Enf Hepatica y renal embarazo.pptx

Consideraciones
anestésicas en la
embarazada con
enfermedad renal y
hepática
PROFESORA TITULAR: DRA. ALETHIA AYALA NÚÑEZ
ALUMNA: DRA. MAGALI PERALTA PONCE R2A

Equipo Multidisciplinario especializado
Evaluación preanestésica de la función
renal y hepática
-Valorar el Riesgo hemorrágico y
trombótico.
-Vía aérea Estómago lleno RSII
-Verificar el ayuno preoperatorio
-Antecedentes gestacional y
anestésicos
-Niveles de creatinina, urea, enzimas
hepáticas y coagulación
sanguínea Vigilar estado
electrolitos y acido base.
Exploración física/Signos vitales

Riñón crece 1 cm
Dilatación Uréteres y
pelvis renal  por
atonia + presión
mecánica por
crecimiento del útero
Útero obstruye el
drenaje del uréter en el
borde pélvico
Disminución 20% RVS
Aumento 40% VS y 50%
GC.
Aumento flujo
sanguíneo renal 80%
TFG aumenta 50% en 2°
y 3er trimestre
Aumento del
aclaramiento de
creatinina
Cambios en el Sistema Renal durante el embarazo
Kate Wiles, Lucy Chappell, Katherine Clark and cols. Clinical practice guideline on pregnancy and renal disease. Wiles et al. BMC Nephrology (2019) 20:401

Retención de sodio y
agua
Osmolaridad
plasmática se reduce
10 mOsm/kg
Respuesta alterada de
la hormona
antidiurética en el
túbulo renal.
Embarazo:
Creatinina sérica 0.4-
0.6 mg/dl
BUN 8-9 mg/dl
Proteinuria < 300
mg/día
Cambios en el Sistema Renal durante el embarazo
Se considera anormal:
creatinina sérica de 0,8
mg/dl o el nivel de
BUN es ≥16 mg/dl, o
proteinuria superior a
300 mg/día.

Preeclampsia ITU
Infecciones
renales
Hipertensión
arterial
crónica
Diabetes
gestacional
Enfermedades o complicaciones renales

Enfermedades renales durante el
embarazo
Lesión renal aguda
Lesión renal crónica
Casos en tratamiento de diálisis
Embarazo tras trasplante renal

Lesión renal aguda y embarazo
Rara.
Pronóstico bueno
Incidencia: 6,6 de cada 10.000 partos entre 2010 y 2011.
Criterios diagnósticos:
Aumento de la creatinina igual o
mayor a 0.3 mg/dl en 48 hrs.
Aumento de la creatinina igual o
mayor a 1.5 veces el valor inicial en
los últimos 7 días. O Volumen
urinario menor o igual a 0.5
ml/kg/hr durante 6 horas.
Mortalidad oscila 20-30% falta disponiblidad TRR.
Peor pronóstico para el feto, ortalidad 65%

Causas Prerrenales: hipovolemia inducida
por hiperémesis gravídica y la hemorragia uterina
 Hipovolemia y a perfusión renal inadecuada
Indices Urinarios:
OsmUrinaria >500 mOsm/kg
Sodio urinario < 20 mEq/L
Proporción CreatU/plasmática >40

Causas intrarrenales: NTA (fármacos
nefrotóxicos, embolia de LA)
Indices urinarios:
OsmU < 350
mOsm/kg, SodioU
>40mEq/L, Relación
CreaU/plasma <20
Nefritis intersticial aguda
inducida por fármacos,
Necrosis cortical renal,
Pielonefritis aguda,
preeclampsia/eclampsia
grave, hígado graso.

Causas Posrenales: Nefrolitiasis,
obstrucción ureteral por el útero
gravídico (polihidramnios).

