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Choque cardiogénico
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad Medica de Alta Especialidad #71
Residente de tercer año de la especialidad de Medicina Interna
Aide Danyre Cervantes Balderrama

Definición
El choque cardiogénico se define pragmáticamente como un
estado en el que el gasto cardíaco ineficaz es causado por un
trastorno cardíaco primario da como resultado
manifestaciones tanto clínicas como bioquímicas de
perfusión tisular inadecuada.
Sean van Diepen et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.

Generalidades:
▪ La inestabilidad hemodinámica cardíaca aguda puede deberse a
trastornos que alteran la función del miocardio, las válvulas, el sistema
de conducción o el pericardio, ya sea de forma aislada o en combinación.
▪ La presentación clínica se caracteriza típicamente por hipotensión
persistente que no responde al reemplazo de volumen y se acompaña de
características clínicas de hipoperfusión de órganos diana que requieren
intervención con apoyo farmacológico o mecánico.

Perspectiva histórica
▪ Antes del uso rutinario de la revascularización temprana, el choque
cardiogénico asociado al IM tenía una mortalidad hospitalaria
superior al 80%.
Thomas
Killip
III;
John
T.
Kimball
.
Treatment
of
myocardial
infarction
in
a
coronary
care
unit:
A
Two
year
experience
with
250
patients.
American
Journal
of

Posteriormente, la clasificación de Diamond y
Forrester utilizando cateterismo cardíaco
derecho describió el papel de la hemodinámica
cardíaca en la estratificación del riesgo después
de un IM agudo en la era previa a la reperfusión.
Forrester,
James
S.;
Diamond,
George;
Chatterjee,
Kanu;
Swan,
H.
J.
C.
Medical
Therapy
of
Acute
Myocardial
Infarction
by
Application
of
Hemodynamic
Subsets.
New
England
Journal
of

Los esfuerzos de tratamiento para reducir la
mortalidad se centraron inicialmente en la
mejora de los parámetros hemodinámicos
mediante dispositivos mecánicos.
Sean van Diepen et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock:
A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.
Forrester,
James
S.;
Diamond,
George;
Chatterjee,
Kanu;
Swan,
H.
J.
C.
Medical
Therapy
of
Acute
Myocardial
Infarction
by
Application
of
Hemodynamic
Subsets.
New
England
Journal
of

Perspectiva histórica: The SHOCK trial
Judith S. Hochman et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 1991
En pacientes con shock cardiogénico, la
revascularización de urgencia no redujo
significativamente la mortalidad global a los
30 días. Sin embargo, después de seis
meses hubo un beneficio de supervivencia
significativo.
Se debe considerar seriamente la
revascularización temprana en pacientes con
infarto agudo de miocardio complicado con
shock cardiogénico.

Perspectiva histórica: The IABP-SHOCK II trial
Holger Thiele et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 2012
El uso de balón intraaórtico de
contrapulsación no redujo
significativamente la mortalidad a los 30
días en pacientes con shock
cardiogénico como complicación de
infarto agudo de miocardio en los que se
planificó una estrategia de
revascularización precoz.

Epidemiología
7.5% de los pacientes con IAM – CEST
↓ Incidencia asociada a uso de ICP primaria
Aun complica 5-8% de los IAM CEST y 2.5% de los IAM
SEST
40 000 a 50 000 casos por año solo en EU
Persiste con una mortalidad aproximada al 50%
Reynolds, H. R.; Hochman, J. S. Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation, 117(5), 686–697. 2008

Etiología
Asociado a
SCA
No asociado
a SCA
Harjola, Veli-Pekka et al. Clinical picture and risk prediction of short-term mortality in cardiogenic shock. European Journal of Heart Failure, 17(5),

3Etiología
▪ El estudio CardShock fue un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico
realizado entre 2010 y 2012.
▪ Los pacientes con etiologías de síndrome coronario agudo (SCA) o no SCA se
inscribieron dentro de las 6 h posteriores a la detección del shock cardiogénico.
▪ Hipotensión grave con signos clínicos de hipoperfusión y/o lactato sérico >2
mmol/L a pesar de la reanimación con líquidos (n = 219, edad media 67, 74 %
hombres).
Objetivo del estudio: El objetivo de este
estudio fue investigar el cuadro clínico y el
resultado del shock cardiogénico y desarrollar
una puntuación de predicción de riesgo para
la mortalidad a corto plazo.

