Sindrome de intestino irritable y constipación

1. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Y CONSTIPACIÓN / ESTREÑIMIENTO
Universidad Michoacana de San Nicolas de Hidalgo
Facultad de ciencias medicas “Dr. Ignacio Chavez”
Martín Israel Mendoza Calderón
Pablo Tenorio Cano

2. Sinonimia
• Antes (colón espástico; colón nervoso;
colitis nerviosa)
• Característica (no tiene anormalidad
anatomopatologica)
• Sustitución del término “colón” por el de
“intestino” (anormalidades fisiológicas
involucran otras porciones del tubo
digestivo además del colón)

3. Definición
• SII es uno de los motivos de consulta más frecuentes en medicina general,
el más frecuente en gastroenterología, y el segundo lugar de incapacidad
laboral
1. Roma III.- una alteración funcional de los intestinos caracterizado por
dolor o molestia en el abdomen asociada con cambios en la defecación; se
acompaña de exploración física normal y no se encuentran causas
orgánicas en el estudio paraclínico

4. • Roma IV.- trastorno intestinal caracterizado por
dolor abdominal recurrente asociado con la
defecación o con un cambio del hábito intestinal,
ya sea diarrea, estreñimiento o alternancia de
ambos, así como hinchazón o distensión
abdominal.
• Los síntomas deben ocurrir al menos 6 meses
antes del diagnóstico y estar presentes durante
los últimos 3 meses.

5. Historia y clasificación
• Tienen un simbolismo más allá de su función habitual
• Envueltos en misterio (Disfunción relacionada con emoción y
vergüenza)
• Su correcto funcionamiento es necesario para que la vida sea
agradable y se tenga bienestar
• Trastornos funcionales no se pueden entender dentro de los sistemas
tradicionales de medicina
• Últimas décadas han aumentado (SC PAPERS; neurofisiología,
investigación clínica y del comportamiento)

6. • Los Sx por disfunción o “funcionales” son grupos de
síntomas acompañados a veces de signos de
cualquier aparato o sistema sin causa demostrada
—> “Problemas mentales o nerviosos”
• —> serie de síntomas que se presentan con
frecuencia en las personas que se consideran sanas
• Ante esto surge—>método clasificatorio en la que
se agrupen los síntomas para lograr el diagnóstico,
aunado a la exploración normal y algunos estudios
paraclínicos normales

7. • Hace más de cuarenta años (cambio de identificación de puramente
biológica orgánica a un método biopsicosocial)
• Primer esfuerzo (1978; por MANING); después A KRIUS (1984)—> SIN
ECO POR CONSIDERAR EL DX POR DESCARTE
• 1989, publicaciones del comité de Roma
• Roma II, se utilizó para investigación y para clínica
• Roma III, base para el manejo de las enfermedades por disfunción del
tuvo digestivo en los años
• ROMA IV…

8. Epidemiologia
• 10 a 20 de los adolescentes y adultos tienen síntomas de SII
• SIMILITUD MUNDIAL (frecuencia)
• Los síntomas son más frecuentes en mujeres
• Se decía que era padecimiento de las ciudades (SALAMANCA)
• EN CONSULTA general el SII esta entre las 10 causas más frecuentes
de consulta
• Gran gasto por atención al padecimiento (21 000 M USD; 2.2 M
recetas)

9. • Segunda causa de ausentismo laboral después de gripe
• Estudios de consultorios de especialistas (la causas más frecuente de consulta
GE)( CON UNA FRECUENCIA DE DX DEL 53 AL 31%)(AMGE)
• PORCENTAJE IMPORTANTE CON LOS MISMOS SÍNTOMAS NO ACUDE AL
MÉDICO
• “SANAS” (sus molestias eran parte de la función normal
• Pediatría, con dolor abdominal y estreñimiento (16 al 5 %, niños menores a 5
años)