Lesión renal crónica y embarazo
0.03-0-12% de
todos los
embarazos
La tasa de RN vivos es varia
según la gravedad
Nefrólogos no recomiendan
el embarazo si creatinina >
2.5 mg/dl, suelen ser casos
infértiles.
IR aumenta el riesgo de
Preeclampsia
LES conduce a nefritis
lúpica (Enf renal activa,
HTA, Acs Antifosfolipidos
aumentan la
morbimortalidad materna y
fetal).
Lesión renal terminal: FG < 5
ml/min. Se suprime la
fertilidad, concepción y el
embarazo

Inicio TRRC 
hiperpotasemia
refractaria/acidosis
metabólica y encefalopatía
o uremia severa que podría
resultar en pericarditis.
Inicio Diálisis BUN
>80mg/dl o Potasio sérico >
5.5mEq/L.
Inicio Diálisis Creatinina >
3.5 mg/dl o TFG <20 ml/min
en embarazos con
enfermedad renal.
El útero en crecimiento
reduce el FS peritoneal y
evita la cantidad adecuada
de líquido para realizar una
DP efectiva.
Después de la diálisis:
reduce la uremia y se
previenen los cambios
rápidos en el equilibrio de
líquidos.
Tasa RN vivos en embarazos
dependientes de HD 60%.
TRRC
Gulay Ok. Anesthetic Management of Pregnant Patient with Renal Disease. Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018.
Terapia de reemplazo renal continua

Inicio TRRC 
hiperpotasemia
refractaria/acidosis
metabólica y encefalopatía
o uremia severa que podría
resultar e pericarditis.
Evitar la hipotensión 
Sufrimiento Fetal
Heparina HD Trastornos
de la coagulación (siempre
repetir estudios post-
hemodiálisis).
Monitoreo Materno y fetal
durante HD
TRRC

Tasa de embarazo es 2%
Incidencia mayor de
preeclampsia 27%, Diabetes
gestacional 8%
Trasplante 
Hiperfiltración Pérdida de
la función renal (aumento
Presión glomerular o capilar)
Roedoreshiperfiltracion
no se asocia con la presión
glomerular debido a la
vasodilatación arteriolar
aferente y eferenteNo
deterioro funcional
No hay ningún efecto
adverso sobre el aloinjerto
renal, siempre que la
función renal sea normal
antes de la concepción y no
haya signos de hipertensión.
Después del Trasplante Renal

Riesgo Alto de parto
prematuro, RPM, aborto
espontáneo, bajo peso al
nacer y RCIU.
Evaluación anestésica 
Protocolos:
Inmunosupresor
(ciclosporina, tacrolimus,
prednisona, azatioprina).
Administrar
Corticoesteroides
adicionales
Evitar
hipovolemia/hipotensión
perioperatoria.
No uso de AINES para
analgesia 
PARACETAMOL
Monitoreo estrecho:
detectar indicios de
rechazo agudo o crónico
a los aloinjertos,
infección, hipertensión
Después del Trasplante Renal
Gulay Ok. Anesthetic Management of Pregnant Patient with Renal Disease. Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018. Gunaydin, S. Ismail (eds.),
Obstetric Anesthesia for Co-morbid Conditions.

Anestesia
Evaluación preanestésica exhaustiva
Posicionamiento
Monitoreo
Vasopresores
Fluidos
Elección Técnica anestésica

Evaluación preanestésica exhaustiva
Evaluación completa de
la función renal y
hepática
Antecedentes
gestacional y
anestésicos
Niveles de creatinina,
urea, enzimas
hepáticas y coagulación
sanguínea
Exploración
física/Signos vitales
Eritropoyetina humana
recombinanteanemia
por déficit Hierro.
(4000U SC 3 veces por
semana por 4 semanas.
Objetivo Hb: 11-12 g/dl
National Kidney
Foundation.

Posicionamiento
1. Colocar paciente en mesa de operaciones.
2. Desplazar utero hacia izquierda > 15 grados.
3. Posicionar cabeza y cuello.
4. El cirujano hace incision después de que de
que se haya asegurado la vía aérea.

Monitoreo
Signos vitales: mantener la PA
en un rango similar al observado
antes del procedimiento.
Rango adecuado para reducir la
carga de trabajo del riñón y
proteger la función renal.
Diuresis: las metas pueden ser
individualizadas y ajustadas
según la capacidad renal de
excretar líquidos ¿? (0.5 ml/kg/h)
Niveles de electrolitos (K debe
determinarse antes de la
inducción de la anestesia)
Invasiva: Presión arterial y el
cateterismo de la arteria
pulmonar (Afección
cardiovascular o HT
portopulmonar).

