caso clinico

1. CASO CLINICO
MR1. MAHER SALALHASBAZ ZAPANA MOZOMBITE
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD VIRGEN DE LA PUERTA
ESSALUD

2. OBJETIVO:
PROBLEMA DIAGNÓSTICO

3. FILIACIÓN
• Paciente : SRN
• Edad : 67 AÑOS
• Sexo : FEMENINO
• Escolaridad : SECUNDARIA COMPLETA
• Procedencia : CASA GRANDE - TRUJILLO
• Fecha ingreso emergencia : 13/07/22
• Fecha hospitalización : 26/07/22

4. ANTECEDENTES:
Patologías:
• Colecistopatía litiasica crónica
• Insuficiencia cardiaca congestiva – preservada
• HTA
• Vacunas: COVID-19 (2 DOSIS)
• Hospitalizaciones previas:
•03-02-22: TOS, ORTOPNEA, SIBILANTES NOCTURNOS
•05-02-22: LIPOTIMIA
•19-03-22: ICC – CARDIOLOGIA
•20-04-22: DERRAME PLEURAL

5. ANTECEDENTES:
MEDICACIÓN DE USO HABITUAL:
1. CARVEDILOL 25MG ½ TAB VO C/24H
2. ESPIRONOLACTONA 100 MG 1 TAB VO C/24H
3. FUROSEMIDA 40 MG 1 TAB VO C/24H
4. HALOPERIDOL 5 MG 1 TAB VO C/24H
5. AAA 100 MG 1 TAB VO C/24H
6. EMPAGLIFOSINA ½ TAB VO C/24H

6. ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de enfermedad : 3 MESES
• Inicio : Insidioso
• Curso : Progresivo
• Síntomas principales :
DISNEA, ASCITIS (POLISEROSITIS), EDEMA EN MIEMBROS
INFERIORES.

7. Paciente reporta
dispepsia + disuria.
TTO:
Ciprofloxacino +
metoclopramida +
omeprazol
Tos + ortopnea +
sibilantes
nocturnos .
TAC DE TORAX:
Derrame pleural
bilateral + HTP
Paciente
ingresa a
emergencia
presentando un
cuadro de
lipotimia
05/02/22
03/02/22
25/01/22
Paciente con Dx
ICC, es
manejada por
cardiología
19/03/22
Derrame
pleural
20/04/22

8. 25/07/22 26/07/22
HBSAG NO REACTIVO

9. 13/04/22 14/04/22 15/07/22
LIQUIDO PLEURAL (DERECHO)
Proteína 3.5
Glucosa 103
Albumina 2.0
Cultivo:
PMN: 0-1 X C
CEE: 0-1 X C
No se observa
gérmenes
Cultivo negativo
PMN: 0-1 X C
CEE: 0-1 X C
No se observa
gérmenes
Cultivo negativo
Recuento celular
432 cel.
PMN: 17%
MN: 83%

10. 25/07/22 26/07/22
CA 125 594.6 U/ml
CA 15.3 20.95 U/ml
Alfa fetoproteina 2.17 ng/ml
Anticuerpos antinucleares (ANA) NEGATIVO
Anticuerpos fluorescentes contra agente
no infeccioso (ANTI – DNA)
NO
Complemento C3 124 mg/dl
Complemento C4 65.4 mg/dl
Gammaglobulina IgA 311 mg/dl
Gammaglobulina IgG 981 mg/dl
Gammaglobulina IgM 58 mg/dl
Factor Reumatoideo 14.71 u/ml

11. 13/07/22 17/07/22 01/08/22 02/08/22 09/08/22
Leucocitos 13.33 21.28 15.53 29.92
Segmentados 87 90 87.4 88
Monocitos 9 7 9.4 5
Linfocitos 4 1 2 5
Hemoglobina 11.9 13.4 11.2 6.9
VCM 78.9 79.8 81.4 84.3
HCM 26.7 27.1 25.8 28
CHCM 33.9 34 31.7 33.2
Plaquetas 439 374 390 433
Urea 32
Creatinina 0.79
VSG 6 mm/h 80 mm/h
LDH 293 UI/L
Potasio 4.3
Sodio 146.74
Cloro 105.45
PCR 37.55
TP 15.07
INR 1.22
Albumina 3.32 g/dl
BT 0.73
BD 0.45
GGT 200
Fosfatasa alcalina 902

12. 26/07/22
FIO2 28
PH 7.39
PCO2 50.9
PCO2 81.7
NA 129
K 3.5
CL 97
CA 1.10
GLU 140
LAC 1.2
HCO3 30.2
ANION GAP 1.8
PO2/FIO2 292

13. 24/02/22 19/07/22
T4 LIBRE 0.755
TSH 7.33 5.62
T3 -
T3 LIBRE 1.19
ANTITIROGLOBU
LINA 15.03
PERFIL TIROIDEO

14. 13/07/22 08/08/22
Troponina 12.7 ng/L 34.92 ng/L
Creatina quinasa (CK-
MB) 8.8 U/L 8.8 U/L
MARCADORES CARDIACOS

