manejo de comorbilidades en el embarazo

1. Manejo de
Comorbilidades en
el embarazo
Dra. Magaly Díaz Obando.

2. La mortalidad materna es uno de los grandes desafíos de la
salud pública, actualmente cerca de 600,000 mujeres en el
mundo fallecen cada año como consecuencia de factores
relacionados con el embarazo y el parto(who, 2003).Desde el
2000 la cifra se estabilizo alrededor de 90 por cada mil (MINSA
2006).en comparación con otros países de América Latina,
Nicaragua ocupa una situación intermedia, se estima que por
cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo,
parto y puerperio una de ellas fallece.
El control prenatal hecho con calidad permite establecer el
riesgo obstétrico y, por ende, contribuye a disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal El éxito del cuidado
prenatal está en identificar precoz y oportunamente qué
pacientes tienen factores de riesgo, darles un valor clínico y
planificar la atención más adecuada.

3. Comorbilidad es toda condición u enfermedad
que puede predisponer o representar una
complicación para las pacientes , que puede
estar presente desde antes del embarazo.
De acuerdo a la Iniciativa Centroamericana de la Diabetes, CAMDI; en el año 2003
se realiza en Managua en la población mayor de 20 años, la Encuesta de Diabetes
e Hipertensión y factores de riesgo asociados; con resultados de prevalencia del
9.9% en diabetes mellitus, el 11% de Intolerantes y el 25% presentaron
hipertensión. Al desagregar ésta información por grupos de edad se encontró que
en el grupo de 20 a 39 años el porcentaje era de 3.3, en el grupo de 40–64 subió a
16.7. En el primer semestre del 2007 las enfermedades crónicas no transmisibles,
principalmente la Diabetes e hipertensión ocuparon el segundo lugar entre los
principales problemas de salud.

4. Hipertensión
arterial
Diabetes
Asma
bronquial
Cardiopatías
Trastornos
autoinmunes
Trastornos
tiroideos
Comorbilidades que se deben buscar en los
antecedentes patológicos familiares y personales de
las pacientes.

5. Hipertensión arterial crónica
La frecuencia es del 1 a 5% del total de embarazos, de éstas más del 95% son
hipertensión esencial y sólo un 2% es secundaria. La principal causa de
hipertensión crónica es debido a enfermedad renal. Se definen tres grupos en la
hipertensión arterial crónica:
1. Pacientes con hipertensión arterial crónica esencial o secundaria, antes de
iniciar el embarazo y que coexiste con el mismo.
2. Pacientes con hipertensión con o sin proteinuria, que aparece antes de la
semana 20 de gestación.
3. Pacientes que persisten con hipertensión luego de 6 semanas de puerperio.

6. Interconsulta con medicina interna
Completar exámenes: BHC, perfil renal,
perfil hepático, fondo de ojo, proteinuria ,
electrocardiograma, us obstétrico y pruebas
de bienestar fetal.
Cambio de fármacos antihipertensivos y su
cumplimiento
Brindar CPN como px. ARO
Inducir a madurez fetal a las 24 a 35 sg.
Realizar CPN cada 15 días al cumplir las 34 sg.
Interrumpir el embarazo a las 38 sg.
M
a
n
e
J
o

7. Si no recibía tratamiento antihipertensivo o
si recibía tratamiento antihipertensivo,
cámbielo de preferencia a Alfa Metil Dopa,
250 mg. ó 500 mg. por vía oral cada 8 horas
en dependencia de la severidad de la
hipertensión y la respuesta a este
tratamiento. La presión arterial no se debe
hacer descender por debajo del nivel que
tenía antes del embarazo.

8. Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia resultante de
defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. La
hiperglucemia crónica de la diabetes está asociada a lesiones, disfunción y fallo
de varios órganos, especialmente de los ojos, los
riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.
Diabetes gestacional. Tipo de intolerancia a la glucosa que aparece por
primera vez durante el embarazo, a partir de las 24 semanas de gestación. No
excluye la posibilidad de una intolerancia a la glucosa no reconocida que se haya
iniciado antes o al principio de la gestación.
Valores de corte para diagnóstico:
– Ayuno > 92 mg/dL
– 1 h > 180 mg/dL
– 2 h > 153 mg/dL
glucosa de ayuna es > 92 mg/dL pero menos de 126 mg/dL,
diagnosticar como diabetes gestacional.
Diabetes Mellitus.

