Diabetes gestacional

Diabetes gestacional
Andrés Herrera Franco
Ernesto A. Fernández Ayala

Definición
• Intolerancia a los carbohidratos con distintos
grados de gravedad que se descubre por
primera vez durante durante el embarazo y
que puede resolverse o no después del
embarazo
• Diabetes pregestacional se refiere a aquellas
pacientes con diagnostico previo que se
embarazan o se diagnostican durante el
embarazo
Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Secretaría de Salud;
03/11/2016.

Incidencia según la región
• A nivel mundial se detectan 7% de todos los
embarazos, resultando mas de 200mil
embarazos
• En México hay una incidencia de 8.7- 17.7%
03/11/2016.

Incidencia según la etnia
• 0.4% en raza caucásica
• 1.5% en raza negra
• 3.5% a 7.3% en asiática
• En nuestro medio se han mencionado una
frecuencia entre 4 y 11%
La mujer mexicana es mas propensa pues pertenece a un grupo étnico de alto
riesgo
03/11/2016.

• Riesgo de complicaciones materno fetales en
mayor medida que la preclamsia
Malformaciones
congenitas(4 a
10 veces mas)
macrosomia prematurez
hipoglucemia Hipocalcemia Ictericia
Sx. De distres
respiratorio
Muerte
Mortalidad 15
veces superior

Segunda mitad del
embarazo
aumento de adiposidad y
aumento de hormonas
placentarias
Aumento de resistencia a
la insulina
Dirigir nutrientes al feto
Generalidades
• García García, C. (2008). Diabetes mellitus gestacional. Marzo 2008, de medigraphic. Sitio web:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Factores de riesgo
Edad materna
elevada
Familiares de
primer grado
con DM
IMC
pregestacional
elevado

Primer caso de diabetes gestacional
Publicado en 1824
Recién nacido murió debido a
la impactacion de hombro
Sed y poliuria
• García García, C. (2008). Diabetes mellitus gestacional. Marzo 2008, de medigraphic. Sitio web: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

|Índice de mortalidad del feto
24% cuando la cifra excede
150mg/dL
4% con una glucosa de 100mg/dL
Antes de 1922 se informaron 100 embarazos de mujeres con diabetes tipo 2
Índices de mortalidad materna de 30%
Índices de mortalidad neonatal mayor al 90%
En 1980 la recomendación era no embarazarse con esto se disminuyo la mortalidad
obstétrica entre 30 a 50%

Hijos de mujeres con diabetes
pregestacional y malformaciones c.
• Hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el feto
pueden ser teratogenicas
La mayoria de malformaciones
ocurre en el SNC, corazón, sist.
Urogenital y gastrointestinal
García García, C. (2008). Diabetes mellitus gestacional. Marzo 2008, de medigraphic. Sitio web: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Cambios fisiológicos en el embarazo
Durante el primer
trimestre y el inicio del
segundo la
sensibilidad a la
insulina incrementa
Incrementa deposito
de energía sobre todo
en tejido adiposo con
expansión del mismo
Semanas 24 y 28
aumenta la resistencia
a insulina que puede
alcanzar niveles de
una diabetes m. tipo 2
Incremento de
adiposidad y secreción
de hormonas
placentarias
dessencibilizadoras
50% disminucion de la
disponibilidad de la
glucosa mediada por
insulina
El embarazo se considera un estado diabetogenico
2
4 3
1
5
Barbour señala un incremento de la secrecione de insulina de
200%

1.Lactogeno placentario se eleva hasta 30 veces durante la gestación
a) Pertenece al grupo de hormona de crecimiento
b) Se considera una hormona contrainsulinica
2.Hormona placentaria del crecimiento
a) Difiere de hormona hipofisaria en 13aa
b) Se eleva entre 6 y 8 veces
c) Aumenta resistencia a la insulina

• Obesos, hiperinsulinemia y TNF-α
relacionados
• TNF-α impide la señal se la insulina al
fosforilar los residuos de serina treonina de
IRS-1, e impedir la fosforilacion de la tirosina
en la subunidad beta

Escrutinio y monitorización
• La mayoría de autores utiliza 50g de glucosa
oral entre las semanas 24 y 28
• 140mg a la hora identificaría 80% de mujeres
con la enfermedad
• 130mg a la hora identificaría al 90%
• A pesar de tener la mayor sensibilidad(79%) y
especificidad(87%) solo se utiliza en pacientes
de alto riesgo

Diabetes m.
gestacional
65%
Embarazo
reduce hasta
el 40% de
glucosa
mediada por
insulina
Alteraciones
celulares de
resistencia a
la insulina
Embarazadas
disminución
de IRS-1
Biopsia en
semanas 30-
34 SDG hasta
60% IRS1
fosforilado
Disminución
de glut 4 en
tejido
adiposo

Priscilla White (1900-1989)
• 1949, la Dra. Priscilla White, preocupada del
pronóstico de sus pacientes diabéticas que se
embarazaban, elabora una clasificación
• De acuerdo, años de Diabetes, complicaciones
crónicas de la paciente y su posible resultado
en embarazo y sobrevida materno-fetal

