Psicología de la salud: Aproximación histórica

MÓDULO 0405- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 1
UNIDAD III. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
L e c t u r a 1
Gil-Roales, N., J. (2004) Psicología de la salud:
Aproximación histórica, conceptual y
aplicaciones. Cap. 5: Evaluación e
intervención en psicología de la
salud. Madrid: Pirámide. 149-187.
EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD......2
Consideraciones generales...................................................................2
Objetivos de evaluación ........................................................................3
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE
LA SALUD .................................................................................................4
Medidas bioquímicas y psicofisiológicas...............................................5
Entrevista...............................................................................................6
Cuestionarios y pruebas psicológicas ...................................................7
Observación directa...............................................................................8
Autoobservación y autorregistro............................................................9
Evaluación ecológica momentánea como estrategia evaluadora en
psicología de la salud..........................................................................10
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD ..............................................11
Y ESCALAS DE MEDIDA E LA CALIDAD DE VIDA...............................11
EVALUACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE RIESGO Y DEL
ESTRÉS ..................................................................................................14
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS...........................................................16
ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES SOBRE LA EVALUACIÓN
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD............................................................17
ÁREAS DE APLICACIÓN Y NIVELES DE INTERVENCIÓN EN
PSICOLOGÍA DE LA SALUD..................................................................18
INTERVENCIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE
LA ENFERMEDAD ..................................................................................21
BARRERAS PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD............................................................................23
NIVELES DE INTERVENCIÓN ...............................................................24
Niveles de intervención social y comunitario e institucional................25
Intervención en la mejora del cuidado profesional de la salud ...........27
U
U N
N I
I D
D A
A D
D I
I I
I I
I .
.
E
E S
S T
T R
R A
A T
T E
E G
G I
I A
A S
S D
D E
E I
I N
N T
T E
E R
R V
V E
E N
N C
C I
I Ó
Ó N
N
E
E N
N P
P S
S I
I C
C O
O L
L O
O G
G Í
Í A
A D
D E
E L
L A
A S
S A
A L
L U
U D
D

E
EV
VA
AL
LU
UA
AC
CI
IÓ
ÓN
N E
E I
IN
NT
TE
ER
RV
VE
EN
NC
CI
IÓ
ÓN
N E
EN
N P
PS
SI
IC
CO
OL
LO
OG
GÍ
ÍA
A D
DE
E L
LA
A
S
SA
AL
LU
UD
D
Las cuestiones relativas a la evaluación en la psicología de la salud
alcanzan una dimensión y extensión acorde al volumen de aspectos que
cubre. La intención en este capítulo no es detenerse extensamente en
detalles sobre la evaluación de las alteraciones de la salud o sobre la
evaluación de los comportamientos saludables o la evaluación de
programas de intervención preventiva a nivel comunitario. El objetivo
será, de otro modo, revisar algunos aspectos genéricos de la evaluación
en psicología de la salud y los tipos de técnicas e instrumentos que se
emplean para la medida de los fenómenos centrales de la disciplina.
Asimismo, se revisarán brevemente los procesos de evaluación
específicamente surgidos en el propio ámbito de la psicología de la
salud, para terminar con algunas breves reflexiones sobre ciertas
cuestiones críticas.
En cualquier caso, las variadas y numerosas monografías sobre
evaluación en psicología de la salud y capítulos de lo mismo dentro de
monografías de evaluación psicológica disponibles (p. ej., Belar,
Deardorff y Kelly, 1987; Bowling, 1994; Brantley y Bruce, 1986; Dana,
1984; Green, 1982; Karoly, 1985; Keefe y Blumenthal, 1982; Pinkerton,
Hughes y Wenrich, 1982; Schwartz, Tapp y Brucker, 1985; Sweet, 1991)
garantizan al lector interesado la posibilidad de profundizar y extender
conocimientos sobre el tema.
Consideraciones generales
La evaluación en psicología de la salud, en tanto disciplina aplicada,
comparte numerosas características con la evaluación conductual en
psicología clínica. Así, algunas cuestiones no serán tratadas aquí con
especial detalle, en la medida en que los análisis realizados por otros
autores al tratar de la evaluación clínica resultan generalizables y
asumibles para nuestro interés. Por ejemplo, la consideración de la
intervención como un continuo evaluación-pre/actuación/evaluación-
post-seguimiento, de tal manera que la evaluación como pro-ceso
siempre estará presente a nivel pre, intra y postratamiento. E
igualmente, otros importantes aspectos del proceso evaluador, entre los
que se cuentan el análisis funcional del problema en cuestión como una
actividad central del proceso de evaluación, los factores o variables que
determinan el diseño y aplicación del tratamiento y la evaluación de los
resultados obtenidos a partir de criterios científicos y clínicos. Aspectos,
todos ellos, tratados total o parcialmente en otros lugares (por ejemplo,
Fernández-Ballesteros, 1981, 1995; Gil Roales-Nieto, 1986; Johnston y
Pennypacker, 1980: Kazdin, 1980; Labrador, 1986; Luciano. 1996b:
Nelson y Hayes, 1986), y que no es necesario repetir aquí.
Así pues, en psicología de la salud se precisa evaluar para saber cuál
v cómo es el problema, si la intervención consiguió o no sus propósitos,
y si el problema reaparece o no, o el objetivo de salud se mantiene a lo
largo ele un tiempo preestablecido, convencionalmente denominado
seguimiento. Para lo primero y lo último la tarea de medición resulta algo
más sencilla en tanto sólo se requiere de técnicas e instrumentos que
sean fiables, válidos, sensibles y específicos. Para lo segundo,
continúan faltando instrumentos y técnicas de medida, pero también se
requieren estrategias o diseños que permitan aclarar, además de si hubo
o no cambio, a qué se pudo deber éste, si fue superior al esperado al
azar o por efecto del devenir «normal» de los acontecimientos; o bien si
los cambios obtenidos por dos o más tipos de intervenciones difieren
entre sí y por qué lo hacen.
Desde la perspectiva de la teoría de sistemas, la enfermedad y la
salud son vistas como el resulta-do de la interacción de los niveles de
organización que corresponden a los sistemas biológico, psicológico y
social, de modo que la enfermedad refleja rupturas del equilibrio interior
de uno o más ni-veles de la organización, mientras que la salud
representa el mantenimiento de tal equilibrio. Inspirada en esta
presunción de interdependencia, la concepción biopsicosocial postula
que todas las fa-cetas de la salud y la enfermedad deben ser
investigadas, y con ello medidas, si el objetivo es responder
adecuadamente a las necesidades de un paciente para restaurar su
salud, o a las de un individuo o grupo para mantenerse sanos (Schwartz,
Tapp y Brucker, 1985). Esto significa que la evaluación psicológica debe
considerarse un componente más por derecho propio de toda actividad
evaluadora en el ámbito de la salud y la enfermedad.
El hecho de que la intervención en psicología de la salud cubra todos
los posibles ámbitos de actuación desde el individual hasta los diferentes
niveles de colectividad, y tenga por objetivos desde la prevención de lo
que aún no ha acontecido hasta la eliminación de lo que está
aconteciendo, provoca que la evaluación revista todas sus posibilidades
y niveles, y se vea abocada al uso de todo tipo de prácticas e
instrumentos de medición, desde las pruebas bioquímicas, la entrevista
o el cuestionario de aplicación personal, hasta la encuesta masiva.
Por razones de desarrollo histórico y ubicación conceptual, la
evaluación en psicología de la salud casa mejor con la aproximación
conocida corno evaluación conductual, en tanto resulta el suyo un

modelo de medición acorde con los planteamientos del modelo marco
biopsicosocial. A este respecto, Keefe y Blumenthal (1982)
especificaban cinco principios básicos que deberían dirigir la evaluación
en psicología de la salud, y que en buena medida coinciden con las
cinco funciones básicas de la evaluación señaladas por Pinkerton,
Hughes y Wenrich (1982): 1) la consideración de los comportamientos o
fenómenos objeto de evaluación en términos observables y
mensurables, siempre que ello sea posible; 2) una atención especial a la
evaluación de la interacción entre comportamiento y fenómenos
ambientales y fisiológicos, más que la medida aislada y atomizada de
ambas partes; 3) un énfasis en la conexión del proceso evaluador con el
de aplicación del programa o tratamiento, en tanto ambos forman partes
indisolubles de lo que se entiende como proceso de intervención; 4) la
repetición de la medida a través del tiempo, en tina secuencia de
medición-aplicación-medición continua e integra-da que permita
comparar los niveles del cambio a lo largo del tiempo, y 5) el
mantenimiento de un espíritu evaluador a lo largo de la propia aplicación
del programa o tratamiento en cuestión, de manera que la efectividad de
la aplicación se haga evidente y permita la rectificación sobre la marcha
si fuera preciso.
Objetivos de evaluación
Evaluación psicológica y médica deben complementarse en tanto
signifiquen el aporte de datos que deben ser considerados
interactivamerite. Ahora bien, los objetivos de la evaluación en psicología
de la salud dependen de los intereses en juego, de que la intervención
se planee sobre la salud y/o la enfermedad y de que se pretenda trabajar
a un nivel individual, grupal, institucional o comunitario.
De igual manera que la evaluación médica de la enfermedad está
diseñada para intentar cubrir cuatro grandes objetivos (Schwartz. Tapp y
Brucker. 1985), consistentes en delimitar las condiciones y
subcondiciones que están contribuyendo al comienzo y mantenimiento
de una enfermedad, proporcionar un grado de predictibilidad acerca del
curso futuro del trastorno, proporcionar alguna dirección al profesional
para planear y llevar a cabo la intervención que regulará la condición
patológica y proveer un lenguaje común que facilite la comunicación
entre los profesionales. La evaluación en psicología de la salud puede
diseñarse para cubrir los mismos objetivos en el nivel o plano de
actuación que le corresponde, en lo que se refiere a la evaluación de
cualquier proceso de enfermedad que demande una intervención
psicológica conjunta a la médica. Así, la evaluación psicológica de la
enfermedad debe:
1. Delimitar las condiciones y subcondiciones (personales —
conductuales, cognitivas y psicofisiológicas—, interpersonales.
comunitarias y sociales) que están contribuyen-do al comienzo y/o
mantenimiento de una enfermedad, a la vez que de las variables de las
cuales aquéllas dependen.
2. Contribuir a proporcionar un grado de predictibilidad acerca del
futuro del desorden en lo que respecta a las variables presentes de su
competencia.
3. Mediante el juicio diagnóstico correspondiente que establezca la
conexión funcional o interacciones causantes de las condiciones y
subcondiciones contribuyentes al proceso patológico, proporcionar
direcciones para la intervención en el ámbito de su competencia.
4. Proveer un lenguaje común que facilite la comunicación entre los
profesionales.
Con todo, la enfermedad sólo presenta la mitad literal del objeto total
de estudio en psicología de la salud. Por ello, en igual manera que se
diseña una evaluación psicológica de la enfermedad que atiende a sus
peculiaridades, debe diseñarse una evaluación psicológica de la salud
que no puede orientarse bajo las mismas coordenadas, ya que sus
propósitos, instrumentos y contexto de aplicación deben adecuarse a la
naturaleza propia del fenómeno bajo estudio.
Sin embargo, desafortunadamente, la evaluación psicológica de la
salud, aunque ya representa un campo amplio y de creciente desarrollo,
está me-nos explorada que la evaluación de la enfermedad. Una de las
razones puede ser que conocemos mucho menos sobre las condiciones
y subcondiciones biológicas, psicológicas y sociales que conducen a la
salud. Otra razón tiene que ver con los intereses sociales hacia la
potenciación de ciertas tareas científicas y asistenciales frente a otras; y
en ello, aquellas que tratan condiciones que generan consecuencias
aversivas poderosas tienden a mantenerse como prioritarias.
Ahora bien, en este plano de evaluación de la salud, o de los estados
de salud, o del comportamiento relacionado con la salud ¿cabría pensar
en una evaluación o exploración psicológica preventiva para personas
sanas, al estilo de los «chequeos» médicos, que intentara detectar la
presencia de modos de vida, hábitos específicos, relaciones, etc.,
potencialmente peligrosos para la salud? Cabría, una vez que
tuviéramos medianamente precisados los parámetros que marcan el
punto o límite de riesgo necesario y suficiente para que ciertas prácticas
conductuales y sociales sean precursoras de la enfermedad.

