Descriptivo de ictericia neonatal

1. ICTERICIA
NEONATAL
Pamela Ramos
Karina Borja
Miguel Hinojosa

2. ICTERICIA
NEONATAL

3. DEFINICIONES
• La hiperbilirrubinemia neonatal benigna es un aumento transitorio y normal en los
niveles de bilirrubina que ocurre en casi todos los recién nacidos, ¨ictericia fisiológica".
• Hiperbilirrubinemia significativa en lactantes edad ≥ 35 semanas de gestación (GA)
se define como un BT> 95 º percentil en la Bhutani nomograma hora específica
• La hiperbilirrubinemia neonatal severa se define como una TB> 25 mg / dL (428
micromol / L). Se asocia con un mayor riesgo de desarrollar disfunción neurológica
inducida por bilirrubina (BIND).
• La hiperbilirrubinemia neonatal extrema se define como una TB> 30 mg / dL (513
micromol / L). Se asocia con un mayor riesgo de desarrollar disfunción neurológica
inducida por bilirrubina (BIND).

4. Desequilibrio entre la producción y la
eliminación de bilirrubina. Resultado de
la acumulación de bilirrubina no
conjugada. (>5mg/dl)
Causas
Ictericia
fisiológica 60%
2°-7° día
Lactancia materna:
15mg/dl
Formula: 12.9mg/dl
Velocidad de
incremento:
>0.5mg/dl/h
No sintomatología
Ictericia
patológica 6%
Primeras 24 H
o > 7d
Bb >5mg/dl
DIARIOS y
sobrepase
limites de Ia
fisiológica
Velocidad de
incremento:
>0.5mg/dl/h
Sintomatología

5. FISIOPATOLOGÍA
La producción de bilirrubina se eleva debido al aumento de la descomposición
de los eritrocitos fetales. Este es el resultado del acortamiento de la vida útil de
los eritrocitos fetales y la mayor masa de eritrocitos en los recién nacidos.

6. METABOLISMO
DE LA
BILIRRUBINA
• Bilirrubina es un
pigmento color
amarillo-naranja
• 1g Hb = 35mg
bilirrubina
• Formación diaria de
Bb=250-350mg

7. TRANSPORTE
DE BILIRRUBINA
La Bb
indirecta
circula en el
plasma unida
a la albumina
Evitando que
se deposite
en tejidos
lipoideos
1gr albúmina une 8, 2
mg de bilirrubina
Formación diaria
de Bb=250-350mg

8. CAPTACION
La bilirrubina circulante es captada por receptores
específicos del polo sinusoidal del hepatocito
El complejo bilirrubina-albumina se disocia en el sinusoide
La bilirrubina se absorbe por difusión facilitada
Cuando pasa la pared se une a proteínas intracelulares, la
lilgandina se fija en el citoplasma esto impide su reflujo a la
circulación

9. CONJUGACIÓN
• Es la transferencia de 1-2 residuos de ac
glucurónico
• Se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de
la Bb NO CONJUGADA
• El 80% se conjuga formándose monoglucorónido
de bilirrubina por la UDP glucoronil transferasa
• Así se obtiene la Bb CONJUGADA o directa que
es soluble en agua y no difunde a través de las
membranas celulares
• La actividad de la UDPGT es menor en los
primeros días de vida
• Defectos congénitos en la captación y
conjugación: Sd Gilbert, Sd de Crigler-Najjar I y II

10. EXCRECION
La BD es sacada activamente hacia los canalículos
biliares, de estos a la vesícula biliar y luego al
intestino delgado
Por acción de las bacterias intestinales se transforma
en urobilinógeno y se elimina por heces como
estercobilinogeno y en orina como urobilina (10%)
Por circulación enterohepática la mayor parte (90%)
vuelve al hígado y reinicia el circuito hacia el
intestino