10. Etiología y factores de riesgo
• “BOTE DE BASURA”—> ARROJAMOS CUADROS QUE NO SE PUEDEN
EXPLICAR, O QUE APARENTEMENTE, NO TIENEN ANORMALIDADES
ORGÁNICAS
• Dx diferencial: colitis linfocítica y colagenosa
• Factor importante: BIOPSIA
• ETIOLOGIA DESCONOCIDA
• MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DIVERSOS (50% DEMUESTRAN
TRASTORNOS DE MOTILIDAD; 50% FACTOR PSICOLÓGICOS)

11. Diversos factores
• Enfermedad psiquiátrica: depresión, esquizofrenia, paranoia
• Origen familiar aprendido o hereditario: 42%, al menos un familiar
con los síntomas
• Estrés emocional: maltratos (físico; sexual; mental)

12. • Irritación o inflamación periférica (influencias neuronales
descendentes): hiperexcitibilidad de las neuronas del asta dorsal de la
médula (alodinia); hiperalgesia (respuesta Intensa y prolongada;
disminución del umbral)
• Bacterias: pos infeccioso (25-30%): mecanismos inverso al anterior;
sobre crecimiento bacteriano (Anormalidad motora; colonización;
gas; distensión)
• Hiperexcitibilidad neuronal

13. Fisiopatología
• Los autores actuales consideran: biológico y
psicosocial
• Últimos años, SEROTONINA, 90%
SINTETIZADA Y ALMACENADA EN LAS
CÉLULAS INTESTINALES
1. POR MEDIO DE 15 RECEPTORES REGULA:
TONO, SECRECIÓN Y MOTILIDAD
2. REGULA: DOLOR, VÓMITO, NÁUSEAS
3. LA MITAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
SE HAN ENCONTRADO Anormalidades en
los receptores de la SEROTONINA (5-HT³ Y
5-HT⁴)

14. Anatomía Patológica
• No se han encontrado alteraciones ni macroscópicas ni microscópicas
• Biopsias: descartar la presencia de enfermedad orgánica
1. Colitis ulcerosa
2. Enf. De Crohn
3. Colitis linfocítica y Colagenosa

15. Cuadro clínico
• Presentación más frecuente en las mujeres de más de 40 años de
edad
• México: 77% de mujeres con edad 43±7 años
• “La señora con la bolsita de plástico llena de recetas, informes o
imágenes de laboratorio y gabinete; con muchos años de molestias y
muchas visitas al médico”(signo de Esquivel)

16. Roma III
• Los pacientes pueden
agruparse:
1. Constipación
2. Diarrea
3. Mixto
4. No se pueden clasificar
por sus alteraciones en
la evacuación

17. Molestias clínicas predominantes
Dolor abdominal:
• base del diagnóstico; lo describen como vago, sordo, cólico, retortijón
acompañado de deseos de evacuar o de expulsar gases, o como
espasmo o constricción persistente que puede durar días
• Puede desaparecer solo o con un antiespasmódico
• Puede llegar a ser internado
• Localizado en la fosa ILÍACA Izquierda y en el hemiabdomen distal
• Dolor provocado por ingerir (Grasas e irritantes)
• Lactosa; disgustos; preocupación

18. Alteración en las características de las
evacuaciones o hábito intestinal
• Los criterios de Roma exigen que el dolor o la molestia se acompañen
de cambios o formas de las heces o en la frecuencia de las
evacuaciones

20. Síntomas asociados
• Distensión abdominal (77%)
• Flatulencias
• Expulsión de gases fétidos
• Borborigmos
• Eructos
En ESTUDIOS DE RX NO SE DEMUESTRA EL AUMENTO DE GASES

21. Otros síntomas
• Síntomas dispépticos (pirosis, náusea y
vómito )
• Dismenorrea (90%)
• Polaquiuria (65%)
• Dispareunia (⅓)
• Cefalea migrañosa
• Disfunción vesical (50%)
• Sx fatiga crónica
• FM

22. Alteración psicología
• 70 a 90% presentan ansiedad y somatización del afecto (ansiedad o
depresión a síntomas somáticos)
• 70% coinciden con el síndrome
• 15% preceden a la manifestación psicológica

