Para curso de oncología para estudiantes de medicina

1. Neutropenia febril
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

2. Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA
Medellín
Inspirado en: Michael Bierut, 2013, Logo para Mohawk Fine Papers

3. Referencia
Koinis F. Expert Opin. Pharmacother. (2015) 16(10):1505-1519

4. Mielosupresión y riesgo de
neutropenia febril en oncología

5. Mielosupresión
↓ granulocitos
(neutrófilos / bandas)

6. Tumor Esquema Riesgo de neutropenia febril (%)
Cáncer de mama
TC 12.9
AC-T 12.9
TCH 15.1
Colorrectal
FOLFOX 8.7
5-Fluoruracilo 6.3
NSCLC / Ovario Carbo + paclitaxel 11.3
SCLC Cisplatino + etopósido 14.9
Mieloma múltiple Bortezomib 9.6
Linfoma no Hodgkin
R-CHOP (sin G-CSF1) 17.5
ICE (con G-CSF) 5.6
Páncreas
Gemcitabina 1
FOLFIRINOX 3
Nabpaclitaxel + gemcitabina 3
Leucemia mieloide aguda 7+3 40
1 G-CSF: Factor estimulante de colonias granulocíticas

7. 20%
10%
Riesgodeneutropeniafebril
“7+3”
Leucemia aguda
Acondicionamiento mieloablativo
para trasplante de células madres
Citarabina – altas dosis
Leucemia aguda
HiperCVAD y similares
(EPOCH, CODOX-M, IVAC, ICE…)
Linfoma no Hodgkin muy agresivo
R-CHOP
Mayores de 65 años
R-CHOP
Menores de 65 años
AC, TC, FOLFOX, FOLFOXIRI
Carboplatino / paclitaxel, gemcitabina / nabpaclitaxel
AC, TC, FOLFOX, FOLFOXIRI
(paciente frágil)

8. 20%
10%
Riesgodeneutropeniafebril
“7+3”
Leucemia aguda
Acondicionamiento mieloablativo
para trasplante de células madres
Citarabina – altas dosis
Leucemia aguda
HiperCVAD y similares
(EPOCH, CODOX-M, IVAC, ICE…)
Linfoma no Hodgkin muy agresivo
R-CHOP
Mayores de 65 años
R-CHOP
Menores de 65 años
AC, TC, FOLFOX, FOLFOXIRI
Carboplatino / paclitaxel, gemcitabina / nabpaclitaxel
AC, TC, FOLFOX, FOLFOXIRI
(paciente frágil)
Neoplasias hematológicas
(Leucemias agudas, linfomas agresivos
y muy agresivos)

9. 20%
10%
Riesgodeneutropeniafebril
“7+3”
Leucemia aguda
Acondicionamiento mieloablativo
para trasplante de células madres
Citarabina – altas dosis
Leucemia aguda
HiperCVAD y similares
(EPOCH, CODOX-M, IVAC, ICE…)
Linfoma no Hodgkin muy agresivo
R-CHOP
Mayores de 65 años
R-CHOP
Menores de 65 años
AC, TC, FOLFOX, FOLFOXIRI
Carboplatino / paclitaxel, gemcitabina / nabpaclitaxel
AC, TC, FOLFOX, FOLFOXIRI
(paciente frágil)
Quimioterapia mielosupresora

10. Tipos de infección en
tratamiento oncológico

11. Duración de la neutropenia
Bacterias (Gram positivas / gram negativas)
7 días
Hongos (Cándida spp, Aspergillus spp)
Especialmente, si ANC <100/mm3
Pneumocystis (Prednisona >20 mg/d / Análogo de purina)
Reactivación de Herpes (acondicionamiento trasplante, inducción de leucemia, análogo de purina) Profilaxis con aciclovir
Profilaxis con TMP/SMX
Profilaxis con fluconazol / itraconazol
Profilaxis con quinolonas
Los escenarios de profilaxis se individualizan:
Quimioterapias mieloablativas: profilaxis para bacterias, hongos y Herpes),
Quimioterapias intensas con análogos de purinas: profilaxis para Pneumocystis y Herpes

12. Neutropenia
Definición

13. LLN150010005000
01234
Neutropenia – CTCAE grades

14. Grade 1
<Lower limit of normal (LLN) –
1500/mm3
Common Terminology Criteria for Adverse Events:
Absolute Neutrophil Count (ANC)
Grade 2 <1500/mm3 - 1000/mm3
Grade 3 <1000/mm3 - 500/mm3
Grade 4 <500/mm3
Mild
Moderate
Severe
(<100: agranulocytosis)

15. Neutropenia febril
Definición

16. Dentro de la definición se admite fiebre con recuento de granulocitos
por encima de 1000/mm3 con la expectativa de que estos van a bajar
por debajo de 1000/mm3 en los siguientes días
Recuento de
granulocitos <
1000/mm3
Temperatura >38.3°C
(101°F) x1
Temperatura >38.0°C
(100.4°F) >1 hora

17. LLN150010005000
0
Febrile Neutropenia – CTCAE grades
37.0°C
38.0°C
38.3°C
1 2 3
Time (hours)
37.0°C
38.0°C
38.3°C
1 2 3
Time (hours)

