VV

1. ¿QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE ANTICOAGULACIÓN
EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR?
Anticoagulación con
ACODs: Manejo ante
periprocedimientos
Enrique Almagro Jiménez
Servicio de Cuidados Críticos y
Urgencias Hospital San Juan de Dios
del Aljarafe (Sevilla)
VI JORNAD
A DEARRITM IASY SÍNCOPEEN
URGENCIAS
HOSPITAL DELA AXARQUÍA, TORREDEL M AR(MÁLAG
A)
24 DEENERODE2019
Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua
Azucarera
(a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

2. OBJETIVO
VI Jornada de Arritmias y Síncope de SEMES-Andalucía
Torre del Mar, 24 de Enero de 2019
•OBJETIVOS ……….
3.- Sistematizar las modificaciones de tratamiento que
deben llevarse a cabo ante pacientes en tratamiento
con ACODs que van a ser sometidos a determinados
procedimientos cruentos.
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 2

3. DIMENSIÓN
• Más de 800.000 personas viven anticoaguladas en España.
• Fundamentalmente por FA
• Alta probabilidad de que precisen un procedimiento
quirúrgico o intervencionista a lo largo de su vida.
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*Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados

4. CUESTIONES PREVIAS
1. ¿Debo retirar la anticoagulación para realizar un procedimiento?
2. ¿Cuándo?
3. ¿Es necesaria una terapia puente?
4. ¿Cuándo debo reintroducir el tratamiento anticoagulante?
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5. VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 5

6. DEFINICIONES
• Terapia Puente: es el proceso en que un ACO es suspendido y
reemplazado por un anticoagulante subcutáneo o intravenoso antes
y/o siguiendo a un procedimiento invasivo.
• Interrupción Temporal: es el proceso en el que un anticoagulante es
interrumpido por más de una dosis, desapareciendo parcial o
totalmente el efecto anticoagulante antes de un procedimiento
invasivo.
• Periprocedimiento: es el periodo de tiempo antes, durante e
inmediatamente después a un procedimiento invasivo.
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*2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

7. ¿Debo retirar la anticoagulación para
realizar un procedimiento?
RIESGO TROMBÓTICO RIESGO HEMORRÁGICO
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 7
INDIVIDUALIZACIÓN

8. VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 8
¿Debo retirar la anticoagulación para realizar un
procedimiento?
¿Cuándo?
¿Cuándo debo reintroducir el tratamiento
anticoagulante?

9. RIESGO TROMBÓTICO
RIESGO TROMBÓTICO
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 9
• ALTO
• >10%
• MEDIO
• 5-10%
• BAJO
• <5%
Probabilidad de que se produzca
un evento tromboembólico anual
• CHA2DS2-VASc 7-9
• Ictus/AIT < 3 meses
• Valvulopatía reumática mitral
• CHA2DS2-VASc 5-6
• Ictus/AIT > 3 meses
• CHA2DS2-VASc 1-4
• Sin Ictus/AIT previo

10. RIESGO HEMORRÁGICO
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 10
En función de las características del PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:
• BAJO
• La hemostasia se puede conseguir adecuadamente
• Una posible hemorragia no supone un riesgo vital
• No compromete resultado cirugía
• No requiere transfusión
• MODERADO
• La hemostasia quirúrgica puede ser difícil
• Puede requerir transfusión o reintervención
• ALTO
• La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado
de la cirugía

11. RIESGO HEMORRÁGICO
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 11
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Porcentajes de posibilidades de hemorragia
• BAJO
• <1%
• INTERMEDIO-ALTO
• >1%
Relevante la potencial gravedad de la hemorragia (localización y/o
imposibilidad de hemostasia adecuada)
• Cardiología intervencionista
• Endoscopias
• Broncoscopias
• Odontología
• Radiología vascular intervencionista

12. RIESGO HEMORRÁGICO
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 12
RIESGO HEMORRÁGICO
TIPO DE PROCEDIMIENTO + FACTORES INHERENTES AL PACIENTE
• Edad > 65 años
• Insuficiencia renal/hepática
• Tratamiento farmacológico concominante (antiagregantes)
• Hemorragias espontáneas en 3 meses previos
• Hemorragias en procedimientos invasivos previos
• Trombocitopenia/Trombopatía
• Labilidad INR (AVK)

13. VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 13

14. ACODs
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 14

15. VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 15
*Manejo perioperatorio y
periprocedimiento del
tratamiento antitrombótico:
documento de consenso ….

