Angina Estable o Síndrome coronario crónico
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Manejo, Abordaje del Síndrome Coronario Crónico o Angina Estable. Enfoque SOAPE (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Educación). Introducción: Definición, Epidemiología, Fisiopatología. Subjetivo: Desencadenantes ("Triggers"), Factores de Riesgo, Estilo de Vida Saludable, Complicaciones. Objetivo: Examen Físico, Probabilidad Pre-Test de EAC (Enfermedad Arterial Coronaria), Estudios Complementarios (Prueba de Esfuerzo, EKG, Ecografía, Medicina Nuclear), Angiografía Coronaria (Cateterismo), Signos de Alarma. Análisis: Clasificaciones (Angina Típica y Atípica; y Sociedad Canadiense de Cardiología-Clases I a IV), Diagnóstico diferencial. Plan: Manejo Mnemotecnia ABCDE, Antianginosos, Betabloqueantes, Buena Presión Arterial, Colesterol, Cesación de tabaco, Diabetes, Educación y Ejercicio. Casos Clínicos (2). Conclusiones sobre el tema.
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- 1. OMS/WONCA CIAP-2: K 74 Isquemia cardiaca con angina Rolando E. Obando Ortiz Estudiante de 6to año de Medicina-Grupo M5 Universidad Interamericana de Panamá CIE 10: I25.9 Enfermedad Isquémica Crónica del Corazón Abordaje Holístico del Síndrome Coronario Crónico
- 2. Competencias
- 4. Introducción Síndrome Coronario Crónico oSíndrome Coronario Crónico o Angina EstableAngina Estable Es un Síndrome clínico frecuenteSíndrome clínico frecuente Caracterizado por Malestar en PechoMandíbulas Hombro Espalda Brazos En ocasiones Incapacitante que Ejercicio Estrés emocional Aparece Reposo Nitroglicerina debido a Episodios reversibles Isquemia miocárdica de con Remite con Medicine. 2013;11(36):2188-97 Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:3B-10B Cardiología Clínica–Chorro Gascó (1era Edición-2007). Pág. 682 Patrón Reproducible No cambia en 6 MESES con que
- 5. Introducción http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ •Enfermedades cardiovasculares: la 1era causa de muerte a nivel mundial. •Se prevén incrementos porcentuales más dramáticos, de los episodios de cardiopatía isquémica, en Oriente Medio, y América Latina. WILSON, Peter WF; DOUGLAS, Pamela S. Epidemiology of coronary heart disease [Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; Jan 23, 2015
- 6. Introducción Síndrome coronario crónico oSíndrome coronario crónico o Angina EstableAngina Estable es Expresión clínica más comúnExpresión clínica más común Manifestación inicial de la de la Cardiopatía isquémica crónica sintomática EnfermedadEnfermedad coronariacoronaria En más de la mitad de los pacientes Su diagnóstico es Fundamentalmente CLÍNICO Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):3-8
- 8. IntroducciónN Engl J Med 2005;352:2524-33. Figura 1. Progresión Típica de la Aterosclerosis Coronaria A medida que aumenta el volumen de la placa, la masa aterosclerótica tiende a permanecer externa a la luz arterial, lo que permite que el diámetro de la luz se mantenga dentro de lo normal; esto se conoce como Efecto Glagov, o remodelado positivo. A medida que la placa invade la luz arterial, va disminuyendo el diámetro de la arteria coronaria afectada. Se produce isquemia Miocárdica como resultado de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno de la sangre coronaria, y el oxígeno consumido por el miocardio. Una estrechez luminal mayor a 65-75% puede dar lugar a isquemia transitoria y angina. En los Síndromes Coronarios Agudos, la presencia de placa vulnerable es un factor de riesgo más importante que el grado de estenosis; ya que los eventos coronarios, son resultado de una ulceración o erosión de la cápsula fibrosa, con trombosis intraluminal subsecuente. Una placa vulnerable dentro del vaso, puede no ser obstructiva y de este modo, puede permanecer clínicamente silente, hasta que se produce ruptura y sus consecuencias asociadas. (Esta figura ha sido modificada de: Greenland et al.,4, con su autorización respectiva).
- 10. Subjetivo Factores desencadenantes frecuentes de la angina de pecho: digestión pesada, esfuerzo, frío, tabaquismo Distribución característica del dolor en la angina de pecho Netter ’ s cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 19
- 11. Subjetivo Factores de riesgo cardiovascular: •Hipertensión •Hipercolesterolemia •Diabetes •Hábito tabáquico Empeoran el pronóstico Facilitan la progresión de la enfermedad. Hecho reversible con tratamiento adecuado Medicine. 2013;11(36):2188-97
- 12. Estilo de Vida Saludable •Ejercicio físico •Cesación del Tabaco •Reducción del Peso •Consumo ligero o moderado de alcohol •Dieta saludable •¿Yoga? Subjetivo HENNEKENS, Charles H; KASKI, Juan Carlos.Secondary prevention of cardiovascular disease. [Monografía en Internet]. Waltham (MA):.UpToDate; Apr 13, 2015
- 13. Subjetivo Complicaciones •Una angina estable tratada de modo inadecuado puede evolucionar a una angina inestable, infarto agudo de miocardio o, en algunos casos, producir disfunción ventricular grave, con dilatación del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca (miocardiopatía isquémica). EnfermedadEnfermedad Arterial CoronariaArterial Coronaria AnginaAngina EstableEstable Síndrome Coronario Agudo AnginaAngina InestableInestable Infarto al Miocardio •IAM con elevación del ST •IAM sin elevación del ST Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Guía para el examen de residencias médicas-ERM (1era Ed), 2014. Pág. 146
- 14. Objetivo Examen Físico Dirigido Importante determinar o sospechar la presencia de: •Anemia •Hipertensión •Enfermedad valvular o miocardiopatía obstructiva. . Debe valorarse : •Índice de Masa Corporal (IMC) •Presencia de enfermedad vascular periférica u otras comorbilidades. Insensible e inespecífico (para angina), especialmente en pacientes con múltiples comorbilidades. Medicine. 2013;11(36):2188-97 Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2nd Edition 2012). Pág. 3 Auscultación 3er o 4to ruido, o soplo de IM, durante o después de ep. Isquémico. No específico.