11. la bilirrubina deriva de la
hemoglobina
liberada por la
destrucción del eritrocito
biliverdina reductasa
1 gr de Hb produce 35 mg de
bilirrubina, se forman 8-10
mg de bilirrubina al día x kg
Unión fuerte con la
bilirrubina
unión lábil y puede liberarse
en presencia de factores
desconjugación de la
bilirrubina que es
reabsorbida por el
intestino, incrementando
1gr albúmina une 8, 2
mg de bilirrubina
https://www.youtube.com/watch?v=rngxogc0CPo

12. HIPERBILIRRUBINEMIA →ICTERICIA
Cuando la cifra de bilirrubina excede a 1mg/dl existe
hiperbilirrubinemia
La bilirrubina se acumula en la sangre y cuando alcanza una cierta
concentración difunde a los tejidos = ICTERICIA
Ictericia: Se evidencia por coloración amarillenta en piel y mucosas
Adulto = >2mg/dl
Rn= >7g/dl
Puede ser por: Sobreproducción, disminución de la captación hepática,
disminución de la conjugación y disminución de la excreción de la bilis

13. ICTERICIA
• Ocurre por elevación de la bilirrubina.
CLASIFICACION
Ictericia
Bb IND
Ictericia
Bb DIR

14. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRECTA (NO CONJUGADA)
• Ocurre por elevación de la bilirrubina indirecta (BI) en el suero.
• Es la más frecuente en el RN.
CLASIFICACION
I fisiológica I patológica

16. ICTERICIA FISIOLÓGICA
• Es atribuida a los siguientes mecanismos fisiológicos:
-Producción aumentada de bilirrubina a partir de Hb.
-Función hepática disminuida
Circulación enterohepática aumentada.
Captación defectuosa de la Bb del plasma.
Conjugación defectuosa.
Disminución de la excreción hepática de BB.
-Inicia a partir
del 2do día,
pico max de
12-15mg%dl
en el 3er o
5to día
-No persiste
mas de 7d
-Limitación
del hígado
para
metabolizar el
exceso de B
producida en
los 1ros días
de vida

17. ICTERICIA PATOLOGICA
Ictericia clínica persistente > 1 semana en RNT y > 2 semanas en RNPRT.
BD > 1.5 - 2.0 mg/dL
BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en RNPRT.
Ictericia en las primeras 24 horas.
Cuando no se cumplen los criterios para que sea fisiológica:

18. ICTERICIA PATOLOGICA
Ictericias Hemolíticas: Ictericia
isoinmune
Por incompatibilidad
fetomaterna
Inicio muy precoz menor
a 24h. Coombs +
Ictericia no
isoinmune
Policitemia,
cefalohematoma,
deglución de sangre,
defectos enzimáticos del
eritrocito, por
infecciones, meds (sulfas)
Mas leve, inicio mas
tardío

20. X Defecto de la
Conjugación
Sd. Criigler Najarr I
Ausencia de
glucuroniltransferasa con
herencia autosómica
dominante
Inicio precoz. B >25mg/dl
= riesgo de kernicterus
Sd. Lucey Driscoll
Ictericia, inicia 48h. Se
normaliza a los 14d. Por
una inhibición de la
glucuroniltransferasa en el
suero
X obstrucción del
tracto GI
Estenosis hipertrófica del
píloro (>recirculación
enterohepática)
Por endocrinopatías
Hipotiroidismo, hijos de
madres db, galactosemia

21. EXCRECIÓN ALTERADA
Aumento de la circulación
enterohepática:
• Obstrucción intestinal, estenosis
pilórica.
• Íleo meconial, íleo paralítico.
• Enfermedad de Hirschsprung.
• Ayuno.
MEDICAMENTOS
– Que inhiben la glucoronil-
transferasa (novobiocina).
• Sustancias y trastornos que
desplazan la bilirrubina de su
unión con la albúmina:
• Salicilatos, ceftriaxona,
moxalactam, sulfas, ácidos
grasos de cadena larga (NPT),
asfixia, acidosis, hipotermia,
hipoglucemia.

