Presentación sobre tuberculosis cutánea: epidemiología, historia, clasificación, diferentes formas clínicas (lupus vulgar, escrofulodermia, eritema indurado de bazin, verrucosa, tuberculosis orificialis, tuberculosis miliar aguda, goma tuberculosa, tuberculides y tuberculosis post vacunación de BCG), diagnóstico, estudio histopatológico y tratamiento.

1. Tuberculosis
cutánea
• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de primer año de Dermatología
Hospital Civil de Culiacán
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud
Servicio de Dermatología

2. Introducción
La tuberculosis es una
enfermedad infecciosa
cosmopolita y milenaria causada
por Mycobacterium tuberculosis
que se presenta con mayor
incidencia en países en vías de
desarrollo
Uno de los
más graves
problemas
de salud
pública
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

3. Historia
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
Théophile Laënnec (1781 – 1826), inventor
del estetoscopio, describió el primer caso
de tuberculosis cutánea en 1826 (que
mató al propio Laënnec)
Robert Koch (1843 – 1910) identificó y
aisló a M. tuberculosis en 1882

4. Epidemiología
La OMS informó que un tercio de la
población mundial está infectada
por M. tuberculosis
En México en 2010 se
diagnosticaron 18,000 nuevos
casos y cerca de 2,000 muertes
Curr Trop Med Rep. 2018; 5: 67–76.

5. An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
oCausa >4,000 muertes
diarias
o10.4 millones de
infectados anualmente
oPrimera causa de
morbilidad y mortalidad
en pacientes VIH+
oChina, India e Indonesia concentran el 45% de los casos

6. La tuberculosis extrapulmonar representa el 20%
de los casos de la enfermedad:
Pleural Osteoarticular Genitourinaria
Ocular Abdominal
Meningitis
tuberculosa
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
La tuberculosos cutánea representa del 1 al 2% de
todas las formas de TB extrapulmonar

7. Importante enfatizar que existen infecciones
cutáneas que no son causadas por el complejo
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium
avium complex
M.
ulcerans
M.
marinum
Otros: M. haemophilum, M. fortuitum, M. chelonae, M. kansasii, M. abscessus,
M. scrofulaceum, M. simiae, M. malmoense, M. xenopi
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

8. Agente etiológico
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Bacilo Calmette-Guérin (vacuna BCG, cepa atenuada de M. bovis)
An Bras Dermatol. 2014;89(2): 219-28.

9. Mycobacterium tuberculosis
Clase: Schizomycete
Orden: Actinomycetales
Familia: Mycobacteriaceae
Género: Mycobacterium
Curr Trop Med Rep. 2018; 5: 67–76.

10. Mycobacterium tuberculosis
o Patógeno intracelular obligado
o Aerobio
o Recto o ligeramente curvo, inmóvil, no
Esporulante, no encapsulado
o Mide de 1 a 10 μm de largo x 0.2 a 0.6
μm de ancho
o Bacilo ácido resistente
o Pared celular con alto contenido de lípidos
o Muestra sensibilidad al calor y radiación UV
An Bras Dermatol. 2014;89(6):925-38.

11. Respuesta inmune
La respuesta inmune en la tuberculosis ocurre básicamente a
través de la vía Th1
Activación de macrófagos Se internaliza el agente infeccioso
Participación de citocinas: IL-6, IL-12, IL-1α e
IL-1β
Reclutamiento de monocitos, linfocitos,
neutrófilos y células dendríticas
Se libera IFN-γ (estimula producción de ROS)
y TNF-α (favorece producción de granuloma)
La contención conducirá a la latencia o
curación
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28.

12. Nat Rev Immunol. 2011;11(5):343-54.
Lupus vulgar: inmunidad
celular activa con
inmunoglobulinas
normales
Escrofulodermia:
inmunidad menos activa,
respuesta humoral
aumentada

13. Factores de riesgo
Factores
genéticos
Desnutrición
Alcoholismo y
tabaquismo
Factores
ambientales
Estado
inmunitario
VIH
Enfermedad
pulmonar
previa
Riesgo del 10% de que la infección se convierta en tuberculosis activa en
inmunocompetentes
Curr Trop Med Rep. 2018; 5: 67–76.