- 15. Objetivo Tabla 4-3 Probabilidad Pre-Test de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) en función de la Edad, el Sexo, y el Tipo de Angina Edad (años) Sin Síntomas Dolor Torácico No Anginoso Angina Probable/Atípica Angina Definida/Típica Sexo Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres 30-39 <5 <5 2 4 12 34 26 76 40-49 <5 <10 3 13 22 51 55 87 50-59 <5 <10 7 20 31 65 73 93 60-69 <5 <5 14 27 51 72 86 94 Muy Baja <5% Baja <10% Intermedia 10-80% Alta>80% •Es importante determinar la probabilidad pretest de EAC en los pacientes con angina. •La probabilidad pretest orientará las pruebas a realizar, y también su interpretación, en pacientes con sospecha de angina. −Pre-Test > 60%: Se indica Coronariografía Invasiva. −Pre-test 30%-60%: P. de Esfuerzo con: EKG, Imágenes; o P. Farmacológica). −Pre-Test <11%: Orientar dx. hacia causas de dolor torácico no coronario. The Washington Manual of Medical Therapeutics. (34th Edition), 2014. Pág: 115 Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14
- 16. Objetivo Estudios Complementarios Síntomas Sugerentes de Isquemia CoronariaSíntomas Sugerentes de Isquemia Coronaria Elevación delElevación del Segmento ST en elSegmento ST en el EKGEKG Síntomas Estables,Síntomas Estables, Biomarcadores CardiacosBiomarcadores Cardiacos Normales, No hay cambios enNormales, No hay cambios en el EKG que sugieran isquemiael EKG que sugieran isquemia Biomarcadores CardiacosBiomarcadores Cardiacos Elevados. y/o Elevación delElevados. y/o Elevación del Segmento ST o Inversión deSegmento ST o Inversión de la Onda T, en el EKGla Onda T, en el EKG Cateterismo Cardiaco de Emergencia con Angiografía Coronaria ¿Probabilidad Pre-Test de EAC? Cateterismo Cardiaco Urgente con Angiografía Coronaria AltaAlta Baja-IntermediaBaja-Intermedia Cateterismo Cardiaco con Angiografía Coronaria Prueba de Esfuerzo Figura 9-6. Enfoque simplificado para el manejo de pacientes con síntomas sugerentes de Isquemia. EAC: Enfermedad Arterial Coronaria; EKG: Electrocardiograma Netter ’ s cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 76
- 17. Objetivo Estudios Complementarios Netter ’ s cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 52 Probabilidad Pre-Test de EAC Baja o Intermedia Alta ¿Capaz de hacer ejercicio físico? Sí No ¿Existen contraindicaciones para el ejercicio físico? (p.ej., estenosis aórtica sintomática) Se interpretan signos claros de Isquemia en el EKG (p.ej., No hay BRI, No hay HVI, el paciente no está tomando digoxina, etc.) Ejercicio en Caminadora (PruebaPrueba de Esfuerzode Esfuerzo), Monitorizado por EKGEKG Prueba de EsfuerzoPrueba de Esfuerzo FarmacológicaFarmacológica Ejercicio en Caminadora (Prueba de EsfuerzoPrueba de Esfuerzo), Monitorizado por EKGEKG e ImágenesImágenes ((p.ej. EcocardiogramaEcocardiograma, o Medicina Nuclear) Angiografía CoronariaAngiografía Coronaria (Cateterismo)(Cateterismo) Sí Sí No Sí Sí ¿Demuestra Isquemia significativa? No Modificación de Factores de Riesgo ¿Continúan los síntomas? Figura 7-1. Evaluación por Enfermedad Arterial Coronaria (EAD) hemodinámicamente significativa, en pacientes clínicamente estables. BRI: Bloqueo de Rama Izquierda; HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda
- 18. Isquemia miocárdica puesta de manifiesto mediante una prueba de esfuerzo Objetivo Estudios Complementarios Netter ’ s cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 52 Estenosis > 70% de la sección transversal de la luz de una arteria coronaria Miocardio no isquémico en reposo En reposo Frecuencia cardiaca normal en reposo ECG normal. Sin descenso del segmento ST. Descenso del segmento ST en las derivaciones que se encuentran sobre la zona isquémica Miocardio isquémico debido a la mayor necesidad de flujo coronario con el esfuerzo Ejercicio Frecuencia cardiaca acelerada Se aumentan progresivamente la inclinación y la velocidad de la cinta sin fin
- 19. Objetivo Estudios Complementarios Manual CTO Cardiología Panamá. Rafael Salguero Bodes (1era edición-2013). Página 111. Escala de Duke: Trata de cuantificar el riesgo de mortalidad de acuerdo con los resultados obtenidos en la prueba de esfuerzo.
- 20. Objetivo Estudios Complementarios Netter’s Cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 26 Ejercicio realizado para provocar signos isquémicos y ecocardiografía posterior al esfuerzo, utilizada para determinar la función, el movimiento parietal y el grosor ventriculares. Con frecuencia se correlaciona con la ecocardiografía de esfuerzo,
- 21. Objetivo Estudios Complementarios Netter’s Cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 57
- 22. Objetivo Estudios Complementarios Angiografía Coronaria (AC): el “estándar de oro” para evaluación de EAC. EAC conocida: primero, hacer diagnóstico y evaluación por AC. EAC con angina inestable: reevaluar por AC, indicación dx y tx; referir al cardiólogo. Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 104
- 23. Objetivo Signos de Alarma TABLA 9.4: Banderas Rojas que sugieren una Enfermedad Potencialmente Mortal, en Pacientes con Dolor Torácico Hallazgo Diagnóstico Probable Hipotensión, poca perfusión tisular, edema pulmonar, u oliguria Gasto cardiaco disminuido, posible infarto de cara anterior extenso Taquicardia, taquipnea, hipoxia Embolismo Pulmonar Cambios electrocardiográficos, especialmente elevación del segmento ST, o un nuevo bloqueo de rama izquierda. Infarto Agudo al Miocardio Nuevo soplo sistólico mitral Ruptura de Músculo Papilar Arritmia o dolor torácico en un paciente joven Uso de cocaína Ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax Disección aórtica con un grave dolor desgarrante. Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 104
- 24. Análisis Clasificaciones Tipo de dolor + Factores de Riesgo nos dan la probabilidad pre-test de EAC y define manejo. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14 KARABUT-DEL ROSARIO, Eric. Semiología del Aparato Cardiovascular [diapositivas]. Ciudad de Panamá, ULACIT, 2013, 163 diapositivas, color.Medicine. 2013;11(36):2188-97
- 25. Análisis Clasificaciones KARABUT-DEL ROSARIO, Eric. Semiología del Aparato Cardiovascular [diapositivas]. Ciudad de Panamá, ULACIT, 2013, 163 diapositivas, color. Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 103. Figura 9.1. Probabilidad de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) por paciente y características sintomáticas. Mujeres: > probable dolor en cuello, espalda o epigastrio Diabéticos: pueden sentir poco o nada de dolor. Ancianos, con frecuencia > disnea, que dolor torácico.