Fluidos
Acceso IV de gran
calibre
Puntos: evaluar el
estado de hidratación,
reposición de pérdidas,
evaluar Función renal
Restricción de líquidos:
cuando existe riesgo de
sobrecarga o deterioro
de la función renal
(edema, HTA, IC).
Cristaloides: Salina o
Ringer lactato (KCl 4
mEq/L)
Hemoderivados

Preferida: analgesia TP como
parto por cesárea. Tanto
intradural como epidural.
Bloqueo simpático
hipovolemia y neuropatía
autónoma Hipotensión
Profunda
Hipótesis: Estado hiperdinámico
de la uremia  mayor
distensión de las venas
epidurales  acelera la
aparición y disminuye la
duración a través de un
fenómeno de lavado.
Contraindicaciones:
coagulopatía, trombocitopenia,
hipovolemia.
Anestesia Neuroaxial

Cesárea Urgente o con
coagulopatía o
Hemorragia
Uremia crónica retraso
en el vaciamiento
gástrico  aumenta
riesgo de neumonitis por
aspiración
Citrato de Sodio,
antagonista receptor H2 y
metoclopramida (10 mg
IV DU)
Propofol / Etomidato
Remifentanilo y
Alfentanilo SEGURO
Anestesia General

Rocuronio
Sugamadex 4 mg/kg
revierte de manera
rápida y segura.
Succinilcolina: EVITARSE
Hiperpotasemia (0.5-
0.7 meq/L)
Atracurio & Cisatracurio
SEGUROS
Hoffman
Hipermagnesemia y ac.
Metabólica prolongan
la duración de acción
de los BNM no
despolarizantes.
Relajantes neuromusculares

Sevoflurano
Metabolismo
hepático
Desflurano:
buena opción
Anestesia total
intravenosa
(TIVA)
Anestésicos volátiles

Analgesia postoperatoria
Morfina segura en una
sola dosis
Fentanil y Sufentanilo
seguros: acción corta y
poca excreción por
orina
Remifentanilo seguro:
metabolismo por
esterasas tisulares.
Opiodes neuroaxiales
(seguros)
TAP
No AINES: precipitan la
disfunción renal y
deben evitarse.
Paracetamol: seguro
para dolor agudo, la
administración crónica
puede provocar lesión
hepática.

La enfermedad
hepática puede ser
accidental o
específica.
Complica hasta el
3% de todos los
embarazos
David H. Chestnut, MD Cynthia A Wong, MD Lawrence C Tsen, Warwick D Ngan Kee, Yaakov Beilin, Jill Mhyre, Brian T. Baternan, Naveen Nathan-Chestnut. Anestesia Obstétrica. Principios y práctica. 2021, 1112-1122. pdf

Marcadores de disfunción hepática
Lesión hepática
Hígado
Producción de
Albumina y Factores
de coagulación (TP)
Gluconeogenia
hipoglucemia y
lactato

Enfermedades hepaticas accidentales
Hepatitis vírica
(A, B, C, D, E y
G)
Colecistitis
Absceso
hepático
Sx Budd Chiari Hepatotoxicidad

David
H.
Chestnut,
MD
Cynthia
A
Wong,
MD
Lawrence
C
Tsen,
Warwick
D
Ngan
Kee,
Yaakov
Beilin,
Jill
Mhyre,
Brian
T.
Baternan,
Naveen
Nathan-Chestnut.
Anestesia
Obstétrica.
Principios
y
práctica.
2021,
1112-1122.
pdf
3
1
2 4

Enfermedades hepaticas específicas
Urgencia
Hígado graso agudo
del embarazo o Enf
hepática reversible
del periparto.
1 de cada 7000 emb
Urgencia Médica
Asociado con
preeclampsia y HELLP
Infiltración de grasa
microvesicular en el
hígado/riñón.
Cx: HTA, proteinuria,
ascitis, hipoglucemia.
Progresión rápida
Insuf. Hepática y renal
fulminante, CID y
SDRA muerte fetal

Enfermedades hepaticas específicas
Higado Graso Agudo
Tx: parto inmediato del
feto, puede estar
indicado el trasplante
hepático en casos
graves.
Anticipar la hemorragia
puerperal  acceso
intravenoso adecuado,
hemoderivados.
Uso de anestesia
neuroaxial: limitado
por la coagulopatía,
encefalopatía, ascitis,
Insuf respiratoria.
Mortalidad materna
<10% y fetal 20%
Criterios de Swansea

Insuficiencia hepatica aguda o fulminante
Complicación de una
enfermedad hepática
específica o accidental
en el embarazo.
Mortalidad 55%
Encefalopatía:
acumulación de
glutamina en los
astrocitos y edema
cerebral.