Etiología
Miocárdicas
Valvulares
Eléctricas
Extra-
cardiacas
Otras
Sean
van
Diepen
et
al.
Contemporary
Management
of
Cardiogenic
Shock:
A
Scientific
Statement
From
the
American
Heart
Association.
Circulation.
2017

Sean
van
Diepen
et
al.
Contemporary
Management
of
Cardiogenic
Shock:
A
Scientific
Statement
From
the
American
Heart
Association.
Circulation.
2017

Fisiopatología
JACC:HEARTFAILUREVOL.8,NO.11,2020Standardized
Management
of
Cardiogenic
ShockNOVEMBER
2020:879–91

Fenotipos hemodinámicos

Características
hemodinámicas
del
choque
cardiogénico
Vahdatpour,
Cyrus;
Collins,
David;
Goldberg,
Sheldon.
Cardiogenic
Shock.
Journal
of
the
American
Heart
Association.
2019

Características clínicas
Signos de función cardiaca
anormal
Signos de perfusión orgánica
disminuida
Signos de volumen
intravascular elevado
S3 o S4 cardiacos Estado mental alterado Presión venosa yugular elevada
Estertores basales Oliguria Reflejo hepatoyugular
Soplos de enfermedad valvular o
complicación mecánica de
isquemia
Llenado capilar retardado Edema pedio
Extremidades frías diaforéticas
Sugestivo de falla de VD Hallazgos compartidos Sugestivo de falla de VI
Edema de miembros pélvicos Frialdad periférica Estertores pulmonares
Edema sacral Cianosis Sibilancias respiratorias
Hepatomegalia Ortopnea Vértice cardiaco desplazado
Distensión yugular venosa
aumentada
Llenado capilar retardado Soplos del lado izquierdo del
corazón
Soplos de regurgitación en la
área tricúspidea
Vahdatpour, Cyrus; Collins, David; Goldberg, Sheldon. Cardiogenic Shock. Journal of the American Heart Association. 2019
Tewelde, Semhar Z.; Liu, Stanley S.; Winters, Michael E. Cardiogenic Shock. Cardiology Clinics, 36(1), 53–61. 2018

Evaluación de laboratorio,
pruebas no invasivas y
monitoreo hemodinámico

Electrocardiograma
▪ El ECG debe solicitarse dentro de los 10
minutos posteriores a la presentación
▪ Otros hallazgos que son sugestivos de SCA
incluyen taquicardia ventricular sostenida,
fibrilación ventricular, fibrilación auricular,
nuevo bloqueo de rama o empeoramiento
de un bloqueo auriculoventricular de alto
grado sintomático.
Elevación
del
segmento
ST
Otras
alteracione
s
Depresión
del
segmento
ST

Laboratorio: Elevación de biomarcadores
de daño miocárdico
Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto. Revista Española de Cardiología, 72(1), 72.e1–72.e27. 2019

Laboratorio: Elevación de otros
biomarcadores
Nishant R. Shah et al. Serum Biomarkers in Severe Refractory Cardiogenic Shock. JACC: Heart Failure, 1(3), 200–206. 2013

Laboratorio: Otros marcadores bioquímicos
▪ Lactato sérico
▪ Saturación de oxígeno venoso mixto
▪ Gasometría arterial
▪ Marcadores de lesión renal aguda (CrS, NGAL, KIM 1, CysC)
▪ Marcadores de daño hepático (AST, ALT, Bilirrubinas, DHL)

Radiografía de tórax
▪ Proporciona información sobre el tamaño cardíaco y la congestión
pulmonar
▪ Puede sugerir patogenias alternativas como disección aórtica,
derrame pericárdico, neumotórax, perforación esofágica o embolia
pulmonar
▪ La prueba permite a los médicos confirmar la posición del tubo
endotraqueal y la posición de los dispositivos de apoyo, incluidos los
cables de marcapasos temporales y MCS.

Ecocardiografía
Volumen intravascular
Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo
Presencia de derrame pericárdico o
lesión obstructiva

Ecocardiograma: Volumen intravascular
Evaluación de Vena cava inferior (VCI):
▪ VCI < 2.1 cm con colapsabilidad >50% → PAD
5 -10 mm Hg
▪ VCI > 2.1 cm con colapsabilidad <50% → PAD
> 10 mm Hg

Ecocardiograma: FEVI
▪ La fracción de eyección puede clasificarse simplemente como normal,
pobre o hipercinética.
▪ La función sistólica del ventrículo izquierdo normal o hipercinética en
ausencia de enfermedad valvular, taponamiento o arritmias excluye
esencialmente el diagnóstico de SC.
▪ Una función sistólica del ventrículo izquierdo disminuida por si sola no
establece el diagnóstico de choque cardiogénico.