- 26. Análisis Diagnóstico diferencial Manual CTO Cardiología Panamá. Rafael Salguero Bodes (1era edición-2013). Página 110.
- 27. Manejo de la EAC estableManejo de la EAC estable PlanPlanCardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2ndEdition 2012). Pág. 3 es BimodalBimodal se basa en Control de los síntomas Prevención de eventos cardiovasculares Alivio sintomático Modificaciones en el estilo de vida para Minimizar complicaciones Mnemotecnia ABCDE combina ambos conceptos Aspirina/Antiplaquetarios Antianginosos Betabloqueadores Buena Presión Arterial Colesterol: reducirlo Cigarrillos: programa de cesación del tabaco Dieta: modificarla Diabetes: manejarla Educación Ejercicio
- 28. PlanPlan Manejo de laManejo de la EAC estableEAC estable Mnemotecnia ABCDE Aspirina/ Antiplaquetarios Aspirina debe ser tomada de rutina por todos los pacientes con EAC conocida. Dosis diaria: 81-325 mg Clopidogrel, si: paciente no tolera aspirina; empeora la EAC con ASA; se ha realizado angioplastía con stent, en el último año. Antianginosos (Nitratos) NTG útil para tratar episodios agudos de angina. Admin: 0.4 mg sublingual, suele resolver rápidamente los síntomas. Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2nd Edition 2012). Págs. 7-9 Antianginosos (Bloqueadores de Canales de Ca2+ ) Se usan con β-bloq (BB), cuando tx inicial no es exitoso, o como sustituto, cuando BB están contraindicados o causan EAd. Se prefieren: diltiazem o verapamilo (acción prolongada), o dihidropiridina de 2da gen. (amlodipina o felodipina)
- 29. PlanPlan Manejo de laManejo de la EAC estableEAC estable Mnemotecnia ABCDE Βeta- bloqueadores Todos parecen ser igualmente efectivos en el manejo de AEst. Mejoran la tolerancia al ejercicio ↓ depresión del ST (por el ejercicio), frec. de ep. angina., y necesidad de uso de NTG. Βuena Presión Arterial En pacientes con EAC, el objetivo de PA es: < 130/80 mmHg Colesterol Colesterol total < 200 mg/dL LDL: <100 mg/dL HDL: > 40 mg/dL Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2nd Edition 2012). Pág. 10 Cigarrillos cesación del tabaco Tabaquismo: factor de riesgo importante para CCro, ACV, y CAt Incidencia de IAM, ↑6 veces en mujeres y 3 veces en hombres que fuman >20 cig/día. “Momento educativo”, cuando aparece enfermedad clínica. JACKSON, Meredith; RUBENFIRE, Melvyn. Cardiovascular risk of smoking and benefits of smoking cessation. UpToDate; Oct 30, 2015.
- 30. PlanPlan Manejo de laManejo de la EAC estableEAC estable Mnemotecnia ABCDE Dieta Beneficio importante en control de la PA. Consumo de vegetales, frutas y lácteos bajos en grasa. Limitar la ingesta de sal (<6g/día). Diabetes 2 porciones de pescado/semana. Control del peso IMC: 18.5-24-9 kg/m2 CAbd: <102 cm en hombres, < 88cm en mujeres Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2nd Edition 2012). Pág: 11 Preval, incidencia y mortalidad de TODAS las formas de Enf. CV son entre 2 y 8 veces más altas, en DM. (Equival. de Riesgo CV) LDL objetivo: < 100mg/dL, preferible < 70 mg/dL. Farmacoterapia intensiva, PA <135/85 mmHg. Control estricto de la glicemia.
- 31. PlanPlan Manejo de laManejo de la EAC estableEAC estable Mnemotecnia ABCDE Adherencia a dieta saludable: ↓ en colesterol, grasas sat y trans, ↑ en cereales integrales, vegetales y frutas frescas, ↓ sal Manejo de síntomas comunes de estrés y depresión, para minimizar los síntomas anginosos relacionados con el estrés. Educación Ejercicio Act. física regular previene el desarrollo de EAC y reduce los síntomas en pacientes con Enf CV establecida Act. Física: 30-60 min, 7 d/sem (mínimo 5 días/sem). Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2nd Edition 2012). Pág. 12
- 32. PlanPlan Sandesara PB, Lambert CT, Gordon NF, et al. Cardiac Rehabilitation and Risk Reduction: Time to “Rebrand and Reinvigorate”. J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):389-395
- 33. Plan: SeguimientoPlan: Seguimiento Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 117. TABLA 10.1 Preguntas sobre la Historia del Paciente, para monitorizar los Síntomas de los pacientes con Angina Estable Crónica ¿Ha disminuido su nivel de actividad física desde la última visita? ¿Ha aumentado la frecuencia de sus síntomas angionosos, o se han vuelto más graves desde la última visita? ¿Qué tan bien está tolerando el tratamiento? ¿Qué tan bien le ha ido con la modificación de los factores de riesgo, y con el aprendizaje sobre cardiopatía isquémica? ¿Ha desarrollado usted alguna enfermedad comórbida? o ¿La severidad del tratamiento de alguna comorbilidad ha empeorado su angina? “Las guías del Colegio Americano de Cardiología/AHA, sugieren la realización de cinco (5) preguntas, cuyas respuestas deben ser obtenidas de manera regular, durante el seguimiento de un paciente con Angina Crónica Estable (Tabla 10.1).”
