Clase inmunologìa

1. GAMMAPATIAS
MONOCLONALES
TM. Paola Hernández Pino

2. ¿Qué son?
Grupo heterogéneo de enfermedades que se caracteriza por la
expansión de células plasmáticas monoclonales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES. M. J. MOLINA GARRIDO, .Vol. 23, N.º 11, 2006

3. Gammapatías monoclonales
Grupo de enfermedades caracterizado por la proliferación células que
sintetizan las inmunoglobulinas.
Esto produce aparición de un componente monoclonal; en estos caos se
habla de gammapatía monoclonal (GM).
Trastornos van desde enfermedades neoplásicas malignas, como el
mieloma múltiple hasta cuadros benignos como las Gammapatías
monoclonales de significado incierto (GMSI).

4. Gammapatías monoclonales
Suele identificarse por un pico alto y delgado en la región beta o en la
gamma, y más rara vez, en la región de la globulina alfa 2.

5. Gammapatía monoclonales
Pueden clasificarse en:
1. Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
2. Gammapatías monoclonales malignas.
Mieloma múltiple (94%).
Plasmacitoma solitario (3%).
Plasmacitoma extramedular (3%).
3. Macroglobulinemia (generalmente IgM κ o λ.) (1–3%).
Asintomática.
Sintomática, linfoma linfoplasmocítico o macroglobulinemia de Waldenström
4. Amiloidosis primaria (2%).
5. Enfermedad de cadenas pesadas (excepcional).
6. Otros síndromes linfoproliferativos B con componente monoclonal (LNH, LLC) 5–10%
Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma.
Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70442-5.

6. Características comunes
 Presencia de banda de aspecto
monoclonal en el trazado
electroforético.
 El cual se identifica en su clase
y tipo por Inmunofijación.
 La Paraproteína M se controla
por el tamaño del “pick”
monoclonal, el cual se cuantifica
por densitometría del trazado
electroforético.

7. Proliferación clonal vs proliferación neoplásica
 No confundir.
 Las GMSI son un buen ejemplo de esta diferencia.
 Las GMSI son muy frecuentes ( > 1% de la población > 60 años)
 No requieren tratamiento, sólo vigilancia por si progresan a MM.
*San Miguel et al. Hematología. Manual básico razonado. Tercera Edición. Barcelona, España.2009.
161-177.

8. Gammapatías monoclonales
Proliferación clonal de células linfoides B en los últimos
estadios madurativos (plasmocitos y/o linfoplasmocitos) que
producen una proteína monoclonal (componente M) con un
solo tipo de cadena ligera (κ o λ).
MGUS
MIELOMA
WALDESTROM

9. *Rajkumar SV. Prevention of progression in gammophaty of monoclonal undetermined significance . Clin Cancer RES 2009; 15;5056
Anormalidades genéticas
primarias
Traslocación gen cadena pesada
14q32. (~50%MGUS)
Hiperploidia. (~50%MGUS)
Eventos de Progresión
Lesiones genéticas
Mutación Ras
Traslocaciones secundarias
Metilaciones.
Anormalidades Myc.
Alteración Microambiente M.OSEA.
Incremento angiogénesis.
Actividad paracrina IL-6
Daño órgano
• Hipercalcemia
• Lesiones líticas
• Disfunción n renal.
• Anemia
Daño acumulativo conversión dependiente de segundo golpe aleatorio

10. Gamapatía Monoclonal de
Significado Incierto
 3 veces más frecuente que el mieloma.
 3 % ó más sobre 70 años
 Asociado a cirrosis hepática, enfermedades autoinmunes y otras
 Tiene riesgo de progresar a mieloma u otro proceso maligno, máso menos 1 % por año de seguimiento
Criterios diagnósticos
– GM: < 3 g/dl
– MO: < 10% de Células Plasmáticas en medula Osea
– No lesión de “órganos blanco”
– Conducta: - No tratamiento
-Controles periódicos frecuentes (al menos cada 3 meses)