Además, todas las salvedades y cautelas deben ser tomadas cuando
se aborda este aspecto de la evaluación en salud o la evaluación para la
prevención. Un ejemplo lo ofrecen las valoraciones del riesgo para la
salud (Health Risk Appraisals) tan utilizadas y popularizadas en los
Estados Unidos y Canadá (p. ej., Berlin, Thorington, McKinley y
McKinley, 1990; Weiss, 1984), surgidas originariamente con el propósito
de precisar con cierta aproximación la esperanza de vida individual en
función de las condiciones biológicas, psicológicas y sociales de cada
persona, y que, sin embargo, además de tratarse de valoraciones poco
válidas y fiables han terminado por derivar en un instrumento muy
criticado y apreciado tan sólo por las compañías de seguros que lo
aplican a sus potenciales clientes —abierta o subrepticiamente— a fin de
aceptarles como tales o no, o bien hacerlo en según qué condiciones de
prima.
T
TÉ
ÉC
CN
NI
IC
CA
AS
S E
E I
IN
NS
ST
TR
RU
UM
ME
EN
NT
TO
OS
S D
DE
E E
EV
VA
AL
LU
UA
AC
CI
IÓ
ÓN
N E
EN
N
P
PS
SI
IC
CO
OL
LO
OG
GÍ
ÍA
A D
DE
E L
LA
A S
SA
AL
LU
UD
D
La evaluación en psicología de la salud dispone para su aplicación de
buena parte de los instrumentos y técnicas elaborados para la
evaluación conductual en clínica, aunque también ha genera-do
numerosos instrumentos de aplicación específica a su objeto de estudio.
Además, otros instrumentos han surgido en áreas de conocimiento
relacionadas con la psicología de la salud, como es el caso de las
escalas y medidas de calidad de vida y de cuantificación del riesgo para
la salud surgidas en el ámbito de la salud pública y la epidemiología, que
han terminado por incorporarse al repertorio evaluador de nuestra
disciplina. Igualmente, con frecuencia se toman medidas que tradicional-
mente han sido consideradas como de competencia médica, de ahí que
la evaluación en psicología de la salud presente algunas complicaciones
propias de la especial complejidad y extensión de su objeto de estudio.
Como, resulta lógico para cualquier proceso de evaluación, la
decisión sobre qué particular método, instrumento o técnica emplear
depende del tipo de información que se desee obtener, el tipo de
objetivos que se desee cubrir y las características propias del fenómeno
a evaluar.
Como habíamos comenzado señalando, los objetivos de la
evaluación responden a los objetivos de la intervención. Siendo así,
cabría establecer tina serie de propósitos generales de la evaluación en
psicología de la salud que respondieran a los posibles objetivos de
intervención. A este respecto Karoly (1985) señaló siete principales
propósitos de la evaluación que continúan pareciéndonos una buena
categorización. Los propósitos, en parte reciclados', incluirían:
1. Clasificación, diagnóstico y predicción o prognosis, y que haría
referencia a evaluar para intervenciones con objetivos de control de la
enfermedad.
2. Tratamiento y rehabilitación, y que debe verse como una
continuación natural del propósito anterior, en tanto el diagnóstico no es
sino el pórtico de entrada que indica las relaciones funcionales
responsables del problema y señala o apunta qué interacciones
terapéuticas pueden resultar adecuadas.
3. Prevención y promoción de la salud,'que ha-ría referencia a
evaluaciones llevadas a cabo con el propósito de mantener estados de
salud en individuos sanos, o estados de la mayor salud posible en
individuos con enfermedad crónica, así como el control de la incidencia
de enfermedades.
4. Cuidado de la salud, que puede entenderse como el propósito de
cuidado institucional de la salud tanto a nivel individual como colectivo.
Por ejemplo, evaluación de la ad-herencia al tratamiento y evaluaciones
con propósitos de salud pública caerían dentro de esta categoría.
5. Planificación de política sanitaria, que incluiría aquellas
evaluaciones con propósitos de salud pública, o de toma de decisiones
sobre actuaciones legislativas o presupuestarias (dotación de medios
económicos, infraestructura de atención sanitaria, tipo de medios
humanos en atención, etc.), entre otras.
6. Investigación.
7. Enseñanza.
A tenor de los propósitos anteriores. Karoly (1985. p. 7) señaló un
listado de objetivos de evaluación en psicología de la salud que puede
tomar-se como un planteamiento general desglosable en multitud de
objetivos más específicos. El listado original señalaba como objetivos de
evaluación los siguientes:
— Estado(s) de enfermedad (individual y a nivel de grupos).
- Estado(s) de salud (individual y a nivel de grupos) y bienestar.
- Hábitos diarios de salud y nivel de efectividad funcional.
— Procesos psicológicos en la enfermedad (cognitivos,
conductuales, sociales, afectivos).
— Procesos naturales de recuperación de la enfermedad.
— Respuesta a inducciones controladas en laboratorio (pruebas de
estrés).
— Procesos de rehabilitación.

— Promoción de la salud y prevención (procesos de estilo de vida y
resultados en salud).
- Condiciones socioeconómicas que afectan a la salud (p. ej.,
pobreza, masificación, etcétera).
- Riesgos ecológicos para la salud.
— Utilización del sistema de salud. adherencia al tratamiento.
Para llevar a cabo cualquiera de los anteriores objetivos de
evaluación, enmarcado en uno u otro de los propósitos descritos, se
dispone de diferentes tipos de medidas, que revisaremos a continuación.
Medidas bioquímicas y psicofisiológicas
Las medidas resultantes de la evaluación médica no son un objeto
directo ni prioritario de atención en psicología de la salud, pero
proporcionan información siempre útil y con frecuencia necesaria, en el
sentido de que suelen ser el marco o nivel objetivo de referencia en la
intervención en la enfermedad y la promoción de la salud. Obvia-mente
su mayor importancia se alcanza en la intervención sobre la enfermedad,
cuando el proceso patológico se ha desencadenado ya y el objetivo es
restaurar la salud hasta el punto en que ello sea posible. Serán
entonces, el fundamental criterio de contraste de la eficacia de la
intervención'. Además, cuando se actúa en prevención primaria o
promoción de la salud, ciertos datos relativos a la vertiente médica son
indispensables para el psicólogo de la salud, en tanto, por ejemplo, que
pueden ser los objetivos primarios de su intervención (i. e., mantener
cierto peso, ciertos niveles de presión sanguínea, de colesterol en
plasma, de glucosa en sangre. de placa dental bacteriana. etc.).
El propósito primario de la evaluación médica es el diagnóstico
médico, es decir, la identificación de la enfermedad a través de sus
signos y síntomas con la especificación de su etiología y la planificación
del tratamiento adecuado. Para ello, la medicina dispone de múltiples
pruebas e instrumentos que van desde la más elemental historia clínica
a las más sofisticadas pruebas funcionales y de labora-torio. Numerosos
datos obtenidos en el curso de la evaluación médica son de importancia
para la consideración de los aspectos psicológicos del paciente. Sin
embargo, lo usual es que el proceso de evaluación médica no permita
aflorar ciertos datos de relevancia para el psicólogo, a menos (que se
haga desde una óptica biopsicosocial. Algunos intentos de ampliar los
horizontes de la exploración y evaluación médicas ya han sido
abordados, como es el caso del método desarrollado por Bjorn y Cross
(1971) y denominado SOAP (S de subjective, O de objective, A de
assessment y P de plan de trata-miento). Con todo, el interés por
algunas medidas médicas es tan directo e indispensable que han
pasado a ser consideradas un inexcusable objetivo de medida en
psicología de la salud.
Las medidas bioquímicas de interés, obtenidas o no dentro del
proceso de evaluación médica, suelen ser concernientes a la actividad
de los sistemas endocrino e inmune, y en ocasiones sirven para
proporcionar datos que resultan adicionales o complementarios a los
obtenidos mediante los registros electrofisiológicos (Phillips, 1991),
aunque en otros casos son la principal y esencial medida. Ejemplos de
esta casuística son las medidas del nivel de glucosa en sangre capilar y
en orina que se emplean en el caso de las intervenciones en diabetes
mellitus, o las medidas del nivel de tiocianato en saliva que se emplea en
la intervención en tabaquismo, o las del nivel de cortisol en saliva.
Igualmente, ejemplo de medidas de la actividad del sistema
inmunológico empleadas en psicología de la salud son la res-puesta
proliferativa de los linfocitos, o los cambios en los niveles séricos de
anticuerpos.
En cualquier caso se trata de medidas sofistica-das tomadas sólo
como punto de referencia para en-tender cuál puede haber sido el efecto
biológico de las interacciones bajo estudio (estrés, apoyo social,
relajación, intervenciones terapéuticas...), pero en algunos casos no son
medidas que el psicólogo obtenga directamente. Los fluidos corporales
suelen ser la fuente de la que se obtienen las muestras correspondientes
para la evaluación de los indicado-res bioquímicos. Sangre, orina, saliva
y sudor contienen numerosos elementos de interés tales como sales,
metabolitos, hormonas e indicadores de la actividad del sistema
inmunológico (Phillips, 1991).
El empleo de medidas bioquímicas, como forma de valoración de los
resultados obtenidos en las intervenciones psicológicas en numerosos
trastornos, significa la incorporación de medidas típicamente médicas a
la evaluación psicológica, que pueden emplearse como un criterio
objetivo de control de otras fuentes de información —p. ej., los
autoinformes—, y pueden cumplir un importante papel como criterios de
comprobación de la eficacia de la intervención psicológica para los
profesionales de la salud'. Tal empleo es evidente, por ejemplo, cuando
se está evaluando la adherencia del paciente a la toma de
medicamentos, o informes sobre consumo de sustancias adictivas.
Un caso especial viene representado por el empleo de algunas
medidas bioquímicas como parte integrante del procedimiento de
intervención. Tales son los casos de la medición de los niveles de