18. Grade 1 Not Applicable
Common Terminology Criteria for Adverse Events:
Febrile Neutropenia (FN)
Grade 2 Not Applicable
Grade 3 Febrile Neutropenia
Grade 4
Life Threatening Febrile
Neutropenia

19. Por qué es importante saber
de neutropenia febril?

20. Importancia de la neutropenia febril
• Primera causa de hospitalización en oncología
• Iatrogénica
• Ocurre en aprox. 20% de los pacientes en quimioterapia citotóxica.
• Mortalidad de 10%
• Demoras en el inicio de terapia antibiótica empírica incrementa
mortalidad

21. Evolución en el tiempo del
conteo de granulocitos después
de quimioterapia citotóxica

22. Quimioterapia
Citotóxica
Quimioterapia
Citotóxica
Días
1 7 15 22
Recuentodegranulocitos(ANC)1000/mm3
0.5
1.0
1.5

23. Quimioterapia
Citotóxica
Quimioterapia
Citotóxica
Días
1 7 15 22
Recuentodegranulocitos(ANC)1000/mm3
0.5
1.0
1.5
Nadir

24. Quimioterapia
Citotóxica
Quimioterapia
Citotóxica
Días
1 7 15 22
Recuentodegranulocitos(ANC)1000/mm3
0.5
1.0
1.5
WBC: 3000/mm3
ANC: 1150/mm3
Linfocitos: 1000/mm3
Monocitos: 50/mm3
WBC: 1920/mm3
ANC: 750/mm3
Linfocitos: 800/mm3
Monocitos: 380/mm3

25. Factores de riesgo

26. Neutropenia febril: Factores de riesgo
Edad
avanzada
Quimioterapia de
altísima toxicidad:
leucemias agudas
Neutropenia
febril previa
No uso de G-
CSF
Mucositis Pobre estado
funcional
Desnutrición EPOC Enfermedad
cardiovascular,
renal o hepática
MLM: 2018

27. Investigación clínica

28. Anamnesis
Historia
Neoplasia (diagnóstico)
Quimioterapia administrada (naturaleza y cronograma)
Comorbilidades subyacentes
Procedimientos quirúrgicos recientes
Uso de medicamentos
Síntomas recién experimentados
Presencia de cateteres implantables (u otro dispositivo intravascular o implantado)
Profilaxis antimicrobiana, uso concomitante de esteroides, infección
exposición, microbiología positiva previa o colonización de patógenos,
coexistencia de causas no infecciosas de fiebre

29. Examen físico
Examen físico
Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
Estado mental
Condición física general
Compruebe si hay signos de inflamación en piel, orofaringe, tracto
digestivo, pulmones, periné
Omita el tacto rectal

30. Pruebas de laboratorio
Hemograma completo, recuento diferencial de leucocitos, plaquetas
Creatinina, ionograma, niveles de nitrógeno ureico en sangre,
transaminasas, bilirrubina total y directa
Factores de coagulación (si clínicamente relevante)
Agentes inflamatorios (proteína C reactiva)
Dos muestras de sangre para cultivo (en dos sitios)
Microscopía y cultivo de orina (preferible)
Esputo, microscopía y cultivo de heces (si clínicamente relevante)
Aspirado de piel o examen con hisopo (si clínicamente relevante)
Radiografía de tórax (esencial si se considera manejo ambulatorio)

31. Neutropenia febril: Historia clínica inicial
Diagnóstico oncológico,
estadío
Quimioterapia administrada,
número de ciclos
Fecha de inicio del
último ciclo
Establecer factores de
riesgo
Estado hemodinámico Hidratación
Buscar focos obvios de
infección: pneumonía,
meningitis, infección urinaria,
infección por catheter
Establecer si hay
candidiasis, soplos
cardíacos, derrame pleural,
fondo de ojo, inspección
perianal
Evitar el tacto rectal
MLM: 2018

32. Gérmenes

33. Patógenos más comunes en neutropenia febril
• Los organismos bacterianos causan con mayor frecuencia fiebre e infección en
pacientes neutropénicos.
• Los hongos también son patógenos importantes en el contexto de la neutropenia.
• Históricamente, las bacterias aerobias gramnegativas (p. Ej., Escherichia coli,
especies de Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa) han sido más comunes en estos
pacientes.
• Sin embargo, los cocos grampositivos, especialmente las especies de
Staphylococcus y Streptococcus viridans, han surgido como los patógenos más
comunes en la fiebre y la sepsis debido al uso cada vez mayor de catéteres de
aurícula derecha permanentes.
• Después de que los pacientes neutropénicos reciben tratamiento con antibióticos
de amplio espectro durante varios días, es común la sobreinfección por hongos.
Las especies de Candida son los organismos que se encuentran con mayor
frecuencia en este entorno.