14. Cuadro clínico
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
Depende de factores como:
Patogenicidad
de la cepa
bacteriana
Estado
inmunitario
del huésped
Tratamiento
previo
Proximidad a
ganglios
linfáticos
Se caracteriza por lesiones polimorfas:

15. Formas de presentación:
Chancro
tuberculoso
Tuberculosis
verrucosa
cutis
Escrofulodermia
Tuberculosis
orificialis
Lupus
vulgar
Tuberculosis
miliar aguda
Goma
tuberculosa
Tuberculide
s y
reacciones
post BCG
Curr Trop Med Rep. 2018; 5: 67–76.

16. Clasificación de acuerdo a la carga bacteriana en la piel:
Forma multibacilar
(baja inmunidad):
- Chancro tuberculoso
- Tuberculosis orificialis
- Escrofulodermia
- Tuberculosis miliar aguda
- Goma tuberculosa
Forma paucibacilar
(alta inmunidad):
- Tuberculosis verrucosa
- Lupus vulgaris
- Tuberculides
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28.

17. Clasificación de acuerdo a la forma de adquisición:
EXÓGENA
Chancro tuberculoso, tuberculosis verrucosa cutis, lupus vulgar
ENDÓGENA
POR CONTIGUIDAD
Escrofulodermia, tuberculosis orificialis
HEMATÓGENA
Tuberculosis miliar, goma tuberculosa, lupus vulgar
LINFÁTICA
Lupus vulgar
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 249-251.

18. Clasificación de acuerdo a la patogenia, análisis
anatomopatológico, sistema inmunológico y cuadro clínico:
a) Tuberculosis cutánea exógena (chancro tuberculoso y tuberculosis verrucosa cutis)
b) Tuberculosis cutánea endógena (escrofuloderma, tuberculosis orificialis, lupus vulgaris,
tuberculosis gomosa y tuberculosis miliar aguda)
c) Tuberculosis cutánea causada por el bacilo Calmette-Guerin (VCG) (Lupus vulgar
posvacunación)
d) Tuberculides (tuberculides papulonecróticas, tuberculide liquenoide)
e) Tuberculides facultativas (eritema indurado de Bazin, vasculitis nodular)
✓
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

19. Chancro
tuberculoso

20. • Resulta de la penetración directa de M. tuberculosis en la piel y/o
mucosas a través de traumatismos, heridas, dermatosis preexistentes
o procedimientos quirúrgicos
• Puede ser causada por M. bovis por ingestión de leche no
pasteurizada o por extracción dental
• La forma más común en niños
• Buena inmunidad ante el patógeno
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144 / An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28
Se desarrolla en
individuos que no
han sido
previamente
sensibilizados

21. • 2 – 4 semanas después de inoculación
• Pápula, placa infiltrada o nódulo
• Evoluciona a una lesión ulcerosa
• Localización en cara, miembros superiores y
miembros inferiores
• Úlcera indolora, superficial, de fondo
granular, de base infiltrada
• 2-8 semanas sobreviene linfangitis local
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

22. Evolución:
Variable,
curación entre 3
y 12 meses
Deja cicatrices
atróficas y
calcificación en
gangios
linfáticos
regionales
Sin tratamiento
existe riesgo de
complicaciones
como lupus
vulgaris,
escrofulodermia
y diseminación
Evolución:
Variable,
curación entre 3
y 12 meses
Deja cicatrices
atróficas y
calcificación en
gangios
linfáticos
regionales
Sin tratamiento
existe riesgo de
complicaciones
como lupus
vulgaris,
escrofulodermia
y diseminación
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28

23. Histopatología:
• Infiltrado inflamatorio
agudo de neutrófilos
• A las pocas semanas
formación de granulomas,
asociado a necrosis caseosa
• Bacilos ácido alcohol resistentes por
tinción de Fite-Faraco o Ziehl Neelsen
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

24. Diagnóstico:
Cribado directo y
cultivo en
búsqueda de
BAAR
PPD
Análisis
histopatológico
Ensayo de
liberación de
interferón-gamma
PCR para M.
tuberculosis
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

25. Tuberculosis
verrucosa cutis

26. • Resulta de inoculación exógena en
individuos previamente infectados (que
tienen alta inmunidad)
• Variante paucibacilar más
común en profesionales de la
salud
• Afecta a agricultores,
carniceros
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

27. Cuadro clínico:
• Inicialmente pápula/pústula con
halo eritematoso o un nódulo
con hiperqueratosis
• Evoluciona a una placa
verrugosa de crecimiento
centrífugo, secreción purulenta
• Lesión única, afecta manos,
cura espontáneamente, deja
cicatriz atrófica
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
Asintomática