Ecocardiograma: derrame pericárdico o
lesión obstructiva
▪ Diagnosticar un derrame pericárdico y determinar si es circunferencial o
localizado
▪ Taponamiento cardíaco → colapso auricular derecho al final de la diástole y
colapso diastólico temprano del ventrículo derecho. diámetro de VCI > 2,1
cm es muy sensible, pero no específico, para el taponamiento cardiaco
▪ Las lesiones obstructivas (estenosis aórtica, estenosis mitral, obstrucción
del tracto de salida del ventrículo izquierdo) pueden detectarse con
ecocardiografía bidimensional (2-D) y Doppler color

La puntuación de riesgo de CardShock,
que consta de siete variables comunes,
estratifica fácilmente el riesgo de
mortalidad a corto plazo. Podría facilitar
la toma de decisiones tempranas en
cuidados intensivos o guiar la selección de
pacientes en ensayos clínicos
Escalas pronósticas
APACHE II
SAPS II
GRACE
CardShock

Manejo del choque
cardiogénico

Reperfusión y revascularización
▪ La reanimación inicial del paciente con SC debe centrarse en
restaurar el gasto cardíaco y la perfusión tisular.
▪ Esto se logra a través de una combinación de terapias médicas,
terapia de reperfusión y soporte mecánico.
▪ La reperfusión coronaria es la principal intervención terapéutica
basada en la evidencia para pacientes con IAM que presentan choque
cardiogénico
Sean van Diepen et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017

Terapia fibrinolítica
David R. Holmes Jr. et al; The GUSTO-I Investigators. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: The GUSTO-I trial experience. JACC. 1995

Indicaciones
Clase I
▪ En ausencia de contraindicaciones, la terapia
fibrinolítica debe administrarse a pacientes con
STEMI y shock cardiogénico que no son candidatos
adecuados para PCI o CABG. (Nivel de evidencia: B)
Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHA, Chair†; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013 ;127:e362-

Revascularización temprana
Judith S. Hochman et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 1991
Judith S. Hochman et al. Early Revascularization and Long-term Survival in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. JAMA, 295(21), 2511. 2016

Indicaciones
Clase I
▪ Se recomienda la revascularización de emergencia con PCI o
CABG en pacientes adecuados con shock cardiogénico debido
a falla de la bomba después de STEMI, independientemente
del tiempo de retraso desde el inicio del IM. (Nivel de
evidencia: B)
Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHA, Chair†; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013 ;127:e362-

Estrategia de revascularización
PCI a la
lesión
culpable
PCI a
todos los
vasos
enfermos
14. Holger Thiele et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. NEJM. 2017

Terapia hídrica
▪ Deben administrarse líquidos intravenosos al paciente con SC para
optimizar las presiones de llenado cardíaco y mantener la euvolemia.
▪ El número de FIV debe individualizarse y basarse en parámetros
hemodinámicos, evaluación clínica y hallazgos ecocardiográficos.
▪ Al igual que en otros estados de shock, las soluciones cristaloides isotónicas
son los FIV administradas con mayor frecuencia.

AMINAS GC
PERFUSION
PERIFERICA
POSTCARGA
• ARRITMIAS
CONSUMO
DE OXIGENO

Fármacos vasoactivos
Sean
van
Diepen
et
al.
Contemporary
Management
of
Cardiogenic
Shock:
A
Scientific
Statement
From
the
American
Heart
Association.
Circulation.
2017

Otros fármacos
B-
Bloqueadores
• ↑ Mortalidad
IECA´s /
ARA-II
• ↑ Mortalidad
Estatinas • ↓ Mortalidad

Dispositivos de soporte
circulatorio mecánico
▪ Si bien los agentes inotrópicos se usan ampliamente, la mortalidad es
mayor con un mayor número de inotrópicos/vasopresores prescritos.
▪ Además, la terapia con catecolaminas se asocia con limitaciones
significativas que incluyen arritmias, mayor consumo de oxígeno del
miocardio y soporte circulatorio inadecuado.
▪ De estas cuestiones nace el desarrollo de dispositivos mecánicos de
asistencia circulatoria.

Opciones de para el SCM
percutáneo agudo
Balón de contrapulsación intra aórtico (IABP)
Las bombas de flujo axial (Impella LP 2.5, Impella
CP)
dispositivos de asistencia ventricular de la arteria
femoral a la aurícula izquierda (Tandem Heart)
Oxigenación por membrana extracorpórea
venoso-arterial (ECMO)

Ventilación mecánica
▪ La prevalencia de VM es del 78 % al 88 % en pacientes con SC
▪ Tratamiento de la hipoxemia aguda, el aumento del trabajo respiratorio,
la protección de las vías respiratorias y la inestabilidad hemodinámica o
eléctrica.
▪ No hay pruebas suficientes para recomendar modos de ventilación
específicos, estrategias (incluida la ventilación con protección pulmonar)
o criterios de valoración fisiológicos en la población con SC.

