Este documento trata sobre el enfoque epidemiológico, fisiopatológico, clínico y terapéutico de las enfermedades cerebrovasculares. Define la enfermedad cerebrovascular como un proceso patológico que interrumpe el flujo sanguíneo cerebral, compromete la producción de fosfatos de alta energía y causa pérdida de sustratos energéticos en el cerebro, lo que resulta en lesión neuronal. Explora la epidemiología, clasificación, fisiopatología, manifestaciones cl

1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO, FISIOPATOLÓGICO, CLÍNICO Y TERAPÉUTICO
Andres Felipe Quimbayo Cifuentes
Médico interno - Universidad de Caldas
Presidente de Junta Fundadora ACEMCAL
Manizales, viernes 19 de febrero de 2016

2. CONTENIDO
1. Definición
2. Epidemiología y clasificación
3. Fisiopatología y etiología
4. Manifestaciones clínicas, abordaje diagnóstico y terapéutico
5. Direcciones futuras

3. DEFINICIÓN
Proceso patológico que interrumpe el flujo sanguíneo cerebral
Compromiso en producción de fosfatos de alta energía
Pérdida de sustratos energéticos (O2, glucosa)
INJURIA NEURONAL

4. Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].

5. EPIDEMIOLOGÍA
• Segunda causa de muerte en países occidentales
• Principal causa de discapacidad a nivel mundial
• Incidencia en Estados Unidos: 230 por 100.000 habitantes
• Incidencia en Latinoamérica: 100 por 100.000 habitantes
• Costos estimados en salud para Estados Unidos: 100 millones USD
Krishnamurthi RV, et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010. The Lancet. Globalhealth. 2013.

6. CLASIFICACIÓN
Krishnamurthi RV, et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010. The Lancet. Globalhealth. 2013.

7. UMBRALES DE PERFUSIÓN CEREBRAL
Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:2-8.
40-60 ml/100 gr/min
20-40 ml/100 gr/min
12-20 ml/100 gr/min
8-12 ml/100 gr/min

8. UMBRALES DE PERFUSIÓN CEREBRAL
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].

9. UMBRALES DE PENUMBRA
Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:2-8.

10. FISIOPATOLOGÍA: VÍAS DE LESIÓN
Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:2-8.

11. FISIOPATOLOGÍA: VÍAS DE LESIÓN
Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:2-8.

12. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:2-8.
• Trombótico: obstrucción local in situ de una arteria
• Embólico: partículas que sin importar el origen bloquean el acceso
arterial a una región cerebral en particular
• Hipoperfusión sistémica: perfusión comprometida a nivel multiorgánico

13. ETIOLOGÍA DEL ICTUS ISQUÉMICO
Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update. Circulation. 2006 Feb 14;113(6):e85-151

14. Accidente Cerebrovascular Trombótico
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].
ACV aterotrombótico de grandes vasos
• Arterias carótidas común y/o interna, arteria vertebral y polígono de Willis
• Vasos extracraneales: ateroesclerosis, disección, arteritis de Takayasu,
arteritis de células gigantes, displasia fibromuscular
• Vasos intracraneales: ateresclerosis, disección, vasculitis, vasculopatías
no inflamatorias, enfermedad de Moyamoya, vasoconstricción.

15. Accidente Cerebrovascular Trombótico
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].
ACV aterotrombótico de vasos pequeños
• Arterias penetrantes que se originan distal a la arteria vertebral, arteria
basilar, arteria cerebral media y a las arterias del polígono cerebral.
• Origen de trombosis arterial: hipohialinosis/degeneración fibrinoide, y
formación de ateromas de origen en vasos pequeños o en sitios más
proximales
• Compromiso en ganglios de la base, cápsula interna, tálamo, puente.