23. Signos físicos
• Debe ser minuciosa, tratando de descartar
enfermedades orgánicas
• Signos sobresalientes:
1. Distensión abdominal
2. Timpanismo
3. Aumento de los ruidos intestinales
• Zonas con sensibilidad aumentada, cuerda cólica
palpable y sensación de masas por fecalomas los
cuales desaparecen con los enemas evacuantes
• Resto de la exploración es negativa

24. Criterios diagnósticos (ROMA IV)
• Criterios diagnósticos: dolor abdominal recurrente (que es el síntoma
predominante), al menos un día por semana —en promedio— en los
últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios:
• 1. Relacionado con la defecación.
• 2. Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces.
• 3. Asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces.

25. Subtipos (Roma IV)
• SII con predominio de estreñimiento(SII-E): más de una
cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con
forma tipo 1 o 2 de Bristol, y menos de una cuarta parte,
heces con forma 6 o 7.
• SII con predominio de diarrea(SII-D): más de una cuarta
parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma
tipo 6 o 7 de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces
con forma 1 o 2.

26. • SII con hábito intestinal mixto (SII-M): más de una cuarta parte (25%)
de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de Bristol y más
de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
• SII sin clasificar (SII-NC): pacientes con SII cuyos hábitos intestinales
no pueden ser clasificados en ninguna de las 3 categorías anteriores

27. Estudios de laboratorio y gabinete
Si el paciente cubre los criterios de Roma, tiene exploración normal y
carece de datos de alarma, no se requieren estudios.
En algunos casos se necesita citometría hemática, medición de glucosa
y urea, y búsqueda de sangre oculta en heces. Pacientes con diarrea,
verificar que no hay sangre en heces.

28. Estudios de laboratorio y gabinete
En casos de sospecha se debe practicar un sondeo nasoduodenal u
oroduodenal, y obtener una toma de líquido duodenal para la
búsqueda directa de parásitos, ya que habitan en el intestino proximal
y es raro que aparezcan en las heces.
En las poblaciones con una frecuencia elevada de cáncer de colon y de
recto se aconseja practicar una recto-sigmoidoscopia y/o colonoscopia,
para no pasar por alto un cáncer, divertículos, poliposis, estenosis, etc.

29. Diagnóstico diferencial
Carcinoma del colon o del recto, la enfermedad diverticular, la colitis
parasitaria, infecciosa o idiopática, la enfermedad celiaca y algunas
afecciones ginecológicas.
Enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal.
Intolerancia a la lactosa puede causar síntomas similares.
Pacientes con diabetes puede manifestar alteraciones de motilidad en
el colon y el recto.

30. Diagnóstico diferencial
Trastorno de pánico: palpitaciones, insomnio inicial, pensamiento de
rumiación, diaforesis, preocupaciones constantes y agorafobia.
Depresión: cambios en el apetito, insomnio tardío, falta de interés
(anhedonia), disminución de la libido y cansancio.
Somatización: síntomas referibles a más de cinco órganos o sistemas.

31. Evolución
La enfermedad puede evolucionar de manera crónica con periodos de
remisión y exacerbación variables en cada individuo, prevalece toda la
vida.
No hay medicamentos ni técnicas de psicoterapia que ofrezcan una
curación total.

32. Tratamiento
El paciente debe saber que el padecimiento es crónico, que tendrá
recaídas frecuentes y que deberá aprender a vivir con algunas
molestias, pero que el pronóstico de vida es bueno.
El tratamiento está encaminado a aliviar los síntomas, a identificar y
modificar los factores que agravan el padecimiento y a ayudar al
paciente a aceptar su condición.

33. Tratamiento
Dieta y fibra
Es conveniente administrar una dieta blanda y el consumo de frutas y
verduras en cantidades suficientes. En caso de flatulencia rebelde se
tendrá que disminuir de manera gradual la ingestión de las legumbres
que la produzcan.