22. Ictericia por
lactancia
Ictericia
relacionada con
la lactancia
Más de la
primera sem
Se da por malas practicas y
mala ingesta
enteral=inanición relativa,
paso de meconio retardado=
mayor circulación
enterohepática
Ictericia por
leche materna
Inicio mas tardío,
después de la primera
semana
Por: Presencia de 3
alfa 20 beta
pregnandiol en la
leche materna que
inhibe la conjugación
Exceso de lipasa en la
LH, libera ácidos
grasos no saturados
que interfieren en la
captación hepática y
conjugación de la
bilirrubina

23. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA
Es un signo
de disfunción
hepatobiliar.
• Nivel de BD > 2.0 mg/dL
o cuando excede el
20% del nivel de BT.
• Se le llama también
colestasis.
• Usualmente aparece en
la primera semana de
vida, cuando la ictericia
fisiológica va
declinando.

24. POR ENFERMEDAD HEPATOCELULAR
• -Infecciosas: Hepatitis vírica, sepsis,VIH. Stn fiebre, vomito
hepatoesplenomegalia
• -Hepatitis neonatal idiopática: Ictericia colestásica aparece
entre la 2da y 3era sem
• -Ictericia de base metabólica: Por galactosemia, intolerancia
fructosa.Vomitos, letargia, hepatomegalia, pobre succión

25. ICTERICIA POR AFECTACIÓN BILIAR
-Hiperplasia biliar intrahepática:
Ictericia+hepatomegalia+colestasis
-Atresia biliar extra hepática: Entre 2-3 sem con
colestasis y hepatomegalia
-Quistes de coledoco

26. FACTORES DE RIESGO

27. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Desarrollan ictericia 50% RNAT y
80% RNPT a los 2 a 4 días de
nacimiento
La incidencia es mayor en asiáticos y
los indios y menor en los africanos.
La incidencia es mayor en las
poblaciones que viven a gran altura.
la incidencia es mayor en bebés con
hermanos que tuvieron ictericia neonatal

28. FACTORES
DE RIESGO:
MAYORES

29. FACTORES
DE RIESGO:
MAYORES
• Nivel deTB oTcB previo al alta en la zona de alto
riesgo
• Ictericia observada en las primeras 24 horas.
• Incompatibilidad del grupo sanguíneo con la prueba de
antiglobulina directa positiva, otra enfermedad
hemolítica conocida (p. Ej., Deficiencia de G6PD),
ETCOc elevado
• Edad gestacional 35 a 36 semanas
• Hermano anterior recibió fototerapia
• Cefalohematoma o contusión significativa
• Lactancia materna exclusiva, particularmente si la
lactancia no va bien y la pérdida de peso es excesiva
• Etnia del este de Asia *

30. FR MENORES
• Nivel deTB oTcB previo al alta en la zona de riesgo intermedio alto
• Edad gestacional de 37 a 38 semanas.
• Ictericia observada antes del alta
• Hermano anterior con ictericia
• Bebé macrosómico de una madre diabética.
• Edad materna ≥25 años
• Género masculino

31. RIESGO DISMINUIDO
• Nivel de TB oTcB en la zona de bajo riesgo
• Edad gestacional ≥41 semanas
• Biberón exclusivo
• Raza negra*
• Alta del hospital después de 72 horas

32. C L Í N I C A

33. EXAMEN FÍSICO: ICTERICIA
La identificación se ve mejor al
presionar la piel (nariz)
progresión cefalocaudal
El color amarillo es el único hallazgo en el
examen físico.
TONO NARANJA EN Bb IND
TONOVERDOSO EN Bb DIR

