tema de conocimiento

1. Encefalopatía por
Kernicterus
OBJETIVOS
 DEFINICION
 FISIOPATOLOGIA
 DIAGNOSTICO
 COMPLICACIONES
 LO ACTUAL

2. DEFINICION
 La encefalopatía por bilirrubinas es un síndrome neurológico que resulta del
depósito de bilirrubina no conjugada en el sistema nervioso central (SNC),
especialmente en los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral. La causa de
esta encefalopatía es de origen multifactorial relacionada con niveles elevados
de bilirrubina no conjugada libre, cantidad de bilirrubina que se une a la
albúmina, alteración de la barrera hematoencefálica (BHE) por otras
enfermedades y susceptibilidad neuronal.

3. Wallerstein, en 1946, publicó, en la revista Science, el manejo con exanguinotransfusión
1952, Hsia y colaboradores reportaron que el 50% de los RN con eritroblastosis fetal
y cifras mayores de 30 mg/ dl desarrollaron kernicterus
 La primera publicación sobre hiperbilirrubinemia fue realizada en 1473 por Barthomomaeus Mitlinger;en 1847, Jacques Hervieux
describió las primeras alteraciones patológicas de la hiperbilirrubinemia en el SNC; en 1904, Schmol utilizó el vocablo de Kernic
(ictericia nuclear) para describir los hallazgos post mórten en recién nacidos a término, como resultado de ictericia grave
Historia natural
1473 por
Barthomomaeus
Mitlinger;
1847, Jacques
Hervieux describió las
primeras alteraciones
patológicas de la
hiperbilirrubinemia en
el SNC
,
1904 Schmol utilizó el
vocablo de Kernic
(ictericia nuclear)

4. neonatal. Wallerstein, en 1946, publicó, en la revista Science, el manejo con exanguinotransfusión; en 1952, Hsia y colaboradores
reportaron que el 50% de los RN con eritroblastosis fetal y cifras mayores de 30 mg/ dl desarrollaron kernicterus
DEFINICION
 Daño cerebral que puede presentarse debido a altos niveles de bilirrubina en la sangre
del bebé.
 El kernícterus es un tipo de daño cerebral muy poco frecuente que se da en un recién
nacido con ictericia grave. Esto sucede cuando una sustancia que transporta la sangre,
llamada bilirrubina, se acumula a niveles muy altos y se propaga a los tejidos del
cerebro. Esto causa un daño cerebral permanente.
 La neurotoxicidad de la bilirrubina, cuando los niveles superan los 20 mg/dL en RN
cercanos al término, causa una patología neurológica crónica conocida como
kernícterus
 Puede causar parálisis cerebral atetoide y pérdida auditiva.

5.  El kernícterus también causa problemas en la vista y los dientes; y puede provocar,
algunas veces, discapacidades intelectuales.
EPIDEMIOLOGIA
 8% en pacientes con niveles de bilirrubina no conjugada de 19 a 24 mg/dl
 33% de recién nacidos con cifras de bilirrubinas indirectas de 25 a 29 mg/dl.
 73 % en recién nacidos con niveles de bilirrubinas de 30 a 40 mg/dl.
FACTORES DE RIESGO
 La incompatibilidad de grupo

6.  las enfermedades hemolíticas
 Edades gestacionales entre 35 y 37 semanas
 Antecedentes de hermano tratados con fototerapia
 Lactancia materna exclusiva
 Cefalohematoma y otros hematomas
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la National
Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE) del Reino
Unido.

7. FISIOPATOLOGIA

8. FISIOPATOLOGIA
En el SNC, la bilirrubina no conjugada inhibe las enzimas mitocondriales y la
síntesis de DNA y proteínas; presenta afinidad por las membranas de fosfolípidos e
impide la captación de tirosina, necesaria para la transmisión sináptica, lo que
altera la conducción y las señales neuroexcitatorias, especialmente en el VIII par.