9. Su manejo es multidisciplinario: medicina interna, endocrinología, ginecostetricia,
psicología.
control de:
●Peso
● Presión arterial
●Proteinuria y cetonuria
● Altura uterina
●Frecuencia cardíaca fetal y movimientos fetales
● Valorar referencia y/o traslado de la paciente de acuerdo a condición clínica.
En las mujeres embarazadas diabéticas, hay que enfatizar en los siguientes aspectos:
● Cálculo de la edad gestacional de acuerdo con la historia y signos físicos
●Clasificación de la diabetes (ver Estrategias de detección de Diabetes Mellitus
Gestacional.
● Progreso y complicaciones de embarazos anteriores
●Examen de fondo de ojo materno (para identificar retinopatía diabética)
● Medición de la presión arterial
● Examen general de orina y urocultivo, medición de la hemoglobina glucosilada

10. Exámenes complementarios.
•EKG.
•Fondo de ojo.
•Pruebas de coagulación: en la última atención prenatal previa al parto
•Ecografía: En la 29-30, 34-35 semanas de gestación, evaluando mediciones
fetales, volumen del líquido amniótico
•Doppler color: Se efectuará cuando se sospeche de Retraso del Crecimiento
Intra Uterino
•Prueba de bienestar fetal: Cuando se determina que el feto es macrosómico
•Donde esté disponible, determinación cada mes de hemoglobina glicosilada en
embarazadas que reciben tratamiento con insulina
* Si la embarazada puede: autoanálisis de glucemia capilar pre y postprandial,
cetonuria antes de desayunar si la dieta es hipocalórica

11. Criterios para utilización de insulina: Glucemia en ayunas mayor o igual a
90 y posprandial mayor de 140 mg/dL a la hora o mayor de 120 mg/dL a
las 2 horas.
LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES ESTAN CONTRAINDICADOS
DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA (Atraviesan la barrera
placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el
desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglucemia neonatal, y su acción
teratógena).

12. Para calcular la dosis de insulina, considerar tres
elementos: peso ideal, edad gestacional (trimestre del
embarazo), cifras de glucemia. Para calcular el peso
ideal, se utilizará la Tabla de peso materno para la talla
según edad gestacional del CLAP que muestra
percentilos 10 y 90; sumar ambos valores y dividirlos
entre 2 para obtener una estimación del Peso Ideal.

13. Las proporciones ente insulina
intermedia (NPH) y regular (Cristalina)
son de: Primer trimestre 70%:30%,
Segundo trimestre 60%:40%, Tercer
trimestre 50%:50%.
Cálculo general de los requerimientos
de insulina inicial: 0.1 a 0.6 UI/Kg/día
vía SC, calculando las mayores dosis
para obesas y mayor edad
gestacional. Fraccionar la aplicación
del total de la dosis diaria calculada
en 2/3 por la mañana y 1/3 por la
tarde. Ambas dosis aplicarlas vía
subcutánea media hora antes del
desayuno y la cena.
Las dosis a administrar de ambas insulinas se cargan en una misma jeringa,
primero debe cargarse en la jeringa la insulina regular y luego la insulina
NPH.

14. Asma bronquial
Patología caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea, con respuesta
incrementada a una variedad de estímulos y obstrucción que es parcial o
totalmente reversible.
Durante el embarazo podemos clasificarla de la siguiente manera por sus niveles
de control:
1.Controlada.
2.Parcialmente controlada.
3.No controlada.

15. Manejo:
La dosis de inicio de beclometasona inhalada (terapia de sostén):
- Dos inhalaciones cada 6-8 h o cuatro inhalaciones cada 12 h.
- Cada inhalación aporta 42 mcg.
-La beclometasona a dosis alta, suele considerarse como más de 1000 mcg por día.
En el caso de la presentación oral, la prednisona se usa a dosis de 1 mg/kg/día, es
clasificada dentro de la categoría “B”.