34. Tratamiento
En presencia de estreñimiento se aumentará el consumo de agua, se
reducirán los carbohidratos refinados y se incrementará el consumo de
alimentos, como el salvado, el trigo entero, el arroz entero, la avena
entera, las frutas y las legumbres, las cuales son buenas fuentes de
fibra soluble.
La fibra absorbe agua y estos alimentos son formadores de volumen,
ablandan las heces y facilitan su expulsión.

35. Tratamiento
También se puede recurrir a los coloides hidrofílicos, como los
compuestos a base de polvo de semillas de Psillium plantago. Lo mejor
es indicar los coloides hidrofílicos en las mañanas, porque durante el
día se ingiere líquido, el cual es necesario para que formen un bolo
fecal blando y se mezcle con la materia fecal a medida que se va
formando.

36. Tratamiento
En los pacientes en los que predomina la diarrea, el historial dietético y
el consumo de medicamentos son muy importantes. No hay que
olvidar la frecuencia de intolerancia a la lactosa. En ocasiones basta
ajustar la dieta, eliminar las fuentes de lactosa o suspender el uso de
medicamentos laxantes.

39. Tratamiento - Medicamentos
Los antiespasmódicos, como la butilhioscina, la diciclomina, el
bromuro de pinaverio, la mebeverina, la alverina, el guayazulene:
• Disminución de la actividad motora y el espasmo
• Alivio del dolor cólico y la distensión
• Desaparición de la sensación de la actividad intestinal
• Eliminación de gases.

40. Tratamiento - Medicamentos
Los antidepresivos se utilizan en algunos pacientes con depresión y por
su posible efecto en la percepción del dolor. Hay casos en los que la
sensación dolorosa abdominal sólo se elimina con un antidepresivo.
Los ansiolíticos. Las benzodiazepinas se utilizan muchas veces cuando
existe ansiedad moderada o intensa, ya que es uno de los síntomas
concomitantes más frecuentes.

41. Tratamiento - Medicamentos
Los agonistas y antagonistas de la serotonina. El tegaserod y el
alosetron para tratar de modificar el que se consideró como el
mediador final común de los síntomas del SII, pero tienen escasos
efectos (mejoría de 5 a 20% sobre el placebo).
La lidamidina tiene una modesta acción antidiarreica, inhibe la
actividad mioeléctrica con relajación del músculo liso, regula la
motilidad intestinal y tiene pocos efectos secundarios.

42. Tratamiento - Medicamentos
La loperamida y el clorhidrato de difenoxilato-
Pacientes con diarrea.
Reducen la peristalsis, incrementan el tiempo de tránsito intestinal y
aumentan el tono del esfínter anal.
Usarse con precaución por sus efectos adversos.

43. Tratamiento - Medicamentos
1. Hay muy pocas pruebas científicas de la efectividad de cualquiera de los
múltiples fármacos que se han estudiado.
2. Ninguno de los tratamientos farmacológicos tiene más de 50% de éxito
terapéutico.
3. El efecto placebo es la explicación más probable de los resultados positivos de
algunos medicamentos.
4. Ningún tratamiento evita las recaídas.
5. En los pocos estudios con seguimiento de los pacientes a largo plazo, la
efectividad desaparece al cabo de un tiempo en la mayoría de ellos.

44. Tratamiento - Medicamentos
Se debe aceptar cualquier tratamiento, sea popular o poco científico, si
mejora al paciente.
El médico no debe insistir en medicamentos caros y poco útiles, sino
que debe convencer al paciente de que sólo tome lo que lo mantenga
con menos molestias.

45. Tratamiento - Psicoterapia
Un metaanálisis concluyó que estos métodos son efectivos para
mejorar los síntomas, son 12 veces más eficaces que un placebo y hay
que tratar a dos pacientes para que mejore uno, para reducir los
síntomas en 50%. Los métodos más usados son la hipnosis y la terapia
de conocimiento y modificación del comportamiento (cognitive--
behavioral therapy), pero los principales problemas para aplicarlos son
la escasez de terapeutas entrenados y su costo.