18. Fecha: 05/08/22
DX. D/ TUMOR EN OVARIO

20. Fecha: 10/08/22
DX. HIPOTIROIDISMO

21. Fecha: 10/08/22
DX. HEMORRAGIA DIGESTIVA: ULCERA DUODENAL VS
GASTRITIS EROSIVA

22. LIQUIDO CEFALORRAQUIDIO
ASPECTOS ANALIZADOS RESULTADO
DOSAJE DE ADA NO SE REALIZA
RECEUENTO CELULAR COLOR: XANTOCROMICO
ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO
RECUENTO CELULAR: 183 CELULAS X MM3
RECEUENTO DIFERENCIAL:
PMN: 95%
MN:5%
PROTEINAS TOTAL 195 MG/DL
GLUCOSA 23 MG/DL
EXTENDIDO PARA IDENTIFICACION BACTERIAS, HIONGOS,
PARASITOS
NO
FROTIS GRAM NO
BACILOSCOPIA NO
CULTIVO NO
Fecha: 14/08/22
DX. MENINGITIS BACTERIANA

23. PROBLEMAS DE SALUD:
1. MENINGITIS AGUDA:
1. NEISSERIA MENINGITIDIS
2. MENINGITIS NEUMOCÓCICA
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: TIPO1
1. EDEMA PULMONAR
2. ATELECTASIA
3. POLISEROSITIS: DERRAME PLEURAL BILATERAL – ASCITIS – PERICARDICO:
1. SINDROME DE MEIS
4. HEMORRAGIA DIGESTIVA:
5. ADENOPATIAS RETROPERITONEALES (REACTIVO-INFLAMATORIAS):
6. HEPATOPATIA DIFUSA
7. HIPOTIROIDISMO

24. PROBLEMAS DE SALUD:
1. MENINGITIS AGUDA:
1. NEISSERIA MENINGITIDIS
2. MENINGITIS NEUMOCÓCICA
3. MENINGITIS TUBERCULOSA
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
3. POLISEROSITIS: DERRAME PLEURAL BILATERAL – ASCITIS – PERICARDICO
4. HEMORRAGIA DIGESTIVA:
5. ADENOPATIAS RETROPERITONEALES (REACTIVO-INFLAMATORIAS):
6. HEPATOPATIA DIFUSA
7. HIPOTIROIDISMO
8. CARDIOMEGALIA
9. ESPONDILOARTROSIS DORSAL – LUMBAR:
10. HEMANGIOMA INTRAOSEO: D9
11. QUISTE RENAL SIMPLE DERECHO (BOSNIAK 1):
12. ENFERMEDAD ATEROMATOSA (AORTA – ILIACAS):
13. LESIONES BLASTICAS - ENOSTOSIS: D12 – L1

25. PLAN DE TRABAJO:
1. PUNCIÓN LUMBAR + ESTUDIO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIO
+ INICIO DE ABT EMPIRICO:
1. CEFTRIAXONA 2 G
2. N

28. Pamela J. JensenMark Feldman, MD, MACP, AGAF,
FACG Gastropatía erosiva hemorrágica aguda y
gastropatía reactiva. UpTodate – Julio 202

29. EL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO:
TSH ↑ T4 ↓
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO:
TSH ↑ T4 NORMAL
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: CENTRAL
TSH NORMAL T4 ↓
Douglas S. Ross, MD. Diagnóstico y detección de hipotiroidismo en adultos no embarazadas. UpTodate – Julio 202

30. Los síntomas comunes de la deficiencia de la hormona tiroidea incluyen fatiga, intolerancia al frío,
aumento de peso, estreñimiento, piel seca, mialgia e irregularidades menstruales.
Los hallazgos del examen físico pueden incluir bocio (particularmente en pacientes con deficiencia
de yodo o tiroiditis autoinmune crónica con bocio [tiroiditis de Hashimoto]), bradicardia,
hipertensión diastólica y una fase de relajación tardía de los reflejos tendinosos profundos.
En la mayoría de los pacientes con tiroiditis autoinmune crónica, los anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea (TPO) están elevados. Una variedad de anormalidades metabólicas pueden
estar presentes, incluyendo hipercolesterolemia, anemia macrocítica, elevación de la creatina
quinasa e hiponatremia.
HIPOTIROIDISMO: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Douglas S. Ross, MD. Diagnóstico y detección de hipotiroidismo en adultos no embarazadas. UpTodate – Julio 202
Sin embargo, no hay evidencia de que la detección temprana y el tratamiento con T4 mejoren los
resultados clínicamente importantes en personas con hipotiroidismo detectado mediante detección. Aunque
la terapia de reemplazo de T4 tiene pocos efectos secundarios cuando se dosifica correctamente, el
tratamiento excesivo con hormona tiroidea es común y puede estar asociado con efectos cardiovasculares y
esqueléticos adversos, particularmente en pacientes mayores.