glucosa en sangre y de tiocianato en saliva, que pueden emplearse —
especialmente en el primer caso—para proporcionar un elemento de
(bio) feedback que refuerce patrones comportamentales asociados con
su producción.
Las medidas psicofisiológicas son relevantes en psicología de la
salud en tanto su utilidad como indicadores objetivos frente a los que
confrontar los datos obtenidos por medio de otros procedimientos tales
como autoinformes, y en tanto la evaluación psicofisiológica es
susceptible de ser empleada como herramienta de selección de
individuos potencialmente vulnerables al desarrollo de cierto tipo de
alteraciones de salud. Basándose en el presupuesto teórico de la
especificidad individual a nivel psicofisiológico —desarrollada a partir de
la concepción multidimensional de la activación de Lacey (1967) y Lacey
y Lacey (1980)—, se ha pro-puesto la elaboración de «perfiles
psicofisiológicos de riesgo» para cierto tipo de alteraciones —úlcera,
cardiovasculares, etc.—, en tanto se trataría de formas estereotipadas
de responder que harían a los individuos que las poseyeran
especialmente vulnerables a los efectos de la acción del ambiente —p.
ej., estímulos o situaciones estresantes—. Si ello fuera así, la detección
de dichas pautas de reacción psicofisiológica permitiría la actuación
preventiva.
Sin embargo, un problema práctico en el empleo de medidas
psicofisiológicas a gran escala reside en el alto coste —en materiales,
tiempo y personal—que la aplicación sistemática, de un programa
preventivo basado en una evaluación psicofisiológica supondría,
acrecentado por el hecho de que el porcentaje de población diana
pudiera resultar muy restringido.
De mayor utilidad, en estos momentos, parece la aplicación de la
evaluación de las características psicofisiológicas a nivel individual, en
tanto puede precisarse la eficacia diferencial de uno u otro tipo de
tratamiento en función tanto de las características del individuo como de
la naturaleza e implicaciones psicofisiológicas de su problema.
Asimismo, no podemos olvidar que numerosas intervenciones en
psicología de la salud tienen como objetivo expreso la alteración de
ciertas funciones fisiológicas, por lo que la evaluación psicofisiológica
alcanza caracteres de medida principal. Es el caso en intervenciones
sobre hipertensión esencial, tortícolis espasmódica, enfermedad de
Raynaud, dolor crónico, epilepsia, cefaleas tensionales y migrañosas,
arritmias cardíacas, asma, etcétera, que emplean técnicas de
biofeedback (p. ej., Beatty y Legewie, 1977; Birbaumer y Kimmel, 1979;
Carlson y Seifert, 1991; Hatch, Fisher y Rugh, 1987).
En otros casos, la evaluación psicofisiológica puede arrojar luz sobre
la etiología probable de ciertas quejas o síntomas que un paciente
presente. Es el caso, por ejemplo, de pacientes cuyo problema aparente
sea el padecimiento de cefaleas y no muestren, sin embargo,
alteraciones concomitantes en sus registros electromiográficos. En tales
casos, la evaluación puede poner sobre la pista de posibles razones
alternativas que expliquen la «alteración».
Un aspecto pendiente en el empleo de las medidas psicofisiológicas
como herramienta de evaluación en psicología de la salud se refiere a
los problemas de interpretación y a la variabilidad en las medidas que
caracterizan ciertos registros. En cualquier caso, es de esperar que el
avance a nivel de investigación básica y el aumento en su empleo clínico
progresivamente vayan puliendo estos flecos normales en cualquier área
en expansión.
Entrevista
La entrevista es una herramienta útil para la evaluación en salud y en
enfermedad, en tanto es el modo más versátil para obtener datos sobre
estilos de vida, actitudes, creencias y prácticas concretas de *salud. En
el ámbito de evaluación de la enfermedad, por ejemplo, la entrevista no
sólo permite la obtención de información relevante sobre los problemas
del paciente y. las posibles variables con ellos relacionadas, sino
también crear el clima de confianza y relación empática tan necesario en
clínica. Por su fácil puesta en práctica y su gran versatilidad es, quizá, el
método más empleado en evaluación psicológica individual.
Independientemente del objetivo con el que sea empleada, la entrevista
puede variar desde formas nada estructuradas has-ta otras rígidamente
organizadas; desde la búsqueda de información general hasta el intento
por obtener datos precisos y concretos sobre aspectos parciales de la
vida del sujeto, y desde el enfoque sobre la historia lejana del paciente
hasta la consideración de la historia reciente o inmediata.
Aun cuando cualquier entrevista debe contener, y de hecho contiene,
una mínima estructuración, el grado de rigidez en las cuestiones
exploradas marca la frontera entre entrevistas estructuradas y abiertas o
no estructuradas. En estas últimas, cabe la posibilidad de que las
propias respuestas del individuo modifiquen el rumbo de la entrevista, de
manera que se persiga el aislamiento de los datos más relevantes de
cara al fenómeno objeto de evaluación.

Keefe (1979) señalaba seis importantes funciones que cumple la
entrevista en el marco de su aplicación en psicología de la salud, a
saber:
1. Como una forma de reunir información sobre la historia
conductual del paciente, en clara equivalencia funcional con la
consabida «historia clínica» usual desde la perspectiva médica. Para ello
debe obtener datos acerca del comienzo del problema objeto de
intervención, de sus cambios o modificaciones a lo largo del tiempo y de
los factores presumiblemente implicados en su mantenimiento. La
historia confeccionada mediante la entrevista conductual debe ser en-
tendida como un suplemento de la historia médica, de manera que en la
situación ideal ambas deberían complementarse y confluir en una
perspectiva única personal y social del paciente.
2. Como un método de especificación y definición de los problemas
objeto de atención, en tanto los pacientes tienden —por motivos
socioculturales, principalmente— a definir sus problemas en términos
vagos o muy generales, de manera que la entrevista puede ayudar a
precisarlos.
3. Como un método para identificar los facto-res de control del
ambiente actual del paciente, en tanto para precisar el tratamiento es de
sumo interés conocer todo lo posible sobre las circunstancias
ambientales corrientes en las que se está expresando el problema.
4. Como una muestra de conducta del repertorio del paciente, esto
es, como la oportunidad de observar el comportamiento del paciente en
tanto su conducta verbal, sus maneras, sus gestos, su apariencia física,
su forma de interaccionar con otros, etcétera.
5. Como una oportunidad para compartir in-formación con el
paciente acerca del abordaje de los problemas desde el punto de vista
conductual en psicología de la salud: en tanto es muy probable que los
puntos de vista y actitudes del paciente sobre sus problemas y sus
causas formen parte del sesgo biomédico con el que se contemplan los
problemas de salud, la entrevista es una excelente oportunidad para
anunciar al paciente ciertos puntos de vista generales sobre su papel y
el papel del contexto y las personas que le rodean respecto a sus
problemas.
6. Como una oportunidad para iniciar el re-forzamiento social y el
establecimiento de lazos interactivos positivos con el paciente, en tanto
resulta vital un clima de confianza mutua y colaboración que con
frecuencia se pasa por alto y se cree reservado a ciertas intervenciones
vinculadas a aproximaciones humanistas o dinámicas: desde la
perspectiva conductual en psicología de la salud debe otorgarse una
extraordinaria importancia a estas cuestiones en tanto debe
contemplarse la interacción terapéutica primero como una interacción
humana y después como una interacción profesional. Para personas que
sufren dolor y afrontan situaciones difíciles o angustiosas, encontrar un
profesional que establezca con ellos una correcta y humana relación
puede ser tan importante como el más activo de los componentes de la
terapia que les sea aplicada.
Cuestionarios y pruebas psicológicas
En psicología de la salud se emplean muy diferentes pruebas y
cuestionarios con los más variados propósitos. El empleo de pruebas de
personalidad tanto con fines investigadores como clínicos es frecuente, y
lo es también el empleo de pruebas de inteligencia. Por ejemplo, el
cuestionario de personalidad MMPI ha sido empleado bien parcialmente
(por ejemplo, en algunos estudios relativos al Patrón de Conducta Tipo
A), bien globalmente para el intento de detección de evidencias sobre
psicopatologías en pacientes médicos. Aguirre (1992) señalaba cómo
ciertas pruebas de personalidad
(MMP1, 16PF y EPQ. principalmente) se vienen empleando en
intentos de relacionar personalidad y enfermedad y salud, tanto para
precisar si ciertos tipos de personalidad implican una mayor o menor
predisposición a enfermar, como para delimitar si existen o no
personalidades específicamente propensas a desarrollar determinado
tipo de trastornos. Aguirre (1992) recoge algunas interesantes
consideraciones críticas acerca de la utilización de este tipo de pruebas
en psicología de la salud, por de-más duramente contestadas por otros
autores (p. ej., Eysenck, 1994; Karoly, 1985). Otras pruebas tales como
el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo de Spielberger, Gorsuch y
Lushene (1970) y el del Inventario de manifestación de la ira rasgo-
estado (STAXI) del mismo grupo —recuérdese la relación del constructo
ira-hostilidad con los trastornos coronarios— se han empleado también.
Ahora bien, la inadecuación de las pruebas clásicas de personalidad
a los objetivos de la psicología de la salud, ha provocado la elaboración
de pruebas alternativas generales y específicas que resulten adecuadas
a dichos objetivos. Un ejemplo es el Cuestionario de salud
comportamental elabora-do por Millon, Green y Meagher (1992, para la
versión castellana), que permite evaluar en el sujeto hasta ocho
diferentes estilos de personalidad vistos también como «estilos de
afrontamiento» (Green, 1982), y seis diferentes actitudes psicógenas

consideradas como sentimientos y percepciones personales frente al
estrés, e identificados por cada una de las seis escalas siguientes: 1)
escala de tensión crónica; 2) escala de estrés reciente; 3) escala de
pesimismo premórbido; 4) escala de falta de esperanza en el futuro; 5)
escala de alienación social, y 6) escala de ansiedad somática. A la vez
cuenta con tres escalas psicosomáticas y otras tres de índices
pronósticos (previsión de problemas futuros en cuanto curso de la
enfermedad y respuesta al trata-miento), derivado todo ello de la teoría
de la personalidad de Millon (1969).
En esta línea, conviene señalar aquí los instrumentos desarrollados
por el grupo de Grossarth-Maticek y Eysenck (p. ej.. Grossarth-Maticek y
Eysenck, 1990) para evaluar, principalmente, los tipos de personalidad
relacionados. según sus datos, con mayor probabilidad de desarrollar
afecciones cardíacas (el denominado Tipo II) y cáncer (el denominado
Tipo 1), aunque los instrumentos exploran también los otros cuatro tipos
de personalidad de la tipología de seis elaborada por este grupo. De
dichos instrumentos, existe versión española (Sandín y Chorot, 1991c;
Sandín. Chorot, Navas y Santed. 1992) del Short Interpersonal
Reactions 1nventory (SIRI) con el nombre de Inventario de reacciones
interpersonales.
Igualmente, Pelechano y su grupo han elabora-do numerosas
pruebas' aplicadas al estudio de las relaciones salud/enfermedad y
personalidad, que bien han sido generadas con tal propósito. bien
resultan de fácil aplicación al mismo. Por lo demás, en la última década
se ha desarrollado una miríada de cuestionarios específicos destinados
a identificar las condiciones relativas a problemas de salud concretos
tales como tabaquismo, patrones de alimentación inadecuados, actividad
física, consumo de alcohol y/o drogas, etcétera, algunos de los cuales
pueden encontrarse referidos en Brantley y Bruce (1986) —quienes los
denominan «cuestionarios orientados a problemas»— y Keefe (1979), o
en la más reciente publicación de Schroeder (1991).
Observación directa
Al menos desde la perspectiva de la evaluación conductual, la
observación directa ha sido reconocida como la técnica de evaluación
preferida sobre cualquier otra (p. ej.. Brantley y Bruce. 1986). Tan es así
que con frecuencia los datos obtenidos mediante evaluación por
observación directa se empican como punto de referencia para la
validación de la información obtenida mediante otras técnicas
(cuestionarios o entrevistas). Además, al proporcionar datos sobre
ocurrencias reales y naturales del comportamiento objeto de evaluación,
permite tanto el logro de una detallada descripción de tales
comportamientos como de las condiciones de ocurrencia antecedentes y
consecuentes, a la vez que la obtención de datos sobre todos los
parámetros necesitados (frecuencia, duración, control estimular,
latencia...). Es más, como señala Keefe (1979), con frecuencia los datos
obtenidos por observación directa hacen aflorar información de
relevancia que no es aportada por otros procedimientos, o bien ha sido
considerada secundaria o poco relevante atendiendo al informe del
paciente o de otros. La razón, entre otras, puede consistir en que el
propio paciente no sea consciente del papel desempeñado por ciertas
circunstancias. contextos o personas respecto a su propio
comportamiento, o de su verdadera frecuencia, duración o latencia.
En un contexto de internado, como sería el caso de la actuación
sobre pacientes hospitalizados, el personal de enfermería representa la
mejor opción para el logro de información mediante la observación
sistemática del comportamiento del paciente. Desde la publicación del
informe clásico de Ayllon y Michael (1959) sobre el papel del personal de
enfermería como agentes de la evaluación y el cambio del
comportamiento de pacientes psiquiátricos, es-tos profesionales se han
convertido en uno de los más firmes y potentes aliados de la
intervención psicológica en salud y enfermedad. De acuerdo a las
recomendaciones de Brantley y Bruce (1986), cuan-do el personal de
enfermería está funcionando como agente de evaluación en la toma de
datos por observación directa, debemos tener en cuenta una serie de
cuestiones que probabilizan el éxito y la fiabilidad de la operación de
medición. Entre ellas se encuentran la elaboración de procedimientos de
toma de datos que resulten claros. sencillos y lo más específicos posible
y, especialmente, diseñados de tal manera que su cumplimentación
interrumpa lo mínimo posible la muy elaborada rutina hospitalaria.
Con frecuencia la observación directa debe llevarse a cabo fuera de
contextos hospitalarios o clínicos, bien por tratarse de pacientes en
régimen ambulatorio, bien por ser intervenciones sobre personas no
catalogadas como pacientes o sobre comportamientos de salud (por
ejemplo, intervenciones sobre pacientes crónicos en régimen
ambulatorio, sobre individuos que deseen cambiar sus hábitos de
alimentación, actividad o consumo de sustancias nocivas para la salud, o
bien sobre otros aspectos de promoción de la salud). En dichos casos, la
obtención de datos por observación directa ha de contar con la
colaboración de las personas que conviven con el paciente o persona
objetivo de la intervención. Más aún, con frecuencia es vital di-cha