46. Pronostico
El pronóstico de vida es bueno, aunque afecta su calidad. En este
aspecto se debe recordar la posibilidad de error diagnóstico, las causas
de enfermedad orgánica responsables del error fueron:
Neoplasias gastrointestinales (carcinomas gástricos y de colon), colitis
ulcerativa, insuficiencia pancreática exocrina, úlcera gástrica,
divertículo yeyunal, enfermedad tiroidea, cáncer de páncreas,
pancreatitis crónica, colelitiasis, nefrolitiasis y tirotoxicosis.

47. Constipación / Estreñimiento
Motivo común de consulta al gastroenterólogo.
Síntoma que se presenta de forma crónica e intermitente, puede ser
refractario al tratamiento e incluso incapacitante.
Síntoma común de múltiples enfermedades tanto orgánicas como
funcionales; asocia otros síntomas frecuentes como distención
abdominal y meteorismo

48. Prevalencia
Afecta al 20% población general
2 – 27% población adulta occidental padece estreñimiento – También
observado en Mexico
Más frecuente en mujeres que en hombres
Más común en sujetos caucásicos, de bajos recursos y menor nivel
educativo.
Más frecuente en niños y pacientes de edad avanzada.
El estreñimiento grave e incapacitante es casi exclusivo de las mujeres.

49. Definición
Idiopático o secundario a procesos patológicos identificables.
Clínico - Evacuaciones infrecuentes con heces duras y las expulsa con
esfuerzo.
Presencia de menos de 3 evacuaciones por semana.

51. Etiología
La defecación normal depende de:
• Transito colónico adecuado
• Sensación ano-rectal normal
• Suficiente fuerza de expulsión
• Coordinación funcional del piso pélvico
Al verse alterado alguno de estos factores, puede causar estreñimiento-

52. Etiología
Constipación idiopática – Se divide en tres grandes grupos:
• Constipación con transito normal (59% de los enfermos)
• Defecación obstruida (25%)
• Defecación con transito lento (13%)
• La combinación de las ultimas dos es de (3%)

53. Etiología
Constipación de tránsito normal / constipación funcional:
La frecuencia de las evacuaciones y el tiempo de tránsito colónico es
normal (35h).
El paciente percibe dificultad para evacuar el ámpula rectal y/o
presencia de eses duras.
Existe distención abdominal, malestar y dolor.
Existen trastornos psicosociales.
Mejoran con fibra y laxantes osmóticos.

54. Etiología
Defecación obstruida
Más frecuente en mujeres
Los síntomas comienzan en la cuarta y quinta décadas de la vida, cuando los
tejidos de soporte del piso pelvico empiezan a debilitarse.
Múltiples causas.
Se observa sensación rectal defectuosa y expulsión deficiente, causado por la
inhibición funcional incompleta del esfínter anal interno.
Se ve ausencia de relajación y contracción paradójica de los músculos
estriados del piso pélvico.
Observarse lesiones obstructivas, enterocele, la intususcepción y prolapso
rectal.

55. Etiología
Estreñimiento con transito lento
Síndrome clínico con presencia de evacuaciones infrecuentes (1 vez por
semana o menos) y mala respuesta a las modificaciones de estilo de
vida (Fibra y laxantes osmóticos)
Mayor frecuencia en mujeres jóvenes, con inicio en la pubertad.
Presentan distención, dolor y malestar abdominal (Indistinguible con
síndrome de intestino irritable, diferencia con medición de tránsito
colónico con marcadores radio opacos)

56. Etiología
Se ha encontrado disfunción del sistema nervioso autónomo, puede ser
causado por el daño de algunas fibras nerviosas después de:
Histerectomía, apendicetomía o cirugía pélvica.
También se ven alteraciones en el sistema nervioso entérico; como
disminución de neuronas en el plexo mientérico y del numero de
células de Cajal en el sigmoides.
Alteración de la secreción neuroendocrina, reducción de péptidos
estimulantes de la motilidad (Gastrina, acetilcolina, neurotensina)