34. Germen no identificado en 65%
de las neutropenias febriles

35. Etiología infecciosa neutropenia febril - Clínica SOMA
Carlos Betancur, 2017

36. Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos
Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos
−Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes,
−Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,
−Hospitalización reciente,
−Presencia de sondas o instrumentación.
Carlos Betancur, 2017

37. Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos
Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos
−Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes,
−Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,
−Hospitalización reciente,
−Presencia de sondas o instrumentación.
Factores de riesgo para Pseudomona
−Haber estado intubado por más de 72 horas,
−Úlceras crónicas y
−Pneumopatías crónicamente infectadas.
Factores de riesgo para Staphylococcus meticilinoresistentes (MARSA)
−Tener catéter,
−Haber recibido antibiótico betalactamico en los últimos tres meses
−Tener historia previa de haber tenido este germen antes.
Carlos Betancur, 2017

38. Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos
Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos
−Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes,
−Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,
−Hospitalización reciente,
−Presencia de sondas o instrumentación.
Factores de riesgo para Pseudomona
−Haber estado intubado por más de 72 horas,
−Úlceras crónicas y
−Pneumopatías crónicamente infectadas.
Factores de riesgo para Staphylococcus meticilinoresistentes (MARSA)
−Tener catéter,
−Haber recibido antibiótico betalactamico en los últimos tres meses
−Tener historia previa de haber tenido este germen antes.
Carlos Betancur, 2017

39. Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos
Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos
−Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes,
−Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,
−Hospitalización reciente,
−Presencia de sondas o instrumentación.
Factores de riesgo para Pseudomona
−Haber estado intubado por más de 72 horas,
−Úlceras crónicas y
−Pneumopatías crónicamente infectadas.
Factores de riesgo para Staphylococcus meticilinoresistentes (MARSA)
−Tener catéter,
−Haber recibido antibiótico betalactamico en los últimos tres meses
−Tener historia previa de haber tenido este germen antes.
Carlos Betancur, 2017

40. Clasificación de riesgo de
neutropenia febril

41. Neutropenia febril de bajo riesgo
• Requiere de TODOS los siguientes:
• Breve período anticipado (<7 días de duración) de neutropenia
• ANC superior a 100 / µL y recuento absoluto de monocitos superior a 100 / µL
• Hallazgos normales en la radiografía de tórax
• Estado ambulatorio en el momento del inicio de la fiebre
• Sin enfermedad comórbida aguda asociada
• Sin insuficiencia hepática o renal
• Evidencia temprana de recuperación de la médula ósea

42. Neutropenia febril de alto riesgo
• Los pacientes de alto riesgo son aquellos pacientes con cualquiera de
los siguientes:
• Neutropenia anticipada, prolongada (> 7 días de duración) y profunda (ANC
<100 / µL) después de la quimioterapia citotóxica
• Comorbilidades médicas importantes, que incluyen hipotensión, neumonía,
dolor abdominal de nueva aparición o cambios neurológicos

43. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever
and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of
Clinical Oncology clinical practice guideline.
Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and
Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661

44. Manejo de neutropenia febril

45. Neutropenia febril de bajo riesgo
Neutropenia febril de no bajo riesgo
Neutropenia febril complicada
Indicaciones de vancomicina
Bacterias especiales
Antimicóticos empíricos
Duración de la antibioticoterapia empírica

46. Neutropenia febril de bajo
riesgo
En entorno médico seguro
(No Colombia, en general)

47. Neutropenia febril de bajo riesgo
• Antibioticoterapia empírica:
• Iniciar dentro de 1 hora de consulta,
• Posterior a la obtención de los cultivos pertinentes
• Mínimo 2 hemocultivos, en sitios distintos
• Uno adicional del catheter implantable, si aplica
• Amoxicilina-clavulanato 500 mg/125 mg VO cada 8h más
ciprofloxacina 500 mg VO cada 12h
• Moxifloxacino 400 mg VO cada día
• Si es alérgico a la penicilina, sustituya clindamicina 300 mg VO cada
6h por amoxicilina-clavulánico

48. Neutropenia febril de no
bajo riesgo
Manejo usual e Colombia (para todos)

49. Neutropenia febril no bajo riesgo
• Antibioticoterapia empírica:
• Iniciar dentro de 1 hora de consulta,
• Posterior a la obtención de los cultivos pertinentes
• Mínimo 2 hemocultivos, en sitios distintos
• Uno adicional del catheter implantable, si aplica
• Monoterapia de primera línea: debe incluir un agente con actividad antipseudomonas.
• Las quinolonas y los aminoglucósidos no son aceptables como monoterapia.
• Los siguientes antibióticos son apropiados como monoterapia:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6h (preferido, en primer evento)
• Cefepime 2 g IV cada 8h o
• Meropenem 1 g IV cada 8h (preferido, en eventos subsecuentes)
• Ningún fármaco ha mostrado superioridad en el tratamiento empírico de la
neutropenia febril.

50. Neutropenia febril no bajo riesgo
• Antibioticoterapia empírica:
• Iniciar dentro de 1 hora de consulta,
• Posterior a la obtención de los cultivos pertinentes
• Mínimo 2 hemocultivos, en sitios distintos
• Uno adicional del catheter implantable, si aplica
• Monoterapia de primera línea: debe incluir un agente con actividad antipseudomonas.
• Las quinolonas y los aminoglucósidos no son aceptables como monoterapia.
• Los siguientes antibióticos son apropiados como monoterapia:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6h (preferido, en primer evento)
• Cefepime 2 g IV cada 8h o
• Meropenem 1 g IV cada 8h (preferido, en eventos subsecuentes)
• Ningún fármaco ha mostrado superioridad en el tratamiento empírico de la
neutropenia febril.