colaboración para llevar a cabo controles sobre la fiabilidad de los datos
informados por el propio sujeto. Para el caso de pacientes crónicos esto
también resulta especialmente relevante, así como para los casos en los
que el comportamiento de salud o los aspectos de una enfermedad sean
eventos públicos. Por ejemplo, en el tratamiento del tabaquismo las
personas que conviven con quien está tratando de abandonar el tabaco
son especial-mente importantes en la obtención de datos —más aún si
no está disponible la posibilidad de obtener evaluaciones bioquímicas—.
Igual sucede en el caso de la intervención en pacientes crónicos o con
niños sobre aspectos de adherencia al tratamiento, por citar sólo una de
las muchas casuísticas posibles.
Por último, una de las formas de obtención de datos por observación
y registro directo más peculiares se encuentra en los registros de
actividad fisiológica obtenidos por medios telemétricos, ya que el
proceso es automático y sólo requiere que el paciente porte el
correspondiente instrumento de medida. Existen ejemplos de
aplicaciones al registro de arritmias cardíacas (ver Lown, Verrier y
Rabinowitz. 1977), así como al control de las glucemias en sangre en
casa mediante reflectómetros con memoria incorporada u ordenadores
de mano tales como el Psion P250 (Cox, Gonder-Frederick. Ricbards y
Clarke, 1992), aunque en este último caso el procedimiento se encuentra
a mitad de camino entre una técnica de autoinforme y una de
observación, dado que la posibilidad de fraude existe, aunque si el
paciente realmente cumple, la obtención de datos no está mediatizada
por el informe personal, sino que es directa.
Autoobservación y autorregistro
El autorregistro mediante la autoobservación es el método de
obtención de datos más empleado y más versátil en psicología de la
salud, algo que también sucede en la intervención clínica en psicología,
en general. Además, el empleo de técnicas de autoobservación y
autorregistro tiene una serie de ventajas añadidas que las convierten en
técnicas especialmente interesantes si se solucionan los problemas de
fiabilidad, su punto flaco por excelencia. En realidad, para ciertos
objetivos, estas técnicas de autoinforme son de la máxima utilidad y
conveniencia en todos los momentos del proceso de intervención; por
ejemplo. una persona entrenada en la discriminación de su propio
comportamiento es más sensible a sus cambios y está en disposición de
ser consciente de lo que siente o hace, las condiciones antecedentes a
ello y las consecuencias para él y los demás. Además, es una técnica de
evaluación con intrínsecos beneficios terapéuticos (que, no obstante,
representan un problema de validez interna cuando los propósitos son
de investigación), ya que hace consciente al paciente de aspectos de su
propio comportamiento que pudieran estar pasándole desapercibidos o
sobre los que podía mantener creencias equívocas. Permite, igual-
mente. al propio paciente controlar su progreso, por lo que adquiere una
función de feedback que fortalece el comportamiento de cambio y
permite rectificar.
El empleo de la autoobservación y el autorregistro tiene otra serie de
ventajas acordes con el en-foque centrado en el individuo, en tanto que
colo-ca el mayor énfasis sobre el control del proceso de cambio sobre el
propio paciente, concediéndole responsabilidad acerca de su propia
conducta y su cambio o mantenimiento, y no desplazándola sobre
profesionales o instituciones que, tan a menudo producen una
despersonalización del proceso de cambio terapéutico. Esto se hace
muy evidente en la intervención en enfermedades crónicas. Por ejemplo,
en pacientes diabéticos bajo la forma de tratamiento tradicional es
frecuente encontrar valoraciones despersonalizadas sobre los problemas
de la enfermedad, de modo que si los índices bioquímicos señalan un
control inadecuado, el paciente espera que la solución provenga del
profesional, adoptando un papel pasivo. Por el contrario, en pacientes
diabéticos entrenados en autoobservación y autorregistro no sucede tal;
antes bien, el propio paciente es consciente de la causa posible de las
alteraciones aparecidas en su enfermedad, o de la causa de sus buenos
índices bioquímicos, en tanto es sensible a los fenómenos de su vida
relacionados con todo ello.
El empleo de este tipo de técnicas es, por tanto, algo no sólo
necesario por el hecho de que medidas «más objetivas» no estén
siempre disponibles" sino que, con habilidad, pueden convertirse en un
instrumento muy versátil y con un gran valor terapéutico y preventivo en
cualquiera de las fases de la intervención. A la par, producen un efecto
de heamanización de la intervención y de responsabilidad personal para
el sujeto nada desdeñable, especialmente cuando una de las principales
quejas de los pacientes es, precisamente. la tecnificación y des-
humanización creciente de la práctica profesional en salud.
Keefe (1979) señalaba tres fases como elementos necesarios a todo
proceso de autoobservación y autorregistro: 1) una fase de
entrenamiento en la que el paciente o persona objetivo de la intervención
aprende a discriminar el comportamiento objetivo y los parámetros de
interés que ha de registrar y se familiariza con los procedimientos e
instrumentos de registro; 2) una fase de autorregistro en la que realiza la

toma de datos pertinente, y 3) una fase de análisis de los datos
registrados en la que, junto al profesional que dirige el proceso.
Se observan y discuten los patrones observados, las relaciones o
tendencias aparecidas y cuantos aspectos de interés resulten
aprovechables.
En algunos casos los procedimientos de autorregistro han llegado a
institucionalizarse como un procedimiento normalizado que se ofrece al
paciente como una herramienta de autocontrol y cambio terapéutico.
Este es el caso. por ejemplo, en la diabetes, trastorno para el que se
dispone de múltiples sistemas de autorregistro de los indicadores
bioquímicos del control diabético (especialmente, niveles de glucosa en
sangre y orina y niveles de acetona en sangre y orina). El propio
paciente puede llevar a cabo la analítica correspondiente y anotar los
resultados en diarios o fichas de autocontrol de los que existen múltiples
versiones confeccionadas por las propias empresas farmacéuticas que
fabrican material de cuidado diabético. El paciente acude a sus citas de
revisión con el diario o cuaderno en el que ha recogido sus datos a lo
largo de un determinado período de tiempo.
Para otros trastornos no tan institucionalizados en su cuidado, el
sistema de autoobservación y autorregistro debe fabricarse ex nono, y
numerosos procedimientos han sido utilizados al respecto incluyendo
diarios de síntomas, fichas de anotación, tablas diarias, contadores
mecánicos y algunos aparatos de control portátiles como los de
automedición de la presión sanguínea, de gran utilidad para pacientes
con trastornos coronarios o problemáticas en las que resulten necesarias
o convenientes mediciones sistemáticas de la misma. En realidad, es
posible diseñar un sistema de autoobservación y autorregistro adecuado
a virtualmente cualquier problemática de salud.
La trascendental utilidad y versatilidad de las técnicas de
autorregistro y autoobservación tan sólo se ve empañada por los
conocidos problemas de fiabilidad, reactividad al registro y cumplimiento
que pueden acompañar su empleo. Numerosos esfuerzos han sido
realizados en pro de la mejora de la fiabilidad de los datos obtenidos
mediante estas técnicas y en pro de la minimización de los cambios en
los parámetros normales del comportamiento como consecuencia de la
reactividad a la autoobservación. En algunos casos —por ejemplo, en
tabaquismo— la disponibilidad de pruebas bioquímicas permite
establecer controles esporádicos que indiquen la fiabilidad de los datos
obtenidos por autorregistro, pero en otros casos es necesario establecer
algún tipo de estrategia más elaborada (por ejemplo, otras personas que
actúen como observa-dores según un programa establecido. empleo de
«productos del comportamiento» como indicadores indirectos, etc.) que
permita arrojar luz sobre la fiabilidad de los datos.
Evaluación ecológica momentánea como estrategia
evaluadora en psicología de la salud
Recientemente ha sido propuesto un procedimiento o estrategia de
evaluación denominado Evaluación Ecológica Momentánea (EEM:
Ecological Momentary Assessment) (Stone y Shiffman, 1994) para su
aplicación en la intervención en psicología de la salud, que intenta
sintetizar diversas recomendaciones o necesidades de adecuación de
las formas de medida a los tipos de objetivos y la naturaleza de los
fenómenos bajo estudio, habiendo sido elaborado al calor de la tradición
de evaluación en contextos naturales frente a la evaluación en contextos
clínicos o de laboratorio, y de la aplicación del método de muestreo de
experiencias en psicopatología y en determinado tipo de intervenciones
en psicología de la salud (p. ej., Csikszentmihalyi y Larson, 1987; De
Vries, 1992; Istvan y Matarazzo, 1984: Kozlowski. Ferrence y Corbit.
1990; Vaillant. Schnurr, Baron y Gerber. 1991: Zacny, 1990).
El procedimiento persigue la obtención de medidas directas en el
contexto cotidiano como con-traste al excesivo uso de medidas de
información verbal obtenidas mediante autoinformes retrospectivos
(sean entrevistas, cuestionarios o tests) y de contextos no naturales o
cotidianos para los sujetos. Cuatro características cardinales configuran
el procedimiento EEM tal como aparece reflejado en Stone y Shiffman
(1994) y que ligeramente reformuladas, para cubrir las exigencias de una
perspectiva funcional, pueden enunciarse como sigue:
1. Medición de los fenómenos en el momento de su ocurrencia,
bien por el uso de sistemas portátiles de registro para el caso de
medidas psicolisiológicas o biológicas, bien mediante métodos de
autorregistro instantáneo, persiguiendo evaluar la ocurrencia de los
fenómenos de interés apresando el momento y el contexto concretos.
2. Exigencia de una cuidadosa temporalización en las medidas, en
tanto que la necesidad de capturar los momentos y contextos relevantes
obliga a emplear estrategias de muestreo que cubran las clases de
eventos de interés en función del objetivo a evaluar. evitando sesgos
temporales o situacionales.
3. Necesidad de un elevado número de observaciones repetidas,
exigible por dos razones: a) la confianza en que grandes números de
medidas producen muestras más confiables del estado relevante de un