29. Diagnóstico:
Cribado directo y
cultivo en
búsqueda de
BAAR
PPD
Análisis
histopatológico
Ensayo de
liberación de
interferón-gamma
PCR para M.
tuberculosis
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

30. Histopatología:
Epidermis con
hiperplasia focal y
dermis que muestra
inflamación
granulomatosa que
involucra estructuras y
vasos foliculares
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

31. Evolución:
Persiste
durante
muchos años si
no se trata
Puede ocurrir
resolución
espontánea
Infección
bacteriana
secundaria y
elefantiasis son
posibles
complicaciones
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28
Respuesta favorable al tratamiento
antituberculoso

33. • También llamada tuberculosis cutis colicuativa
• Forma más frecuente en países
en desarrollo
• Prevalente en niños y adultos
jóvenes
• Afecta al huésped tanto en la
forma clínica multibacilar como
paucibacilar
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

34. Cuadro clínico:
Afecta la piel adyacente
a una infección por M.
tuberculosis
La infección puede estar
en ganglios linfáticos,
huesos, articulaciones o
testículos
La coexistencia con TB
pulmonar se observa en
la mayoría de los casos
Las cadenas de ganglios linfáticos
cervicales, axilares, supraclaviculares e
inguinales son los más frecuentemente
involucrados
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

35. Nódulo subcutáneo único o múltiple
Inicialmente absceso firme, aumenta
progresivamente de tamaño
Después de semanas se reblandece, se
rompe, da lugar a fístulas y ulceraciones
Eliminación de material necrótico o
necropurulento
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
Asintomático

36. Múltiples lesiones
ulcerativas
socavadas de
color negro
presentes con
descarga de pus
con marcas de
cicatrices
arrugadas en el
cuello.

37. Diagnóstico:
Cribado directo y
cultivo en
búsqueda de
BAAR
PPD (respuesta
importante)
Análisis
histopatológico
Ensayo de
liberación de
interferón-gamma
PCR para M.
tuberculosis
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

38. Necrosis de caseificación
rodeada de inflamación
granulomatosa con una
empalizada de
macrófagos y células
gigantes multinucleadas
tipo Langhans
Histopatología:
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

39. Evolución:
Puede ocurrir
involución
espontánea
Deja
cicatrices
queloides,
retracciones
y secuelas
atróficas
Puede
desarrollarse
lupus vulgar
en las
cicatrices
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28

40. Tuberculosis
orificialis

41. También llamada “úlcera tuberculosa aguda” o “tuberculosis ulcerativa”
Autoinoculación de M. tuberculosis en la mucosa y piel periorificial
Individuos con baja inmunidad y tuberculosis en órganos internos
Mayor incidencia en ancianos
Diagnóstico diferencial con enfermedades que causan úlceras
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

42. Cuadro clínico:
• Pápula o nódulo
eritemato-amarillento
• Progresa a ulceración
dolorosa de bordes
irregulares, base
infiltrada
• Sin tendencia a la
cicatrización
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
1.- Cavidad
oral
2.- Genitales
externos
3.- Trompas
de Falopio
4.-
Endometrio

43. Epidermis
ulcerada e
infiltrado
inflamatorio
granulomatoso
dérmico masivo
Histopatología:
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

44. Evolución:
Mal pronóstico,
ya que existe
enfermedad
visceral
subyacente grave
Mejora después
de iniciar terapia
Si no se introduce
tratamiento, las
lesiones
progresan y
contribuyen al
desarrollo de
enfermedad fatal
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28

45. Lupus
vulgar

46. Crónica,
endógena,
causada por
contigüidad,
auto
inoculación y
por
diseminación
hematógena
o linfática
Individuos
con
inmunidad
alta o
moderada a
M.
tuberculosis
PPD+ con
enfermedad
paucibacilar
Mayor
prevalencia
en mujeres
que
hombres, sin
predilección
por grupo de
edad
Excepcional
después de la
vacunación
con BCG
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

47. Cuadro clínico:
• Pápula o nódulo eritrmato-marronáceo de
superficie lisa o queratósica (única lesión)
• Consistencia gelatinosa (“gelatina de
manzana” a la diascopía)
• La lesión progresa a placa con expansión
centrífuga, con centro atrófico que puede
ulcerarse
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
Cara
Nariz
Región malar
Orejas
Otras regiones: zona cervical,
extremidades

48. Cuadro clínico variado, se presenta como placas:
Psoriasiformes Eczematosas Anulares
Vegetantes Ulcerativas Hipertróficas
o Puede causar deformidad si no se trata
o Se ha informado degeneración maligna (CEC, sarcomas, linfoma
Hodgkin)
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