- 34. Caso Clínico 1Caso Clínico 1 R. B. ♂ 59 años AHF: HTA APP: Diabetes II (metformina) con buen control metabólico, dislipidemia (atorvastatina 10 mg/d). Fumó 20 cigarrillos/d hasta hace 4 años. Cobrador de una aseguradora. EA: desde hace 4 meses, ante esfuerzos intensos, “ardor, molestia” esternal alta y en cuello, que cesa rápidamente al terminar el esfuerzo. En su tarea (camina varios kilómetros por día) no presenta síntomas. Esta sintomatología es estable y no ha presentado episodios de reposo. ECG: Ritmo sinusal de 70/min, normal. LAB: Colesterol 268 mg/dl, HDL 40 mg/dl, LDL 165 mg/dl
- 35. Caso Clínico 1Caso Clínico 1 1.De acuerdo al resultado del estudio (ECG de Prueba de Esfuerzo Normal) ¿Qué riesgo de mortalidad tiene el paciente? a) No tiene riesgo b) Riesgo bajo c) Riesgo Intermedio d) Riesgo Alto e) No es posible estimar el riesgo de mortalidad en este paciente.
- 36. Caso Clínico 1Caso Clínico 1 2. Con esos resultados ( Pruebas normales, riesgo bajo de mortalidad) ¿Qué conducta tomaría? a) Iniciar manejo adecuado del peso. b) Modificaciones en la dieta (Baja en colesterol, grasas saturadas y trans. Alta en cereales integrales, vegetales y frutas frescas) c) Adicionar otro hipolipemiante (Fenofibrato) d) A y B son correctas e) Referir a cardiología
- 37. Caso Clínico 2 Paciente masculino de 53 años, con historia de hipertensión y tabaquismo, pero sin historia familiar de enfermedades cardiacas: se presenta a su consulta quejándose de un dolor anginoso típico. El dolor es retroesternal, se irradia a su brazo izquierdo, y está asociado al esfuerzo. El paciente nota que el mismo dolor ha permanecido por los últimos 6 meses, y en todo ese tiempo, no ha cambiado su duración, intensidad ni carácter. Generalmente dura aproximadamente 5 minutos, y se alivia con el reposo. Se le realiza una prueba de esfuerzo, que resulta negativa, pero como la probabilidad pretest de EAC es alta (>90%) , se le hace Prueba de Esfuerzo con Talio (M. Nuclear), muestra un defecto cardiaco no reversible que indica un IAM previo. Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pág. 62-65
- 38. Caso Clínico 2 Ya que no hubo defecto reversible en la Prueba de Esfuerzo con Talio, usted concluye que no hay actualmente miocardio en riesgo. Sin embargo, el paciente vuelve a su consulta, y continua teniendo dolor torácico, con más frecuencia y menor esfuerzo. El está asintomático cuando llega a su oficina. En ésta última visita tuvo una Glucemia de 350 mg/dL ¿Cuál es el próximo paso a seguir en la evaluación o el tratamiento de este paciente? A)Un ecocardiograma de esfuerzo para documentar los territorios afectados. B)Iniciar tratamiento con insulina para controlar los niveles de glucosa. C)Proceder directamente a un cateterismo cardiaco. D)Ya que no hubo defectos reversibles en la prueba con talio, referimos al paciente a un gastroenterólogo. E)Iniciar un tratamiento de prueba con AINES, para ayudar a diferenciar el dolor torácico de otras causas. Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pág. 62-65
- 39. Caso Clínico 2 Discusión La respuesta correcta es la C. La respuesta A es incorrecta porque ya hemos realizado una prueba no invasiva (no es necesario realizar otra). Ya sabemos qué territorios del miocardio se han infartado previamente, debido a los resultados de la prueba de esfuerzo con talio. La respuesta B es incorrecta, por 2 motivos. Primero, el abordar la diabetes no permitirá manejar el problema inmediato que tiene, que usted presume que fue una angina estable, que está avanzando a angina inestable. Segundo, la insulina no es necesariamente el primer medicamento que se debe utilizar en este paciente, quien presumiblemente tiene diabetes tipo 2. Ciertamente la glicemia requiere ser manejada pero también debe manejarse el dolor torácico. La respuesta D es incorrecta. La sensibilidad del talio es de aproximadamente 88% (ver Tabla 2-10), así que no detectará un 12% de las enfermedades arteriales coronarias. Por ende, en este paciente, aún no podemos descartar la presencia de una enfermedad cardiaca tratable, que esté causando su dolor torácico. La respuesta E, es incorrecta, por la misma razón. Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pág. 62-65
- 40. ConclusionesConclusiones Los objetivos principales en la atención de pacientes con cardiopatía isquémica estable, también llamada EAC, son: 1.Asegurar el diagnóstico, 2.Aliviar los síntomas, y 3.Prevenir futuros eventos cardiacos, como: síndromes coronarios agudos, revascularización o muerte. Se les debe realizar una historia clínica y examen físico completo, a los pacientes en los se sospecha cardiopatía isquémica, pero no se ha asegurado el diagnóstico; también se les debe realizar un EKG de 12 derivaciones. A la mayoría de los pacientes, se les debe realizar una prueba de esfuerzo, para asegurar el diagnóstico o evaluar su severidad.
- 41. ConclusionesConclusiones •Se prefiere el uso de β-bloqueantes para el tratamiento inicial de los síntomas. •Los bloqueadores de canales de calcio y los nitratos, se utilizan rutinariamente, para aliviar los síntomas, cuando: •El tratamiento con β-bloqueantes, no es exitoso •Está contraindicado, o •Provoca efectos adversos. •El ejercicio regular puede reducir los síntomas anginosos. •El manejo óptimo de estos pacientes, también requiere la evaluación periódica del estado clínico del paciente, utilizando la historia, el examen físico, y ocasionalmente el EKG.