11. Puede tener una larga evolución antes de presentar lesión de órganos blancos que haga
necesario iniciar tratamiento.
Criterios diagnósticos
– GM: > 3 g/dl
– MO: > 10% de Células Plasmáticas Clonales
– No lesión de “órganos blanco”
– Conducta: - No tratamiento
-Controles periódicos frecuentes (al menos cada 3 meses)
– Factores Predictivos de Progresión a MMS
- Nivel de GM (> 4g/dl)
- Porcentaje de CP en MO (>20%)
- Tipo de infiltración de MO (difusa)
- GM IgA, Disminución de otras Igs, Cadenas livianas en orina
- Alteración la relación Kappa / Lambda en suero
- Lesión ósea en RNM.
Mieloma múltiple indolente o asintomático
Smoldering myeloma

12. Gammapatías monoclonales
Malignas
Neoplasia sintomática de células plasmáticas:
Mieloma múltiple (94%).
Plasmacitoma solitario (3%).
Macroglobulinemia (generalmente IgM κ o λ.) (1–3%).
Amiloidosis primaria (2%).
Enfermedad de cadenas pesadas (excepcional).
Otros S.linfoproliferativos B con componente monoclonal
(LNH, LLC) 5–10%

13.  1.Historia Sarah Newbury, de 39 años.
*Kyle et. Al. Blood. 2008;111:2962-2972
* José C. Díaz-Maqueo. Historia del mieloma múltiple. . Rev Biomed 2006; 17:225-229.
Gammapatía monoclonal
Mieloma

14. Mieloma
Múltiple
 Neoplasia maligna de células plasmáticas
 Afecta a población mayor
 Causa desconocida
 Paraproteína sérica y urinaria, excepto mielomas no secretores
 Lo principal es evidencia del daño de órgano/tejido terminal
manifestado como CRAB

15. Hallazgos
Tipo de paraproteína:
Ig G: 50 – 60% de los casos
IgA : 20- 30%
IgD: 2%
Mieloma de Bence-Jones o mieloma de cadenas ligeras:
En un 15% de los casos el componente monoclonal no está formado por
Ig completas sino sólo por cadenas ligeras, que son infiltradas por el
riñón, por lo tanto se detectan solo en orina.

16. Patogenia
La célula plasmática sufre una serie de eventos oncogénicos
 1. Traslocaciones en los genes de Ig.
 2. Inestabilidades cariotípicas.
 3. Mutaciones somáticas.
Es clave la interacción entre células plasmáticas y la estroma medular a la que se adhieren,
que favorece la producción paracrina de citocinas, poniendo en marcha mecanismos de
proliferación celular y antiapoptosis.
 IL-6, IL-1 y TNF
Se favorece la producción de factores de activación osteoclástica que serán responsables
de las lesiones óseas (osteolisis) que se producen en estos enfermos.

17. Patogenia
N engl j med 2011 .364;11P.1048

18. 2. Hallazgos Clínicos
Presentación

Infiltración de la médula ósea por células plasmáticas (> 10%)
 Componente monoclonal en suero y/u orina
> 3 g/dl en suero y/o > 1 g en orina de 24 h
 Sintomatología relacionada con la afectación por el mieloma:
 HiperCalcemia

Insuficiencia Renal
 Anemia

Lesiones óseas (Bone Lesions)

19. 2. Hallazgos Clínicos
Grupo etario:
Mayores de 50 años, mediana 65 años.
15% de los enfermos son < 50 años
Incidencia
La International Agency for Research on Cancer (OMS) estima una
incidencia de MM en Chile (basado en datos de mortalidad) de 2,2 x
100.000 habitantes año, lo que representa unos 330 casos nuevos cada
año.
Gammapatía monoclonal
Mieloma
+San Miguel et al. Hematología. Manual básico razonado. Tercera Edición. Barcelona, España. 2009. 161-177.