comportamiento. y b) el interés en observar cómo el comportamiento o el
indicador biológico objetivo (p. ej., secreción de cortisol, nivel de glucosa
en sangre, presión sanguínea, fumar, precisión en el cumplimiento de un
régimen. etc.) cambian en función de ciertos antecedentes situacionales
(p. ej., de-mandas ambientales, presencia o ausencia de ciertas
personas o actividades) y ciertas consecuencias (dolor, síntomas,
conflicto con otros...), de forma que la evaluación pueda conceder la
oportunidad pala que aparezcan todas las variaciones posibles.
4. Las medidas deben tomarse en los ambientes o contextos
naturales para cada individuo, a fin de ser consecuentes con el principio
de que la evaluación debe captar muestras de la conducta de interés
que re-presenten correctamente el resto de conducta no observada, y
con el epistemológico de reconocer que el contexto es parte indisoluble
de la interacción responsable de cada comportamiento.
la identifican como tal (p. ej., Schwartz, Warren y Pickering, 1994;
Shiffman y cols., 1994; Van Eck y Nicholson. 1994; Wheeler y Reis,
1991), y se han formulado propuestas sobre técnicas o modos concretos
de operacionalizar evaluaciones desde este punto de vista, como la de
Wheeler y Reis (1991) sobre tres formatos de programación de las
observaciones y los registros (contingentes a un evento, contingentes al
tiempo y contingentes a una señal). y la de Delespaul (1992) sobre
diferentes esquemas de muestreo, aunque en este caso aplicados a la
psicopatología.
Con todo, la EEM no es un nuevo método de evaluación ni debe ser
tenido por más de lo que es. Una estructuración sistemática de
corrientes o formas de hacer en la evaluación conductual que ya se
venían ejecutando y recomendando desde antiguo pero sin reunir en una
propuesta de estrategia evaluadora con nombre propio. Así, por ejemplo,
cabe señalar que las directrices de una evaluación conductual bien
hecha siempre han exigido el cumplimiento de las características
apuntadas por Stone y Shiffman (1994) como 1ementos diferenciales de
la EEM, y si no compárense con la propuesta de Rojahn y Schroeder
(1983) de las características generales que deben diferenciar la
evaluación conductual de otros modos de hacer (el énfasis es nuestro):
a) cuantificación de los fenómenos conductuales a través de la
observación sistemática de diversos parámetros de respuesta con
relación a diversos cambios ambientales;
b) orientación hacia la detección del desarrollo, ejecución y
evaluación del cambio conductual;
c) consideración de la conducta medida bajo condiciones naturales
como una muestra del repertorio del individuo, y en ningún caso como
un fenómeno sintomático que re-fleje alguna causa subyacente, y
d) un plan de actuación continuo, evaluando antes, durante y
después de la intervención.
La evaluación conductual de corte funcional que sintetiza Luciano
(1996b: p. 165) pasándose en los planteamientos clásicos de Baer, Wolf
y Risley ( 1968). Ciminero y Drabman (1977) y Evans y Nelson (1977).
Con todo y al margen de la falta de re-conocimiento histórico de los
precedentes, las posturas de la EEM reflejan la necesaria frescura en los
datos que se requiere en psicología de la salud para contrarrestar el
sistemático abuso de las medidas indirectas de comportamiento,
basadas en auto-informes retrospectivos que pueden ser consideradas
como responsables en parte de numerosos da-tos contradictorios. Y
parecerán de especial interés cuando el objetivo sea la búsqueda de
pautas o patrones de comportamiento estables.
E
EV
VA
AL
LU
UA
AC
CI
IÓ
ÓN
N D
DE
EL
L E
ES
ST
TA
AD
DO
O D
DE
E S
SA
AL
LU
UD
D
Y
Y E
ES
SC
CA
AL
LA
AS
S D
DE
E M
ME
ED
DI
ID
DA
A E
E L
LA
A C
CA
AL
LI
ID
DA
AD
D D
DE
E V
VI
ID
DA
A
Antes de que la aproximación biopsicosocial se consolidara como una
alternativa al pensamiento biomédico tradicional. y antes de que la
entrada en escena de la psicología de la salud supusiera la
consideración de las medidas psicológicas como parte ineludible de
cualquier consideración integral de la salud y la enfermedad. Los
indicadores de salud tradicionalmente empleados eran básicamente los
índices de mortalidad v morbilidad de la población que junto a otros
indicadores secundarios se utilizaban para obtener un diagnóstico de
salud de la población. Con todo, la restricción en el plantea-miento del
diagnóstico de salud llega incluso hasta épocas de aceptación de la
nueva orientación en salud y enfermedad. Así, por ejemplo, Delgado )
De la Revilla (1984) señalan los siguientes indicadores del nivel de salud
establecidos por las directrices de salud del Ministerio y de la OMS tasa
de mortalidad general, tasa de mortalidad infantil, tasas específicas de
mortalidad por edad ) sexo y por causa, tasa de morbilidad proporcional
tasa de expectativa al nacer, altas hospitalarias por causas de edad y
sexo, consultas por causa, edad ) sexo, y tasa de enfermedades de
declaración obligatoria.

La cuestión de medir el estado de salud de la población (y de cada
uno de los individuos que la componen) no se tiene ya por tan simple y
bidimensional. Ahora bien, similares problemas a los encontrados en la
definición de salud nos encontramos en el intento de precisar la
medición de este fenómeno. Continúa siendo cierta la afirmación de
Brantley y Bruce (1986) sobre la falta de medidas satisfactorias de salud.
La práctica totalidad de evaluaciones de la salud o del estado de salud
se con-figuran, en realidad, en torno a la medición de las alteraciones de
la salud del estado subjetivo de bienestar y/o de la presencia de
comportamientos de riesgo que se suponen alterarán la salud en un
futuro más o menos próximo.
Una forma de evaluar el estado de salud de los individuos es el
empleo de escalas o puntuaciones subjetivas de salud percibida
(Maddox. 1964; Maddox y Douglas. 1973: Otto. 1979; Palmore y Luikart,
1972). Esto es, el propio sujeto evalúa su estado de salud de acuerdo a
una escala de valoración cualitativa (por ejemplo. «excelente». «buena»,
«suficiente», «pobre») o bien cuantitativa (en una escala de 0-10, por
ejemplo). Sin embargo, la autoevaluación subjetiva no puede ser más
que un indicativo muy grueso y aproximado del estado de salud, en tanto
numerosos procesos poseen fases premórbidas asintomáticas y, en una
perspectiva de futuro, un individuo determinado puede sentirse muy bien
pero estar manteniendo comportamientos que suponen un riesgo de
pérdida a corto o medio plazo de su salud, porque están generando las
condiciones biológicas de su próxima alteración. Por otro lado, este tipo
de evaluaciones sólo ofrece un índice muy general que necesita ser
precisado. Una forma de hacerlo es emplear técnicas de autorregistro y
autoobservación similares a las comentadas más atrás cuyo objetivo sea
recabar datos a lo largo de un cierto período de tiempo sobre la
presencia de los síntomas, estados subjetivos y comportamientos de
riesgo y/o salud que tuvieran lugar (Banks y Beresford, 1979; Marcus,
1982: Ridgeway y Mathews, 1982; Verbrugge, 1980). Brantley , y Bruce
(1986) denominan «diarios de salud» a las formas más típicas de
autorregistro para la evaluación de la salud.
En realidad, la utilidad de estos diarios de salud se ha extendido más
allá de este ámbito concreto de empleo, de manera que son un método
de autorregistro utilizado incluso más en el ámbito de la intervención
sobre la enfermedad crónica, y los problemas que plantean son similares
a los que repercuten sobre cualquier técnica de autoinforme.
Otras formas de evaluar el estado de salud incluyen entrevistas
estructuradas o no en inventarios de salud (el Cornell Medical ludex es el
prototipo), así como cuestionarios que evalúan el estado de
funcionamiento general o particular del sujeto (movilidad, autocuidado.
independencia. actividades físicas y sociales. etc.) y la frecuencia de
utilización de los servicios médicos.
Igualmente, se ha intentado evaluar la salud, en una dimensión
prospectiva, mediante la evaluación de la presencia de comportamientos
preventivos de la enfermedad o comportamientos de salud en el
repertorio de los individuos (p. ej., Kirscht, 1983). La forma habitual de
evaluar la presencia de comportamientos saludables ha sido mediante el
autoinforme a través de cuestionarios o entrevistas. Aun cuando varios
de los comportamientos entendidos como saludables (no fumar, ejercicio
físico, ciertos patrones de alimentación...) son perfectamente
observables y susceptibles de ser delimitados con precisión, sucede que
la mayor parte de los estudios llevados a cabo lo ha sido sobre muestras
ó grupos de población sobre los que resultaría muy costoso diseñar
pautas de evaluación suficientemente ex-tensas y prolongadas como
para ser fiables y válidas. El autoinforme provee datos sobre numerosos
patrones de comportamiento a lo largo de períodos prolongados de
tiempo y con un coste material y de tiempo muy pequeño. Sin embargo,
la posibilidad de evaluar el comportamiento saludable de pequeños
grupos o de sujetos únicos mediante observación directa siempre está
disponible y sería una práctica metodológicamente saludable introducir
cortes en la muestra masivamente evaluada mediante autoinforme, que
permitiesen predecir la fiabilidad de los mismos basándose en los datos
más directos obtenidos sobre parte de ella.
Otra manera de fortalecer los datos obtenidos por autoinforme
consiste en compararlos con los obtenidos mediante pruebas criterio
tales como algunos indicadores biológicos. Por ejemplo, pruebas de
tiocianato para la contrastación de informes sobre no fumar, o de
alcoholemia para contraste con el uso moderado de alcohol o la
conducta abstemia: determinaciones de colesterol y triglicéridos para
informes sobre toma de grasas en la dieta; determinaciones de glucosa
para informes sobre conducta de adherencia en diabetes, etcétera.
Rice (1987) ha desarrollado formas específicas de evaluar
comportamientos de trascendencia para la salud como son la dieta o
régimen nutritivo y las actividades de ejercicio físico; por ejemplo, el
Perfil de conducta de salud para nutrición y dieta en forma de
cuestionario autoaplicado, que permite comparar la práctica diaria
habitual de alimentación con el patrón de alimentación considerado
sano, v el Perfil de conducta de salud para el ejercicio en idéntica forma,
que determina la adecuación de las actividades físicas habituales.
Ambos instrumentos resultan muy fáciles de aplicar y permiten una
autoevaluación rápida de los niveles de adecuación de estos dos
repertorios a las pautas consideradas como saludables.