34. LA ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA
La encefalopatía bilirrubínica aguda (ABE) puede ser reversible o, si no
se aborda, puede provocar una disfunción neurológica irreversible
permanente: encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE, anteriormente
conocida como kernicterus)
Las regiones cerebrales más afectadas incluyen los ganglios basales y
los núcleos del tronco encefálico para la función oculomotora y
auditiva
El término “kernicterus” se aplicó inicialmente a la tinción amarilla de
los ganglios basales en estudios necrópsicos, pero es un término
impreciso y se habla más de encefalopatía por bilirrubina o de
disfunción neurológica inducida por la bilirrubina. Clínicamente la
toxicidad por hiperbilirrubinemia puede ser muy variable

35. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA

36. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA

37. • Puntajes entre 7 y 9: ABE avanzado, requiere intervención de emergencia (transfusión de intercambio) para prevenir una mayor lesión cerebral y
potencialmente revertir el daño cerebral agudo.
• Puntuaciones entre 4 y 6: ABE moderada, que requiere intervención urgente (fototerapia intensiva y potencialmente transfusión de intercambio)
para posiblemente (según el momento de la intervención) prevenir y revertir la lesión cerebral.
• Puntajes entre 1 y 3: consistentes con signos sutiles de ABE, que requieren intervención (fototerapia) dependiendo de la bilirrubina total.
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICO POR BILIRRUBINA: PUNTAJE

38. PREVALENCIA DE KERNICTERUS
TB> 20 y ≤25 mg / dL (342 y 428 micromol / L) - El riesgo de kernicterus es
raro.
TB> 25 y ≤30 mg / dL (428 y 513 micromol / L) - 6 por ciento
TB> 30 y ≤35 mg / dL (513 y 599 micromol / L) - 14 a 25 por ciento
TB> 35 mg / dL (599 micromol / L) - Casi todos los bebés tendrán signos de
kernicterus

39. D I A G N Ó S T I C O

40. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
bilirrubinometría
transcutánea: asegura
que los niveles de
bilirrubina total estén
por debajo de los que
requieren intervención
bilirrubina sérica total:
es la única requerida en
ictericia moderada sin
antecedentes y hallazgos
físicos que sugieran un
proceso patológico

41. EVALUACIÓN
DE ICTERICIA:
AMBULATORIA
O EN
ALOJAMIENTO
CONJUNTO

42. DIAGNÓSTICO
NOMOGRAMA DE
BHUTANI

43. LABORATORIO
• Tipo desangre y Rh en madre y RN
• Test de Coombs: + en enf hemolítica
• Hemograma: anemia, policitemia, morfología del GR, infección
• Reticulocitos:Anemia hemolítica
• Funcion hepática:Albumina,TP
• Colestasis: FA
• Funcion tiroidea
• Orina: Galactosemia
• Frotis sanguíneo
• Medicion de la G6PD

45. MEDICIONES TOTALES DE BILIRRUBINA
Cualquier bebé que
desarrolle ictericia antes de
las 24 horas de edad.
Cualquier bebé> 24 horas
de edad cuando la ictericia
parece ser excesiva para la
edad (por ejemplo, ictericia
por debajo del nivel del
ombligo).
Fracaso de la resolución de
la ictericia después de los
siete días de edad en un
lactante alimentado con
fórmula o de 14 a 21 días
en un lactante amamantado
Los bebés que todavía
tienen ictericia a las dos
semanas de edad deben
someterse a una medición
de bilirrubina directa o
conjugada.
Si el nivel de BD es elevada,
se recomienda evaluar por
causas de colestasis.

46. DIAGNOSTICO
POR IMAGEN
• La introducción de la resonancia
magnética (RM) en la práctica clínica
diaria de las unidades neonatales ha
permitido visualizar las lesiones del
kernicterus, que antes solamente se
podían evidenciar mediante estudios
anatomo-patológicos. Excelentes
estudios recientemente publicados
tratan el tema.
• En la fase aguda, estos cambios
probablemente traducen la reacción
gemistocítica de los astrocitos.
• Una vez superada la fase aguda, si las
imágenes de RM persisten alteradas,
los hallazgos probablemente reflejan la
densa gliosis fibrilar pobre en
contenido celular que aparece en la
fase final