9. FISIOPATOLOGIA
 Globos pálidos.
 Núcleos subtalámicos
 Núcleos del tallo cerebral oculomotores y auditivos

12. CLINICA
 REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO :
Reflejo de moro, postura, dificultad en la alimentación, hipotonía llanto
agudo, convulsiones, muerte.
 COMPLICACIONES A LARGA:
Retardo en el desarrollo psicomotor, hipoacusia neurosensorial, Parálisis
cerebral, alteraciones visuales, trastornos del desarrollo y del
aprendizaje y retardo mental, epilepsia, neuropatía auditiva y retardo
mental.

13. FASES
El daño agudo o encefalopatía aguda neonatal por bilirrubina presenta tres fases:
Las fases intermedia y avanzada tienen un 10% de mortalidad y un 70% de riesgo de
evolución a kernícterus
la fase inicial Reversible, se manifiesta con
letargia, hipotonía, mala succión y
llanto agudo
fase intermedia con profundización del
compromiso de conciencia (
estupor), hipertonía, fiebre.

14. fase avanzada El RN llega al coma, con tono
fluctuante, hipo-hipertonía
(opistótonos y retrocolis), trastornos de
la mirada, convulsiones y apnea.
DIAGNOSTICO
 En el recién nacido a término, la encefalopatía puede iniciarse del segundo al quinto
día de nacido, y, en el recién nacido pretérmino, los síntomas se pueden presentar
hasta el séptimo día de nacido.
 El cuadro clínico es variable y los síntomas son progresivos en el recién nacido a
término.
 Pobre succión, tono muscular fluctuante de hipotonía a tono normal y,
posteriormente, hipertonía, llanto agudo (tonalidad alta), posición de opistótonos,

15. ojos en sol poniente, convulsiones tónicas o clónicas generalizadas y, en algunos
casos, muerte.
En los recién nacidos pretérmino, no hay una cifra que pueda considerarse de peligro, y los datos son variables.
• Crosse y Yar anotan niveles por encima de 18 mg/dl;
• Crosse y Obste, niveles mayores de 22 mg/dl;
• Koch, niveles mayores de 20 mg/dl,
• Hugh-Jones y colaboradores, en 1960, los valores de peligro están por encima de 30 mg/dl.
Forma aguda
 Fase 1: (dos primeros días) el recién nacido presenta pobre succión, hipotonía
variable y cambiante, alteración del estado de conciencia y, en algunas ocasiones,
convulsiones.

16.  Fase 2: (mitad de la primera semana) aumento del tono muscular en músculos
extensores que conllevan a la postura de opistótonos e incremento de la
temperatura.
 Fase 3: (después de la primera semana) hipertonía y convulsiones.

18. Forma crónica
 A partir de los primeros meses hasta el año de edad, se evidencia hipotonía con
hiperreflexia músculo-tendinosa, retardo en el desarrollo psicomotor y reflejos tónicos
cervicales presentes.
 Después del primer año, se comprueba trastorno de los movimientos con manifestación de
movimientos coreoatetósicos distales, distonía, balismo, temblores distales, oftalmoplejía,
ojos en sol poniente, y se puede observar sordera neurosensorial.
 A medida que se desarrolla el lactante y aprende a usar su voluntad, se encuentra que tiene
poco conocimiento para ejercer control sobre sus músculos antagonistas, por lo que trata
de emplear sus músculos agonistas espásticos a fin de adoptar posturas y movimientos que
no son funcionales.


19. La parálisis cerebral coreoatetósica
 Es una patología frecuente que no se instaura de forma aguda; a partir de los dos años.
Esta caracterizada semiológicamente por:
 Atetoide, movimientos involuntarios constantes que desaparecen durante la relajación y el
sueño. La capacidad normal de mover la musculatura está conservada. Se observa tensión
voluntaria de toda una extremidad o varias; tal tensión se hace finalmente habitual y
ocasiona hallazgos que sugieren espasticidad. Los siguientes son tipos de movimientos
asociados a la parálisis cerebral atetoide. Tipo de tensión: se puede expresar como una
sacudida de la extremidad fuera de la mano del examinador. Patrón extensor usualmente,
reflejos normales o disminuidos.
La parálisis cerebral coreoatetósica

20.  Distonía: disturbio intermitente de la postura de las extremidades, cuello y tronco. No hay contracturas, se conserva el
arco completo de movimiento cuando el paciente está relajado.
 Corea: sacudidas espontáneas de las articulaciones distales, dedos de las manos y de los pies.
 Balismo: movimientos involuntarios no controlados en segmentos proximales (hombros, codos, caderas y rodillas).
 Rigidez: del tipo de tubo de plomo con resistencia al movimiento pasivo, resistencia continua al movimiento pasivo, y
del tipo rueda dentada con resistencia no continúa al movimiento pasivo.