Notas del editor
- COMPETENCIAS: Son los atributos que se esperan desarrollar por parte del auditorio al exponer el tema o problema de salud. Deberán tener como mínimo 4 competencias a desarrollar, 1 por cada saber, que a continuación recordaremos: Saber – conocimientos (competencia conocimiento), Saber Hacer – habilidades (competencia metodológica), Saber Ser – actitudes (competencia personal) y el Saber Convivir – responsabilidades (competencia participativa).
- http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/cardio40.html La angina de pecho estable es un síndrome clínico frecuente, en ocasiones incapacitante, caracterizado por malestar en el pecho, las mandíbulas, los hombros, la espalda o los brazos, que aparece con el ejercicio o el estrés emocional y remite con el descanso o la administración de nitroglicerina. La angina estable es un síndrome clínico debido a isquemia miocárdica, caracterizado por malestar en el pecho, las mandíbulas, los hombros, la espalda o los brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y remite con el reposo o con la administración de nitroglicerina. Aunque la causa más común de la isquemia miocárdica es la aterosclerosis coronaria, existen otros procesos cardiovasculares que la causan, como la miocardiopatía hipertrófica o dilatada o la estenosis aórtica. Esta es la definición que se da en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la angina estable, y ha permanecido prácticamente sin modificaciones desde la década de los ochenta. Habitualmente el término se confina a los casos en que el síndrome se atribuye a isquemia miocárdica, aunque alteraciones esofágicas, pulmonares o de la pared torácica pueden causar síntomas similares. La angina estable es una forma común de presentación de la cardiopatía isquémica crónica sintomática y un problema muy frecuente en el mundo desarrollado. Puede aparecer sola o como un síntoma en otras formas de la enfermedad. Resulta la manifestación inicial de la enfermedad coronaria en prácticamente la mitad de los pacientes afectos2 . Los resultados de alguna serie muestran que puede llegar a ser la forma de presentación inicial de la enfermedad en hasta el 41% de los varones y el 52% de las mujeres3 . Sin embargo, esta entidad no ha recibido en los últimos años la misma atención que las formas clínicas del síndrome coronario agudo (SCA), tanto en el aspecto fisiopatológico como en el epidemiológico y el terapéutico4,5. Este menor interés por la angina estable es atribuible a diferentes motivos. Por un lado, el menor avance en el conocimiento de sus mecanismos y su tratamiento respecto al SCA. Por otro, las dificultades que conlleva su investigación, ya que es difícil el desarrollo de definiciones claras y la cuantificación de sus parámetros, y que generalmente se trata de pacientes no hospitalizados. Finalmente, la inadecuada percepción de que tiene menor importancia, ya que su pronóstico es más favorable que el del SCA
- EPIDEMIOLOGÍA, MORTALIDAD Y MORBILIDAD DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte a nivel mundial, particularmente entre las mujeres; dichas enfermedades supusieron el 32% de las muertes de mujeres y el 27% de las de los varones en 20047,8 (fig. 1). De las diferentes formas clínicas de la enfermedad cardiovascular, la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte, con 7,2 millones de muertes por esta causa en 2004 (el 12,2% del total de las muertes; aproximadamente 3,8 millones de varones y 3,4 millones de mujeres), seguida de la enfermedad cerebrovascular. Además, se espera que la enfermedad coronaria siga siendo la principal causa de muerte en el mundo durante los próximos 20 años. La epidemiología de la enfermedad coronaria depende del sexo y los diferentes grupos de edad y étnicos. La enfermedad es más frecuente en varones de todos los grupos de edad. Además, la cardiopatía isquémica ha resultado un problema de salud extremadamente dinámico durante el último medio siglo, y se han observado marcadas diferencias tanto entre países como dentro de un mismo país, con variaciones entre clases socioeconómicas y grupos raciales. Así, mientras la mortalidad de la enfermedad coronaria entre los países desarrollados ha empezado a disminuir, se ha observado un incremento en los países en vías de desarrollo, en parte debido a cambios demográficos y del estilo de vida. En Europa la mortalidad por esta causa ha disminuido en los países del norte, el sur y el oeste, con una disminución menos aparente e incluso ausente en los países de Europa central y del este. El envejecimiento de la población está resultando un problema emergente; mientras las tasas de mortalidad están empezando a disminuir gracias a mejoras en el tratamiento y el diagnóstico de la enfermedad, el número absoluto de muertes por cardiopatía isquémica continúa aumentando.
- La angina estable, ocurre en forma reproducible, con un nivel similar de esfuerzo, en un patrón que no ha cambiado durante los últimos 6 meses. Stable angina occurs reproducibly with a similar level of exertion, in a pattern that is unchanged over the last 6 months
- Figura 1. Progresión Típica de la Aterosclerosis Coronaria. A medida que aumenta el volumen de la placa, la masa aterosclerótica tiende a permanecer externa a la luz arterial, lo que permite que el diámetro luminal se mantenga dentro de lo normal; esto se conoce como Efecto Glagov, o remodelado positivo. A medida que la placa invade la luz arterial, va disminuyendo el diámetro de la arteria coronaria afectada. Se produce isquemia Miocárdica como resultado de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno en sangre coronaria, y el oxígeno consumido por el miocardio. Una estrechez luminal mayor a 65-75% puede dar lugar a isquemia transitoria y angina. En los Síndromes Coronarios Agudos, la presencia de placa vulnerable es un factor de riesgo más importante que el grado de estenosis; ya que los eventos coronarios, son resultado de una ulceración o erosión de la cápsula fibrosa, con trombosis intraluminal subsecuente. Una placa vulnerable dentro del vaso, puede no ser obstructiva y de este modo, puede permanecer clínicamente silente, hasta que se produce ruptura y sus consecuencias asociadas. (Esta figura ha sido modificada de la de: Greenland et al.,4, con su autorización respectiva).