47. TRATAMIENTO
La decisión de cuándo iniciar el tratamiento y la
elección de la intervención se basan en la
probabilidad de que un bebé desarrolle
hiperbilirrubinemia grave (definida como
bilirrubina sérica o plasmática total > 25 mg/dl
La evaluación de la gravedad del riesgo utiliza
valores de BbT específicos por hora y la
presencia o ausencia de factores de riesgo
adicionales (incluida la EG<38 semanas), que
aumentan el riesgo para disfunción
neurológica inducida por Bb (BIND)

48. NOMOGRAMA
BHUTANI
• Las zonas de riesgo se designan de
acuerdo con el percentil:
• Alto (BbT ≥95 th )
• Intermedio alto (95 th > BbT ≥75 th ),
• Intermedio bajo (75 th > BbT ≥40 th )
• Bajo (BbT <40 th ).
• Los lactantes con valores en la zona de
alto riesgo tienen un mayor riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia
clínicamente significativa que requiere
intervención.

49. ➢La exanguineotransfusión está
indicada para cualquier bebé
sintomático debido a la
neurotoxicidad inducida por
bilirrubina.
➢Mientras se prepara para la
exanguíneotransfusión, se inicia
fototerapia intensiva.
➢Los valores de BbT se trazan en
el nomograma de Bhutani
basado en percentiles por
edad. Se obtiene un valor de
BbT de confirmación cuando la
medición BbT excede el
95 º percentil o 75 º percentil
en el nomograma de Bhutani.

50. FOTOTERAPIA
• La fototerapia, que utiliza fuentes de luz
aprobadas, es el tratamiento más utilizado para
prevenir el desarrollo de BbT> 20 mg / dL
• La fototerapia efectiva resulta en una disminución
de la BbT de al menos 2 a 3 mg / dL dentro de
cuatro a seis horas.
• Mecanismos de acción : los fotones emitidos
por la luz azul-azul-verde (460 a 490 nm) pueden
foto-alterar las moléculas de bilirrubina en los
capilares superficiales en moléculas no
neurotóxicas solubles en agua, reduciendo así los
niveles de TB no conjugados.

51. FOTOTERAPIA: ACCIONES
• Isomerización estructural a lumirrubina: Convierte irreversiblemente la
bilirrubina en lumirrubina. Esta es más soluble que la bilirrubina, se excreta
sin conjugación en la bilis y la orina
• Fotooxidación a moléculas polares: Convierten la bilirrubina en
compuestos polares incoloros que pueden excretarse principalmente en la
orina. Este es un proceso lento y representa una pequeña proporción de la
eliminación de bilirrubina.
• Fotoisomerización: la fototerapia convierte el isómero estable 4Z, 15Z en
el isómero 4Z, 15E, que es más polar y menos tóxico. Al igual que la
lumirrubina, el isómero 4Z, 15E se excreta en la bilis sin conjugación.

52. FOTOTERAPIA
• Los bebés deben colocarse en decúbito supino,
el cuerpo expuesto con el área cubierta por el
pañal minimizado (solo por higiene) y los ojos
protegidos con una venda opaca
• Para niveles de TB> 20 mg / dL (342 micromol /
L), la fototerapia debe administrarse
continuamente, hasta que la TB caiga por
debajo de este nivel. Una vez que esto ocurre, la
fototerapia se puede interrumpir para
alimentación y / o retención parental.

53. FOTOTERAPIA EFECTOS ADVERSOS
Hipertermia, estrés oxidativo,
daño en el ADN, disminución de
los niveles de citoquinas,
disminución del gasto cardíaco y
el flujo sanguíneo renal, el
aumento de flujo sanguíneo
cerebral, la interrupción de la
lactancia materna, y transitorios,
benignos, erupciones
eritematosas
El aumento de las pérdidas de
agua insensibles.
“Sd. del bebé bronceado" es una
decoloración transitoria oscura
de color marrón grisáceo de la
piel, el suero y la orina poco
frecuente pero reversible.
Principalmente debido a los
fotoisómeros, y ocurre en bebés
con ictericia colestática
(bilirrubina conjugada> 2 mg /
dL) tratados con fototerapia