16. RECOMENDACIONES RETIRADA ACOs
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 16
*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….
“En conclusión, este grupo de trabajo recomienda que se
valore no interrumpir la anticoagulación para
procedimientos de bajo riesgo en que la posible
hemorragia sea clínicamente poco importante y
asumible por el operador”

17. ¿CUÁNDO SUSPENDER LA
ANTICOAGULACIÓN?
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 17
*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

18. VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 18
*Guía práctica de la Sociedad Europea del ritmo cardiaco sobre el uso de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en paciente con FA

19. TERAPIA PUENTE
• En General  NO
• Solo si riesgo tromboembólico alto en AVK
• En ACODs no se recomienda
• En general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción del
tratamiento anticoagulante oral sin terapia puente con heparina es
bajo. Además, datos recientes demuestran que la terapia puente con
heparina se asocia con mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios en
la incidencia de eventos tromboembólicos.
• Siegal D, et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin k antagonists: systematic review and meta-analysis of
bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012;126Douketis JD, Spyropoulos AC,
• Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation (BRIGDE). N Engl J Med. 2015;373:823–833.
• Steinberg BA, Peterson ED, Kim S, et al. Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patients
with atrial fibrillation: findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation.
2015;131:488–494.
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 19

20. ¿CUANDO REINTRODUCIR LA
ANTICOAGULACIÓN?
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 20
• Premisas previas
• Adecuada hemostasia durante el procedimiento
• Ausencia de hemorragia postprocedimiento
• Riesgo hemorrágico
• Bajo-Moderado
• Introducir ACODs a las 24 h
• Alto
• Iniciar ACODs a las 48-72 h
Si no tolera vía oral  HBPM
Precisa terapia puente si AVK

21. VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 21
*Manejo perioperatorio y
periprocedimiento del
tratamiento antitrombótico:
documento de consenso ….

22. CIRUGÍA URGENTE
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 22

23. CIRUGÍA URGENTE
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 23
• Evaluación del estado de coagulación
(pruebas cuantitativas/específicas y cualitativas)
• Dabigatrán: TTd ± ratio TTPA
• Rivaroxabán: anti-Xa ± ratio TP
• Apixabán y Edoxabán: anti-Xa
• Documentar el tiempo desde la última dosis
• Hemograma y función renal
*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

24. CIRUGÍA URGENTE
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 24
Tiempos de coagulación prolongados
Ratio TP/TTPA ≥ 1,2
(o cumplimiento terapeútico correcto con apixabán/edoxabán)
Plantear el retraso de la cirugía 1-2 semividas de eliminación del
ACOD (12-24 h)
Retraso de la cirugía
Actuación como cirugía electiva
*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

25. EMERGENCIA QUIRÚRGICA O SANGRADO
ACTIVO
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 25
• Anestesia neuroaxial contraindicada (espinal, epidural)
• Medidas generales: oxigenación, fluidoterapia, mantener diuresis eficaz
• Transfusión de hemoderivados
• Mantener adecuada la hemoglobina
• Plaquetas > 75 x 109/l
• Agentes de reversión
• Dabigatrán: Idarucizumab
• Anti-Xa: Andexanet
• Ciraparantag
• Agentes procoagulantes
• CCP
• PFC, FEIBA, factor VIIA , etc
*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

26. VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 26
GRACIAS