- Figura 1. Progresión Típica de la Aterosclerosis Coronaria. A medida que aumenta el volumen de la placa, la masa aterosclerótica tiende a permanecer externa a la luz arterial, lo que permite que el diámetro luminal se mantenga dentro de lo normal; esto se conoce como Efecto Glagov, o remodelado positivo. A medida que la placa invade la luz arterial, va disminuyendo el diámetro de la arteria coronaria afectada. Se produce isquemia Miocárdica como resultado de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno en sangre coronaria, y el oxígeno consumido por el miocardio. Una estrechez luminal mayor a 65-75% puede dar lugar a isquemia transitoria y angina. En los Síndromes Coronarios Agudos, la presencia de placa vulnerable es un factor de riesgo más importante que el grado de estenosis; ya que los eventos coronarios, son resultado de una ulceración o erosión de la cápsula fibrosa, con trombosis intraluminal subsecuente. Una placa vulnerable dentro del vaso, puede no ser obstructiva y de este modo, puede permanecer clínicamente silente, hasta que se produce ruptura y sus consecuencias asociadas. (Esta figura ha sido modificada de la de: Greenland et al.,4, con su autorización respectiva).
- Otros factores de peor pronóstico: Disfunción ventricular Mayor número de vasos enfermos Estenosis más proximales Mayor severidad de las lesiones Angina más intensa e isquemia más extensa Mayor edad Sexo masculino.
- El examen físico suele ser insensible e inespecífico (para angina), espacialmente en pacientes con múltiples comorbilidades. Una vena yugular distendida, indica presiones elevadas en el ventrículo derecho, y los crépitos pulmonares (en ausencia de enfermedad pulmonar), indican presiones de llenado elevadas en el ventrículo izquierdo. Durante el episodio isquémico, la auscultación precordial, podría revelar la presencia de un cuarto ruido, indicativo de un ventrículo izquierdo no distensible. Puede presentarse un tercer ruido cardiaco, en presencia de una disfunción sistólica ventricular izquierda. Un soplo holosistólico de insuficiencia mitral, puede ser resultado de una isquemia de los músculos papilares, lo que conduce a una insuficiencia mitral funcional. En la exploración física del paciente con angina de pecho es importante determinar o sospechar la presencia de anemia, hipertensión, enfermedad valvular o miocardiopatía obstructiva. Debe valorarse el índice de masa corporal (IMC), la presencia de enfermedad vascular periférica u otras comorbilidades. Durante un episodio de isquemia miocárdica, o inmediatamente después puede auscultarse un tercer o cuarto ruido o un soplo de insuficiencia mitral, sin embargo no son específicos de la angina.
- Isquemia miocárdica puesta de manifiesto mediante una prueba de esfuerzo En reposo Frecuencia cardiaca normal en reposo Estenosis &gt; 70% de la sección transversal de la luz de una arteria coronaria Miocardio no isquémico en reposo ECG normal. Sin descenso del segmento ST. Ejercicio Se aumentan progresivamente la inclinación y la velocidad de la cinta sin fin. Frecuencia cardiaca acelerada Miocardio isquémico debido a la mayor necesidad de flujo coronario con el esfuerzo Descenso del segmento ST en las derivaciones que se encuentran sobre la zona isquémica
- Ejercicio realizado para provocar signos isquémicos y ecocardiografía posterior al esfuerzo, utilizada para determinar la función, el movimiento parietal y el grosor ventriculares. Con frecuencia se correlaciona con la ecocardiografía de esfuerzo
- La Angiografía Coronaria, sigue siendo el “estándar de oro” para la evaluación de EAC. Los pacientes con una EAC conocida, son diagnosticados y evaluados primero, con este procedimiento. Los pacientes con EAC, que experimentan angina inestable, son reevaluados con angiografía coronaria, como indicación diagnóstica y terapéutica; y requieren que el médico familiar los refiera a un cardiólogo.
- Es más probable que las mujeres reporten dolor cardiaco isquémico en el cuello, espalda o epigastrio. Los pacientes diabéticos pueden sentir poco o nada de dolor; y los pacientes ancianos, suelen presentarse más con disnea, que con dolor torácico. La angina atípica (dolor anginoso que aparece en patrones distintos a la angina de esfuerzo), sugiere una baja probabilidad de SCA, pero no lo descarta por completo. Este dolor atípico puede se der predomino derecho, o localizarse a mitad del epigastrio.
- Es más probable que las mujeres reporten dolor cardiaco isquémico en el cuello, espalda o epigastrio. Los pacientes diabéticos pueden sentir poco o nada de dolor; y los pacientes ancianos, suelen presentarse más con disnea, que con dolor torácico. La angina atípica (dolor anginoso que aparece en patrones distintos a la angina de esfuerzo), sugiere una baja probabilidad de SCA, pero no lo descarta por completo. Este dolor atípico puede se der predomino derecho, o localizarse a mitad del epigastrio. Figura 9.1. Probabilidad de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) por paciente y características sintomáticas. Definiciones: Angina típica: dolor torácico retroesternal, sordo, pesado, constrictivo u opresivo, que aparece con el esfuerzo, y se alivia con el descanso. Angina atípica: dolor similar al anginoso, que aparece en situaciones distintas al esfuerzo. Dolor no anginoso (dolor torácico atípico), dolor con un carácter distinto al de la angina atípica (p.ej. Dolor de la pared torácica, ardor epigátrico).