Ya hemos visto que el entramado de relaciones interpersonales, de
grupo e institucionales que responden al nombre de apoyo social son
algo muy re-levante para la salud en tanto su presencia parece
favorecerla y su ausencia está relacionada con mayor afectación a nivel
de morbilidad y mortalidad. Para su evaluación se dispone de algunos
instreamentos entre los cuales Del Barrio (1992) cita los elaborados por
Barrera (1980, 1981), la Arizona Social Support Interview Scale (ASSIS)
(Escala de entrevista sobre apoyo social) y el Inventory of Socially
Supportive Behaviours (ISSB) (Inventario de conductas sociales de
apoyo), así como el Social Support Questionnaire (SSQ) (Cuestionario
de apoyo social) elaborado por Sarason y cols. (1981. 1983). Un
resumen de hasta 16 procedimientos que se emplean para medir el
apoyo social puede encontrarse en Valdés y De Flores (1990).
Otra forma en la que es necesario emplear el estado de salud o la
salud en el proceso de evaluación es como referente a efectos de
valorar el resultado de una intervención cuyo objetivo haya sido,
precisamente la restauración o mejora de un estado de salud
deteriorado. El estado de salud, o el sentimiento de salud, o el criterio
médico de salud, en cuanto ausencia de sintomatología, o el nivel de
funcionamiento, cualquiera de estos criterios, e incluso todos
conjuntamente pueden emplearse como referentes que determinen si
una intervención ha tenido o no los efectos buscados. Formas de evaluar
el resultado de la intervención en psicología de la salud serían medir los
resultados en términos de beneficios para la salud tales como las
reducciones en las limitaciones en las actividades diarias si el objetivo
son individuos concretos; en la morbilidad y mortalidad si el objetivo son
grupos o comunidades; y mejorías en medidas psicológicas de resultado
tales como niveles de ansiedad o depresión o sensación subjetiva de
bienestar como consecuencia de la mejora o desaparición de
enfermedades o la consecución de niveles adaptativos de
funcionamiento en el caso de pacientes crónicos, si lo que se pretende
es evaluar el coste psicológico de la enfermedad.
Kaplan y Bush (1982) han recogido una serie de índices y sistemas
globales para medir el estado de salud que son de especial relevancia
en tanto re-presentan aproximaciones estructuradas a la evaluación de
la salud. Entre ellos cabe señalar 1) el Perfil de Impacto de la
Enfermedad (Bergner, Bobbitt y Pollard. 1976; Bergner, Bobbitt, Carter y
Gil-son. 1981). un sistema que evalúa el nivel de bien-estar o salud de
acuerdo a tres dimensiones, cada una con varias categorías que se
recogen en forma resumida en el cuadro 5.1: 2) el índice de salud
McMa.ster (Chambers, Macdonald, Tugwell, Beachanan y Kraag, 1982).
que se estructura en tres es-calas que evalúan el funcionamiento físico,
el funcionamiento emocional y el social, y 3) el índice de actividades de
la vida diaria (Katz y cols., 1963), reconocido como una de las primeras,
más empleadas y mejores medidas de la calidad de vida, aunque su
empleo parece especialmente apropiado para pacientes crónicos, de
larga hospitalización o seniles.
Especial mención requiere el sistema de evaluación de la calidad de
vida elaborado por Bush (1983) y Kaplan y Bush (1982), y que contiene:
1. Tres escalas que representan otras tantas dimensiones del
funcionamiento cotidiano: movilidad, actividad física y actividad social
(cada una de dichas dimensiones posee varios niveles de
funcionamiento o actividad que pueden apreciarse en el cuadro 5.2).
2. Una lista de síntomas y problemas que puede estar sufriendo la
persona evaluada.
3. El cálculo de la calidad de vida en función de la combinación
resultante de la evaluación en los anteriores pasos 1) y 2).
El resultado es una compleja y sofisticada medida de la calidad de
vida que pretende ser capaz de evaluar en prospectiva el resultado de
salud en función del estado o calidad de vida en el momento del impacto
del fenómeno o agente patógeno, a la vez que realizar una medición de
la salud acorde con los elementos biológico, psicológico y social que se
estima la forman.

Otro instrumento pensado para la autoaplicación es el Perfil de salud
personal, desarrollado por Bernstein y Duff (1979) para la estimación de
la calidad general de vida, el apoyo social, las habilidades de
afrontamiento y las diferentes conductas de riesgo que uno pueda estar
emitiendo, como una forma de establecer el riesgo potencial para la
salud al que una persona se haya expuesta. Por último, uno de los
sistemas de medición de la calidad de vida es el sistema denominado
QALY (Quality Adjusted Life Years), también conocido como índice de
Rosser (Rosser, Kind y Williams, .1982), que
trata de determinar la esperanza de vida ajustada a la calidad de
vida, tomando como unidad de medida el año de vida ajustado a la
calidad. Según el índice de Rosser, para obtener el QALY se mide el
estado de salud en función de dos áreas principales: incapacidad y
dolor, definidos en ocho categorías de incapacidad y cuatro grados de
dolor (que se pueden ver en el cuadro 5.3). La cifra obtenida en la
determinación del grado de salud multiplica-da por los años teóricos de
vida o expectativa de vida proporciona los años de vida ajustados a la
calidad.
Sin abundar más en estos aspectos, sí conviene señalar la
disponibilidad de numerosos instrumentos de medida para todos los
aspectos relacionados con la salud. En concreto, hasta 52 diferentes
instrumentos referidos a la evaluación del estado de salud, del impacto
de la enfermedad, la calidad de vida, el apoyo social, la satisfacción con
los cuidados y otros varios aspectos han sido recopilados por Bowling
(1994) en una indispensable monografía sobre evaluación en salud y
enfermedad.
E
EV
VA
AL
LU
UA
AC
CI
IÓ
ÓN
N D
DE
E L
LO
OS
S C
CO
OM
MP
PO
OR
RT
TA
AM
MI
IE
EN
NT
TO
OS
S D
DE
E R
RI
IE
ES
SG
GO
O Y
Y
D
DE
EL
L E
ES
ST
TR
RÉ
ÉS
S
La evaluación de los patrones de conducta. variables de
personalidad, tendencias comportamentales o estilos de vida (según la
conceptuación al uso) que han sido categorizados como factores de
riesgo para el deterioro de la salud, así como la evaluación de
comportamientos más moleculares que han sido considerados cono

factores de riesgo (fumar, sedentarismo, consumo excesivo de grasas,
sal o hidratos. abuso de alcohol o drogas, etc.) al igual que la evaluación
del estrés, ocupan un lugar central en la evaluación en psicología de la
salud. Las descripciones de los principales instrumentos de evaluación
empleados para la medición del Patrón de Conducta Tipo A y del estrés
pueden consultar-se en alguna de las numerosas referencias
bibliográficas que se ocupan de este contenido en extensión y detalle (i.
e., Aguirre, 1992: Brantley y Bruce, 1986; Del Barrio, 1992; Karoly, 1985;
Sandín y Chorot. 1996; Schroeder. 1991; Sender y cols., 1993).
En lo que se refiere a la evaluación del estrés, ésta debe
considerarse como un proceso multimedidas, en tanto los tres aspectos
centrales del concepto de estrés deben ser evaluados (eventos
estresantes, respuestas de estrés y estrategias de afrontamiento), y en
sí mismos ya implican una notoria complejidad que obliga a una nueva
diversificación de la evaluación (de los. estresores como
acontecimientos vitales. como estresores menores o fastidios cotidianos;
de la respuesta al estrés en su plano biológico y conductual; y de las
estrategias de afrontamiento en sus diversas extensiones y
posibilidades).
La evaluación de las situaciones que provocan respuestas de estrés
en un individuo con frecuencia se completa con una valoración subjetiva
de la intensidad de la respuesta de estrés. De esta forma, la mayor parte
de los instrumentos disponibles permiten obtener un índice general de la
frecuencia de exposición a situaciones, contextos o actividades que
resultan catalogadas como estresantes (Labrador, 1992). Los
instrumentos elaborados son escalas o cuestionarios que presentan al
sujeto una serie preestablecida de posibles situaciones o actividades
que hayan sido seguidas de una reacción de estrés a lo largo de un
cierto período de tiempo. Se trata, pues, de autoinformes retrospectivos.
El mismo autor recoge una serie de consideraciones acerca de las
limitaciones y cuidados que deben tenerse en cuenta en la utilización de
este tipo de instrumentos. Entre ellas cabe señalar el hecho de que
algunos de ellos no diferencien entre cambios o circunstancias
estresantes pero agradables (p. ej.. celebración del matrimonio,
nacimiento del hijo, ascenso en el trabajo) de aquellas que resultan
desagradables, en tanto ambas pueden ser catalogadas genéricamente
como productoras de estrés, pero se ha señalado que los cambios
deseables no parecen estar relacionados con afectaciones de la salud
(p. ej.. Paykel. 1974; Ross y Morowsky, 1979: Sulls y Mullen, 1981).
Asimismo, que los ítems elegidos para formar los instrumentos pueden
no re-presentar el universo completo de eventos posibles que pueden
ser estresantes para un individuo de-terminado, de modo que la
evaluación deje fuera posibles ocurrencias de estrés no consideradas: y
por último, también sufren los problemas comunes a todo instrumento
que se basa en autoinformes sobre acontecimientos pasados.
Otra forma de evaluación del estrés es el empleo de autorregistros
(un ejemplo puede verse en Labrador, 1992), procedimiento que permite
identificar las situaciones, el momento, la frecuencia y la intensidad del
estrés, a la vez que las reacciones del individuo. En forma adicional, el
empleo de autorregistros añade las ventajas típicas de este tipo de
instrumentos: a saber, una mayor implicación del sujeto en sus propios
problemas y la posibilidad de que sea «consciente» de multitud de
relaciones e interacciones. Existen varias revisiones y exposiciones
recientes de los procedimientos de evaluación del estrés (p. ej., Labrador
y cols., 1995; Lahrador y Crespo, 1993; Sandín y Chorot, 1996), y se
cuentan también numerosos abordajes de la evaluación de estresores
específicos, o de las formas de afrontar el estrés, o del estrés en
contextos específicos (p. ej., Pelechano y Matud, 1991, sobre estrés en
el cuidado del recién nacido; Mas. 1995, para la evaluación del estrés
traumático en niños, etcétera).
En cuanto a la evaluación de comportamientos de riesgo más
específicos o singulares, la disponibilidad de instrumentos es abundante
y la diversidad de técnicas empleadas en su evaluación alcanza
prácticamente al espectro entero de las empleadas en psicología de la
salud. Así, por ejemplo, en la conducta de fumar se evalúa la frecuencia,
topografía e intensidad: se han empleado medidas de naturaleza
conductual y bioquímica. y se utilizan técnicas como cuestionarios,
entrevistas, autorregistros, etcétera, buscando datos acerca de la
ocearrencia de la conducta de fumar, de la motivación por fumar, seguir
fumando o dejar de fumar. o de la autoeficacia o confianza en dejar de
fumar o en mantenerse abstinente. Existen revisiones que ofrecen una
panorámica bastante completa sobre todo lo anterior (p. ej., Frederiksen,
Martin y Vebster. 1979).
Comentábamos más atrás que el trabajo u oceapación laboral
representa una de las fuentes más constantes y universales de estrés,
especialmente para determinados puestos de trabajo en los que la
responsabilidad, la rapidez de ejecución o. a contrarus, la anodinidad y
la monotonía pueden suponer condiciones con repercusión posible sobre
la salud. Un intento de abordar la evaluación del estrés relacionado con
el trabajo lo representa el «Perfil de estrés en el trabajo» desarrollado
por Rice (1987), diseñado para u autoaplicación, y que des-cribe
condiciones, ambientes o sentimientos personales asociados al trabajo y
que pueden significar una fuente de estrés. El Perfil cuenta con cinco es-
calas que evalúan el estrés producido por 1) las relaciones