51. Neutropenia febril no bajo riesgo
• Antibioticoterapia empírica:
• Iniciar dentro de 1 hora de consulta,
• Posterior a la obtención de los cultivos pertinentes
• Mínimo 2 hemocultivos, en sitios distintos
• Uno adicional del catheter implantable, si aplica
• Monoterapia de primera línea: debe incluir un agente con actividad antipseudomonas.
• Las quinolonas y los aminoglucósidos no son aceptables como monoterapia.
• Los siguientes antibióticos son apropiados como monoterapia:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6h (preferido, en primer evento)
• Cefepime 2 g IV cada 8h o
• Meropenem 1 g IV cada 8h (preferido, en eventos subsecuentes)
• Ningún fármaco ha mostrado superioridad en el tratamiento empírico de la
neutropenia febril.

52. Neutropenia febril no bajo riesgo
• Antibioticoterapia empírica:
• Iniciar dentro de 1 hora de consulta,
• Posterior a la obtención de los cultivos pertinentes
• Mínimo 2 hemocultivos, en sitios distintos
• Uno adicional del catheter implantable, si aplica
• Monoterapia de primera línea: debe incluir un agente con actividad antipseudomonas.
• Las quinolonas y los aminoglucósidos no son aceptables como monoterapia.
• Los siguientes antibióticos son apropiados como monoterapia:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6h (preferido, en primer evento)
• Cefepime 2 g IV cada 8h o
• Meropenem 1 g IV cada 8h (preferido, en eventos subsecuentes)
• Ningún fármaco ha mostrado superioridad en el tratamiento empírico de la
neutropenia febril.

53. Neutropenia febril no bajo riesgo
• Antibioticoterapia empírica:
• Iniciar dentro de 1 hora de consulta,
• Posterior a la obtención de los cultivos pertinentes
• Mínimo 2 hemocultivos, en sitios distintos
• Uno adicional del catheter implantable, si aplica
• Monoterapia de primera línea: debe incluir un agente con actividad antipseudomonas.
• Las quinolonas y los aminoglucósidos no son aceptables como monoterapia.
• Los siguientes antibióticos son apropiados como monoterapia:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6h (preferido, en primer evento)
• Cefepime 2 g IV cada 8h o
• Meropenem 1 g IV cada 8h (preferido, en eventos subsecuentes)
• Ningún fármaco ha mostrado superioridad en el tratamiento empírico de la
neutropenia febril.

54. Antibioticoterapia empírica intrahospitalaria,
neutropenia febril no complicada
• Antibioticoterapia empírica:
• Iniciar dentro de 1 hora de consulta,
• Posterior a la obtención de los cultivos pertinentes
• Mínimo 2 hemocultivos, en sitios distintos
• Uno adicional del catheter implantable, si aplica
• Monoterapia de primera línea: debe incluir un agente con actividad antipseudomonas.
• Las quinolonas y los aminoglucósidos no son aceptables como monoterapia.
• Los siguientes antibióticos son apropiados como monoterapia:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6h (preferido, en primer evento)
• Cefepime 2 g IV cada 8h o
• Meropenem 1 g IV cada 8h (preferido, en eventos subsecuentes)
• Ningún fármaco ha mostrado superioridad en el tratamiento empírico de la
neutropenia febril.

55. Antibioticoterapia empírica intrahospitalaria,
neutropenia febril complicada
• El uso de la terapia dual en pacientes de alto riesgo está indicado para casos
complicados (hipotensión o neumonía) o resistencia antimicrobiana sospechada
o comprobada.
• Los regímenes de antibióticos apropiados en este entorno incluyen los siguientes:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV c / 6 h más un aminoglucósido o
• Cefepima 2 g IV c / 8 h más un aminoglucósido o
• Meropenem 1 g IV c / 8 h más un aminoglucósido o
• Imipenem-cilastatina 500 mg IV c / 6 h más un aminoglucósido
• Opciones de aminoglucósidos:
• Gentamicina 2 mg / kg IV c / 8h o 5 mg / kg c / 24h o
• Amikacina 15 mg / kg / día o
• Tobramicina 2 mg / kg cada 8 h

56. Indicaciones de vancomicina
• Indicaciones para la adición empírica de vancomicina (15 mg/kg IV cada
12h) a los regímenes farmacológicos enumerados anteriormente:
• Infecciones graves relacionadas con el catéter con sospecha clínica (p. Ej.,
Bacteriemia, celulitis)
• Colonización conocida con neumococos resistentes a penicilina y
cefalosporina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)
• Hemocultivo positivo para bacterias grampositivas
• Hipotensión
• Mucositis grave, si se proporcionó profilaxis previa con fluoroquinolonas

57. Indicaciones especiales de antibióticos
• Adiciones a la terapia empírica inicial que pueden considerarse para
pacientes con riesgo de infección por microorganismos resistentes a
los antibióticos:
• MRSA: vancomicina, linezolid o daptomicina
• Enterococo resistente a la vancomicina (VRE) - Linezolid o daptomicina
• Bacterias gramnegativas productoras de betalactamasa de espectro extendido
(BLEE) - Un carbepenem (p. Ej., Meropenem)
• Organismos productores de carbapenemasas (p. Ej., Klebsiella pneumoniae
carbapenemasa - KPC): polimixina-colistina o tigeciclina

