Yugular
Cánula de drenaje
FEMORAL DERECHA
Cánula de retorno
YUGULAR
DERECHA
Calibre
canulaciones:
23Fr/19Fr  4,2l
25Fr/21Fr  4,8l
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43. Cánula de retorno
FEMORAL
IZQUIERDA
Cánula de drenaje
FEMORAL DERECHA
Canulación VV Femoro-Femoral
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44. Isquemia extremidad inferior:
En ECMO VA periférica femoral en miembro ipsilateral
Incidencia muy disminuida con colocación de cánula de
perfusión arterial distal
Trombosis venosa profunda o edema extremidad
inferior:
En ECMO VV femoral en miembro ipsilateral
Aumento de incidencia de TVP/TEP tras ECMO 
¡Considerar eco-Doppler!
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46. Objetivos respiratorios
PaO2 > 60mmHg
PAFI paciente > 200
PAFI ECMO > 150mmHg
PaCO2 35-45
pH 7,35-7,45
¿Por dónde empezamos?
Terapia ECMO VV
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47. Parámetros a controlar:
1. Oxigenación
Mantenemos siempre terapia con FiO2 100%
2.Flujo sanguíneo
RPM de la bomba (velocidad)
3. Flujo de gas de lavado
Permite eliminación CO2
4.Anticoagulación
TCA 160-180 y TTPA 1,5-2 del basal
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48. Oxigenación depende de:
1.Flujo sanguíneo a través de circuito en relación con GC
2.Fracción de oxígeno liberada por oxigenador (FiO2)
3.Difusión de O2 a través de oxigenador (permeabilidad membrana)
4.PaO2 antes de pasar por oxigenador y Hb
Ventilación (eliminar CO2)
1.Flujo de gas (L/min) a través de oxigenador > que del GC (flujo de gas de lavado)
2.Superficie total del pulmón artificial
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49.  Descenso progresivo FiO2 respirador hasta < 40% tras mejoría
1. Oxigenación
FiO2
Modificable en el caudalímetro
Mantenemos en 100% durante terapia (bajar solo en destete)
Flujo de sangre
Modificable en consola mediante las RPM (velocidad)
Aumento de RPM = aumento del flujo de drenaje
A mayor flujo mayor % del GC pasa por el ECMO = mejoría oxigenación
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50. 2. Flujo de gas de lavado
Modificable en caudalímetro
Subida progresiva flujo de gas  Sistema muy eficiente con riesgo de lavado rápido de CO2
y vasoconstricción masiva  Iniciamos con 1-2l
Según Pco2 y pH subimos flujo de gas y bajamos
Vt y FR simultáneamente Flujo gas
V tidal
FR
pH
pCO2
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51.  Descenso progresivo de parámetros respiratorios para Pmeseta < 25mmHg
 MRA una vez que la fase inflamatoria haya disminuido
 Utilidad de ecografía pulmonar
Objetivo:
PAFI > 200mmHg
 PEEP óptima
 FR < 10 rpm (6-10rpm)
 FiO2 < 40%
 Pplateau < 25 y driving pressure < 15
 1º VC (VPP 4-6ml/kg o ultraprotectora <3ml/kg),
 Valorar paso posterior a Psop
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52.  Circuitos recubiertos de heparina menos trombogénicos.
 Sigue siendo necesaria pauta de anticoagulación
 Perfusión HNF
 Mantener TCA 160-180 y TTPA 1,5-2 del basal  Individualizar
Precauciones
Recomendado retrasar el inicio de la heparina 12-48h postop
si flujos altos (>2-2,5l) que eviten formación de coágulos
Si canulación periférica sin Qx previa no indicada reversión de
heparina adm para la canulación.
Minimizar manipulación y movilización de cánulas
Consumo continuo de células sanguíneas y
plaquetas.
Mantener Hto > 30% y plaquetas > 100.000
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54.  Progresiva
 A medida que retiramos
ECMO aumentamos VM
 Atención anticoagulación:
Flujos inferiores a 1,5l/min
ATC > 200s
 Pplateau < 30 con Vt 6ml/kg
 PEEP < 12mmHg para PaO2 > 70mmHg con FiO2 < 60%
 PAFI > 200mmHg y pH > 7,3 con pCO2 < 50 y ausencia
de cor pulmonale agudo
Cuando la causa que indicó el ECMO V-V ha
mejorado o está resuelta:
 Mejoría radiológica
 PAFI > 200mmHg con FiO2 ECMO < 50%
 Tª < 38ºC
 Mejoría complianza pulmonar y Pplateau
Objetivo
Duración del ECMO es directamente proporcional a la tasa de mortalidad
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56. 1. Disminuir flujo de gas 0,5l  2h nueva GSA
(PAFI > 200)
2. Disminuir FiO2 ECMO a 30%  2h nueva GSA
(PAFI > 200)
3. Bajar flujo de gas al mínimo: 1-1,5l/min, aumentar
Vt y FR en respirador y mantener 24h.
4. Si 24h PAFI > 200mmHg, FiO2 ECMO < 30%, Tª < 38º
y mejoría radiológica  desconexión de ECMO
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57.  Trombocitopenia inducida por heparina (HIT): Poco frecuente
 Isquemia
 Trombosis
 Hemorragia intracraneal, pulmonar, retroperitoneal…
Medidas preventivas:
Adecuada pauta de anticoagulación con heparinas
TCA 180-220 al inicio y mantenimiento 160-200 y
TTPA 1,2-1,5
 Se suman a las complicaciones habituales del paciente
crítico como disfunción orgánica y complicaciones infecciosas
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