• A mayor daño vascular mayores
complicaciones materno fetales
• Es necesario establecer si hay daño micro o
macro angiopatico

Grupos de riesgo para desarrollar
diabetes gestacional
Bajo
riesgo
Riesgo
moderado
Alto
riesgo
Factores de riesgo para padecer diabetes gestacional:
1)Edad materna mayor a 30 años
2)historia previa de DMG
3)historia familiar de diabetes,
4)IMC mayor a 30
5)historia de abortos o muerte fetal in útero de causa
inexplicable.

como: Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Secretaría de Salud;
03/11/2016

• Es recomendable medir glucosa plasmática
antes de las 13 SDG. O antes para determinar
si hay DM tipo 2
• Realizar tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28
en pacientes de riego moderado o alto en la
primera visita de control prenatal
Mujeres de bajo riesgo glucosa en ayuno
entre las 24 y 28 SDG
03/11/2016

No se recomienda el embarazo si la mujer diabética
presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
1. HbA1c >10%
2. Cardiopatía Isquémica (Enfermedad
3. coronaria no revascularizada)
4. Nefropatía avanzada (Depuración de
5. creatinina <50mL/min ó creatinina
6. >1.4mg/dl ó proteinuria >3gr/24horas)
7. Retinopatía Proliferativa activa
8. Hipertensión arterial que no mejore con la
9. terapéutica farmacológica
Recomendación: determinación de proteinuria y creatinina de 24 hrs.
03/11/2016

Los criterios para establecer el diagnóstico de DMG
en Un Paso emitidos por el Consenso IADPSG
1. Realizar CTGO con carga de 75gr. en
mujeres
2. previamente sin diagnóstico de DMG.
3. La CTGO debe realizarse en la mañana
con un
4. ayuno de 8 horas.
5. El diagnóstico de DMG se establece
cuando uno de
6. los valores plasmático se encuentra
elevado
03/11/2016

Los criterios para establecer diagnóstico de
DMG en dos pasos son (Consenso NIH):
1. Realizar tamizaje con 50 gr de glucosa
(no serequiere ayuno) con medición
de la glucosa 1 hora
2. pos carga, en embarazadas entre las
24 a 28 semanas de gestación.
3. Si los niveles plasmáticos de glucosa a
la hora son ≥
4. 140*mg/dl se procede a CTGO
1. La CTGO debe realizarse en ayuno,
con carga oral
2. de 100 gr de glucosa y mediciones
en ayuno , 1, 2 y 3 horas pos carga
3. Se realizará el diagnóstico con 2
valores por arriba de los valores
plasmáticos de referencia
03/11/2016

• No hay datos suficientes para demostrar la
superioridad entre ambos criterios
diagnósticos
• Se necesitan más estudios que evalúen costo-
efectividad para mayor especificidad
diagnóstica
03/11/2016

• DM pregestacional se establece en
embarazadas antes de las 13 semanas
utilizando los criterios de DM
03/11/2016

• La presencia de glucosuria 2++ en una ocasión
ó 1+ en 2 o más ocasiones en exámenes de
orina rutinarios durante el control prenatal,
puede indicar diabetes gestacional no
diagnosticada
• Se recomienda estudios adicionales
03/11/2016

Embarazada con diabetes y obesidad
macrosomia
Acidosis
fetal
Mortalidad
perinatal
Incrementan los riesgos
Se ha demostrado que con terapia medica nutricional el 82 a 93% de los
pacientes con diabetes gestacional pueden alcanzar una meta terapéutica
03/11/2016

Objetivos de terapia medica
nutricional
Ganancia de
peso adecuada
Mantener el
control
glicémico
Mantener
cetonuria y
episodios de
hipoglicemia
03/11/2016

• La terapia médica nutricional es fundamental
en el control de la embarazada diabética. La
intervención ha demostrado proveer un
control glucémico
• terapia médica nutricional debe ser
proporcionada por un nutriólogo o dietista
certificado, con experiencia en el manejo de
diabetes y embarazo
03/11/2016

• Dieta culturalmente apropiada los hábitos y
actividad física y susceptible de modificarse de
acuerdo a la meta terapéutica con base en la
cuenta de carbohidratos y el índice glucémico.
• Bajo índice glucémico tiene un efecto positivo
en el control del peso materno así como en los
niveles de glucosa
03/11/2016

• Mujeres diabéticas con sobrepeso y obesidad
hipertensión Muerte fetal
Mayor riego
de cesárea
Mayor riesgo de complicaciones
03/11/2016