50. Placa eritematoescamosa
con costras alrededor de
la nariz
Br Dent J. 2005; 198:135–137.

51. Diagnóstico:
Clínica y diascopía
de lesiones
cutáneas
Cribado directo y
cultivo en
búsqueda de
BAAR
PPD (reactivo
fuerte)
Análisis
histopatológico
Ensayo de
liberación de
interferón-gamma
PCR para M.
tuberculosis
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

52. Histopatología:
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
La dermis muestra
inflamación
granulomatosa con
focos de necrosis
caseosa

53. Evolución:
Sin tratamiento
las lesiones
persisten durante
años, aumentan
progresivamente
y provocan
alteraciones
estéticas
Incidencia de
transformación
maligna en
carcinoma
escamocelular
entre el 0.5 –
10.5%
Otras neoplasias
como carcinoma
basocelular
también
reportada, 25-30
años después de
enfermedad no
tratada
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28

54. Tuberculosis
miliar aguda

55. También
llamada
tuberculosis
cutánea
diseminada
Diseminación
hematógena
de foco
activo desde
tuberculosis
visceral
(pulmones)
En pacientes
con inmuno-
deficiencias
Forma rara
pero con alto
riesgo de
muerte (si es
VIH+ con
<100 CD4)
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

56. Cuadro clínico:
• Lesiones polimorfas
• Pápulas, vesículas, pústulas,
nódulos
• Distribución preferencial en
miembros superiores e
inferiores, tronco
• Pueden ser diseminadas,
asimétricas
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

58. Diagnóstico:
Lesiones
dermatológicas,
exploración física
Cribado directo y
cultivo en
búsqueda de
BAAR
Análisis
histopatológico
Ensayo de
liberación de
interferón-gamma
PCR para M.
tuberculosis
Diagnóstico por
imagen
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

59. Goma
tuberculosa

60. También
conocida
como
abscesos
tuberculosos
metastásicos
Diseminación
hematógena
de M.
tuberculosis
procedente
de foco
tuberculoso
primario
Mayor incidencia en
inmunodeprimidos
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

61. Cuadro clínico:
• Nódulos firmes que progresan a
abscesos y posterior ulceración
• Drenan material necrótico
• Localizados en tronco y miembros
superiores e inferiores
• Algunas imitan a la escrofulodermia
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

62. Diagnóstico:
Aspecto clínico de
lesiones
Cribado directo y
cultivo en
búsqueda de
BAAR
Análisis
histopatológico
Ensayo de
liberación de
interferón-gamma
PCR para M.
tuberculosis
PPD
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

63. Histopatología:
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
Numerosos bacilos
ácido alcohol
resistentes en el
infiltrado de la
tinción de Fite-
Faraco.

64. Evolución:
Mal pronóstico
por inmunidad
comprometida
En inmunocompetentes
los abscesos persisten
durante años sin
tratamiento y
eventualmente
resuelven
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28

65. Tuberculosis
cutánea post
vacunación (BCG)

66. • La vacuna se aplica desde nacimiento hasta antes de los 5
años
• Protege contra formas graves de
enfermedad de M. tuberculosis
• Los efectos adversos ocurren
con cualquier vacuna y la BCG no
es la excepción
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

67. Los efectos adversos detectados con mayor frecuencia son:
Absceso subcutáneo por frío
Inflamación de ganglios linfáticos
Ulceración >1 cm
Cicatrices tipo queloide
Fenómeno de Koch
Lesiones de lupus vulgaris
Escrofuloderma
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

68.  Ocurre en 0.4 por 1,000 vacunas
 Más frecuente en los
primeros 6 meses
después de
vacunación
 Las cicatrices hipertróficas y
queloides ocurren en 4 de
cada millón
Curr Trop Med Rep. 2018; 5: 67–76.

70. • No se consideran formas auténticas de tuberculosis
cutánea
• Grupo heterogéneo de entidades clínicas que resultan
de la respuesta de hipersensibilidad del huésped a M.
tuberculosis
Incluye: Tuberculide
papulonecrótica
Tuberculide
liquenoide
Eritema
indurado de
Bazín
Microbiol Spectr. 2017;5(1): 1-7.