- El manejo de la EAC estable es bimodal, se basa en: el control de los síntomas, y la prevención de eventos cardiovasculares. Teniendo en mente que la isquemia miocárdica es resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, los pacientes con frecuencia podrían ser tratados de manera exitosa, simplemente retirando el estímulo provocador, que induce el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, o la disminución del aporte de oxígeno. Por ejemplo, la corrección de: hipoxia, anemia, hipovolemia, taquicardia, o hipertensión, puede ser suficiente para controlar los episodios anginosos. El tratamiento de la angina estable involucra una combinación de intervenciones terapéuticas enfocadas tanto al alivio sintomático, como a las modificaciones en el estilo de vida, diseñadas para minimizar las potenciales complicaciones. La nemotécnia ABCDE combina ambos conceptos, y sirve para enfatizar el hecho de que las intervenciones agudas solo son el preludio de la prevención secundaria (guías de manejo de angina crónica). Aspirina/Antiplaquetarios Antianginosos Betabloqueadores Control de la Presión Arterial Colesterol: reducirlo Cigarrillos: programa de cesación del tabaco Dieta: modificarla Diabetes: manejarla Educación Ejercicio The management of stable CAD is twofold: symptom control and prevention of cardiovascular events. Bearing in mind that myocardial ischemia results from an imbalance of myocardial oxygen supply and demand, patients may often be successfully treated simply by the removal of provocative stimuli that result in increased myocardial oxygen demand or decreased oxygen delivery. For example, correction of hypoxia, anemia, hypovolemia, tachycardia, or hypertension, may be sufficient to control anginal episodes. Treatment of stable angina entails a combination of therapeutic interventions aimed at symptom relief as well as lifestyle modifications designed to minimize the potential complications. The mnemonic ABCDE combines the two conceptually, serving to emphasize the point that acute interventions are only the prelude to secondary prevention (chronic angina guidelines). Aspirin/Antiplatelets Antianginals Beta blockers Blood pressure control Cholesterol reduction Cigarettes: smoking cessation program Dietary modification Diabetes management Education Exercise
- El manejo de la EAC estable es bimodal, se basa en: el control de los síntomas, y la prevención de eventos cardiovasculares. Teniendo en mente que la isquemia miocárdica es resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, los pacientes con frecuencia podrían ser tratados de manera exitosa, simplemente retirando el estímulo provocador, que induce el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, o la disminución del aporte de oxígeno. Por ejemplo, la corrección de: hipoxia, anemia, hipovolemia, taquicardia, o hipertensión, puede ser suficiente para controlar los episodios anginosos. El tratamiento de la angina estable involucra una combinación de intervenciones terapéuticas enfocadas tanto al alivio sintomático, como a las modificaciones en el estilo de vida, diseñadas para minimizar las potenciales complicaciones. La nemotécnia ABCDE combina ambos conceptos, y sirve para enfatizar el hecho de que las intervenciones agudas solo son el preludio de la prevención secundaria (guías de manejo de angina crónica). Aspirina/Antiplaquetarios Antianginosos Betabloqueadores Control de la Presión Arterial Colesterol: reducirlo Cigarrillos: programa de cesación del tabaco Dieta: modificarla Diabetes: manejarla Educación Ejercicio Betabloquadores Mejoran la capacidad de ejercicio, reducen la depresión del ST inducida por el ejercicio, disminuyen la frecuencia de episodios anginosos, y disminuyen la necesidad de NTG. Bloqueadores de canales de calcio En general, se usan en combinación con betabloquadores, cuando el tratamiento inicial con betabloqueadores no es exitoso, o como un sustituto de betabloqueadores, cuando están contraindicados o causan efectos adversos.
- La cesación del tabaco disminuye el riesgo de morbimortalidad coronaria, así como el riesgo de ACV, con una disminución del riesgo que inicia muy poco tiempo después de dejar de fumar, pero que también, progresa con el tiempo. Sin embargo, los beneficios de la cesación del tabaco, pueden obtenerse incluso luego de muchos años de tabaquismo, y después de la presentación de una enfermedad atribuible al tabaquismo. De hecho, el momento de aparición de una enfermedad clínica, suele representar un “momento educativo”, durante el cual los pacientes estan muy motivados a cambiar su estilo de vida. La provisión de un programa de cesación con componentes múltiples, con o sin farmacoterapia, se asocia con una tasa de cesación del 50% a largo plazo (más de 1 año), en pacientes que han sido hospitalizados por un evento coronario, y la consejería brindada por teléfono, tiene el potencial de aumentar la tasa de cesación, al 70%.
- El manejo de la EAC estable es bimodal, se basa en: el control de los síntomas, y la prevención de eventos cardiovasculares. Teniendo en mente que la isquemia miocárdica es resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, los pacientes con frecuencia podrían ser tratados de manera exitosa, simplemente retirando el estímulo provocador, que induce el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, o la disminución del aporte de oxígeno. Por ejemplo, la corrección de: hipoxia, anemia, hipovolemia, taquicardia, o hipertensión, puede ser suficiente para controlar los episodios anginosos. El tratamiento de la angina estable involucra una combinación de intervenciones terapéuticas enfocadas tanto al alivio sintomático, como a las modificaciones en el estilo de vida, diseñadas para minimizar las potenciales complicaciones. La nemotécnia ABCDE combina ambos conceptos, y sirve para enfatizar el hecho de que las intervenciones agudas solo son el preludio de la prevención secundaria (guías de manejo de angina crónica). Aspirina/Antiplaquetarios Antianginosos Betabloqueadores Control de la Presión Arterial Colesterol: reducirlo Cigarrillos: programa de cesación del tabaco Dieta: modificarla Diabetes: manejarla Educación Ejercicio The management of stable CAD is twofold: symptom control and prevention of cardiovascular events. Bearing in mind that myocardial ischemia results from an imbalance of myocardial oxygen supply and demand, patients may often be successfully treated simply by the removal of provocative stimuli that result in increased myocardial oxygen demand or decreased oxygen delivery. For example, correction of hypoxia, anemia, hypovolemia, tachycardia, or hypertension, may be sufficient to control anginal episodes. Treatment of stable angina entails a combination of therapeutic interventions aimed at symptom relief as well as lifestyle modifications designed to minimize the potential complications. The mnemonic ABCDE combines the two conceptually, serving to emphasize the point that acute interventions are only the prelude to secondary prevention (chronic angina guidelines). Aspirin/Antiplatelets Antianginals Beta blockers Blood pressure control Cholesterol reduction Cigarettes: smoking cessation program Dietary modification Diabetes management Education Exercise
- La actividad física regular previene el desarrollo de EAC y reduce los síntomas en pacientes con Enf CV establecida. Las guías más recientes, han extendido las recomendaciones de actividad física a 30-60 min, 7 días a la semana (mínimo 5 días a la semana). Los pacientes deben realizar actividad aeróbica de moderada a intensa, alcanzando un 80-85% de la frecuencia cardiaca predicha, y considerar el entrenamiento de resistencia, a medida que adquieran mejor condición física. La actividad física reduce la resistencia a la insulina, mejora la intolerancia a la glucosa y los perfiles lipídicos, y es un importante complemento de la dieta, para lograr y mantener la pérdida de peso.