Insuficiencia hepatica aguda o fulminante
Encefalopatía
Monitoreo Invasivo de
la PIC para determinar
la PPC: Mantener PIC
<25mmhg y PPC
>50mhg
Cabecera >30 grados
Indicaciones para Intubación (anestesia
general): encefalopatía progresiva,
SDRA, prevención de la aspiración
pulmonar, sedación por agitación.
Ventilación:
Evitar Volúmenes
corrientes y PEEP altos

Preferida
Sin una disminución
significativa del volumen
intravascular y una
coagulopatía.
Epidural: riesgo adicional en
pacientes con hipertensión
portal ( congestión del plexo
venoso epidural y
predispone a hematomas
epidurales)
Epidural: bupivacaina +
fentanilo
Espinal: mayor riesgo de
hipotensión aguda y menor
flujo sanguíneo hepático.
Lidocaina, Bupivacaina,
Ropivacaina: la semivida
puede prolongarse debido a
la disminución de la
eliminación hepática
fracción libre de fármacos.
Anestesia neuroaxial
Importante preservar
el Flujo Sanguíneo
Hepático

Indicaciones:
Coagulopatía,
hipovolemia hemorragia,
alteración estado mental,
afectación fetal.
Valorar volumen
intravascular previa
inducción
Propofol o Ketamina
mantienen flujo
sanguíneo hepático.
Succinilcolina, Rocuronio
(alternativa)
Atracurio, Cisatracurio
Remifentanilo,
Sufentanilo, Fentanilo
Anestesia general

Isoflurano Desflurano
Disminuyen el
Flujo sanguíneo
hepático menos de
un 20%
Anestésicos volátiles

Preverse Disfunción
circulatoria inducida
(Paracentesis).
Descompensación de
las enfermedades
hepáticas
preexistentes
Miocardiopatia
cirrótica
Síndrome
hepatorrenal y
hepatopulmonares.
Estrategias: albúmina,
terlipresina,
noradrenalina,
midodrina, octreótido.
Complicaciones Postoperatorios
Albumina
• 1 gr/kg primer
día.
• 20-40 g/día.
• Mantener PVC
10-15 cmH2O.
• Siempre
asociada con
Terlipresina o
Noradrenalina.
Terlipresina
• Bolo 0.5-2 mg
cada 4-6hrs.
(Máx 12
mg/día hasta
mejorar
creatinina
plasmática).
Noradrenalina
• Infusión con
dosis de inicio
0.5 mg/hr.
Aumentar
dosis máx 3
mg/hr
(aumentar
PAM
>10mmhg)
Midodrina
+Octreotide
• M- 7.5-12.5
mg cada 8 hrs
VO hasta PAM
> 10mmHg.
• O- 200 mcg
cada 8 hrs SC

BIBLIOGRAFIA
Hofmeyr R, Matjila M, Dyer R. Preeclampsia in 2017: obstetric and anaesthesia management. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol. 2017;31(1):125–38.
David H. Chestnut, MD Cynthia A Wong, MD Lawrence C Tsen, Warwick D Ngan Kee, Yaakov Beilin, Jill
Mhyre, Brian T. Baternan, Naveen Nathan-Chestnut. Anestesia Obstétrica. Principios y práctica. 2021, 1112-
1122. pdf
Kate Wiles, Lucy Chappell, Katherine Clark and cols. Clinical practice guideline on pregnancy and renal
disease. Wiles et al. BMC Nephrology (2019) 20:401
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int
Suppl 3 2013:1-150.
Gulay Ok. Anesthetic Management of Pregnant Patient with Renal Disease. Springer International Publishing
AG, part of Springer Nature 2018. Gunaydin, S. Ismail (eds.), Obstetric Anesthesia for Co-morbid Conditions.
Hofmeyr R, Matjila M, Dyer R. Preeclampsia in 2017: obstetric and anaesthesia management. Best Pract Res
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