54. EXANGUÍNEOTRANSFUSION
Es un procedimiento cada vez más raro, costoso y que requiere mucho tiempo, que
requiere experiencia clínica y experiencia
Se recomienda tratar a lactantes sintomáticos con signos clínicos moderados a
avanzados de disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND) y cuando la
fototerapia intensiva no logra reducir eficazmente la TB en lactantes con riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia severa o una TB> 25 mg / Dl
El procedimiento implica la colocación del catéter umbilical y la extracción y reemplazo
de sangre en alícuotas que representan aproximadamente el 10 por ciento o menos del
volumen de sangre del bebé.

55. EXANGUINOTRANSFUSIÓN
cuando los niveles
de bilirrubina son
muy elevados y
existe riesgo de
encefalopatía y
cuando han
fracasado el resto
de medidas.
Consiste en el
recambio, por la
vena umbilical, con
sangre total, de
dos veces la
volemia del
neonato.
Durante el
procedimiento, se
deberán realizar
controles de
electrolitos,
hematocrito y
bilirrubina.
Complicaciones:
trastornos
hidroelectrolíticos,
sobrecarga de
volumen, infección,
enterocolitis,
plaquetopenia.

56. EXANGUÍNEOTRANSFUSION:
COMPLICACIONES
• Infecciones transmitidas por la sangre
• Trombocitopenia y coagulopatía.
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Enterocolitis necrotizante
• Trombosis de la vena porta
• Anomalías electrolíticas (p. Ej., Hipocalcemia e
hipercalemia)
• Arritmia cardíaca

57. EXPOSICIÓN A LA LUZ SOLAR
• Luz solar directa : aunque se sabe que la exposición
a la luz solar reduce los niveles de BbT, el uso de la
luz solar directa, que incluye radiación UV, no
se recomienda primariamente como una opción
terapéutica para prevenir la hiperbilirrubinemia (TB>
20 mg / dL)
• Como resultado, no recomendamos el uso de
exposición directa a la luz solar no filtrada para
fototerapia

58. TRATAMIENTO
• Fenobarbital. Inductor enzimático, favoreciendo a nivel del hepatocito la
captación, glucuronoconjugación y excreción de la bilirrubina. Se indica en
algunos prematuros, síndrome de Crigler-Najjar. La dosis es de 10 mg/kg/día y
se vigilará el estado neurológico o aspiración alimentaria.
• Quelantes. Impiden la reabsorción enterohepática de Bb. Agar al 1%, por vía
oral. Enemas o supositorios de glicerina facilitan la evacuación del meconio y
las heces, útiles especialmente en los prematuros
• Metaloporfirinas. Estaño –ptoporfirinas (zinc, manganeso, cromo) tienen
acción inhibitoria competitiva con la hemoxigenasa, disminuyendo la síntesis de
la Bb. Se han demostrado útiles en las ictericias hemolíticas por
isoinmunización ABO y CriglerNajjar. Son una alternativa terapéutica
prometedora pero no están totalmente aprobadas para su uso en RN.

59. TRATAMIENTO
Seroalbúmina. Fija la
bilirrubina indirecta libre.
Está indicada antes de la
exanguinotransfusión o si
existe hipoalbuminemia,
especialmente en el
prematuro extremo. Se
administra a la dosis de 1
g/kg en 2 horas y está
contraindicada si la PVC
está elevada.
Gammaglobulina endovenosa.
Actúa bloqueando la hemólisis en
el sistema reticuloendotelial,
especialmente en el bazo. Es muy
útil en las ictericias hemolíticas
por isoinmunización Rh y ABO.
Dosis: 500 mg/kg en 4 horas.

60. BIBLIOGRAFÍA
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• Kliegman et al NelsonTextbook of Pediatrics 21st Ed. 2020