interpersonales: 2) las demandas físicas del puesto trabajo, y 3) el
interés y el grado de .implicación en la tarea laboral.
Existen también sistemas de evaluación con-junta de varios factores
de riesgo, denominados sistemas de evaluación de factores múltiples de
riesgo. Un ejemplo de ellos es el Health Risk Appraisul System (Robbins
y Hall, 1970), que realiza una valoración computarizada de varios facto-
res de riesgo sobre el mismo individuo —fumar, consumo de alcohol,
actividad física...— proporcionando una estimación del riesgo en forma
de esperanza de vida. a la vez que una estimación de las probables
mejorías en función de las modificaciones que se realicen sobre los
comportamientos de riesgo.
Aun cuando la idea es loable, ciertos autores han señalado que dicho
sistema produce datos débiles en tanto se basa en autoinformes
(Brantley y Bruce, 1986). Si bien este aspecto sería en parte fácil-mente
subsanable, v que sus fundamentos son débiles en tanto no está todavía
bien precisado el nivel de riesgo producido por ciertos comportamientos,
ni en qué medida dicho riesgo se reduce mediante su modificación
(Wagner, Berry. Schoenbach y Graham. 1982), algo que no es del todo
exacto para algunos casos como por ejemplo, es el tabaquismo como
fenómeno de riesgo, para el que ciertas relaciones parecen
relativamente claras (ver, por ejemplo, la monografía sobre el tema
USDHHS, 1990).
E
EV
VA
AL
LU
UA
AC
CI
IÓ
ÓN
N D
DE
E P
PR
RO
OG
GR
RA
AM
MA
AS
S
Un aspecto de peculiares características dentro de la evaluación de la
salud tiene que ver con la evaluación de los resultados de programas de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, desde la
dimensión social bajo la que se aplican. Esto es, atendiendo a su
efectividad en función del coste económico que suponen, el alcance de
su impacto y la permanencia de sus logros.
La evaluación de programas (p. ej., Abein. Brzezinski y Carstairs.
1987: Costa y López, 1986: Rhodes y Jason, 1991: USDHHS. 1980)
implica un proceso de medición a lo largo de la aplicación de una
intervención y el seguimiento correspondiente, que permita responder a
los interrogantes acerca de la idoneidad del programa para los objetivos
previstos, de su accesibilidad a la población objetivo, de su coste en
relación con sus beneficios y de la eficacia comparada de los varios
métodos pues-tos en práctica (en la medida en que frecuentemente los
programas son compuestos de varios métodos trabajando a distintos
niveles en la misma dirección).
Fernández Ballesteros (1995) ha definido la evaluación de programas
como la «sistemática investigación a través de métodos científicos de los
efectos, resultados y objetivos de un programa con el fin de tomar
decisiones sobre él» (p. 23). La evaluación de programas es una tarea
usualmente en manos de los servicios de salud pública, en tanto que la
demanda de datos sobre su eficacia proviene de las instancias que
patrocinan su puesta en marcha. A los efectos de la evaluación.
Cronbach (1982) señaló la necesidad de especificar los componentes o
elementos que conforman un programa, que recoge y amplía Fernández
Ballesteros (1995). Dichos componentes —algo modificados sobre la
propuesta de los anteriores autores serían los siguientes:
a) La intervención o tratamiento, esto es las actuaciones de todo tipo
que se lleven a cabo con el propósito de lograr el objetivo de salud que
se persiga en el programa.
1?) Las unidades y contextos de aplicación, es decir, las personas.
Comunidades, poblaciones, instituciones, empresas o sociedades sobre
las que se lleve a cabo la intervención.
c) Las medidas de control de los resultados, que siendo el objetivo
final de todo programa de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad es el control de los índices de morbilidad y mortalidad de la
población, grupo o individuoselegidos para la intervención y. en el caso
de la psicología de la salud, mediante la actuación sobre el
comportamiento de los individuos como objetivo primario del cual se
obtendrá el final, al menos dos tipos de medidas deben ser tomadas
para evaluar la eficacia de tales pro-gramas y, lo que resulta igual de
importan-te, para determinar si los cambios en el comportamiento han
sido o no los responsables del cambio en las tasas de mortalidad y
morbilidad. El primer tipo de medidas serán medidas del comportamiento
que garanticen que el programa realmente actuó modificando los valores
primarios de los comportamientos tomados como objetivo. El segundo
tipo de medidas serán aquellas de carácter biomédico y/o
epidemiológico que garanticen que los cambios en la salud perseguidos
han sido logrados.
Un añadido de sumo interés, al proceso de evaluación de programas
es la denominada preevaluación o evaluación piloto (pretesting), técnica
de evaluación trasladada al ámbito de la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad desde el ámbito del estudio de mercados
(USDHHS, 1980)). Se trata de un tipo de evaluación conducida en las
primeras etapas del desarrollo de un programa. Persigue la evaluación a
pequeña escala de las reacciones a las operaciones, instrumentos y
mensajes que vayan a ser utilizados en la intervención, antes de que

sean empleados en gran escala. Ha sido empleada especialmente para
valorar en forma previa la atención prestada a mensajes que delimitarán
campañas amplias de prevención, así como su comprensión, su
relevancia social y su nivel de aceptación.
Obviamente el objetivo no es otro que el de rentabilizar al máximo las
fuertes inversiones que su-ponen las campañas masivas de promoción y
prevención que las diferentes administraciones ponen en marcha, de
manera que los resultados de esta evaluación piloto ayuden a mejorar el
programa antes de su definitiva puesta en marcha.
A
AL
LG
GU
UN
NA
AS
S C
CO
ON
NS
SI
ID
DE
ER
RA
AC
CI
IO
ON
NE
ES
S F
FI
IN
NA
AL
LE
ES
S S
SO
OB
BR
RE
E L
LA
A
E
EV
VA
AL
LU
UA
AC
CI
IÓ
ÓN
N E
EN
N P
PS
SI
IC
CO
OL
LO
OG
GÍ
ÍA
A D
DE
E L
LA
A S
SA
AL
LU
UD
D
En realidad, las cuestiones de relevancia que podrían significarse
para la evaluación en psicología de la salud no difieren mucho de las
relevantes en la evaluación psicológica en general. A saber, la cuestión
de la fiabilidad y de la validez de las medidas, que se complica un tanto
en los contextos clínicos habida cuenta de sus características especia-
les. y habida cuenta de que las personas a evaluar son seres humanos
inmersos en una crisis de salud que con frecuencia afecta y distorsiona
profunda-mente sus niveles normales de funcionamiento.
Sin embargo, dadas las especiales características de la psicología de
la salud debemos sumar a las cuestiones críticas clásicas, otras de
interés en este ámbito específico de evaluación, que se refieren a la
necesidad de integración de la evaluación psicológica en el contexto
social y profesional de la salud y la enfermedad. por una parte, y. por
otra, a la necesidad de integrar los procesos de evaluación a los
diferentes niveles que conforman la aproximación sociopsicológica que
caracteriza a esta disciplina.
La fiabilidad de las medidas es una cuestión no siempre tenida en
cuenta en los contextos clínicos de evaluación, con frecuencia en
atención a un falso prurito de «eficacia y simplicidad» clínicas, en con-
traste con la «sofisticación» de la medida en investigación. Existen
diversas formas genéricas de tratar la cuestión de la fiabilidad de las
medidas que hoy por hoy hacen casi injustificable su desconsideración.
Entre ellas se encuentran los procedimientos de acuerdo entre
observadores, las medidas repetidas en los cuestionarios, las pruebas
psicofisiológicas o conductuales de contraste y la comparación de la
consistencia intracuestionario en las respuestas a los ítems (Schwartz,
Tapp, Brucker. 1985).
Por otro lado, Turpin (1989) llamaba la atención sobre el exceso de
confianza en las medidas psicofisiológicas que, de hecho, son
frecuentemente tomadas como medidas criterio para otras tenidas como
de menor objetividad. Este autor señalaba que las medidas
psicofisiológicas están sujetas también a diversas fuentes de error o
confusión que deben ser tenidas en cuenta. Una de ellas hace referencia
al fenómeno de reactividad a la medida, bien sea por la novedad y
sofisticación que presenta para el sujeto, bien a la aprehensión que éste
puede acarrear en función de su historia hacia el instrumental
concerniente a dicha evaluación. Además, el mismo autor, citando
diversos estudios, presenta una breve revisión de posibles fuentes de
error en la medición psicofisiológica que incluye la afectación de las
respuestas psicofisiológicas por las características personales del
evaluador, los cambios en la reactividad fisiológica producidos por
variables personales tales como uso de drogas, la edad, el sexo, el ciclo
menstrual la actividad física previa, etc. Asimismo, las condiciones
ambientales de humedad y temperatura pueden afectar al proceso de
medición.
Con todo, el tratamiento de los sesgos tradicionales a la fiabilidad,
tales como los sesgos de observador y la reactividad, no tienen en la
evaluación en psicología de la salud necesidad de un tratamiento
diferente al que reciben en la evaluación psicológica general (por
ejemplo, en Johnston y Pennypacker. 1980, puede encontrarse un
excelente capítulo dedicado a la fiabilidad y validez de la medida en
psicología).
La valide„ en la evaluación aplicada a la salud puede verse facilitada
por el hecho de contar con algunas medidas objetivas de ciertos
parámetros que faciliten la tarea. La naturaleza multimodal de la
evaluación en psicología de la salud permite que los datos obtenidos de
diferentes fuentes sirvan para fortalecer la validez, pero no excluye la
necesidad de seguir contando con medidas de validez de constructo y
de contenido para los numerosos cuestionarios empleados, sobre todo
en el estudio de ciertos fenómenos.
Ciertos problemas de validez puede que estén relacionados con el
uso extensivo que se ha hecho en psicología de la salud de instrumentos
que fue-ron diseñados para otros propósitos de intervención psicológica.
En realidad, todas las aproximaciones a la evaluación y, virtualmente,
todos los instrumentos generados padecen de mayores o menores
limitaciones que determinan su ámbito de aplicación. Dado el amplio
criterio de ubicación que caracteriza a la psicología de la salud, es difícil
encontrar un solo instrumento o técnica de evaluación que no resulte
aplicable a su ámbito de actuación para uno u otro menester. La