58. Terapia antifúngica empírica en neutropenia febril
• Antimicóticos usados casi que exclusivamente en neutropenia febril de alto riesgo
• Neutropenia esperada por más de 7 días con menos de 100 granulocitos/mm3
• Antimicóticos rara vez indicados en pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo
• Considere uso de antimicótico empírico si fiebre persiste por más de 4-7 días, inestabilidad o
sospecha clínica
• Terapia antifúngica empírica:
• Complejo liposómico de anfotericina B 3 mg / kg cada 24 horas o
• Voriconazol 6 mg / kg cada 12 h X 2 dosis, luego 4 mg / kg cada 12 ho
• Posaconazol 200 mg VO cada 6 h durante 7 días, luego 400 mg VO cada 12 h o
• Itraconazol 200 mg IV cada 12 h durante 2 días, luego 200 mg IV o VO cada 24 h durante 7 días, luego 400 mg VO
cada 24 h a partir de entonces o
• Caspofungina 70 mg IV para 1 dosis, luego 50 mg IV cada 24 horas o
• Micafungina 100-150 mg IV c / 24h o
• Anidulafungina 200 mg IV para 1 dosis, luego 100 mg IV cada 24 h
• Los pacientes que ya reciben profilaxis antifúngica deben cambiarse a una clase diferente si persiste
la fiebre.
• Continúe el tratamiento durante 2 semanas si el paciente se ha estabilizado y no se identifica ningún
nido infeccioso.

59. Broad-spectrum bactericidal
Antibiotic
Aminoglycoside
Vancomycin
+/-
+/-
Cultures Antifungal agents
7 days
G-CSF (¿?)
Shortens neutropenia by 1 day
If unstable (hypotension, pneumonia…)
If MRSA o Corynebacterium a possibility
Mainly, aerobic
Profound, prolongued neutropenia
Protracted fever
Unstable agent
Lung lesions…

60. Duración de antibioticoterapia empírica

61. Duración de antibioticoterapia empírica
• Se puede suspender antibiótico si se satisfacen todas las siguientes:
• No foco infeccioso identificado
• Afebril por > 2 días
• Recuento absoluto de granulocitos > 500/mm3
• Se debe ajustar el tratamiento antibiótico a la infección específica, si
aplica
• La duración del tratamiento, es dictada por el tipo y gravedad de la infección.

62. Neutropenia febril
Bajo riesgo
Puntaje MASCC ≥21
Antibióticoterapia empírica
ambulatoria
Bajo no bajo
Antibióticoterapia empírica
intrahospitalaria
Beta lactámico de amplio
espectro (anti-pseudomona)
Considerar indicaciones para
otros anti-infecciosos
Vancomicina: riesgo de MRSA, presencia de catheteres, inestabilidad hemodinámica
Aminoglicósidos: neutropenia febri de alto riesgo, inestabilidad hemodinámica
Antifúngicos: neutropenia febril prololongada
Manejo dirigido por germen: MRSA, VRE, BLEE, KPC
Siempre iniciar antibiótico dentro de la primera hora de la consulta
Iniciar después de obtener los cultivos pertinentes

64. Efectos secundarios a la inmunoterapia contra el
cáncer
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

65. Mecanismo de acción de la
inmunoterapia contra el cáncer
Cebamiento (priming)
En la periferia

66. Célula
tumoral
Célula
Dendrítica
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
CTLA-4 Co-estimuladoras B7.1/B7.2
(CD80/86)
Freno de las células T

67. Célula
tumoral
Célula
Dendrítica
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
CTLA-4 Co-estimuladora B7.1
T-Cell brake
Anti-CTLA-4

68. Célula
tumoral
Célula
Dendrítica
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
CTLA-4 Co-estimuladora B7.1
Restablishes T-Cell functionality
Anti-CTLA-4
Ipilimumab

69. En la periferia

70. Célula
tumoral
MHC clase I + Ag

71. Célula
tumoral
CD8+
Célula T
MHC clase I + Ag
TCR
+++

72. Activación
de la célula
T efectora
Célula
tumoral
CD8+ Célula T
MHC clase I + Ag
TCR
+++

73. Célula
tumoral
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
IFN-γ
IFN-γR
PD-1
+++

74. El PD-L1 (PD-L2) se
expresa en las
células bajo el
influjo continuo de
interferón gamma
Célula
tumoral
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
IFN-γ
IFN-γR
PD-L1
PD-1
- - -
La sinapsis PD1/PD-L1
Inhibe al linfocito T citotóxico

75. Célula
tumoral
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
PD-L1
PD-1
- - -
Anti-PD1

76. Célula
tumoral
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
PD-L1
PD-1
+++
Anti-PD1
Restituye la actividad
antitumoral del
linfocito T
Nivolumab
Pembrolizumab

77. Célula
tumoral
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
PD-L1
PD-1
- - -
Anti-PD-L1

78. Célula
tumoral
Linfocito T
CD8+/Citotóxico
PD-L1
PD-1
+++
Anti-PD-L1
Restituye la
actividad
antitumoral del
linfocito T
Atezolizumab
Durvalumab
Avelumab