16. Accidente Cerebrovascular Embólico
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].
Categorías definidas del ACV embólico:
• De origen cardíaco conocido
• De posible origen cardiaco o arótico según hallazgos Eco TT o Eco TE
• De origen arterial conocido (embolismo arterio-arterial)
• De origen desconocido (no se puede determinar origen del émbolo)

17. Accidente Cerebrovascular Embólico
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].
ACV embólico de origen cardíaco conocido:
Fibrilación atrial y FA
paroxística
Flutter atrial sostenido
Endocarditis fibrosa no bacteriana en pacientes con
LES, síndrome anti fosfolípido y cáncer.
Valvulopatía reumática
mitral o aórtica
Síndrome del seno
enfermo
Falla cardíaca congestiva
sintomática + FEVI < 30%
Fibroelastoma papilar
Válvulas mecánicas o
bioprotésicas
Infarto de miocardio
reciente (primer mes)
Cardiomiopatía dilatada Mixoma atrial izquierdo
Trombos atriales o
ventriculares
Infarto de miocardio
crónico + FEVI < 28%
Endocarditis infecciosa
Cirugía de bypass
coronario

18. Accidente Cerebrovascular Embólico
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].
• Calcificación anular mitral
• Foramen oval permeable
• Aneurisma septal atrial
• Aneurisma septal atrial con
foramen oval permeable
• Aneurisma en ventrículo
izquierdo sin trombo
• Ateroma complejo en aorta
ascendente o arco proximal
ACV embólico de origen cardíaco potencial:

19. Accidente Cerebrovascular Embólico
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].
ACV embólico de origen arterial conocido:
• Ateroesclerosis nórtica
ACV embólico de origen arterial desconocido:
• No se puede determinar origen del émbolo

20. Accidente Cerebrovascular Inusual
Caplan LR. Etiology, classification, and epidemiology of stroke. Walthman (MA): UpToDate; 2015 [acceso 15 de diciembre de 2015].
Hipoperfusión sistémica: Diferentes tipos de shock, falla multiorgánica
Discrasias sanguíneas
Anemia de células falciformes
Trombocitopenia inducida por
heparina
Factor V de Leiden
Policitemia vera Deficiencia de proteína C o S Deficiencia de antitrombina III
Trombocitosis esencial
Mutación del gen de
protrombina
Síndrome antifosfolípido

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:2-8.
Síntomas tradicionales Síntomas no tradicionales

23. OBJETIVOS DEL MANEJO
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Minimizar la injuria cerebral
• Tratar complicaciones médicas
• Descubrir la base fisiopatológica de los síntomas del paciente

24. OBJETIVOS DEL MANEJO: FASE INICIAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Asegurar estabilidad médica, con atención particular al ABC (vías aéreas,
respiración, circulación)
• Reversar o devolver rápidamente cualquier condición que contribuya al
problema del paciente
• Determinar si los pacientes con ACV isquémico agudo son candidatos
para terapia trombolítica
• Descubrir la base fisiopatológica de los síntomas neurológicos del
paciente

25. FASE INICIAL: ABC
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Evaluación de signos vitales: estabilidad del ABC
• PIC aumentada: bradipnea + aumento de CO2 = vasodilatación cerebral
• Intubación orotraqueal: protección de vía aérea de aspiración
• Monitorización de saturación de oxígeno
• Administración de O2 suplementario para alcanzar SatO2 > 94%

26. FASE INICIAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.

27. FASE INICIAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.

28. FASE INICIAL: EXAMEN FÍSICO
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Tiempo de aparición de síntomas: último momento asintomático
• Si paciente está en ventana terapéutica (4.5 horas):
• Historia clinica precisa y rápida
• Cumplimiento de criterios de inclusión
• Presencia y/o ausencia de contraindicaciones para terapia trombolítica

29. TERAPIA TROMBOLÍTICA:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Diagnóstico clínico de ACV isquémico que cause déficit neurológico
medible.
• Aparición de síntomas < 4,5 horas del inicio de tratamiento; si el tiempo
exacto de aparición del ACV no se conoce, se define como la última vez
que se conoce que el paciente estaba normal
• Edad mayor o igual a 18 años.