21. DIAGNOSTICO
 CLINICA. HISTORIA CLINICA
 El estudio con RM cerebral es esencial, una RM con afectación del globo pálido y
núcleo subtalámico, sin otra anormalidad significativa y antecedentes de
hiperbilirrubinemia neonatal es sugerente de kernícterus

22. Estudios complementarios en período
neonatal/primeros meses en los pacientes
afectos de kernicterus
 Potenciales evocados auditivos
 RM cerebral
 Ecografía craneal transfontanelar
 EEG

23. Potenciales evocados auditivos

24. RM cerebral
Referencias: 1. Cisterna supraselar; 2. IV
ventrículo; 3. Prolongación temporal del
ventrículo lateral; 4. Lóbulo temporal; 5.
Lóbulo occipital; 6. Cerebelo; 7.
Protuberancia.
1. Asta frontal del ventrículo lateral; 2. III
Ventrículo; 3. Prolongación occipital del ventrículo
lateral; 4. Cisterna de Silvio; 5. Cabeza del núcleo
caudado; 6. Núcleo lenticular; 7. Tálamo óptico; 8.
Lóbulo frontal; 9. Lóbulo de la ínsula; 10. Lóbulo
temporal; 11 . Lóbulo occipital.
1. Ventrículos laterales; 2.
Lóbulo frontal; 3. Lóbulo
parietal.

28. Ecografía craneal transfontanelar

30. EEG

33. COMPLICACIONES
 Parálisis cerebral coreoatetósica,
 Compromiso de la visión; oftalmoplejía,
 Hipoacusia neurosensorial,
 Displasia del esmalte dental Déficit cognitivo.
 Epilepsia
 Automatismos, alucinaciones
 Compromiso motor, compromiso intelectual ( retardo mental) Otros trastornos
psicológicos; autismo.

34.  El kernicterus se caracteriza por parálisis cerebral extrapiramidal, hipoacusia
sensorioneural, trastornos de la mirada y displasia del esmalte dental.
 En la Resonancia Magnética (RM) cerebral se describe aumento de señal de globos
pálidos y núcleo subtalámico, lo que en la autopsia se observa como tinción amarilla de
estos núcleos.
 Otras regiones afectadas son el cerebelo (células de Purkinje, vermis), el núcleo
dentado, regiones hipocampales y tronco cerebral9-11
. Las lesiones presentan
evolutividad y cambian según el desarrollo cerebral.

36. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666
Caso 1
 Segundo hijo, cesárea a las 36 semanas, 2.750 g, Apgar 9-9. Alta al tercer día con leve
ictericia. En su casa se observó progresión de la ictericia, agregándose trastorno de
succión, llanto agudo y compromiso de conciencia progresivo. Reingresó al 5° día de
vida con ictericia generalizada, comprometido de conciencia, en opistótono; se cuantificó
bilirrubina total de 33 mg/dl. Sin incompatibilidad AB0 ni Rh; sin signos clínicos o de
laboratorio sugerentes de infección. Se indicó fototerapia doble e hidratación. El control
de bilirrubina a las 24 h fue de 19 mg/dL. Se dio de alta al 8° día de vida, con indicación
de controles ambulatorios.
 En la primera evaluación neurológica a los 10 meses se describió lactante vigil, con
movimientos hiperkinéticos, retracción palpebral, hipotonía axial, cefaloparesia y retraso
global del desarrollo psicomotor (DSM), incluyendo retraso prelingüístico (ausencia de
balbuceo). La RM cerebral mostró hiperintensidad de ambos globos pálidos en T2,
compatible con impregnación por bilirrubina (figura 1A). Los potenciales evocados
auditivos demostraron hipoacusia neurosensorial. Se inició terapia kinésica e ingresó a

37. centro de rehabilitación. Seguimiento a 3 años: lenguaje escaso, hipoacusia
sensorioneural y parálisis cerebral (PC) extrapiramidal.

38. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666

39. Caso 2
 Tercer hijo, antecedente de hermano con hiperbilirrubinemia por incompatibilidad grupo
0-A, embarazo normal, parto vaginal a las 39 semanas, 4.250 g, Apgar 9-10. Alta al tercer
día. Reingresó al quinto día de vida con compromiso del estado general, ictericia, llanto
agudo, rechazo alimentario, fiebre y status convulsivo generalizado.
 Se constató bilirrubina de 47,2 mg/dl. La exanguineotransfusión (ET) realizada logró
disminuir la bilirrubina a 25 mg/dl en tres horas. Los exámenes evidenciaron
incompatibilidad 0-A con Coombs directo positivo. Derivado a UC el 6° día de vida. Se
realizó estudio metabólico ampliado que fue negativo. Las ecografías constataron
hematoma suprarrenal derecho, hematoma subcapsular renal derecho y hematoma
testicular catalogado como probable trauma del parto. Estudio hematológico descartó
trombofilias. La RM cerebral del día 12 de vida mostró hiperseñal en T1 de ambos globos
pálidos compatible con kernicterus (figura 1B). Potenciales evocados auditivos
compatibles con hipoacusia sensorioneural. Se mantuvo en rehabilitación permanente
con medicina tradicional y complementaria. Seguimiento a 5 años se constata retraso
cognitivo, PC extrapiramidal, estrabismo e hipoacusia sensorioneural severa.

40. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666
Caso 3
 Primer hijo, parto vaginal a las 36 semanas, 2.650 g, Apgar 9-9. En el período neonatal cursó
con hepatitis neonatal de causa desconocida, con niveles de bilirrubina hasta 26 mg/dL, de
predominio conjugada, que persistió hasta el mes de edad, tratada con fototerapia. Sin
incompatibilidad grupo clásico. No presentó signos de encefalopatía aguda por bilirrubina.
Alta al mes de vida. En sus controles en periodo lactante se constató retraso del DSM,
iniciándose rehabilitación. La evaluación neurológica al año de edad informó trastorno del
movimiento y parálisis de la mirada vertical, lo que planteó el diagnóstico de enfermedad
neurodegenerativa. La tomografía computada (TC) cerebral fue normal al igual que los
estudios enzimáticos y ultramicroscopía de piel. Evolucionó con PC extrapiramidal. Adquirió
lenguaje (con disartria) y marcha independiente con rigidez e hipokinesia a los 4 años.
Audiometría normal. En la etapa escolar adquirió lectoescritura con asistencia pedagógica lo
que le permitió ir avanzando a cursos superiores. En una reevaluación a los 10 años, con
preguntas dirigidas, se obtuvo información de displasia del esmalte de los dientes primarios

41. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666
que fue diagnosticada por odontólogo en etapa preescolar, lo que asociado a su
hiperbilirrubinemia neonatal y a su PC diskinética con trastornos de la mirada vertical permitió
realizar el diagnóstico clínico de kernicterus, que se corroboró con RM cerebral que mostró
hiperintensidades en T2 en ambos globos pálidos y núcleos subtalámicos. La psicometría
informa CI normal lento. Actualmente mantiene escolaridad adecuada, con evaluaciones
diferenciadas.
Caso 4
 Tercer hijo, antecedente de hermano con fototerapia, madre Rh (-)
sensibilizada, con trasfusiones intrauterinas, cesárea a las 35 semanas, RN,
2.580 g, evolucionó con hiperbilirrubinemia neonatal hasta de 24 mg/dL,
realizándose 3 ET, sin signos de encefalopatía aguda. Inició sus controles en
neurología a la edad de 3 meses de edad, constatándose hipoacusia severa

42. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666
bilateral, retraso motor leve. La RM cerebral realizada a esa edad mostró
hiperintensidad de ambos globos pálidos en T2.
 Se realizó implante coclear a la edad de 1 año. Seguimiento a 5 años: lenguaje
adecuado a su edad, hiperactivo, marcha espontánea independiente,
interferida por escasos movimientos anormales tipo corea. Asiste a kínder con
buen desempeño escolar, sin observaciones por parte de sus educadores.
Mantiene apoyo fonoaudiológico.
Caso 5
 Embarazo normal, RNPT 36 semanas, antecedentes de asfixia neonatal grave al
nacer a la que se asoció hiperbilirrubinemia neonatal de hasta 30 mg/dl con
incompatibilidad AB0. Se trató con fototerapia y ET en dos oportunidades. Alta a

43. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666
los 20 días. A los 5 meses de edad se evidenció retraso del DSM e hipotonía por lo
que se solicitó RM que informó impregnación de globos pálidos compatibles con
kernicterus, los potenciales evocados auditivos fueron normales. Desde esa fecha
permaneció en rehabilitación multidisciplinaria con diferentes equipos médicos
adquiriendo habilidades. A los 2 años se diagnosticó PC extrapiramidal secundaria
a kernicterus neonatal. Adquirió marcha, interferida por sus movimientos
anormales a los 4 años. A los 5 años, sufrió un traumatismo encefálico grave con
contusiones hemorrágicas frontales con una lenta recuperación hacia sus
habilidades basales. A la edad de 6 años, se realizó cirugía estereotáxica de
ganglios basales (se desconocen indicaciones) que no aportó mayores cambios. En
su seguimiento a 10 años se constataron problemas de conducta: irritable,
agresivo, con lenguaje escaso, disártrico, marcha independiente pero inestable y
distonía. No ha logrado integrarse al colegio. La psicometría informó CI limítrofe.

44. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666

45. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 659 -666
DISCUCION
 19902002 reporta que la "virtual" desaparición del kernicterus por
incompatibilidad Rh disminuyó la acuciosidad del monitoreo de
hiperbilirrubinemia, influyendo en su reaparición.
 El alza del kernicterus coincide con el aumento de los prematuros
tardíos
(25% entre 1990-2006), el aumento de la lactancia materna exclusiva (desde 68 a
75% entre 1999 y 2007) y el alta precoz a las 48 h17-19
. También contribuyen a esta
alza, la falta de advertencia de la neurotoxicidad de la bilirrubina, las limitaciones
del reconocimiento visual de ictericia como indicador de severidad, la ausencia de
control precoz en niños susceptibles y el retraso en el tratamiento.

46. ACTUAL
 A nivel mundial, se ha detectado un resurgimiento del kernicterus. En Europa y Estados
Unidos (USA) se estima una incidencia de 1:50.000 a 1:100.00013
. El alta precoz, la falta
de advertencia a los padres del riesgo de la hiperbilirrubinemia y la ausencia de control
por personal de salud, se mencionan como causas de la reaparición de esta patología
 Recientes reportes informan que el polimorfismo genético en el gen UDPGT – como
una mutación missense– puede estar relacionado con estas diferencias. Estos nuevos
datos aumentan los conocimientos en el grupo de infantes que tienen especial
susceptibilidad para presentar hiperbilirrubinemia. La nueva información genética será
de ayuda para los pacientes que poseen deficiencias hereditarias de bilirrubina UDPGT.

47. Así mismo, se están describiendo variaciones en los grupos étnicos y raciales
relacionados con los niveles de bilirrubinas.
 Además del kernicterus se menciona un fenotipo patológico conocido como
"disfunción neurológica inducida por bilirrubina", que describe discapacidades
sutiles del neurodesarrollo sin los hallazgos clásicos del kernicterus, que después
de una cuidadosa evaluación, se atribuyen a la toxicidad por bilirrubina.
 Estudios en Japón y los Estados Unidos han demostrado que los potenciales
auditivos de tallo cerebral son un mejor predictor para disfunción del SNC que el
total de bilirrubina libre que ha presentado el recién nacido durante la época
neonatal.

48. gracias