71. Tuberculide papulonecrótica
Niños y adultos jóvenes, países en desarrollo
Se asocia con adenopatías mesentéricas y
pulmonares
PPD reactiva
BAAR ausente en lesiones cutáneas
Erupción cutánea que cursa con brotes
recurrentes de pápulas eritematosas que
progresan con necrosis central y ulceración
recubierta de costras, en “sacabocados” An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

72. Tuberculide liquenoide
Individuos altamente sensibilizados a M.
tuberculosis o sus proteínas
Se asocia a tuberculosis pleural, pulmonar,
osteoarticular o ganglionar
Erupción papular liquenoide asintomática,
con mayor concentración en el tronco
Pápulas foliculares y/o perifoliculares que
forman placas con leve descamación
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

73. Eritema indurado de Bazín
Es una paniculitis lobulillar granulomatosa asociada a
tuberculosis, que afecta a las extremidades inferiores de
mujeres jóvenes y de mediana edad
Presenta recurrencias que ocurren en brotes cada 3-4
meses
Se diferencia histológicamente del eritema nodos
porque este presenta paniculitis septal sin vasculitis
An Bras Dermatol. 2014;89(2):219-28

74. Reacción de hipersensibilidad tipo IV ya
que participan linfocitos T y macrófagos
PDD fuertemente reactivo
Nódulos eritematosos o
eritematovioláceos, dolorosos, que
forman una placa nodular que progresa a
úlcera que drena material
Predomina en miembros inferiores
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

75. Histopatología:
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.
Paniculitis
granulomatosa
lobulillar

76. Debido al espectro clínico variado y la rareza de la
TB cutánea, se necesita un alto índice de
sospecha para identificar lesiones cutáneas que
pueden ser de origen tuberculoso y, por lo tanto,
requerirán biopsia con fines histopatológicos, así
como tinción y cultivo de BAAR.
Diagnóstico
Microbiol Spectr. 2017;5(1): 1-7.

77. Diagnóstico
Prueba directa o
baciloscopía
Objetivo la detección del
microorganismo en
frotos de material
bíológico teñido (Ziehl-
Neelsen), baja positividad
(<10%)
Cultivo en medios
sólidos
Löwenstein-Jensen y
Ogawa-Kudoh, material
de lesiones, crecimiento
en 14-30 días, baja
positividad (23%)
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

78. Diagnóstico
Ensayo de liberación de interferón gamma
Identifica a individuos con infección latente. Cuantifica el
interferón-gamma producido por linfocitos T sensibilizados en
respuesta al contacto con antígenos de M. tuberculosis. Existen
2 pruebas disponibles comercialmente: QuantiFERON®-TB Gold
In-Tube y T-SPOT®TB
Neumol Cir Torax. 2015; 74(3): 198-206.

79. Diagnóstico
Inoculación intradérmica de
derivado proteico purificado de
M. tuberculosis
Mide respuesta inmune celular
Sirve para clasificar casos y
detectar casos sospechosos
Se administra 0.1 ml en cara
anterior izquierda de antebrazo,
lectura a las 48 y 72 horas
PPD (Mantoux, tuberculina)
Positivo si: eritema e induración (>10
mm (reactores) o >5 mm en personas
vulnerables)
Curr Trop Med Rep. 2018; 5: 67–76.

80. Tratamiento
Se sigue en régimen estándar recomendado por la
OMS para el manejo de la TB pulmonar:
• Isoniazida
• Rifampicina
• Pirazinamida
• Etambutol
Dermatol Online J. 2020; 26(8):13030

81. CASOS ESQUEMA
Nuevos casos • Tratamiento primario: 4-6 meses, tratamiento de
primera línea (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida,
Etambutol)
Abandono del tratamiento:
recaída
• Tratamiento primario: 8 meses, 5 fármacos
(Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol y
Estreptomicina)
Falla al tratamiento primario • Tratamiento de segunda línea estandarizado: 24
meses con tratamiento de primera línea +
Kanamicina, Amikacina, Capreomicina, Etionamida,
Protionamida, Ofloxacino, Levofloxacino,
Moxiflocacino, Cicloserina
Falla el tratamiento
estandarizado
• Individualizar tratamiento
Curr Trop Med Rep. 2018; 5: 67–76.

82. Otras consideraciones:
Para el eritema indurado de Bazin se recomienda
tratamiento más largo (Isoniazida hasta por 2 años)
Dapsona, yoduro de potasio y Doxiciclina son
tratamientos complementarios
El tratamiento de lupus vulgaris con Isoniazida ha
resultado en altas tasas de curación
An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-144.

83. Gracias por
su atención