30. TERAPIA TROMBOLÍTICA:
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN POR HISTORIA CLÍNICA
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• ACV significativo o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos
• Hemorragia intracraneal previa
• Neoplasias intracraneales, malformación AV o aneurisma
• Cirugía intracraneal o intraespinal reciente

31. TERAPIA TROMBOLÍTICA:
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN POR EXAMEN FÍSICO
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
• Elevación persistente de la presión arterial sistólica > o igual a 185
mmHg o presión arterial diastólica > o igual a 110 mmHg
• Glucosa séria < 50 mg/dL
• Sangrado interno activo o diátesis hemorrágica aguda

32. TERAPIA TROMBOLÍTICA:
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN POR CAUSAS
HEMATOLÓGICAS
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Conteo de plaquetas < 100.000 /mm3
• Uso actual de anticoagulantes con INR > 1,7 o PT > 15 segundos
• Uso de heparina dentro de las 48 horas previas y TPT anormalmente
elevada
• Uso actual de inhibidos directos de trombina o inhibidos directo del factor
Xa con evidencia de efecto anticoagulante por paraclínicos.

33. TERAPIA TROMBOLÍTICA:
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN POR HALLAZGOS EN TAC
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Evidencia de hemorragia
• Evidencia de infarto multilobar con hipodensidad que ocupa > 33% del
hemisferio cerebral.

34. TERAPIA TROMBOLÍTICA:
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Signos neurológicos menores y aislados / Síntomas que mejoran
rápidamente
• Cirugía mayor o trauma serio en los 14 días previos
• Sangrado en tracto genitourinario y gastrointestinal en los 21 días previos
• IAM en los 3 meses previos * Embarazo
• Convulsiones en el inicio del ACV con compromiso neurológico postictal

35. TERAPIA TROMBOLÍTICA:
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - MENOR TIEMPO DE VENTANA
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Edad > 80 años
• Uso de anticoagulantes orales sin importar INR
• ACV severo (NIHSS > 25)
• Combinación de ACV isquémico previo con diabetes mellitus

36. MIMETIZADORES DE ACV
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Convulsiones
• Síncope
• Meningitis/encefalitis
• Migraña complicada
• Neoplasia/absceso
cerebral
• Hematoma epidura
• Hematoma subdural
• Hemorragia subarac.
• Hipo e hiperglicemia
• Hiponatremia
• Encefalopatía
hipertensiva
• Encefalopatía
Wernicke
• Laberintitis
• Toxicidad iatrogénica
• Parálisis de Bell
• Enfermedad de
Ménière
• Esclerosis múltiples
• Trastornos conversivos

37. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Evaluar cuello y regiones retroorbitarias: presencia de soplos vasculares
• Palpación de pulsos en cuello, brazos y piernas: ausencia, asimetría,
frecuencia irregular
• Auscultación cardíaca en búsqueda de soplos
• Auscultación pulmonar: ruidos respiratorios anormales, broncoespasmo,
sobrecarga de líquidos, estridor

38. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Piel y anexos: signos de endocarditis, émbolo por colesterol, púrpuras,
equimosis, cirugía reciente, procedimientos invasidos
• Examen oftalmoscópico: émbolos de colesterol, papiledema
• Cabeza y cuello: signos de trauma. Laceración de lengua (sx convulsivo)
• MMII: émbolo arterial sistémico, isquemia distal, celulitis, TVP

39. EXAMEN NEUROLÓGICO
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Tiempo de aparición y curso de los síntomas
• Posibles fuentes de embolismo
• Ítems en el diagnóstico diferencial
• Enfermedades concomitantes
• Escala de Stroke: NIHSS >> 11 ítems: score de 0 a 42

40. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Para todo paciente con sospecha de ACV
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• TC o RMN cerebral sin contraste
• Glucosa sérica, SatO2 y ECG
• Cuadro hemático completo
• Enzimas cardiacas: troponinas
• Electrolitos séricos
• BUN, creatinina
• TP, TPT, INR

41. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En pacientes seleccionados
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Pruebas de función hepática
• Tamizaje toxicológico
• Niveles de alcohol en sangre
• Prueba de embarazo en mujeres
de edad fértil
• Gases arteriales en sangre si se
sospecha hipoxia
• Rx de tórax si se sospecha
enfermedad pulmonar
• Punción lumbar: sospecha de
hemorragia subaracnoidea (impide
admin. rTPA)
• EEG en sospecha de convulsiones

42. NEUROIMÁGENES: TC CEREBRAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Hipoatenuación que implica 1/3 o más del territorio de la arteria cerebral media
• Oscurecimiento de núcleos lentiformes
• Borramiento de surcos corticales
• Hipoatenuación focal de parénquima
• Hiperatenuación de grandes vasos (signo de la ACM hiperdensa)
• Pérdida de diferenciación entre materia gris y blanca en ganglios de la base