79. Indicaciones de inmunoterapia
Medicamento Mecanismo de acción Actividad
Ipilimumab Anti-CTLA-4 Melanoma metastásico (como monoagente, y junto con nivolumab)
Cáncer renal metastásico (junto con nivolumab)
Cáncer de pulmón de células no pequeña (junto con nivolumab)
Nivolumab Anti-PD1 Melanoma metastásico
Carcinoma renal metastásico (sólo y en combinación con ipilimumab)
Carcinoma de pulmón metastásico (sólo y en combinación con ipilimumab)
Carcinoma de cabeza y cuello metastásico
Carcinoma de vejiga metastásico
Linfoma de Hodgkin refractario
Mesotelioma
Pembrolizumab Anti-PD1 Melanoma metástásico
Carcinoma de pulmón metastásico
Carcinoma renal metastásico
Inestabilidad microsatelital metastásica
Carcinoma hepatocelular avanzado
Carcinoma de vejiga metastásico
Carcinoma de mama (triple-negativo)
Inestabilidad microsatelital, TMB alto
Atezolizumab Anti-PD-L1 Cáncer de vejiga metastásico
Cáncer de pulmón de células no pequeñas y cáncer de células pequeñas.
Cáncer de mama (triple negativo)
Cáncer de hígado (junto con bevacizumab)
Cáncer de vejiga
Avelumab Anti-PD-L1 Carcinoma de células de Merkel metastásico
Cáncer de vejiga
Durvalumab Anti-PD-L1 Carcinoma de vejiga metastásico
Cáncer de pulmón de células no pequeñas etapa III

80. Efectos adversos
inmunológicos

81. Eventos Adversos Relacionados con Autoinmunidad Observados Con los Inhibidores del
Retén Inmunológico
Minchot JM, et al. Eur J Cancer. 2016;54:139-148. Photo courtesy of Elizabeth R. Plimack, MD, MS.
Uveitis
Inflamación orbital
PneumonitisHipotiroidismo
Hepatitis
Rash y
vitiligo
Pancreatitis
Diabetes autoinmune
Insuficiencia
adrenal
Enterocolitis
Artralgia
Xerostomía
Hipofisitis

82. Cinética del inicio y resolución de los eventos adversos cutáneos y gastrointestinales
relacionados con terapia anti-PD-1/PD-L1
*Cualquier grado.
Cutáneos*
GI*
Tiempo mediano (Semanas)
35
30
25
20
15
10
5
0
0 10 20 30 40
Proporciónaproximadade
pacientes(%)

83. *Cualquier grado.
Tiempo mediano (Semanas)
Proporciónaproximadade
pacientes(%)
8
7
6
5
4
3
2
0
0 10 20 30 40
Endocrino*
Hepatico*
Pulmonar*
Renal*
1
Cinética del inicio y resolución de los eventos adversos menos communes
relacionados con terapia anti-PD-1/PD-L1

84. CTCAE
Common toxicity criteria of adverse events

85. ExisteMolestia
leve
Molestia
mayor
IncapacitaPeligro
para
la vida
01234
CTCAE grados

86. Efecto adverso
inmunomediado
Establecer su grado
(G1-4)
Grado 1 Grado 2 Grado 3-4
Continuar A
TS
Interrumpir A (hasta por
12 semanas)
EE/TS/P…I
Suspender A
MM/EE/TS/P…I
A: Inmunoterapia
TS: Terapia sintomática
EE: Evaluación por especialista
P: corticosteroides
I: inmunosupresores
Algoritmo general
(no universal)
No aplica para toxicidades cutáneas, muchas de las endocrinas, ni las potencialmente fatales neurológicas
11/14 algoritmos

87. Interrumpir A
hasta por 12 semanas
G2
Pneumonitis
Hepáticos
Diarrea
Renal
Oculares
Miocarditis
Pancreatitis
Neuropatía
Reacciones infusionales
G3
Amilasa/Lipasa
Pancreatitis
Piel
Endocrinos
G4
Amilasa/Lipasa
Endocrinos
Suspender A
Grado 3/4
Pneumonitis
Hepáticos
Diarrea
Oculares
Miocarditis
Pancreatitis
Neuropatía
Renal
Reacciones infusionales
G4
Hipofisitis
Piel
Cualquier grado
Miastenia Gravis, Guillian
Barré, Meningoencefalitis
Continuar A
G1
Pneumonitis
Hepáticos
Diarrea
Oculares
Miocarditis
Pancreatitis
Neuropatía
Renal
Miositis (G1/G2)
Piel
Endocrinos asintomáticos
Amilasa/Lipasa
G2
Piel
Amilasa y lipasa
A: inmunoterapia

88. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Pneumonitis
(pulmonar)
Continuar A
Imágenes seriales
Considerar EE
Interrumpa A
hps12s*
EE +/- BAL
P
Si G0/1, reinicie A
G2 recurrente se
trata como G3
Suspender A
EE
Broncoscopia/BAL
P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Suspender A
EE
Broncoscopia/BAL
P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
BAL: Lavado broncoalveolar
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

89. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Hepáticos Continuar A
Monitorizar PFH
hasta que se
normalicen
Monitorizar PFH
frecuentemente
hasta que regrese
a niveles basales
Eventos >5 días:
Interrumpa A
hp12s*
P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Monitorizar PFH
Suspender A
EE/TS
P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Monitorizar PFH
Suspender A
EE/TS
P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio,
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
PFH: Pruebas de función hepática
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

90. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Diarrea o colitis Continuar A
TS
Si >7d,
colonoscopia
Interrumpa A
hp12s*
TS/EE
Si R/P>5d, P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Suspender A
EE
MP-P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Suspender A
EE
MP-P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

91. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Renal Continuar A
Monitorizar
continuamente
Interrumpa A
hp12s*
TS/EE
P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Suspender A
EE
P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Suspender A
EE
P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar
*: Se suspende definitivamente el Atezolizumab cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

92. Evento adverso Hipotiroidismo
asintomático
Hipotiroidismo
sintomático
Hipertiroidismo
asintomático
Hipertiroidismo
sintomáitco
Tiroideos Continuar A
TS
TSH cada semana
Interrumpa A
EE/TS
Si síntomas/TSH
mejoran, reinicie A
TSH ≥0.1-0.5
Continuar A
EE/TS
TSH cada 4 semanas
TSH ≤0.1
Tratar como
hipertiroidismo
sintomático
Interrumpa A
EE/TS
Si síntomas/TSH
mejoran, reinicie A
Si amenaza la vida,
suspenda A
Evento adverso Insuficiencia adrenal
sintomática, G2/4
Hiperglicemia, G1/2 Hiperglicemia G3/4 Hipofisitis grado G2/3 Hipofisitis G4
Endocrinos Interrumpa A hp12s
EE/TS/imágenes
MP-P
Si G0/1 y mejoría,
reinicie A
Si no G0/1 o no mejoría,
suspenda A/MM
Continuar A
TS (incluso insulina)
Monitorear glicemia
Si diabetes tipo 1,
manejar como G3
Interrumpa A
TS/iniciar insulina
Glucosa estable y
mejoría clínica, reinicie
A
Interrumpa A hp12s*
EE/TS/Resonancia
cerebral
MP-P
Inicie remplazo
hormonal, si
clínicamente indicado
Si G0/1 y mejoría,
reinicie A
Si no G0/1 o no mejoría,
suspenda A
Si recurrente, manejar
como G4
Suspenda A
EE/TS/Resonancia
cerebral
MP-P
Inicie remplazo
hormonal, si
clínicamente indicado
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
TSH: Hormona tiroido-estimulante
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar

93. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Oculares Continuar A
Considerar EE/TS
tópico
Si persiste, tratar
como G2
Interrumpa A
hp12s*
EE/TS tópico/
Si R/P>5d, P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Suspender A
EE/TS
MP-P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Suspender A
EE/TS
MP-P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio.
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
*: Se suspende definitivamente el Acuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

94. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Miocarditis
inmuno-mediada
EE/TS Interrumpa A
hp12s*
EE/TS
MP-P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Suspender A
EE/TS
MP-P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Suspender A
EE/TS
MP-P
No mejoría en 48
horas, considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio.
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

95. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
IRR (reacciones
relacionadas con
la infusión), CRS
(sindrome de
liberación de
citoquinas)
Fiebre sin
síntomas
constitucionales
Fiebre con
hipotensión que
no requiere
vasopresores y/o
Hipoxia con bajo
flujo de oxígeno
Fiebre con
hipotensión que
requiere de
vasopresores (con
o sin vasopresina)
y/o hipoxia que
requiera flujo de
oxígeno por face-
mask, máscara de
no reinhalación,
máscara por
venturi
Fiebre con
hipotensión que
requiere de
vasopresores
(excluyendo
vasopresina) y/o
hipoxia que
requiera oxígeno
con presión
positiva (CPAP,
BiPAP, intubación y
ventilación
mecánica)

96. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
IRR (reacciones
relacionadas con
la infusión), CRS
(sindrome de
liberación de
citoquinas)
Interrumpir infusión A
G0, reiniciar infusión A a los
30 minutos, mitad velocidad
Si recurrencia, suspende
infusión A del día, TS
(hidratación)
Si >2 días o CRS o
comorbilidades
importantes, manejar como
G2
Considerar premedicación
con AH/A en siguientes
administraciones de A
Interrumpir infusión A
G0, reiniciar infusión A a los
30 minutos, mitad velocidad
Si recurrencia, suspende
infusión A del día, TS
(hidratación)
Si hipotensión, administrar
líquidos venosos
Monitorizar función
cardiopulmonar y la de
otros órganos (incluso en
UCI, de ser necesario)
Descartar otras causas que
simulan CRS: sepsis, HLH o
MAS.
Considere MP, o terapia
anti-citoquina
Considere hospitalización, si
en 24 horas no mejoría,
manejar como G3
Si G0/G1 por 3 días
consecutivos, reinicie la
siguiente dosis de A,
considere AH/A, evalúe de
cerca posible IRR y/o CRS
Si no G0/G1 por 3 días
consecutivos,
Suspender A
TS
Si hipotensión, administrar
líquidos venosos
Monitorizar función
cardiopulmonar y la de
otros órganos (incluso en
UCI, de ser necesario)
Descartar otras causas que
simulan CRS: sepsis, HLH o
MAS.
Considere MP, o terapia
anti-citoquina
Hospitalizar hasta
resolución completa de
síntomas, si en 24 horas no
mejoría, manejar como G4
Suspender A
TS
Ingreso a UCI
Descartar otras causas que
simulan CRS: sepsis, HLH o
MAS.
Considere MP, o terapia
anti-citoquina
Hospitalizar hasta
resolución completa de
síntomas
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio, y con
AH/A
A: Inmunoterapia
TS: Tratamiento sintomático
AH/A: Antihistamínico o analgésico o antipirético (no dipirona) de premedicación
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 2 mg/kg/día intravenoso (o dexametasona 10 mg cada 6h)
HLH: hemogafocitosis linfohistiocítica, MAS: sindrome de activación de macrófagos

97. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Amilasa y/o lipasa Amilasa y/o lipasa
>1.5-2 x límite
superior de lo
normal
Continúe A
Amilasa/lipasa cada
semana
Si >3 semanas,
Prednisona 10 mg/d
Amilasa y/o lipasa
>2-5 x límite
superior de lo
normal
Tratar como G3
Interrumpa A
hp12s*
Amilasa o lipasa
interdiaria
EE
No mejoría, P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Si recurrente,
suspenda A
Interrumpa A
hp12s*
Amilasa o lipasa
interdiaria
EE
No mejoría, P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Si recurrente,
suspenda A
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio.
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

98. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Pancreatitis
inmunomediada
Interrumpa A
hp12s*
EE
MP-P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Si recurrente,
suspenda A
Interrumpa A
hp12s*
EE
MP-P
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A
Si recurrente,
suspenda A
Suspenda A
EEMP-P
No mejoría, P
No mejoría 48
horas,
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio.
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas
*

99. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Dermatológicos Continuar A
TS tópico
Continuar A
TS tópico/EE
Considerar
esteroides tópicos
de alta potencia
Interrumpa A
hp12s*
EE
Iniciar prednisona
10 mg/qd,
incrementar a P, si
no mejoría a 48-
72h
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A/MM
Suspenda A
EE/MM
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio, y
aprobado por MM
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar
MM: (contacte) Monitor médico
*: Se suspende definitivamente el Atezolizumab cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas
*

100. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Neuropatía
inmunomediada
Continuar A
Investigar causa
Interrumpa A
hp12s*
TS
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A/MM
Suspenda A/MM
EE/TS
Considere P
Suspenda A/MM
EE/TS
Considere P
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio, y
aprobado por MM
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar
MM: (contacte) Monitor médico
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas

101. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Miastenia Gravis o
Guillain-Barré
Suspenda A
EE/TS
Considere P
Suspenda A
EE/TS
Considere P
Suspenda A
EE/TS
Considere P
Suspenda A
EE/TS
Considere P
Meningoencefalitis
inmunomediada
Suspenda A
EE/TS
MP-P
No mejoría en 48h,
considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Suspenda A
EE/TS
MP-P
No mejoría en 48h,
considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Suspenda A
EE/TS
MP-P
No mejoría en 48h,
considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Suspenda A
EE/TS
MP-P
No mejoría en 48h,
considere
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
A: Inmunoterapia
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar

102. Evento adverso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Comentarios
Miositis
inmunomediada
Continuar A
EE/TS
Interrumpa A
hp12s*
EE/TS
Considerar MP-P
Si no mejoría en
48h, considerar
inmunosupresor
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A/M
Interrumpa A
hp12s*
EE/TS
Considere soporte
respiratorio
MP-P
Si no mejoría en
48h, considerar
inmunosupresor
Si G0/1, reinicie A
Si no G0/1,
suspenda A/M
Si recurrente,
suspenda A
Suspenda A
EE/TS
Considere soporte
respiratorio
MP-P
Si no mejoría en
48h, considerar
inmunosupresor
Si G0/1, dP1m
Sólo se puede
reiniciar A si la
dosis de P es
menor de 10
mg/día,
recuperado a
G0/1, en pacientes
que derivan
beneficio.
A: Inmunoterapia
Hp12s: hasta por 12 semanas.
TS: Tratamiento sintomático
EE: Evaluación por especialista
P: Prednisona (1-2 mg/kg/d), dP1m: disminución gradual de Prednisona por al menos un mes.
MP: Iniciar con corticoesteroides equivalentes a metilprednisolona 1-2 mg/kg/día intravenoso y convierta a P al mejorar
*: Se suspende definitivamente el A cuando hay que interrumpirlo por más de 12 semanas
*

103. Efecto adverso
inmunomediado
Establecer su grado
(G1-4)
Grado 1 Grado 2 Grado 3-4
Continuar A
TS
Interrumpir A (hasta por
12 semanas)
EE/TS/P…I
Suspender A
MM/EE/TS/P…I
A: Inmunoterapia
TS: Terapia sintomática
EE: Evaluación por especialista
P: corticosteroides
I: inmunosupresores
MM: contactar monitor médico
Algoritmo general
(no universal)
No aplica para toxicidades cutáneas, muchas de las endocrinas, ni las potencialmente fatales neurológicas
11/14 algoritmos