57. Etiología
Estreñimiento secundario
• Enfermedades neurológicas y metabólicas
• Lesiones del tubo digestivo
• Múltiples fármacos

59. Historia clínica y exploración física
Debido a que es un síntoma, basta con que el paciente se defina así
mismo como constipado, para establecer diagnóstico.
El interrogatorio y la exploración – Principal objetivo: encontrar causas
y ver la presencia de síndrome de intestino irritable (Principal causa de
estreñimiento)

60. Historia clínica y exploración física
Preguntas
Evolución de padecimiento
Consumo de fármacos
Descripción de la frecuencia y forma de los hábitos de evacuación.

61. Historia clínica y exploración física
Que vamos a encontrar
Heces con consistencia dura o escíbalos
Presencia de posturas anormales
Periodos largos de esfuerzo sin lograr evacuaciones
Uso de supositorios
Empleo de dedos a través del ano o vagina para evacuar el recto
Distención abdominal
Dolor o malestar en el hemiabdomen inferior
Sensaciones de evacuaciones incompletas

62. Historia clínica y exploración física
Síntomas inespecíficos
Cefalea
Halitosis
Hiporexia
Exploración física
Inespecífica
Examen en región perineal en busca de: Cicatrices, fisuras, fistulas y
hemorroides externas.
Tacto rectal: Presencia de impacto fecal, estenosis anal o masas.

63. Pruebas de laboratorio
Biometría hemática.
Pruebas de funcionamiento tiroideo.
Medición de glucosa, calcio y electrolitos en suero.
Electromiografía: Evalúa la actividad eléctrica de los musculos
puborectales y del esfínter anal. útil en pacientes con anismo.

64. Pruebas de laboratorio
Estudios por endoscopio y radiográficos: Útil en pacientes de edad
avanzada y que presenten anemia, perdida de peso, sangre en heces,
anorexia, vomito e historia familiar con enfermedad inflamatoria o Ca.
Cervical.
Prueba con marcadores: Administrar una capsula con 24 marcadores
en un periodo donde el paciente no consuma fármacos y tenga una
dieta alta en fibra, la retención de más del 20% de los marcadores
luego de 5 días indica un tránsito prolongado.

65. Pruebas de laboratorio
Manometría ano-rectal y prueba de expulsión de balón: Presencia de
reflejo recto-anal inhibitorio y estima la sensibilidad rectal. Útil en
pacientes con enfermedad de Hirschsprung, que se caracteriza por la
ausencia del reflejo recto-anal inhibitorio y pacientes con disinergia del
piso pelvico o anismo.
Defecografía: Estudio dinámico, donde se utiliza bario en el recto para
observar el mecanismo de defecación, por fluoroscopia. Vaciamiento
del recto y defectos anatómicos que causen obstrucción como el
enterocele, la intususcepción y prolapso.

66. Tratamiento
Ejercicio e hidratación
Consumo de fibra (Acelerar el transito colónico y disminuir la presión
intracolónica)
Laxantes
Procinéticos
Prostaglandinas y colchicina (Por sus efectos secundarios)
Cirugía (útil en enfermedad de Hirschsprung – Colectomía subtotal con
íleo-recto; complicaciones diarrea e incontinencia, gastroparesia
pseudo-obstrucción)

67. El estreñimiento es un síntoma común que se observa en
enfermedades funcionales del aparato digestivo o puede ser
secundario a múltiples enfermedades sistémicas. Es una molestia que
deteriora en forma significativa la calidad de vida de quienes la
padecen. El estudio ordenado de estos enfermos permite identificar las
causas subyacentes en muchos casos y orientar mejor el tratamiento
que debe incluir educación del enfermo, modificaciones dietéticas,
uso racional de laxantes, biorretroalimentación y cirugía en casos
altamente seleccionados.