20. Epidemiología

21. Laboratorio
 Hemograma: anemia, velocidad de sedimentación
elevada (> 100 mm), Rouleax
 Bioquímica: aumento de proteínas y globulinas.
Hipercalcemia. Elevación de creatinina, LDH, proteína C
reactiva. Hiperuricemia. Beta 2 microglobulina.

22. Efecto de la Paraproteína
 Aumento de VHS
 Aparición de Rouleaux
 Insuficiencia renal por la eliminación de cadenas ligeras de Ig
por el riñón, dañando los túbulos renales al depositarse
 Frecuentes infecciones hipogammaglobulinemia por
disminución del resto de Ig no clonales

23. Mieloma Múltiple
Se manifiesta por:
• anemia normocítica normocromica
• dolores óseos
• insuficiencia renal
• hipercalcemia
• fracturas patológicas,
• infecciones

24. Neurológico
 Polineuropatía: suele ser de tipo desmielinizante
 Compresión medular.
Paraparesia y disfunción esfinteriana debida a daño medular por
masa tumoral que se extiende al canal raquídeo o compresión
debida a fractura de columna

25. EXAMENES
EFP e Inmunofijación suero y orina de 24 hrs
Cuantificación Inmunoglobulinas
Hemograma
Química: calcio, cretinina, urea, albúmina, proteínas ,DH
lactica
B2 microglobulina
Mielograma c.flujo
Cuantificación cadenas Liviana nefelometría

26. MIELOMA
Estudio Esquelético
 Lo mejor es la serie ósea radiológica
 Cintigrama, menor rendimiento (lesiones líticas puras,
sin respuesta osteoblástica)
 TAC y RNM: mejores en columna
 Lesiones osteolíticas: defectos de bordes netos;
osteoporosis o defecto difuso

27. Macroglobulinemia de Waldestrom
1.Historia de la enfermedad; poco casi como introducción.
En 1961, en un trabajo publicado en la revista Harvey Lectures. Describió pacientes con
una banda delgada de hipergammaglobulinemia que llamó “proteína monoclonal” y a la
banda ancha la llamó policlonal.
“La raíz de toda enfermedad es una molécula enferma”

28. Macroglobulinemia de
Waldestrom
 Es un tipo de linfoma, de células linfoplasmocitoides,
que producen componente M habitualmente IgM
 Se acompaña de adenopatías, hepato y esplenomegalia
 No hay lesiones osteolíticas
 Es más frecuente la hiperviscosidad

29. Manifestaciones Clínicas
 Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca,isquemia.
 Neurológicas: cefalea, somnolencia, mareos, vértigos, hipoacusia
 Oculares: visión borrosa
 Diátesis hemorrágica: en mucosas (epistaxis,gingivorragias), y más
raramente digestivas o cerebrales.
 La hiperviscosidad se corrige con plasmaféresis periódicas y con el
tratamiento específico de la enfermedad.

30. Hallazgos Clínicos
 predominio de infiltración tumoral en la médula ósea por células
linfoplasmocíticas.
 El componente monoclonal es IgM.
 No hay lesiones osteolíticas.
 Anemia y Trombocitopenia moderadas por infiltración de la médula
ósea.
 La hepatoesplenomegalia y la aparición de adenopatías es
relativamente frecuente
 Sindrome de hiperviscosidad
 Mayores de 65 años
Linfoma no hodgkin de celulas B (OMS)
Linfoma linfoplasmocítico
Macroglobulinemia de Waldestrom

31. Morfología
 El linfoplasmocito, que corresponde a un estadío
madurativo intermedio entre el linfocito B maduro y
la célula plasmática.
 Es muy típica la presencia de mastocitos.
Macroglobulinemia de Waldestrom

32. Pronóstico
 Es una enfermedad muy indolente.
 Su pronóstico es mucho mejor que el mieloma,
 Mediana de supervivencia que supera los 10 años.
 Los asintomáticos no deben tratarse hasta que tengan datos de
progresión de la enfermedad.
Macroglobulinemia de Waldestrom