cuestión a tener en cuenta, siempre, son sus limitaciones. No se trata.
por tanto, de señalar cuáles son los «buenos» instrumentos para la
psicología de la salud y cuáles los «malos», sino, mejor, para qué puede
servir cada uno de ellos, y para qué no pueden servir. Es decir, cuál es
la mejor utilización posible en cada momento y contexto en virtud de sus
características. de tal manera que su uso se haga acorde a éstas y no
en su contra. Los problemas, más que de los instrumentos, pueden venir
del uso inadecuado de los mismos, de modo que las conclusiones que
de ellos se derivan con frecuencia son falsas por-que están siendo
empleados «por encima» de sus posibilidades.
En cuanto a la integración con la práctica profesional e institucional
del sistema de salud, la evaluación psicológica en salud debe integrarse
dentro de los patrones médicos de funcionamiento, pero debe hacerlo
proponiendo cambios en ellos que los adecuen a las nuevas
necesidades del planteamiento biopsicosocial. Resulta relativamente
sencillo integrar la evaluación de los aspectos psicosociales dentro de la
dinámica de trabajo hospitalario o médico en general, en tanto las
características propias de la evaluación conductual hacen que resulte
acorde con la manera pragmática de trabajar en medicina. Pero algunos
obstáculos pueden surgir en la ruptura de rutinas establecidas y en la
necesidad de cambiar la forma de pensar en salud y enferme-dad, desde
verlos como fenómenos estrictamente biomédicos a considerarlos como
fenómenos biopsicosociales, sin que ello signifique una vacua
aceptación por modismo o control social, sino un auténtico cambio en los
esquemas lógicos sobre dichos fenómenos.
Muestras de las posibles dificultades en el cambio de las rutinas
médicas son los estudios de Howe, Tapp y Jackson (1982) y Pinkerton,
Tinnanoff, Willms y Tapp (1980) realizados con médicos de familia
residentes, y en los cuales los médicos continuaron haciendo su rutina
diagnóstica y de in-forme médico a pesar de haber sido entrenados
explícitamente en la necesidad de solicitar datos de cierta naturaleza
dentro de un modelo biopsicosocial, que tendrían que considerar a la
hora de planificar el tratamiento.
Á
ÁR
RE
EA
AS
S D
DE
E A
AP
PL
LI
IC
CA
AC
CI
IÓ
ÓN
N Y
Y N
NI
IV
VE
EL
LE
ES
S D
DE
E I
IN
NT
TE
ER
RV
VE
EN
NC
CI
IÓ
ÓN
N E
EN
N
P
PS
SI
IC
CO
OL
LO
OG
GÍ
ÍA
A D
DE
E L
LA
A S
SA
AL
LU
UD
D
De la propia definición de psicología de la salud se deduce que sus
dos grandes áreas de aplicación, por excelencia, son la salud y la
enfermedad, cada una de las cuales posee diferentes niveles de
intervención que vendrían delimitados bien por los contextos de
actuación, bien por los objetivos que se persiguieran. Sin embargo, las
dicotomías pueden resultar peligrosas y terminar siendo mal en-
tendidas. Para evitar el peligro dicotómico encarnado aquí en la idea de
que intervenir en salud es una cosa y otra bien distinta hacerlo en la
enfermedad, debe primero ser reconocido que tal distinción es
meramente estratégica u organizacional —para manejar en unidades
abarcables el objeto de estudio— y para nada posee un trasfondo
conceptual. Lo que paradójicamente, tampoco debe entenderse como
que la intervención en salud y la intervención en enfermedad no son
diferentes en numerosos aspectos, en tanto se enfrentan con
problemáticas de diferente índole y comportan objetivos directos
distintos.
Ambas áreas de actuación pueden coincidir sobre el mismo objetivo
de intervención (un individuo, institución, comunidad...). Por ejemplo,
puede ser el caso del individuo o grupo catalogado de enfermo sobre el
cual intervenimos para 1) mejorar su adherencia al tratamiento
(técnicamente una intervención en enfermedad); 2) eliminar o reducir
hábitos nocivos para la salud, como fumar o tomar un exceso de grasas,
o mantener una vida se-dentaria (una intervención en prevención si su
estado actual de enfermo no resulta afectado, por ejemplo, por el
consumo de tabaco, el exceso de grasas o la falta de ejercicio que son
los objetivos de cambio. y lo que buscamos es evitar nuevas
enfermedades en el futuro que puedan derivarse de dichas prácticas de
vida), y 3) la potenciación de hábitos tenidos por saludables al estar
asociados a una mayor longevidad y una mejor calidad de vida (una
intervención en promoción de la salud, al perseguir la extensión de la
vida de este individuo hasta el límite de lo posible dada su condición y en
las mejores condiciones de calidad de vida alcanzables).
Nadie está enteramente sano o totalmente enfermo si, por definición,
la salud es vista como un estado a lo largo de un continuo. De tal modo
que podemos hacer coincidir en un mismo individuo objetivos de
intervención en salud y objetivos de intervención en enfermedad. Pero
por ello no cambia el planteamiento. Porque la distinción debe hacer-se
basándose en las características de la intervención en ambas áreas y no
en los sujetos a quienes se aplica.
La intervención en salud persigue objetivos diferentes a la
intervención en enfermedad, se enfrenta con motivaciones diferentes y
obstáculos distinguibles y debe manejar procedimientos que se adecuen
a todo ello.
La intervención en psicología de la salud por tanto, no creemos que
deba categóricamente dividirse en función de que los individuos posean

o no un diagnóstico médico que los señale como insanos, especialmente
en aquellos casos en los que dicha condición sea inamovible por tratarse
de enfermedades crónicas sin solución terapéutica definitiva. Parece
menos estigmatizador señalar la di-visión por sus objetivos concretos,
sea cual sea el estado de las personas a quienes vaya dirigida. Por todo
ello, quede señalado de antemano que la separación entre áreas y
niveles de intervención que hacemos no significa una visión estática y
compartamentalizada de la intervención en psicología de la salud —y,
por extensión, en psicología— que a nuestro modo de ver es algo tan
dinámico, fluido y fluctuoso como lo es el propio comportamiento
humano y la vida sobre la que discurre.
A su vez, la intervención en enfermedad está dividida en intervención
directa sobre los pacientes que sufren la enfermedad, e intervención
sobre el pro-ceso de cuidado profesional de la salud y la enfermedad (en
nuestro país, de momento, basado principalmente en un sistema de
salud pública de atención universal socializado en la repercusión de sus
costes, que no «gratuito» como inadecuada-mente se le califica con
frecuencia). Por sus características y extensión se trata de un área
autónoma de intervención, en la medida en que la intervención cambia
de personajes, tomando a los profesionales como objetivo de atención,
frente al resto de las áreas cuya actuación se dirige hacia los pacientes o
la población en general.
En este ánimo organizativo la intervención en salud tendría que
dividirse, a su vez, en tres grandes subáreas que mantendrían el
elemento común de aplicación sobre objetivos de salud (a la sazón,
mantenimiento de la salud y evitación de la enfermedad), pero que
diferirían entre sí en función de los objetivos concretos perseguidos y la
forma elegida para lograr la afectación o proyección sobre la salud.
Dichas subáreas hacen referencia a:
1. La intervención específica a modo de planear intervenciones
dirigidas a la adquisición, cuando no existan, o la potenciación, cuando
sí, de repertorios tenidos por saludables en función de los datos
disponibles, en tanto su consecuencia o resultado es el mantenimiento
de un mejor estado de salud. Ejemplo de ello podría ser el
entrenamiento en hábitos de higiene dental en niños pequeños cuya
salud dental es poco menos que óptima, o la potenciación en ellos u
otros sectores de la población de ciertos hábitos alimenticios
relacionados con resulta-dos de salud (p. ej., el consumo mínimo de una
manzana diaria para cubrir la dosis saludable de flavina).
2. La intervención específica sobre prevención de enfermedades
mediante el cambio o eliminación de comportamientos tenidos por
riesgos para cierto tipo de patologías basándose en los datos
disponibles. Y aquí los ejemplos abundan, como es el caso de la
prevención del sida mediante la evitación del llamado sexo inseguro, la
prevención de cierto tipo de cánceres mediante la evitación del
desarrollo del tabaquismo o el cambio en la dieta. etc.
3. La intervención general (en tanto que no dirigida exclusivamente
a resultados de salud) tanto sobre el mantenimiento de la salud como
sobre la prevención de la enfermedad, mediante la potenciación de
ciertos repertorios comportamentales generales que pueden tener un
efecto favorecedor de la salud, a menudo indirectamente. Por ejemplo,
porque hagan más sensible a ciertas interacciones en las que se basan
los programas preventivos y de mantenimiento de la salud.
En lo que se refiere al área de actuación sobre la enfermedad
propiamente dicha (esto es, la intervención sobre individuos o grupos
con un diagnóstico establecido v con el ánimo de influir en el curso o
consecuencias de su patología), cabe seña-lar la posibilidad de dos
objetivos generales en función del tipo de fenómeno patológico de que
se trate. Por un lado, la restauración de la salud para los casos de
personas que sufran procesos patológicos susceptibles de curación con
los medios disponibles —enfermos agudos—, por el otro, el
mantenimiento de la salud en la enfermedad crónica, esto es el
mantenimiento del mayor y mejor grado de salud posible en aquellas
personas que sufran un deterioro irreversible de la misma en alguno de
sus grados (enfermos crónicos entendidos como personas que sufren
condiciones patológicas permanentes, más o menos limitantes o graves
pero, en definitiva, incurables y que acompañarán a quien las padece
hasta su muerte, sea ésta causada directamente o no por dicha
condición).
En ambos casos se puede intervenir específica-mente, es decir,
procurando la modificación directa de las variables responsables del
malestar o de aquellas que puedan facilitar el proceso de recuperación.
para el caso de las enfermedades agudas; y para el caso de las
crónicas, surgen dos subáreas de intervención, representadas por la
facilitación del afrontamiento de la enfermedad en pacientes de reciente
diagnóstico tanto en ellos mismos como en las personas que convivan
con ellos, y la facilitación de la adherencia al tratamiento y el control de
la enfermedad (básicamente eliminando barreras que dificulten el
seguimiento del tratamiento. potencian-do o enseñando habilidades que
lo faciliten y reduciendo o eliminando aquellos comportamientos que
comprometan el control de la enfermedad —por ejemplo, fumar,
mantener ciertos hábitos dietéticos, manejar las situaciones estresantes,
etc.).

Así pues, la subárea de intervención sobre el afrontamiento de la
enfermedad por el paciente y las personas vinculadas (intervención en
crisis de diagnóstico, educación de choque para el manejo primario de la
enfermedad, etc.) tiene el propósito de lograr minimizar el impacto
psicológico causa-do por la evidencia de la enfermedad (o incapacidad,
para los casos en que se trate de un nuevo estado incapacitante
definitivo: p. ej., invalidez permanente. ceguera, sordera, pérdida de
habilidades, etc.) que con frecuencia se transforma en un
empeoramiento del curso de la propia enfermedad.
En la subárea de adherencia al tratamiento y control de la
enfermedad los objetivos son: a) el mejor seguimiento posible, con el
menor coste psicológico posible, de los tratamientos médicos aplicados
como formas de vida sine die, con frecuencia dolorosos y/o limitantes,
amén de diferenciadores (aspecto en extremo importante para el caso
de niños y adolescentes), intervenciones llevadas a cabo con el ánimo
de entrenar al paciente a controlar las barreras personales y sociales
que encontrará para cumplir su tratamiento. una vez que haya superado
el impacto de la aparición de la enfermedad. y b) el autocontrol o
automanejo de la enfermedad, objetivo de intervención de la mayor
importancia en aquellas condiciones crónicas que requieren tratamientos
dinámicos —por cambiantes y ajustables— y extensos —por afectar a
numerosas facetas de la vida—, uno de cuyos mejores paradigmas es la
diabetes mellitus insulinodependiente, y en menor medida la no insulino-
dependiente.
Por último, el área de actuación o intervención sobre el cuidado
profesional de la salud se refiere genéricamente a todo tipo de
intervención desde la psicología de la salud susceptible de mejorar tanto
el funcionamiento del sistema de salud como tal en alguno de sus
aspectos como el de los profesionales que lo forman en sus respectivos
papeles profesionales: e igualmente, minimizar las consecuencias
psicológicas (en sí mismas aversivas, pero a la vez distorsionadoras y
perjudiciales para el proceso de cuidado y restauración de la salud)
derivadas de las propias actuaciones profesionales encaminadas a
restaurar la salud, aspecto de intervención en el cual el dolor ocupa la
posición central.
Esta categorización de las áreas de intervención no resulta discorde
con la más clásica de dividir la intervención en actuaciones de
prevención primaria, secundaria y terciaria, pero nos parece más
explícita y comprehensiva de los propósitos perseguidos y las
posibilidades disponibles. En este sentido, una categorización de las
áreas y niveles de intervención, desde la más generalizada
conceptuación antes mencionada, es la que ofrece, por ejemplo, Winett
(1995) y que recogemos en el cuadro 5.4 a modo de ejemplo de esta
forma de división.
A partir de aquí trataremos, primero, sobre la intervención en
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, comentando
también algunas de las barreras que dificultan el tipo de intervención que
ha dado en anunciarse como la más necesaria para evitar el sufrimiento
y el enorme gasto que su-ponen las enfermedades. Después
repasaremos algunos aspectos relativos a los niveles a los cuales se
puede intervenir, bien en salud, bien en enfermedad, tomados por el
contexto de actuación, como ya hemos señalado. De todos los niveles
posibles de actuación, prestaremos atención al nivel de intervención
social y comunitario (institucional incluido), en la medida en que la
intervención a nivel individual (en salud o enfermedad, pero
especialmente en esta última), de pareja o familia no difiere mucho de lo
contemplado en otros ámbitos de la psicología que preparan al psicólogo
en las artes del cambio de comportamiento. Terminaremos este capítulo
con algunos comentarios sobre el ámbito de intervención en la mejora en
el cuidado profesional de la salud.

Psicología de la salud: Aproximación histórica

Psicología de la salud: Aproximación histórica

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Psicología de la salud: Aproximación histórica

Similar a Psicología de la salud: Aproximación histórica (20)

Más de MariaCarreon6

Más de MariaCarreon6 (20)

Último

Último (20)

Psicología de la salud: Aproximación histórica