• restriccion
Restricción moderada con
dietas de 1600-1800 Kcal/dia
en diabeticas embarazadas
mejora la glucemia e ayuno
sin impedir crecimiento fetal,
no afecta el peso del producto
ni induce cetosis
Restricciones energéticas
graves <1500kcal/dia o
reducciones dietéticas de más
de 50% del requerimiento
calórico total en diabéticas
tipo 1requerimiento calórico
total en diabéticas tipo
1alteraciones neurológicas
fetales
Se recomienda calculo de IMC
en toda paciente embarazada
con diabetes y debe
clasificarse para calculo de
calorías correspondientes
1
3
2
03/11/2016

• Se recomienda que el plan de alimentación de
una mujer embarazada con diabetes
gestacional contenga
• 3 comidas
• 2 a 3 colaciones
• Debiendo ajustarse individualmente de
acuerdo a los niveles de glucosa pospandriales
03/11/2016

Ejercicio
• El ejercicio que incrementa la masa muscular
mejora el control glucemico
• mujeres embarazadas con diabetes
gestacional pueden mejorar sus niveles de
glucosa a los 30 minutos de actividad física
• Ejercicio aeróbico regular con adecuado
calentamiento y enfriamiento disminuye
glucosa sanguínea
03/11/2016

Crecimiento fetal es
igual o mayor al
percentil 90 dietas
de glucemia
materna mas
estrictas
Glucosa en
ayuno <90
mg/dl bajo
riesgo de
macrosomia
Metas terapeuticas
Informar los
beneficios de
cumplir la
meta
terapeutica a
la paciente
Trataniento
farmacologico debe
considerarse
cuando la dieta y el
ejercicio no logran
cifras de la meta
por un periodo de
dos semanas
≤ 80mg/dl en
ayuno
< 110 mg/dl dos
horas postprandial
menor de 95mg/dl
en ayuno y
120mg/dl 2
horas postprandial
03/11/2016

Tratamiento hipoglucemiantes
Metformina
Disminuye la
gluconeogenesis y
liberación de glucosa por
el hígado incrementa el
uso de glucosa muscular
Cruza la placenta con
concentraciones fetales
menores a la mitad de las
maternas
Reducción significativa de
pérdidas fetales y aborto
espontáneo así como
menor riesgo de
hipoglucemia
Efectividad como
medicamento unico varia
del 53.7 hasta 90%.
Comparado con
otros
hipogicemiantes
03/11/2016

El uso de metformina en paciente embarazada
esta contraindicado si presenta:
• Deterioro de la función renal
• Deterioro de la función hepática
• Pacientes con predisposición a presentar
hipoxia ya que podrían generar una acidosis
láctica
03/11/2016

Los factores pronósticos para la falla en el
tratamiento con metformina en pacientes
con diabetes mellitus gestacional son
Necesidad de terapia farmacológica
>30SDG
Diagnóstico de DMG < 20 semanas de
gestación
Glucosa plasmática de ayuno >110mg/dl Glucosa postprandial 1 hora >140mg/dL
Ganancia de peso durante el embarazo >12
kg.
03/11/2016

Tratamiento con insulina
• La insulina es el tratamiento de elección en
cualquier tipo de diabetes durante el
embarazo
• Si la paciente presenta DMT 2 y a sido tratada
con hipoglicemiantes orales sin control esta a
de avisar a su medico
03/11/2016

• La insulina es requerida entre comidas para el
control glucémico
• La insulina de acción intermedia (NPH) es la
única aprobada para el uso de terapia basal
• Esta se a utilizado como estándar en el
manejo de la diabetes
03/11/2016

La dosis de insulina varia en los
individuos según:
Variación de
peso
Características
étnicas
Grado de
hiperglucemia
Considerar el calculo de dosis :
1. Sobrepeso
2. Edad gestacional
3. Administración de esteroides
4. Enf. Que modifiquen la glucemia (hiperemesis gravidica o infecciones
03/11/2016

• El uso de insulina de acción rápida necesario
para control postpandrial y optimización de
NPH
• Simulación de insulina fisiológica
• Se adiciona insulina de acción rápida cuando
no se alcanza la meta terapéutica
03/11/2016

• Análogos se asocian a elevación de 6 veces el
IGF-1 comparada con la insulina humana lo
que podría incrementar riego de
teratogenicidad
• La insulina pertenece a la clasificación de la
FDA
03/11/2016

Automonitoreo
• Frecuencia del automonitoreo sea
individualizada según cada paciente
• El automonitoreo de la glucosa es
recomendado en todas las pacientes
embarazadas 3 a 4 veces al día
• Ayuno: un periodo de ayuno de 8 hrs.
• Postpandrial(1-2hrs): 2-3 veces al día en
diferentes horarios
En pacientes con DMT1 de difícil control 2 determinaciones mas
Antes de acostarse
Entre las 2 y 4 am cada 15 días(identificar hipoglicemia)como: Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Secretaría de Salud;
03/11/2016

Biblografía
• Como: Diagnóstico y tratamiento de la
diabetes en el embarazo. México: Secretaría
de Salud.
• García García, C. (2008). Diabetes mellitus
gestacional. Marzo 2008, de medigraphic. Sitio
web: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
• Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el
embarazo. México: Secretaría de Salud;

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