- La pirámide (izquierda) muestra cómo los prácticas del estilo de vida van ligadas al desarrollo de factores de riesgo, a la progresión de ENF. CV. Aterosclerótica (ASCVD), y finalmente a pronósticos/desenlaces clínicos adversos. Hay 3 tipos de intervención: la primordial (prevención de los factores de riesgo), primaria (tratamiento de los factores de riesgo; y la secundaria (prevención de la recurrencia de eventos cardiovasculares), que puede ser modulada, por estresantes ambientales (p.ej. Contaminación del aire) y psicosociales, cambios en el estilo de vida, y medicamentos cardioprotectores, si son apropiados para el caso. La estrategia de primera línea para prevenir los eventos cardiacos iniciales o recurrentes es modificar de manera favorable los hábitos o prácticas insalubres, incluyendo malos hábitos dietéticos, inactividad física, y tabaquismo. El gráfico circular (a la derecha) muestra los componentes nucleares de los programas de prevención secundaria/RC (rehabilitación cardiaca). El modelo actual de RC involucra 3 fases. Fase I (hospitalaria): involucra terapia física y educación al paciente luego de un evento cardiaco. Fase 2 (ambulatoria) consiste en la prescripción individualizada de ejercicio, y de reducción de factores de riesgo, bajo la supervisión de un equipo médico. Fase 3 (de mantenimiento), consiste en la continuación independiente del programa de ejercicios, y la reducción del riesgo cardiovascular, aprendidos durante la fase II(37,39). La RC también le brinda al médico que refiere, valiosos datos de vigilancia continua (como los síntomas de angina de esfuerzo, inicio de FA, síntomas de insuficiencia cardiaca), que pueden ayudar con el manejo continuado del paciente. Adaptado con permiso de Frnaklin et al. AF= Fibrilación Auricular; ASCVD: Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica; CABG= Cirugía de Revascularización Coronaria, CHF= Insuficiencia Cardiaca Congestiva; MI= Infarto Agudo al Miocardio; NSTEMI = Infarto al Miocardio sin elevación del Segmento ST; PAD= Arteriopatía periférica; PCI= Intervención coronaria percutánea.
- The American College of Cardiology/AHA guidelines suggest five questions that should be answered regularly during the follow up of a patient with chronic stable angina (Table 10.1). In addition to a follow up history, a brief focused physical exam covering the cardiovascular and pulmonary systems should be performed at each visit. Laboratory assessments should be directed by the history, physical exam, and clinical course of the patient with particular attention to meeting recommended goals for blood lipids. An ECG is indicated when there is a change in the patient’s anginal pattern, symptoms of dysrhythmia, or syncope. Cardiac stress imaging or angiography should be considered for any CAD patient with a change in the pattern of angina symptoms (5–8).
- Paciente masculino de 53 años, con historia de hipertensión y tabaquismo, pero sin historia familiar de enfermedades cardiacas: se presenta a su consulta quejándose de un dolor anginoso típico. El dolor es retroesternal, se irradia a su brazo izquierdo, y está asociado al esfuerzo. El paciente nota que el mismo dolor ha permanecido por los últimos 6 meses, y en todo ese tiempo, no ha cambiado su duración, intensidad ni carácter. Generalmente dura aproximadamente 5 minutos, y se alivia con el reposo. A 53-year-old male with a history of hypertension and smoking, but no family history of cardiac disease, presents to your office complaining of a typical angina-type chest pain. The pain is substernal, radiates to his left arm, and is associated with exertion. The patient notes that this same pain has been going on for the last 6 months and has not changed at all in duration, intensity, or characteristic. It generally lasts 5 minutes or so and resolves with rest.
- RESUMEN — Los objetivos principales en la atención de pacientes con cadiopatía isquémica estable, también llamada enfermedad coronaria, es asegurar el diagnóstico, aliviar los síntomas, y prevenir futuros eventos cardiacos, como: síndromes coronarios agudos, revascularización o muerte. A continuación, se presenta un resumen de la estrategia para alcanzar dichos objetivos: Se les debe realizar una historia clínica y examen físico completo, a los pacientes en los se sospecha cardiopatía isquémica, pero no se ha asegurado el diagnóstico; también se les debe realizar un EKG de 12 derivaciones. A mayoría de los pacientes, se les debe realizar una prueba de esfuerzo, para asegurar el diagnóstico o evaluar su severidad. Se prefiere el uso de β-bloqueantes para el tratamiento inicial de los síntomas. Los bloqueadores de canales de calcio y los nitratos, se utilizan rutinariamente, para aliviar los síntomas, cuando el tratamiento con β-bloqueantes, no es exitoso, o si los β-bloqueantes están contraindicados, o provocan efectos adversos. Se ha utilizado exitosamente la Ranolazina, para mejorar los síntomas anginosos en pacientes que no han sido tratados exitosamente con nitratos, betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio. El ejercicio regular puede reducir los síntomas anginosos. El manejo óptimo de estos pacientes, también requiere la evaluación periódica del estado clínico del paciente, utilizando la historia, el examen físico, y ocasionalmente el EKG.
- RESUMEN — Los objetivos principales en la atención de pacientes con cardiopatía isquémica estable, también llamada enfermedad coronaria, es asegurar el diagnóstico, aliviar los síntomas, y prevenir futuros eventos cardiacos, como: síndromes coronarios agudos, revascularización o muerte. A continuación, se presenta un resumen de la estrategia para alcanzar dichos objetivos: Se les debe realizar una historia clínica y examen físico completo, a los pacientes en los se sospecha cardiopatía isquémica, pero no se ha asegurado el diagnóstico; también se les debe realizar un EKG de 12 derivaciones. A mayoría de los pacientes, se les debe realizar una prueba de esfuerzo, para asegurar el diagnóstico o evaluar su severidad. Se prefiere el uso de β-bloqueantes para el tratamiento inicial de los síntomas. Los bloqueadores de canales de calcio y los nitratos, se utilizan rutinariamente, para aliviar los síntomas, cuando el tratamiento con β-bloqueantes, no es exitoso, o si los β-bloqueantes están contraindicados, o provocan efectos adversos. Se ha utilizado exitosamente la Ranolazina, para mejorar los síntomas anginosos en pacientes que no han sido tratados exitosamente con nitratos, betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio. El ejercicio regular puede reducir los síntomas anginosos. El manejo óptimo de estos pacientes, también requiere la evaluación periódica del estado clínico del paciente, utilizando la historia, el examen físico, y ocasionalmente el EKG.