43. 12 horas post evento
Imágenes obtenidas de: http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Neuroradiology

44. 24 horas post evento
Imágenes obtenidas de: http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Neuroradiology

45. 48 horas post evento
Imágenes obtenidas de: http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Neuroradiology

46. Evento crónico: compromiso de ACM
Imágenes obtenidas de: http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Neuroradiology

47. Signo de la ACM hiperdensa
Imágenes obtenidas de: http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Neuroradiology

48. Infarto hiperagudo en ganglios de la base derechos
Imágenes obtenidas de: http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Neuroradiology

49. Transformación hemorrágica de infarto isquémico en territorio de ACM
Imágenes obtenidas de: http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Neuroradiology

50. MANEJO INICIAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
1. ABC
2. Evaluación neurológica rápida
3. Líquidos (SS isotónica)
4. Control glicémico
5. Evaluación de la deglución
6. Posición de cabeza y cuello
7. Tratamiento de la fiebre
8. Manejo de la presión arterial

51. MANEJO INICIAL
Líquidos: solución isotópica sin dextrosa
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Solución salina isotópica sin dextrosa: agentes de elección
• Líquidos hipotónicos: pueden exacerbar edema cerebral
• Líquidos dextrosados: pueden exacerbar hiperglicemia

52. MANEJO INICIAL
Control glicémico: Rango 140-180 mg/dL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Revisión de niveles de glicemia en sangre
• Hipoglicemia: capaz de mimetizar ACV
• Hiperglicemia: común en ACV, se asocia con peor desenlace funcional
• Aumenta acidosis titular por metabolismo anaerobio
• Generación de radicales libres / Aumento permeabilidad de BHE

53. MANEJO INICIAL
Evaluación de la deglución
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Disfagia: común en ACV, factor de riesgo para neumonía por aspiración
• Evitar vía oral en paciente con ACV hasta comprobar deglución
adecuada

54. MANEJO INICIAL
Posición de la cabeza y el cuerpo
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Posición: individualizar de acuerdo a riesgo de aumento de PIC y
aspiración
• Cabeza en alineación neutral con el cuerpo, elevación de cabeza de la
cama a 30º
• PIC elevada, aspiración, descompensación cardiopulmonar, desaturación
de O2. Si no, a 15º

55. MANEJO INICIAL
Control de la fiebre
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Meningitis, empiema subdural, absceso cerebral, endocarditis infecciosa
• Otras etiologías: neumonía por aspiración, IVU
• Mecanismos de daño cerebral secundario a la fiebre:
• Producción y liberación aumentada de ERO y neurotransmisores
• Mayor ruptura de BHE

56. MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.

57. TERAPIA TROMBOLÍTICA
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.

58. M D Hill, P A Barber, J Takahashi, A M Demchuk, T E Feasby, and A M Buchan. Anaphylactoid reactions and angioedema during alteplase treatment of acute ischemic
stroke. CMAJ. 2000 May 2; 162(9): 1281–1284.

59. EFECTOS ADVERSOS:
Hemorragia intracerebral
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Detener la infusión de alteplase lo mas pronto posible
• Notificar al neurólogo vascular y/o intensivista
• Realizar una tomografía cerebral de emergencia
• Si se confirma la hemorragia administrar plasma fresco congelado por via
intravenosa a una dosis de 10-15 ml/Kg

60. EFECTOS ADVERSOS:
Angioedema
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Sospecha de angioedema: notificar a neurólogo vascular y a intensivista
• Si se confirma, utilizar:
• Metilprednisolona 100 mg IV ahora
• Dimenhidrinato 50 mg IV ahora
• Ranitidina 50 mg IV ahora
• Si persiste el cuadro: Epinefrina 0.1%, 0.3 ml SC

61. Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.

62. DIRECCIONES FUTURAS
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
• Campañas, entrenamiento continuo, cumplimiento de tiempos
• Telestroke
• Remoción del coágulo por extracción endovascular
• Establecimiento de red de Ictus en países en vía de desarrollo

63. –George Gordon Byron
“Always laugh when you can, it is cheap medicine.”