▪ El PEEP tiene efectos beneficiosos sobre el intercambio de gases, el
reclutamiento pulmonar y la permeabilidad de las vías respiratorias.
▪ Contrarresta las fuerzas hidrostáticas que conducen al edema pulmonar
▪ En pacientes con función VI reducida, el PEEP también puede reducir la
poscarga del VI al disminuir las presiones pulmonares transtorácicas,
disminuir la precarga, mejorar el trabajo respiratorio y optimizar el
suministro de oxígeno al miocardio estresado.

▪ En pacientes con función reducida del VD, el PEEP (junto con presiones
medias altas en las vías respiratorias) puede reducir la resistencia vascular
pulmonar y, por lo tanto, aumentar el IC, al atenuar la vasoconstricción
pulmonar hipóxica y reducir el edema pulmonar.
▪ Sin embargo, las presiones más altas pueden comprometer la precarga
del VD y aumentar la poscarga del VD en parte a través de la compresión
del vaso intraalveolar.

Terapia de Reemplazo Renal Continuo
▪ Los pacientes que necesitaban terapia de reemplazo renal tenían menos
probabilidades de sobrevivir al alta hospitalaria y tenían un mayor riesgo de
diálisis a largo plazo y mortalidad.
▪ Los pacientes con SC a menudo no toleran hemodinámicamente los cambios
de líquidos que pueden ocurrir con la hemodiálisis intermitente.
▪ En cambio, la terapia de reemplazo renal continua, que aplica una fuerza
motriz veno-venosa con una bomba externa para eliminar gradualmente
líquidos y toxinas, se usa más comúnmente para las personas con SC.

María
Valdenebro
et
al.
Una
visión
nefrológica
del
tratamiento
sustitutivo
renal
en
el
paciente
crítico
con
fracaso
renal
agudo:
horizonte
2020.
Nefrologia
(2021)

¿Le pongo Swan-Ganz?
▪ El empleo precoz y rutinario del catéter de la arteria pulmonar esta
abocado a ser el estándar de calidad en el manejo contemporáneo
del shock cardiogénico

Algoritmos de acción
sugeridos

Theresa
A
McDonagh
et
al.
2021
ESC
Guidelines
for
the
diagnosis
and
treatment
of
acute
and
chronic
heart
failure.
European
Heart
Journal,
Volume
42,
Issue
36,
21
September
2021,
Pages
3599–3726,

Reynolds,
H.
R.;
Hochman,
J.
S.
Cardiogenic
Shock:
Current
Concepts
and
Improving
Outcomes.
Circulation,
117(5),
686–697.
2008

Bibliografía
1. Vahdatpour, Cyrus; Collins, David; Goldberg, Sheldon. Cardiogenic Shock. Journal of the American Heart
Association. 2019
2. Sean van Diepen et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From
the American Heart Association. Circulation. 2017
3. Thomas Killip III; John T. Kimball . Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: A Two
year experience with 250 patients. American Journal of Cardiology. 1967
4. Forrester, James S.; Diamond, George; Chatterjee, Kanu; Swan, H. J. C. Medical Therapy of Acute
Myocardial Infarction by Application of Hemodynamic Subsets. New England Journal of Medicine,.
1976
5. Robert Goldberg et al. Cardiogenic Shock after Acute Myocardial Infarction. New England Journal of
Medicine. 1991
6. Judith S. Hochman et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by
Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 1991

Bibliografía
7. Holger Thiele et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. New
England Journal of Medicine. 2012
8. Reynolds, H. R.; Hochman, J. S. Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes.
Circulation, 117(5), 686–697. 2008
9. Tewelde, Semhar Z.; Liu, Stanley S.; Winters, Michael E. Cardiogenic Shock. Cardiology Clinics, 36(1),
53–61. 2018
10. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto. Revista Española de Cardiología,
72(1), 72.e1–72.e27. 2019
11. Nishant R. Shah et al. Serum Biomarkers in Severe Refractory Cardiogenic Shock. JACC: Heart Failure,
1(3), 200–206. 2013
12. Theresa A McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726,

Bibliografía
13. David R. Holmes Jr. et al; The GUSTO-I Investigators. Contemporary reperfusion therapy for
cardiogenic shock: The GUSTO-I trial experience. JACC. 1995
14. Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHA, Chair†; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-
Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013 ;127:e362-e425.
15. Judith S. Hochman et al. Early Revascularization and Long-term Survival in Cardiogenic Shock
Complicating Acute Myocardial Infarction. JAMA, 295(21), 2511. 2016
16. Holger Thiele et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic
Shock. NEJM. 2017
17. María Valdenebro et al. Una visión nefrológica del tratamiento sustitutivo renal en el paciente crítico
con fracaso renal agudo: horizonte 2020. Nefrologia (2021);41(2):102–114

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